Die Diskussion über den Nutzen ei- ner medikamentösen Therapie mit so- genannten vasoaktiven Pharmaka hat zu Verunsicherung mit weitreichenden Konsequenzen im gesundheitspoliti- schen Bereich geführt. Das macht eine Stellungnahme notwendig.
Es unterliegt in Übereinstimmung mit der Auffassung der Deutschen Ge- sellschaft für Angiologie (4) und der Arzneimittelkommission der deutschen Ärzteschaft (1) keinem Zweifel, daß trotz der Entwicklungen im gefäßchirur- gischen und interventionellen Bereich vasoaktive Substanzen für die Behand- lung der verschiedenen Schweregrade einer peripheren arteriellen Verschluß- krankheit im Fontaine-Stadium II, III und IV notwendig sind, weil ein Gehtrai- ning nicht immer durchgeführt werden kann oder zu keiner effektiven Geh- streckenzunahme führt und invasive Therapiemaßnahmen nur für einen Teil der Patienten in Frage kommen.
Basis für die Beurteilung vasoaktiver Substanzen sind die Prüfrichtlinien der Deutschen Gesellschaft für Angiologie, wie sie 1995 und 1996 publiziert wurden (2, 3). In klinischen kontrollierten und validen Studien konnte für einige vaso- aktive Medikamente gezeigt werden, daß sie in der Lage sind, zu einer stati- stisch signifikanten Verbesserung der schmerzfreien Gehstrecke und zu einer Abheilung von Nekrosen sowie zum Verlust von Ruheschmerzen zu führen.
Gegenwärtig ist das im peripheren arte- riellen Bereich im Fontaine-Stadium II nur für Pentoxifyllin, Naftidrofuryl, Buflomedil und Prostaglandin E1 der Fall. Für alle anderen in Deutschland verfügbaren vasoaktiven Substanzen fehlen dagegen zur Zeit stringente thera- peutische Wirksamkeitsnachweise. Sie sind deshalb nach Auffassung der Deut- schen Gesellschaft für Angiologie nicht einzusetzen.
Die Verwendung vasoaktiver Sub- stanzen macht nur Sinn, wenn sie gezielt
und kritisch erfolgt. Vasoaktive Substan- zen sind nach Auffassung der DGA im Fontaine-Stadium I nicht einzusetzen.
Im Fontaine-Stadium II sind sie nur dann sinnvoll, wenn eine Claudicatio in- termittens Folge einer peripher-arteriel- len Verschlußkrankheit ist, ein Gehtrai- ning nicht durchgeführt wird oder durch- geführt werden kann beziehungsweise nicht ausreichend ist, andere Therapie- prinzipien zur Behandlung nicht in Fra- ge kommen, Femoral- und Unterschen- kelarterienverschlüsse bestehen, die sy- stolischen Knöchelarteriendrücke an der Arteria dorsalis pedis und Arteria tibia- lis posterior über 60 mm Hg liegen, we- der ein Beckenarterienverschluß noch eine dekompensierte Myokardinsuffizi- enz nachgewiesen werden und die schmerzfreie beziehungsweise absolute Gehstrecke so eingeschränkt ist, daß die Lebensqualität der Patienten erheblich reduziert ist. Das ist häufig dann der Fall, wenn die schmerzfreie Gehstrecke unter 200 bis 300 m liegt.
Die Relevanz einer Gehstreckenver- längerung hängt nicht nur von der nu- merischen Zunahme, sondern auch von der individuellen Situation des Patien- ten ab. Wenn es durch Zunahme der Gehstrecke gelingt, die Lebensqualität der Patienten so zu verbessern, daß die Selbständigkeit erhalten bleibt und der Patient im gewohnten Lebensraum ver- bleiben kann, dann ist die Verwendung vasoaktiver Pharmaka klinisch relevant und volkswirtschaftlich vertretbar. Eine Therapie mit solchen Substanzen muß bei parenteraler Applikation eine kli- nisch relevante Besserung innerhalb von 3 bis 4 Wochen, bei oraler Applikation innerhalb von 8 bis 12 Wochen zeigen, wenn sie erfolgreich sein soll. Vasoak- tive Substanzen können bei der Claudi- catio intermittens keine lebenslange Ba- sismedikation sein. Die Dauer der An- wendung ist in Auslaßversuchen zu überprüfen (Initialtherapie 6 bis 12 Mo- nate).
Bei Ruheschmerzen und Nekrosen (Fontaine-Stadium III und IV, kritische Extremitätenischämie) ist in Abhängig- keit von örtlichen Möglichkeiten, ärztli- chen Erfahrungen, der Länge des Ge- fäßverschlusses, der Verschlußdauer, der hämodynamischen Ausgangssituati- on, der Gefäßmorphologie (aneurysma- tische/stenosierende Arteriosklerose), patientenbedingten sowie verfahrensty- pischen Risiken, der Qualität einer in- terdisziplinären Zusammenarbeit indi- viduell zu entscheiden, ob primär gefäßchirurgische Maßnahmen, eine Katheterdilatation mit ihren verschie- denen Variationen oder eine selektive bzw. systemische Thrombolyse in Frage kommen. Ist das nicht der Fall, werden invasive Maßnahmen vom Patienten abgelehnt, erscheinen sie zu risikoreich oder haben lumeneröffnende Verfahren nur zu einem Teilerfolg geführt, dann ist eine Behandlung mit Prostaglandin E1 beziehungsweise Prostacyclin indi- ziert. Ein Erfolg darf erwartet werden, wenn keine manifeste bzw. nicht re- kompensierbare Myokardinsuffizienz und keine gravierenden Herzrhythmus- störungen (Typ Lown III/IV) vorliegen.
Eine Behandlung mit Prostanoiden ist erfolgreich, wenn Ruheschmerzen in- nerhalb von 14 Tagen nicht mehr vor- handen sind und Nekrosen nach 4 bis 6 Wochen deutliche Verkleinerungs- be- ziehungsweise Heilungstendenzen zei- gen. Ist das nicht der Fall, dann ist diese Therapie zu beenden.
Für Pentoxifyllin, Naftidrofuryl und Buflomedil liegen im Fontaine-Stadium III und IV bislang ausreichende Wirk- samkeitsnachweise noch nicht vor.
Der Einsatz vasoaktiver Pharmaka hat die kürzlich in den Qualitätsricht- linien der DGA formulierten differen- tialtherapeutischen Grundsätze zu be- rücksichtigen (4).
Die Tatsache, daß oft ein Verord- nungsfehlverhalten der Ärzte in Klinik und Praxis zu therapeutischen Enttäu- schungen und zu nicht zu verantwor- tenden Kostenentwicklungen geführt hat, darf nicht zu einem generellen Er- stattungsverbot für vasoaktive Substan- zen führen. Notwendig ist eine subtile und indikationsgerechte Anwendung.
