Archiv "Belegarztwesen: Honorarverträge – worauf Ärzte achten müssen" (26.03.2010)

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Deutsches Ärzteblatt

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26. März 2010 A 571

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eit Inkrafttreten des Kranken- hausfinanzierungsreformge- setzes im März 2009 können Krankenhäuser mit Belegbetten die Vergütung eines Belegarztes auf Grundlage einer Honorarvereinbarung regeln (§ 121 Abs. 5 Sozialgesetz- buch V). Statt eines Teilhabean- spruchs gegenüber der Kassenärztli- chen Vereinigung nach der regional geltenden Euro-Gebührenordnung erhält der Belegarzt hierbei seine Vergütung direkt vom Kranken- haus. Die Amtliche Gebührenord- nung für Ärzte (GOÄ) ist nicht an- wendbar, dient jedoch als Orientie- rung für die Vergütungshöhe.

Mit der Neuregelung verfolgte der Gesetzgeber das Ziel, gleiche Wettbewerbsbedingungen zwischen Krankenhäusern mit Haupt- und Belegabteilungen zu schaffen, in- dem den Belegabteilungen ein Wahlrecht zwischen dem bisherigen System und dem Honorarvertrags- modell eingeräumt wird. Fällt die Wahl auf das Honorarvertragsmo- dell, hat lediglich eine Mitteilung an die Kassenärztliche Vereinigung zu erfolgen, dass die belegärztlichen Leistungen in Zukunft nach dem Honorarvertragsmodell und nicht mehr über die Kassenärztliche Ver- einigung abgerechnet werden.

Der scheinbar schlichte Wechsel des Abrechnungsweges für die be- legärztliche Leistungserbringung wirft allerdings eine Reihe von Rechtsfragen auf:

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Status des Honorarbeleg- arztes. Ob der Belegarzt im Rah- men des Honorarvertragsmodells Arbeitnehmer ist, hängt vom Grad der Einbindung in die Betriebsor- ganisation ab. Da Belegärzte in der Regel nur in geringem Maß in den Krankenhausbetrieb einge- bunden sind und eigene Behand- lungsverträge mit ihren Patienten schließen, sprechen gewichtige Gründe gegen die Annahme des Arbeitnehmerstatus des Honorar- belegarztes. In Zweifelsfällen empfiehlt sich ein Feststellungsverfah- ren zur Statusklärung nach § 7 a Abs. 1 Satz 1 Sozialgesetzbuch IV bei der Deutschen Rentenversi- cherung Bund. Ein Arbeitnehmer- status hätte mitunter die Anwend- barkeit des Kündigungsschutzge- setzes zur Folge.

Auch für die steuerliche Beurtei- lung der Tätigkeit des Belegarztes kommt es darauf an, ob die Merk- male einer selbstständigen freiberuflichen oder einer nichtselbst - ständigen Tätigkeit erfüllt sind. Das Honorar kann lohnsteuerpflichtiges Einkommen sein und der Abzugs- pflicht des Krankenhauses unterlie- Selbst wenn ein Patient nicht zu einer Behand-

lung bereit ist, schließt dies einen möglichen Be- handlungsfehler nicht per se aus. Vielmehr sind seine Ärzte verpflichtet, in diesem Fall auf mögli- che Folgen hinzuweisen. Das hat der Bundesge- richtshof (BGH) entschieden.

Der Patient wurde 1999 in der beklagten Kli- nik wegen eines Hypophysentumors operiert.

Nach neun Tagen wurde er nach Hause entlas- sen. Als er dort körperlich abzubauen begann, suchte er in geschwächtem Zustand erneut die Klinik auf. Dort wurde ihm zum Bleiben geraten und eine Infusionsbehandlung verordnet. Der Pa- tient lehnte beides ab und ließ sich wieder nach Hause bringen. Einen Tag später wurde er als Notfall in die Klinik eingeliefert, wo ein Schlagan- fall diagnostiziert wurde. Danach war er ein Jahr arbeitsunfähig. Deshalb verklagte er die Ärzte auf Schadensersatz wegen fehlerhafter Aufklärung.

Der BGH hat das Urteil des Oberlandesgerichts (OLG) aufgehoben und den Fall zur erneuten Ver- handlung und Entscheidung zurückverwiesen.