Vasoaktive Medikamente müssen auch in Zukunft dann zu Lasten der gesetzli- chen Krankenversicherung verordnet werden dürfen, wenn die Indikation aus angiologischer Sicht belegt ist und solche Substanzen in korrekter Dosierung und Applikationsform verwendet werden, für die der therapeutische Wirksamkeits- nachweis in kontrollierten Studien er- bracht worden ist. Für die Mehrzahl ko- stenintensiver Medikamente ist die the-
A-2277 Deutsches Ärzteblatt 94,Heft 36, 5. September 1997 (61)
B U N D E S Ä R Z T E K A M M E R
Mitteilungen
Stellungnahme der Arzneimittelkommission der deutschen Ärzteschaft und der Deutschen Gesellschaft für Angiologie
Vasoaktive Substanzen
in der Behandlung peripherer arterieller
Durchblutungsstörungen
rapeutische Wirksamkeit zur Zeit nicht belegt.
Literatur
1. Arzneimittelkommission der deutschen Ärzteschaft; Empfehlungen zur Therapie der chronischen peripheren arteriellen Verschlußkrankheit. (Im Druck)
2. Heidrich H, Cachovan M, Creutzig A, Rieger H, Trampisch HJ: Prüfrichtlinien für Therapiestudien im Fontaine-Stadium II bis IV bei peripherer arterieller Ver- schlußkrankheit; VASA, 1995; 24: 107–113 3. Heidrich H, Trampisch HJ, Roehmel J:
Stellungnahme zu Prüfrichtlinien für The- rapiestudien im Fontaine-Stadium II bis IV bei peripherer arterieller Verschlußkrank- heit; VASA, 1996; 25: 73–75
4. Kommission für Qualitätssicherung der Deutschen Gesellschaft für Angiologie;
Erkrankungen der Gefäße, Hrsg. F. Spen- gel. In: Rationelle Diagnostik und Thera- pie in der Inneren Medizin. Ein Beitrag zur Qualitätssicherung in Klinik und Praxis.
Urban & Schwarzenberg, München/Wien/
Baltimore 1997
Für die Deutsche Gesellschaft für Angiologie:
Prof. Dr. med. Heinz Heidrich*
Prof. Dr. med. Jens-Rainer Allenberg Prof. Dr. med. Andreas Creutzig Priv.-Doz. Dr. med. Viola Hach-Wunderle Prof. Dr. med. Horst Rieger
Prof. Dr. med. Florentin Spengel Prof. Dr. med. Wolfram Theiss
* Ordentliches Mitglied der Arzneimittel- kommission der deutschen Ärzteschaft Korrespondenzadresse
Prof. Dr. Heinz Heidrich Franziskus-Krankenhaus Innere Abteilung Budapester Straße 15-19 10787 Berlin
Kongreß
der Europäischen Akademie für ärztli- che Fortbildung (EAMF) in Straßburg
24. und 25. Oktober 1997
Thema: Neue Techniken in der ärztli- chen Fortbildung
Teilnehmer: Ärzte und Medizinstu- denten, Fortbildungsbeauftragte von Ärzteverbänden, Medizinische Fakultä- ten, Medizindidaktiker, Gesundheitspo- litiker, Vertreter der Kostenträger, Ver- treter der Pharmaindustrie, Vertreter der Medizinaltechnik
Teilnahmegebühren: 250 DM, Stu- denten, Ärzte im Praktikum sowie Ärzte ohne ärztliche Tätigkeit 50 DM
Information: Sekretariat der EAMF c/o Bundesärztekammer, Herbert-Le- win-Straße 1, 50931 Köln, Telefon 02 21/40 04-3 69, Fax 02 21/40 04-3 84 N
Forum
Qualitätssicherung in der pädiatrischen Kardiologie
1. Oktober 1997
Veranstalter: Arbeitsgemeinschaft zur Förderung der Qualitätssicherung in der Medizin (AQS)
Veranstaltungsort: Bundesärztekam- mer, Herbert-Lewin-Straße 1, 50931 Köln
Programm:
10.00 bis 10.15 Uhr: Begrüßung (Dr. K. Vilmar)
10.15 bis 11.15 Uhr: Stand der Qua- litätssicherung in der pädiatrischen Kar- diologie aus der Sicht
c des Bundesministeriums für Ge- sundheit (MR E. Luithlen)
c des Vorsitzenden der Kommission für Qualitätssicherung der Deutschen Gesellschaft für Pädiatrische Kardiolo- gie (Prof. Dr. H. Meyer)
12.00 bis 13.00 Uhr: Zukunft der Qualitätssicherung in der pädiatrischen Kardiologie
13.00 bis 14.00 Uhr: Podiumsdiskussi- on über Stand und Zukunft der Qua- litätssicherung in der pädiatrischen Kar- diologie (Moderatorin: D. Seguin)
Auskunft:
Geschäftsstelle der AQS, Aachener Straße 233-237, Telefon 02 21/40 04-5 50,
Fax 40 04-5 52 N
Nach Ergebnissen der „QuaSi-Nie- re“* befinden sich in der Bundesrepublik Deutschland über 40 000 Patienten mit einer terminalen Niereninsuffizienz in ei- ner Dialysebehandlung. Die Dialyse be- deutet für die Patienten eine lebensnot- wendige und oftmals lebenslange Be- handlung, welche im Hinblick auf die Lebensführung und die Lebensqualität der Betroffenen erhebliche Konsequen- zen hat. Entscheidende Verbesserungen für den Patienten sind dabei in der Regel nur durch eine Nierentransplantation er- reichbar, welche auf Grund der niedri- gen Zahl von Organspendern derzeit le- diglich für einen Teil der Betroffenen er- möglicht werden kann. Der medizinische Fortschritt und die demographische Ent- wicklung mit einer zu erwartenden Ver- dopplung der Anzahl von Dialysepatien- ten innerhalb der nächsten 10 Jahre las- sen erkennen, daß auf die gesetzliche Krankenversicherung mittelfristig erheb- liche Kostenbelastungen zukommen werden. Der Organisation der Dialyse und der Sicherstellung der Qualität der Patientenversorgung kommt auch vor diesem Hintergrund hohe Bedeutung zu.
In einem ersten Schritt haben die KBV und die Spitzenverbände der Kran- kenkassen Regelungen zur bundesein-
heitlichen Organisation der Dialyse und ihrer Abrechnung im Rahmen der jewei- ligen Bundesmantelverträge getroffen, mit denen insbesondere die Vergütung persönlicher ärztlicher Leistungen mit der Kostenerstattung für personelle und technische Dienstleistungen zusammen- geführt worden sind. Diese Regelungen sind am 1. April 1997 in Kraft getreten (Deutsches Ärzteblatt, Heft 13/1997).
In einem weiteren Schritt haben die Partner der Bundesmantelverträge nun- mehr die nachstehend abgedruckten Re- gelungen zur Qualitätssicherung verein- bart. Mit dieser Vereinbarung zu den Blutreinigungsverfahren werden die strukturellen Voraussetzungen für die Ausführung und Abrechnung von Lei- stungen der Dialyse in der vertragsärztli- chen Versorgung definiert (Strukturqua- lität). Rechtliche Grundlage ist der § 135 Abs. 2 SGB V. Die Vereinbarung tritt am 1. Oktober 1997 in Kraft und ist bundes- weit verbindlich.
Die Vereinbarung enthält Anforde- rungen an die fachliche Befähigung und die erforderliche apparative Mindestaus- stattung für die Dialyse. Regelungen zur Organisation sollen neben der Sicherstel- lung der ärztlichen Betreuung gewährlei- sten, daß die Patienten in Abhängigkeit von individuellen Gegebenheiten (zum Beispiel Krankheitsbild, soziales Um- feld) mit dem für sie geeigneten Dialyse- verfahren und in der für sie geeigneten Organisationsform behandelt werden. ! K A S S E N Ä R Z T L I C H E B U N D E S V E R E I N I G U N G
Mitteilungen
Qualitätssicherungsmaßnahmen für die Erbringung von Dialyseleistungen
* Die „QuaSi-Niere“ (Qualitätssicherung in der Nierenersatztherapie) ist ein Modellprojekt des Bundesministeriums für Gesundheit (Projekt- geschäftsstelle QuaSi-Niere, c/o Ärztekammer Berlin, Savignyplatz 5, 10623 Berlin).
A-2280 (64) Deutsches Ärzteblatt 94,Heft 36, 5. September 1997 Der Nachweis über die Erfüllung die-
ser Anforderungen gegenüber der Kas- senärztlichen Vereinigung ist Vorausset- zung, zukünftig Leistungen der Dialyse in der vertragsärztlichen Versorgung durchführen und abrechnen zu dürfen.
Auf folgende Anforderungen ist insbe- sondere hinzuweisen:
Anforderungen an die fachliche Befähigung (§ 4)
Dialysebehandlungen können in der vertragsärztlichen Versorgung von Ne- phrologen (Abs. 1), von Internisten mit einer gleichwertigen Qualifikation (Abs. 2) und von nephrologisch fachkun- digen Kinderärzten (Abs. 3) erbracht wer- den. Die festgelegten Anforderungen an Tätigkeitszeiten und Behandlungszahlen für Internisten ohne die Schwerpunktbe- zeichnung „Nephrologie“ basieren auf den weiterbildungsrechtlichen Vorgaben der Ärztekammern für den Schwerpunkt Nephrologie. Für nephrologisch tätige Kinderärzte sind gesonderte Anforderun- gen definiert worden, da für diese in den weiterbildungsrechtlichen Regelun- gen bisher keine Vorgaben getroffen sind.
Kinderärzte und Internisten ohne die Schwerpunktbezeichnung „Nephrolo- gie“ haben ihre fachliche Befähigung durch die erfolgreiche Teilnahme an ei- nem Kolloquium (kollegiales Fachge- spräch) vor der Kassenärztlichen Verei- nigung zu belegen.
Organisatorische Anforderungen (§ 5)
c Die ärztliche Entscheidung, wel- ches Dialyseverfahren beim jeweiligen Patienten durchzuführen ist und in wel- cher Organisationsform die Dialysebe- handlung erfolgen soll, richtet sich nach der medizinischen Indikation im Einzel- fall sowie nach weiteren personalen, so- zialen und organisatorischen Faktoren.
Diese Entscheidung wird vom Dialyse- arzt in regelmäßigen Abständen über- prüft und dokumentiert. Es wurde fest- gelegt, daß die zuständige Kassenärztli- che Vereinigung im Rahmen der Qua- litätssicherung die Dokumentationen anfordern kann. Bezogen auf die jeweili- gen Dialyseformen, wurden spezifische Anforderungen an die Dokumentation festgelegt.
c Als Dialyseverfahrenwerden in der Vereinbarung extrakorporale Blutreini- gungsverfahren einerseits und Peritoneal- dialysen andererseits unterschieden. Bei- de Dialyseverfahren müssen den Patien- ten gegebenenfalls in Kooperation mit benachbarten Dialysepraxen oder -ein- richtungen angeboten werden können.
c Als Dialyseformen werden die
„Zentrumsdialyse, die „Zentralisierte Heimdialyse“ und die „Heimdialyse“
unterschieden.
c Im Rahmen der „Zentrumsdialy- se“ sind Mindestanforderungen an die Anzahl der vorhandenen Behandlungs- plätze für die Hämodialyse festgelegt.
Die geforderte Anzahl (10) von Behand- lungsplätzen kann aus Gründen der Si- cherstellung mit vorheriger Genehmi- gung durch die Kassenärztliche Vereini- gung unterschritten werden.
c Die „Zentralisierte Heimdialyse“ – auch als „Limited-Care“-Dialyse be- zeichnet – kann bei Patienten indiziert sein, die aufgrund ihres Krankheitsbildes für die „Heimdialyse“ grundsätzlich in Frage kommen, jedoch wegen persona- ler, sozialer oder organisatorischer Gründe diese Form der Behandlung nicht wahrnehmen können. Die „Zen- tralisierte Heimdialyse“ kann sowohl in der Dialysepraxis oder -einrichtung als auch in einer örtlich davon getrennten Betriebsstätte erfolgen.
c Im Zusammenhang mit der erfor- derlichen Präsenz des Dialysearztes sind in bezug auf die jeweiligen Organisati- onsformen insbesondere folgende Vor- aussetzungen getroffen:
! Bei der „Heimdialyse“ und „Zen- tralisierten Heimdialyse“ ist zu gewähr- leisten, daß der Dialysearzt bei Kompli- kationen und Zwischenfällen zeitgerecht und bei lebensbedrohlichen Situationen gegebenenfalls auch der notärztliche Rettungsdienst unmittelbar zur Verfü- gung stehen können.
! Bei der Durchführung der Hämo- dialyse als „Zentrumsdialyse“ müssen
– bei mehr als 30 Patienten oder 4 500 Dialysebehandlungen pro Jahr ein weiterer Nephrologe oder Internist mit gleichwertiger Qualifikation und
– bei mehr als 80 Patienten oder 12 000 Dialysebehandlungen pro Jahr darüber hinaus ein weiterer Arzt mit der Gebietsbezeichnung „Innere Medizin“
in der Praxis oder Einrichtung tätig sein.