Denn in der Bewertung der Frage, ob ein einfa- cher oder grober Behandlungsfehler vorliege, habe sich das OLG nicht auf hinreichend medizinische Darlegungen gestützt. Insbesondere habe es verkannt, dass es für die Frage, ob ein Behand- lungsfehler unterlaufen sei oder nicht, nicht darauf ankomme, ob der Patient zur stationären Auf- nahme hätte gezwungen werden können.

Ausschlaggebend ist vielmehr, dass der Patient von den Ärzten möglicherweise nicht ausreichend über die Notwendigkeit der stationären Aufnahme aufgeklärt worden ist. Wie für die therapeutische Aufklärung bereits entschieden, kann einem Patien- ten die Nichtbefolgung ärztlicher Anweisungen oder Empfehlungen nur angelastet werden, wenn er diese verstanden hat. Der Wissens- und Informations- vorsprung des Arztes gegenüber dem medizini- schen Laien ist erheblich. Inwieweit dies auch im vorliegenden Fall eine Rolle spielte, lässt sich den Ausführungen in dem angefochtenen Urteil nicht entnehmen. (Bundesgerichtshof, Urteil vom 16. Juni 2009, Az.: VI ZR 157/08) RAin Barbara Berner

RECHTSREPORT

Mangelnde Mitwirkung eines Patienten schließt Behandlungsfehler nicht aus BELEGARZTWESEN

Honorarverträge – worauf Ärzte achten müssen

Seit einem Jahr können Krankenhausträger mit Belegärzten Honorarverträge schließen.

Die gesetzliche Regelung wirft einige Fragen auf.

Foto: Mauritius Images

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26. März 2010 gen. Überwiegen die Merkmale ei-

ner selbstständigen freiberuflichen Tätigkeit, so erzielt der Belegarzt Einkünfte aus freiberuflicher Tätig- keit gemäß § 18 Einkommenssteu- ergesetz. Handelt es sich bei der selbstständig erbrachten Leistung um eine Heilbehandlungsleistung, so ist diese nach § 4 Nr. 14 b Um- satzsteuergesetz umsatzsteuerfrei.

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Umfang der Tätigkeit. Bei der Tätigkeit eines klassischen Belegarztes handelt es sich um eine vertragsärztliche Tätigkeit im Krankenhaus, so dass der Belegarzt im Umfang seiner Tätigkeit grund- sätzlich nicht – wie gemeinhin bei vertragsärztlicher Nebentätigkeit – auf 13 Stunden pro Woche begrenzt ist. Da ein Bezug zur vertragsärztli- chen Tätigkeit beim Belegarzt mit Honorarvertrag nicht mehr ohne Weiteres ersichtlich ist, könnten sich künftig möglicherweise auch für Belegärzte zeitliche Beschrän- kungen ergeben.

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Vergütungsregelung. Im Rah- men des Honorarvertragsmodells erhält der Honorarbelegarzt eine Vergütung vom Krankenhaus, das Krankenhaus rechnet seinerseits 80 Prozent der Hauptabteilungs- DRG gegenüber den Kostenträgern ab (DRG = Diagnosis Related Groups). Für die vertragliche Aus- gestaltung der Vergütung des Hono-

rarbelegarztes empfiehlt sich eine Beteiligungsvergütung oder ein Pauschalhonorar. Im Rahmen der Beteiligungsvergütung ist dem Be- legarzt ein festzulegender prozen- tualer Anteil an den DRG-Erlösen des Krankenhausträgers zu gewäh- ren. Als Pauschalhonorar kann ein Euro-Festbetrag auf Leistungsbasis vereinbart werden. Die aus der GOÄ abgeleitete Unzulässigkeit von Pauschalhonoraren, wie sie bei der Abrechnung gegenüber dem Pa- tienten gilt, greift im Vergütungs- verhältnis zwischen Belegarzt und Krankenhaus nicht.

Offen ist die Frage, ob der Hono- rarbelegarzt diejenigen Leistungen selbst abrechnen kann, die er ge- genüber Wahlleistungspatienten er- bringt. Da auch der Honorarbeleg- arzt ein Belegarzt im Sinne des Ge- setzes ist und seine Tätigkeit eine veranlasste ärztliche Leistung au- ßerhalb des Krankenhauses dar- stellt, sprechen gute Argumente für die Erfassung durch die Wahlarzt- kette. Ebenfalls ist ungeklärt, um wie viel Prozent die Rechnung des Belegarztes zu mindern ist. Dem Wortlaut nach erscheint eine Min- derung um 15 statt 25 Prozent sach- gerecht.