Dabei sind die zusätzlichen Ärzte, die aufgrund von örtlich getrennten Be- triebsstätten zur „Zentralisierten Heim- dialyse“ erforderlich sind (siehe unten), anrechenbar. (Beispiel: Es besteht eine örtlich getrennte Betriebsstätte zur
„Zentralisierten Heimdialyse“. Minde- stens zwei Nephrologen/Internisten mit gleichwertiger Qualifikation müssen in der Praxis/Einrichtung tätig sein. Mit diesen beiden Ärzten können in der
„Zentrumsdialyse“ bis zu 80 Hämodialy-
Tabelle
Fristen Nachweise (Stichworte)
bis Antragstellung an die zuständige Kassenärztliche Vereini- 31. Dezember 1997 gung. Mit der Antragstellung ist insbesondere nachzuweisen:
lErfüllung der fachlichen Anforderungen nach § 10 für Ärz- te, die vor dem 1. Oktober 1997 in der vertragsärztlichen Versorgung bereits Dialyseleistungen erbracht haben.
lErfüllung der organisatorischen Anforderungen nach § 5.
Ausnahme: Erfüllung der Anforderungen an die weite- ren tätigen Ärzte (siehe unten).
lErfüllung der apparativen Anforderungen nach § 6 – an die Aufbereitung des Leitungswassers, „Umkehr-
osmose“ (Nr. 2) und
l– an die Notfallausstattung (Nr. 3).
bis Erfüllung der Anforderungen an die Anzahl der weiteren 31. März 1999 tätigen Ärzte. Diese Ärzte müssen bis zu diesem Zeit-
punkt eine fachliche Mindestqualifikation in der Dialyse belegen (Internist: 6monatige ständige Tätigkeit in der Dialyse unter Anleitung).
Ausnahme: 2. zusätzlicher Arzt auf Grund der Überschrei- tung von Patienten-(80)/Behandlungszahlen (12 000), er- forderliche Qualifikation: Internist (vgl. § 5 Abs. 7c Nr. 2).
bis Erfüllung der apparativen Anforderungen an die Hämo- 30. September 1999 dialysegeräte nach § 6 Nr. 1.
bis Erfüllung der fachlichen Anforderungen an die weiteren 31. März 2001 in der Dialysepraxis oder -einrichtung tätigen Ärzte in
vollem Umfang (Nephrologe oder Internist mit gleichwer- tiger Qualifikation).
sepatienten behandelt oder bis zu 12 000 Hämodialysebehandlungen pro Jahr durchgeführt werden.)
– Soweit die „Zentralisierte Heimdia- lyse“ in örtlich getrennten Betriebsstätten durchgeführt wird, muß für jede Betriebs- stätte ein weiterer in der Dialysepraxis oder -einrichtung tätiger fachkundiger Arzt nachgewiesen werden. Dabei sind die zusätzlichen Ärzte, die bereits auf- grund der Überschreitung von bestimm- ten Patientenzahlen beziehungsweise Dialysebehandlungen in der „Zentrums- dialyse“ erforderlich sind, anrechenbar.
(Beispiel: Es werden in der Praxis/Ein- richtung 90 Hämodialysepatienten pro Jahr als „Zentrumsdialyse“ behandelt.
Mindestens zwei Nephrologen/Interni- sten mit gleichwertiger Qualifikation und ein weiterer Arzt mit der Gebietsbezeich- nung „Innere Medizin“ müssen in der Praxis/Einrichtung tätig sein. Mit diesen drei Ärzten können zwei örtlich getrenn- te Betriebsstätten zur „Zentralisierten Heimdialyse“ betrieben werden.)
Übergangsregelungen (§ 10)
Für Ärzte, die bereits vor dem 1. Ok- tober 1997 in der vertragsärztlichen Ver- sorgung Dialyseleistungen erbracht ha- ben, sind im Hinblick auf die Erfüllung der festgelegten Anforderungen Über- gangsregelungen getroffen worden. Hin- sichtlich des Nachweises der fachlichen Befähigung gilt folgendes:
– Ärzte ohne die Schwerpunktbe- zeichnung „Nephrologie“ müssen nach- weisen, daß sie in den letzten drei Jahren Dialyseleistungen regelmäßig erbracht haben.
– Kann dieser Nachweis nicht ge- führt werden, wird die Durchführung ei- ner bestimmten Anzahl von Dialysebe- handlungen anerkannt. Kinderärzte müssen dabei mindestens 1 000 und son- stige Ärzte mindestens 2 000 Dialysebe- handlungen bis zum 1. Oktober 1997 selbständig erbracht haben. Zusätzlich ist in diesen Fällen die erfolgreiche Teil- nahme an einem Kolloquium (kollegia- les Fachgespräch) bei der Kassenärztli- chen Vereinigung erforderlich.
– Bezüglich der weiteren erforderli- chen Ärzte, welche unter die zuvor ge- nannten Übergangsbestimmungen nicht fallen, sind zeitlich gestufte Regelungen getroffen worden (siehe Tabelle). Hier- mit soll den niedergelassenen Ärzten die notwendige Zeit für die Einstellung die- ser Ärzte sowie deren ggf. notwendige Nachqualifikation eingeräumt werden.
Die im Zusammenhang mit den Übergangsregelungen zu beachtenden Fristen können der vorstehenden Tabel- le entnommen werden.
I. Dialyse A
Allgemeine Bestimmungen
§ 1 Ziel und Inhalt
Diese Vereinbarung ist eine Maßnah- me zur Qualitätssicherung, mit welcher die Strukturqualität bei der Erbringung von Leistungen der Dialyse (Extrakor- porale Blutreinigungsverfahren und Pe- ritonealdialyse zur Behandlung der ter- minalen Niereninsuffizienz) in der ver- tragsärztlichen Versorgung gesichert werden soll. Die Vereinbarung regelt die fachlichen, organisatorischen und appa- rativen Voraussetzungen für die Aus- führung und Abrechnung von Dialyse- behandlungen als „Zentrumsdialyse“,
„Zentralisierte Heimdialyse“ („Limited Care“) und „Heimdialyse“ in der ver- tragsärztlichen Versorgung.
§ 2
Genehmigungspflicht
Die Ausführung und Abrechnung von Leistungen der Dialyse im Rah- men der vertragsärztlichen Versorgung durch die an der vertragsärztlichen Ver- sorgung teilnehmenden Ärzte und ärzt- lich geleiteten Dialyseeinrichtungen ist erst nach Erteilung der Genehmigung durch die Kassenärztliche Vereinigung zulässig. Dabei sind insbesondere für örtlich getrennte Betriebsstätten (aus- gelagerte Praxisräume) die berufsrecht- lichen Bestimmungen zu beachten. Die Genehmigung ist zu erteilen, wenn der Arzt oder die ärztlich geleitete Dialy- seeinrichtung die nachstehenden Vor- aussetzungen der fachlichen Befähi- gung, Organisation und apparativen Ausstattung (Abschnitt B) erfüllt. Für Vertragsärzte, die mit einer nach § 126 Abs. 5 SGB V zugelassenen Einrichtung
kooperieren, gelten für den Nachweis der unter Satz 3 genannten Anforderun- gen die in § 5a Abs. 8 bzw. § 8a Abs. 8 der Bundesmantelverträge getroffenen Regelungen.
§ 3
Genehmigungsvoraussetzung Die Erfüllung der in § 2 Satz 3 ge- nannten Voraussetzungen ist gegenüber der Kassenärztlichen Vereinigung nach- zuweisen. Das Verfahren richtet sich nach Abschnitt C dieser Vereinbarung.
Das Nähere zur Durchführung des Genehmigungsverfahrens (z. B. Inhalte der Kolloquien, Zusammensetzung der Kommissionen) regelt die Kassenärztli- che Bundesvereinigung in Richtlinien nach § 75 Abs. 7 und § 135 Abs. 3 SGB V.
B
Voraussetzungen an die fachliche Befähigung, Organisation
und apparative Ausstattung
§ 4
Fachliche Befähigung
(1) Die fachliche Befähigung für die Ausführung und Abrechnung von Lei- stungen der Dialyse gilt durch die Vorla- ge von Zeugnissen gemäß § 8 Abs. 1 als nachgewiesen, wenn der Arzt berechtigt ist, die Schwerpunktbezeichnung Ne- phrologie zu führen.
(2) Bei Ärzten mit der Berechtigung zum Führen der Gebietsbezeichnung In- nere Medizin, welche die Anerkennung zum Führen der Schwerpunktbezeich- nung Nephrologie nicht haben, gilt die fachliche Befähigung für die Ausführung und Abrechnung von Leistungen der Dialyse als nachgewiesen, wenn folgende Voraussetzungen erfüllt und durch Zeugnisse und Bescheinigungen gemäß
§ 8 Abs. 2 nachgewiesen werden: !
Bekanntmachungen
Gemäß § 11 Bundesmantelvertrag/Ärzte beziehungsweise § 39 Arzt-/Ersatz- kassen-Vertrag werden auf der Grundlage des § 135 Abs. 2 SGB V die fol- genden Qualifikationsvoraussetzungen zur Ausführung und Abrechnung von Blutreinigungsverfahren als Anlage 3 zu den genannten Verträgen vereinbart:
Qualifikationsvoraussetzungen
gemäß § 135 Abs. 2 SGB V zur Ausführung und Abrechnung von Blutreinigungsverfahren
(Vereinbarung zu den Blutreinigungsverfahren vom 16. Juni 1997)
a) Selbständige Durchführung von insgesamt mindestens 2 000 Dialysen al- ler in § 1 genannten Dialyseverfahren unter Anleitung
b) Mindestens 24monatige ständige Tätigkeit im Schwerpunkt Nephrologie unter Anleitung
c) Mindestens 6monatige ständige Tätigkeit in der Dialyse unter Anleitung.
Diese Tätigkeitszeiten können auch während der Tätigkeitszeiten im Schwerpunkt Nephrologie (gemäß Buchstabe b) abgeleistet werden
d) Die Anleitung nach den Buchsta- ben a) bis c) hat bei einem zur Weiterbil- dung nach der Weiterbildungsordnung für den Schwerpunkt Nephrologie be- fugten Arzt stattzufinden
e) Erfolgreiche Teilnahme an einem Kolloquium gemäß § 9 Abs. 1 nach Erfül- lung der vorgenannten Voraussetzungen
(3) Bei Ärzten mit der Berechtigung zum Führen der Gebietsbezeichnung Kinderheilkunde gilt die fachliche Be- fähigung für die Ausführung und Ab- rechnung von Leistungen der Dialyse als nachgewiesen, wenn folgende Vorausset- zungen erfüllt und durch Zeugnisse und Bescheinigungen gemäß § 8 Abs. 2 nach- gewiesen werden:
a) Selbständige Durchführung von mindestens 1 000 Dialysen unter Anlei- tung, davon mindestens 250 Hämodialy- sen und mindestens 250 Peritonealdialy- sen
b) Mindestens 24monatige ständige Tätigkeit in der pädiatrischen Nephrolo- gie unter Anleitung
c) Mindestens 12monatige ständige Tätigkeit in der Dialyse unter Anleitung.
Diese Tätigkeitszeiten können auch während der Tätigkeitszeiten in der päd- iatrischen Nephrologie (gemäß Buchsta- be b) abgeleistet werden
d) Die Anleitung nach den Buchsta- ben a) bis c) hat bei einem entsprechend zur Weiterbildung nach der Weiterbil- dungsordnung befugten Arzt für das Ge- biet Kinderheilkunde stattzufinden
e) Erfolgreiche Teilnahme an einem Kolloquium gemäß § 9 Abs. 1 nach Erfül- lung der vorgenannten Voraussetzungen
(4) Näheres zu den Zeugnissen und Kolloquien regeln die §§ 8 und 9.
§ 5 Organisation
(1) Der Arzt oder die Einrichtung hat zu gewährleisten, daß für die Versor- gung der Versicherten alle Dialysever- fahren nach § 1 angeboten werden. Für den Fall, daß der Arzt oder die Einrich- tung nicht alle Verfahren selbst durch- führen kann, sind diese Verfahren durch Kooperation mit benachbarten Dialyse-
praxen oder anderen benachbarten Dia- lyseeinrichtungen sicherzustellen. Der Arzt oder die Einrichtung hat gegenüber der Kassenärztlichen Vereinigung nach- zuweisen, welche Dialyseverfahren von ihm selbst und welche in Kooperation mit anderen Dialysepraxen oder Dialy- seeinrichtungen erbracht werden.
(2) Bei der Dialyse von Erwachse- nen ist nachzuweisen, daß eine Koopera- tion mit einem Transplantationszentrum besteht. Das Transplantationszentrum ist der Kassenärztlichen Vereinigung zu benennen.
(3) Bei der Dialyse von Kindern ist nachzuweisen, daß neben der notwendi- gen Anzahl von Dialyseplätzen die päd- iatrische und psychosoziale Betreuung gewährleistet ist und eine Kooperation mit einem Transplantationszentrum für Kinder besteht. Die entsprechenden Fachkräfte der pädiatrischen und psy- chosozialen Betreuung sowie das Trans- plantationszentrum sind der Kassenärzt- lichen Vereinigung zu benennen.