Wirtschaftlich betrachtet ist das Honorarvertragsmodell im Beleg- arztwesen aufgrund der 80-Prozent- Regelung für die Krankenhäuser re- gelmäßig unattraktiv. Die Progno- sen zu der Frage, ob sich das Hono- rarvertragsmodell in der Praxis des Krankenhausalltags etablieren wird, stehen daher eher schlecht. Insge- samt empfiehlt es sich, die Elemen- te eines freiberuflich geprägten Dienstvertrages hervorzuheben. ■

Dr. jur. Christoph Roos, Sarah Gersch Roos Nelskamp & Partner, Bonn

Nach dem Operationen- und Prozeduren- schlüssel (OPS) des Deutschen Instituts für Medizinische Dokumentation und Information (DIMDI) kann die operative Behandlung von Hämorrhoiden auf acht zurzeit klassifizierte Ar- ten erfolgen: 1. durch Ligatur, 2. durch Sklero- sierung, 3. durch Exzision, 4. durch Destruktion, 5. mittels Stapler, 6. durch Exzision mit plasti- scher Rekonstruktion, 7. durch Ligatur einer Ar- teria haemorrhoidalis ohne sonstige Maßnah- men oder 8. durch Ligatur einer Arteria haemorrhoidalis mit rektoanaler Rekonstruktion.

Die aus dem Jahr 1988 stammende Ge- bührenordnung für Ärzte (GOÄ) bietet keine zeitgemäßen Leistungsbeschreibungen, an de- nen man sich bei der Durchführung dieser Ein- griffe orientieren könnte. Auch für die Analog- berechnung nach § 6 Absatz 2 GOÄ, nach der selbstständige ärztliche Leistungen, die in das Gebührenverzeichnis nicht aufgenommen sind, entsprechend einer nach Art, Kosten- und Zeit-

aufwand gleichwertigen Leistung des Gebüh- renverzeichnisses berechnet werden können, fehlen offizielle Empfehlungen.

Während Hämorrhoiden ersten Grades durch Sklerosierung nach Blond oder Blanchard (Nr. 764 GOÄ) behandelt werden, empfiehlt sich für solche zweiten Grades die Ligatur nach Bar- ron (Nr. 766 GOÄ). Beide Verfahren können ne- beneinander berechnet werden. Müssen zu- sätzlich hypertrophe zirkumanale Hautfalten (Marisken) abgetragen werden, so wird die Nr.

765 GOÄ zusätzlich angesetzt. Obwohl die un- ter Nr. 763 GOÄ vermerkte „Spaltung von Hä- morrhoidalknoten mit Thrombusexpressionen“

eigentlich die Manipulation thrombosierter pe- rianaler Gefäße bezeichnet, kann diese Ziffer im Bedarfsfall mit berechnet werden.

Für das operative Vorgehen bei prolabieren- den Hämorrhoiden mit und ohne Analprolaps stehen konkurrierende Möglichkeiten zur Ver- fügung. Segmentale Resektionen nach Milli-

gan-Morgan oder Ferguson (Nr. 3241 GOÄ) stellen heute die Standardverfahren dar. Die noch in Kommentaren erwähnte Operation nach Langenbeck ist schon lange obsolet. Die Nr. 3240 GOÄ kann jedoch für Exzisionen von Hämorrhoidalknoten – auch wiederholt – berechnet oder mit Eingriffen bei Hämorrhoiden ersten und zweiten Grades kombiniert werden.

Eine plastische Rekonstruktion des Analka- nals kann nach Fansler-Arnold oder Parks (Nr.

3241 GOÄ) erfolgen. Anfang der 90er Jahre ist die Analprolaps-Operation nach Longo mit dem Zircularstapler als Option hinzugekom- men, die Koblandin technisch modifiziert und zu ihrer heutigen Form weiterentwickelt hat.

Ihre Berechnung erfolgt nach Nr. 3241 GOÄ, und die relativ hohen Sachkosten für den Stapler können bei ambulanter Operation nach

§ 10 Absatz 1 Satz 1 als „Materialien, die der Patient zur weiteren Behandlung behält oder die mit einer einmaligen Anwendung ver- braucht sind“ in Rechnung gestellt werden.

Dr. med. Dipl.-Ök. Ursula Hofer

GOÄ-RATGEBER

Hämorrhoidalchirurgie in der gültigen GOÄ