(4) Die ärztliche Präsenz sowie die Rufbereitschaft – abhängig vom je- weiligen Dialyseverfahren – sind auch im Urlaubs- und Krankheitsfall zu ge- währleisten. Dies schließt einen 24stün- digen pflegerischen Bereitschaftsdienst ein, um sicherzustellen, daß jederzeit ambulante Notfalldialysen durchgeführt werden können. Der eigene pflegerische Bereitschaftsdienst kann nur entfallen, wenn bindende Absprachen mit anderen benachbarten Dialysepraxen oder be- nachbarten Dialyseeinrichtungen zur Übernahme von Notfällen bestehen und nachgewiesen werden.
(5) Bei der Durchführung von Dialy- sen als „Zentralisierte Heimdialyse“
oder als „Heimdialyse“ ist zu gewährlei- sten und auf Anforderung der Kas- senärztlichen Vereinigung nachzuwei- sen, daß bei Komplikationen und Zwi- schenfällen der Dialysearzt zeitgerecht und bei lebensbedrohenden Komplika- tionen und Zwischenfällen ggf. auch der notärztliche Rettungsdienst unmittelbar zur Verfügung steht.
(6) Die Entscheidung, ob und in wel- cher Form ein extrakorporales Blutreini- gungsverfahren oder ein peritoneales Verfahren zur Anwendung kommt, rich- tet sich nach der Indikation im Einzel- fall, der Bereitschaft und ggf. der Schu- lung des Patienten in dem jeweiligen Dialyseverfahren. In den Patientenun- terlagen ist zu dokumentieren, welche Gründe zur Entscheidung für das durch- zuführende Dialyseverfahren geführt haben. Diese Entscheidung ist in regel- mäßigen Abständen zu überprüfen und die Beurteilung zu dokumentieren. Auf Anforderung der Kassenärztlichen Ver-
einigung ist durch die Vorlage der gege- benfalls anonymisierten Dokumentation die Einhaltung der in Satz 1 und 2 ge- nannten Vorschrift nachzuweisen.
(7) Für die Durchführung von Dialy- sebehandlungen als „Zentrumsdialyse“
gelten folgende Voraussetzungen:
a) In der „Zentrumsdialyse“ dürfen nur Patienten behandelt werden, welche auf Grund ihres Krankheitsbildes dieser Dialyseform bedürfen. In den Patienten- unterlagen ist in regelmäßigen Abstän- den zu dokumentieren, weshalb die
„Zentrumsdialyse“ geboten ist und die
„Heimdialyse“ oder die „Zentralisierte Heimdialyse“ nicht durchgeführt wer- den kann. Auf Anforderung der Kas- senärztlichen Vereinigung ist durch die Vorlage der gegebenfalls anonymisierten Dokumentation die Einhaltung der in Satz 1 und 2 genannten Vorschrift nach- zuweisen
b) In einer Dialysepraxis oder Dialy- seeinrichtung müssen für die Hämodia- lyse von Erwachsenen mindestens 10 Behandlungsplätze vorhanden sein und nachgewiesen werden. Die Kassenärztli- che Vereinigung kann im Einvernehmen mit den Landesverbänden der Kranken- kassen und den Verbänden der Ersatz- kassen einem Arzt oder einer Dialyse- einrichtung eine Genehmigung für die Ausführung und Abrechnung von Leistungen der Dialyse in der ver- tragsärztlichen Versorgung auch dann erteilen, wenn die in Satz 1 festgelegte Zahl von Behandlungsplätzen nicht vor- gehalten wird und die Zahl der vorhan- denen Behandlungsplätze für die Sicher- stellung der vertragsärztlichen Versor- gung notwendig und ausreichend ist
c) Werden durch den Arzt oder die Einrichtung eine bestimmte Anzahl von Patienten pro Jahr kontinuierlich in der Hämodialyse behandelt oder eine be- stimmte Anzahl von Hämodialysebe- handlungen pro Jahr durchgeführt, ist über die Gewährleistung einer fachli- chen Vertretung im Einzelfall hinaus die Tätigkeit weiterer Ärzte in der Dialyse- praxis oder Dialyseeinrichtung wie folgt nachzuweisen:
1. Bei mehr als 30 Patienten pro Jahr oder mindestens 4 500 Hämodialysebe- handlungen pro Jahr mindestens ein zweiter Arzt, welcher die fachlichen Vor- aussetzungen gemäß § 4 dieser Verein- barung erfüllt.
2. Bei mehr als 80 Patienten pro Jahr oder mindestens 12 000 Hämodialysebe- handlungen pro Jahr zusätzlich zu Nr. 1 ein weiterer Arzt, welcher berechtigt ist, die Gebietsbezeichnung Innere Medizin zu führen.
Scheidet ein Arzt nach Nr. 1 oder 2 aus der Dialysepraxis oder Dialyseein-
A-2282 (66) Deutsches Ärzteblatt 94,Heft 36, 5. September 1997
richtung aus, hat die Dialysepraxis oder Dialyseeinrichtung innerhalb von 6 Mo- naten nachzuweisen, daß der ausgeschie- dene Arzt durch einen entsprechenden Arzt ersetzt wurde. Wird der Nachweis nicht erbracht, ist die Berechtigung zur Ausführung und Abrechnung von Dialy- seleistungen der Anzahl der verbliebe- nen Ärzte gemäß Nr. 1 und 2 anzupassen.
d) Die unter den Buchstaben a) bis c) genannten Anforderungen gelten für je- de örtlich getrennte Betriebsstätte, wenn
„Zentrumsdialysen“ an mehreren Be- triebsstätten der Dialysepraxis oder Dia- lyseeinrichtung durchgeführt werden
(8) In der „Zentralisierten Heimdia- lyse“ als Hämodialyse und/oder Perito- nealdialyse dürfen nur Patienten behan- delt werden, welche auf Grund ihres Krankheitsbildes der „Zentrumsdialyse“
nicht bedürfen, aber aus personalen, so- zialen oder organisatorischen Gründen nicht in der Lage sind, die „Heimdialy- se“ durchzuführen. Die Dialysepraxis oder die Dialyseeinrichtung hat sicher- zustellen, daß neben den pflegerischen Leistungen die notwendige ärztliche Be- treuung erfolgt. Für die Durchführung von Dialysebehandlungen als „Zentrali- sierte Heimdialyse“ gelten folgende Vor- aussetzungen:
a) Der Dialysearzt hat eine Visite in der Einrichtung zur „Zentralisierten Heimdialyse“ dergestalt durchzuführen, daß er jeden Patienten mindestens ein- mal pro Woche persönlich berät und be- urteilt. Dabei hat sich der Arzt zu verge- wissern, daß die medizinische Indikation für die „Heimdialyse“ bei allen Patien- ten weiterhin gegeben ist und daß diese durch den jeweiligen Patienten nach wie vor nicht gewährleistet werden kann. In den Patientenunterlagen sind die Grün- de zu dokumentieren, weshalb die
„Heimdialyse“ nicht durchgeführt wer- den kann und die „Zentrumsdialyse“
nicht geboten ist. Auf Anforderung der Kassenärztlichen Vereinigung ist durch die Vorlage der gegebenfalls anonymi- sierten Dokumentation die Einhaltung der zuvor genannten Vorschriften nach- zuweisen
b) Dialysebehandlungen als „Zen- tralisierte Heimdialyse“ können durch die Dialysepraxis oder Dialyseeinrich- tung in einer örtlich getrennten Be- triebsstätte zur „Zentralisierten Heim- dialyse“ nur durchgeführt werden, wenn in der Dialysepraxis oder Dialyseein- richtung mindestens zwei Ärzte tätig sind, welche die fachlichen Vorausset- zungen gemäß § 4 dieser Vereinbarung erfüllen und nachweisen. Jede weitere örtlich getrennte Betriebsstätte zur
„Zentralisierten Heimdialyse“ erfordert den Nachweis der Tätigkeit eines weite-
ren gemäß § 4 oder des nach § 5 Abs. 7 Buchstabe c) Nr. 2 qualifizierten Arztes
§ 6
Apparative Ausstattung Folgende Anforderungen an die ap- parative Ausstattung sind zu erfüllen und gegenüber der Kassenärztlichen Vereinigung nachzuweisen:
1. Als Mindestanforderung müssen Hämodialysegeräte mit einer Volumen- bilanzierung ausgestattet sein sowie eine Dialyse mit High-Flux-Dialysatoren und den Einsatz von sowohl Acetat- als auch Bikarbonatdialysat ermöglichen.
2. Das für die Herstellung von Dialy- sat benötigte Reinwasser muß minde- stens mit einer Umkehrosmose aufberei- tet werden.
3. Zur Behandlung von Notfällen ist als Mindestausstattung in der Dialyse- praxis oder -einrichtung vorzuhalten:
a) Intubationsbesteck und Frisch- luftbeatmungsgerät (Beatmungsbeutel)
b) Absaugvorrichtung c) Sauerstoffversorgung
d) Defibrillator mit Einkanal-EKG- Schreiber und Oszilloskop
e) Analysemöglichkeit für Elektro- lyte in Serum und Dialysat sowie für die Hämoglobin- oder Hämatokritbestim- mung
C Verfahren
§ 7
Genehmigungsverfahren (1) Anträge auf Genehmigung zur Ausführung und Abrechnung von Lei- stungen der Dialyse sind an die zuständi- ge Kassenärztliche Vereinigung zu stel- len. Die erforderlichen Nachweise (z. B.
Zeugnisse und Bescheinigungen) sind den Anträgen beizufügen. Über die An- träge und über den Widerruf oder die Rücknahme einer erteilten Genehmi- gung entscheidet die Kassenärztliche Vereinigung. Vor Erteilung der Geneh- migung zur Ausführung und Abrech- nung von Leistungen der Dialyse sind die vorgelegten Zeugnisse und Beschei- nigungen von der Kassenärztlichen Ver- einigung zu überprüfen.
(2) Die Genehmigung zur Aus- führung und Abrechnung von Leistun- gen der Dialyse ist zu erteilen, wenn aus den vorgelegten Zeugnissen und Be- scheinigungen hervorgeht, daß die in den §§ 4 bis 6 genannten fachlichen, or- ganisatorischen und apparativen Voraus- setzungen erfüllt sind.
(3) Die Kassenärztlichen Vereini- gungen können die Dialyse-Kommissio-
nen beauftragen, die organisatorischen und apparativen Gegebenheiten darauf- hin zu überprüfen, ob sie den Bestim- mungen gemäß dieser Vereinbarung ent- sprechen. Die Genehmigung für die Ausführung und Abrechnung von Lei- stungen der Dialyse wird nur erteilt, wenn der Arzt in seinem Antrag sein Einverständnis zur Durchführung einer solchen Überprüfung erklärt.
§ 8 Zeugnisse
(1) Soweit die fachliche Befähigung nach § 4 Abs. 1 erworben wurde, gilt die- se durch die Vorlage der Urkunde über die Berechtigung zum Führen der Schwerpunktbezeichnung Nephrologie als nachgewiesen.
(2) Die über die fachliche Befähi- gung nach § 4 Abs. 2 und 3 vor- zulegenden Zeugnisse und Bescheini- gungen müssen von dem Arzt, der die Anleitung durchgeführt hat, unterzeich- net sein und mindestens folgende Anga- ben enthalten:
a) Überblick über die Zusammenset- zung des Krankheitsgutes der Abteilung, in welcher die Weiterbildung bzw. Anlei- tung stattfand
b) Auf das jeweilige Dialyseverfah- ren bezogene Anzahl der vom Antrag- steller selbständig durchgeführten Dialy- sen
c) Beurteilung der fachlichen Be- fähigung des Antragstellers zur selbstän- digen Durchführung von Dialysen
§ 9 Kolloquien
(1) Ärzte, die in der vertragsärztli- chen Versorgung Leistungen der Dialyse ausführen und abrechnen wollen, müs- sen ihre fachliche Befähigung durch die erfolgreiche Teilnahme an einem Kollo- quium belegen. Hiervon ausgenommen sind Ärzte, die berechtigt sind, die Schwerpunktbezeichnung Nephrologie zu führen.
(2) Bestehen begründete Zweifel an der fachlichen Befähigung bei Ärzten nach § 10 Abs. 2 oder Abs. 3 Buchstabe b) Satz 1, so kann die Kassenärztliche Vereinigung die Genehmigung für die Ausführung und Abrechnung von Lei- stungen der Dialyse von der erfolgrei- chen Teilnahme an einem Kolloquium abhängig machen. Das gleiche gilt, wenn der antragstellende Arzt im Vergleich zu dieser Vereinbarung eine abweichende, aber gleichwertige Befähigung nachweist.
(3) Die festgelegten fachlichen An- forderungen können durch ein Kolloqui- um nicht ersetzt werden. !
D
§ 10
Inkrafttreten, Übergangsregelungen (1) Diese Vereinbarung tritt am 1.
Oktober 1997 in Kraft.
(2) Ärzte mit der Berechtigung zum Führen der Schwerpunktbezeichnung Nephrologie, die vor Inkrafttreten dieser Vereinbarung Leistungen der Dialyse re- gelmäßig erbracht haben, dürfen diese Leistungen weiterhin abrechnen, wenn sie folgende Voraussetzungen erfüllen:
a) Antragstellung für die Genehmi- gung zur Ausführung und Abrechnung von Dialyseleistungen in der ver- tragsärztlichen Versorgung bis zum 31. Dezember 1997 an die zuständige Kassenärztliche Vereinigung
b) Nachweis mit der Antragstellung:
1. Erfüllung der in § 5 genannten Anforderungen an die Organisation mit Ausnahme der in Buchstabe d) abwei- chend getroffenen Übergangsregelung
2. Erfüllung der in § 6 Nrn. 2 und 3 genannten Anforderungen an die appa- rative Ausstattung
c) Nachweis bis zum 30. September 1999, daß die in § 6 Nr. 1 genannten An- forderungen an die apparative Ausstat- tung erfüllt wurden
d) Soweit eine Dialysepraxis oder Dialyseeinrichtung über weitere Ärzte gemäß § 5 Abs. 7 Buchstabe c) bzw.
Abs. 8 Buchstabe b) verfügen muß, die- se jedoch die Anforderungen an die fachliche Befähigung nicht erfüllen, können bis zum 31. März 2001 weiter- hin Dialyseleistungen ausgeführt und abgerechnet werden, wenn der jeweili- ge Arzt folgende Voraussetzungen er- füllt und durch Zeugnisse und Beschei- nigungen bis zum 31. März 1999 nach- gewiesen hat:
1. Berechtigung zum Führen der Ge- bietsbezeichnung Innere Medizin
Für Ärzte, die ihre fachliche Befähi- gung nach § 4 nachweisen müssen, eine mindestens 6monatige ständige Tätig- keit in der Dialyse unter Anleitung. Die Anleitung hat bei einem Arzt stattzufin- den, welcher die Voraussetzungen für den Erhalt der Befugnis nach der Wei- terbildungsordnung für den Schwer- punkt Nephrologie erfüllt.
(3) Ärzte, die nicht über die Berech- tigung zum Führen der Schwerpunktbe- zeichnung Nephrologie verfügen und vor dem Inkrafttreten dieser Vereinba- rung Leistungen der Dialyse in der ver- tragsärztlichen Versorgung erbracht ha- ben, dürfen diese Leistungen weiterhin abrechnen oder als weitere Ärzte in der Dialysepraxis oder Dialyseeinrichtung erbringen, wenn sie folgende Vorausset- zungen erfüllen:
a) Nachweis der unter Abs. 2 Buch- stabe a) bis d) festgelegten Vorausset- zungen und
b) Nachweis, daß in den letzten drei Jahren Leistungen der Dialyse regel- mäßig erbracht wurden
oder
Nachweis, daß folgende Anzahl von Dialysebehandlungen bis zum Inkraft- treten dieser Vereinbarung selbständig durchgeführt wurden:
1. für Ärzte mit der Berechtigung zum Führen der Gebietsbezeichnung
„Kinderheilkunde“: 1 000 Dialysebe- handlungen
2. für sonstige Ärzte: 2 000 Dialyse- behandlungen
Ärzte nach Buchstabe b) Nrn. 1 und 2 haben ihre fachliche Befähigung durch die erfolgreiche Teilnahme an einem Kolloquium zu belegen.
II. Plasmapherese und Apherese
(In Vorbereitung) N
A-2284 (68) Deutsches Ärzteblatt 94,Heft 36, 5. September 1997
Berichtigung
Änderungen der Richtlinien des Bun- desausschusses der Ärzte und Kran- kenkassen über Kriterien und Qua- litätsbeurteilung in der radiologischen Diagnostik gemäß § 136 SGB V (Feh- lerberichtigung zur Veröffentlichung im Deutschen Ärzteblatt, Heft 12/1997)
In Nr. 12 heißt die Überschrift:
„12 Harntrakt“
In Nr. 14.2 (Mammographie/Wichtige Bilddetails) muß es heißen:
„< 0,2 mm“ N
KV Westfalen Lippe, 29. November
Dortmund, im Hause der KV Westfa- len-Lippe, Robert-Schimrigk-Straße 4–6, 44141 Dortmund. Beginn 9.30 Uhr – Ende gegen 16.30 Uhr. Rechtzeitige Anmeldun- gen unter Angabe von Vor- und Zuna- men, Geburtsdatum und genauer An- schrift an die KV Westfalen-Lippe, Lan- desstelle (obige Anschrift), Tel 02 31/
94 32-2 54.
Die Teilnahme ist nur zulässig nach schriftlicher Bestätigung. Die Teilnahme- gebühr von 40,00 DM ist gleichzeitig mit der schriftlichen Anmeldung auf das Kon- to der KV Westfalen-Lippe, Landesstelle, Nr. 261 3123 (BLZ 440 606 04) bei der Deutschen Apotheker- und Ärztebank Dortmund, mit dem Vermerk „Ein- führungslehrgang“ zu überweisen.
KV Nordrhein, 22. November
Köln, Ärztehaus, Sedanstraße 10–16, 50668 Köln. Beginn 9.00 Uhr. Der Teil- nehmerkreis ist auf 200 Personen be- grenzt. Schriftliche Anmeldungen sind bis zum 31. Oktober 1997 an die KV Nordrhein, Bezirksstelle Köln (obige Anschrift), Tel 02 21/77 63-1 79, zu rich-
ten. Die Teilnahmegebühr von 50,00 DM ist auf das Konto der KV Nord- rhein, Bezirksstelle Köln, Nr. 104 7256 (BLZ 370 606 15) bei der Deutschen Apotheker- und Ärztebank Köln, mit dem Vermerk „Einführungslehrgang“ zu überweisen.
KV Rheinhessen, 8. November
Mainz, im Hause der KV Rheinhes- sen, Isaac-Fulda-Allee 14, 55124 Mainz.
Beginn 9.00 Uhr – Ende gegen 14.00 Uhr. Der Teilnehmerkreis ist begrenzt.
Anmeldungen unter Angabe von Vor- und Zuname, Geburtsdatum und genau- er Anschrift an die KV Rheinhessen (obige Anschrift), Tel 0 61 31/3 26-1 31 (Frau Kalkhof).
Die Teilnahmegebühr von 30,00 DM ist nach Erhalt der Anmeldebestäti- gung auf das Konto der KV Rheinhes- sen, Nr. 11 079 019 (BLZ 551 900 00) bei der Mainzer Volksbank, mit dem Vermerk „Einführungslehrgang“ zu überweisen.
1 Weitere Lehrgänge zur Einfüh- rung in die vertragsärztliche Tätigkeit finden Sie in Heft 31–32/1997. N
