ZUR PROBLEMATIK VON
PERSONALPROGNOSEN IM GESUNDHEITSWESEN
Eine kritischl' Würdi~ung
der st:nistiso:hcn D:ncn mit Vorausschän.ungen der Arn-, Z,JhnJ.r7.t·-und ApmhckcH .. ,hlcn für die Bundesrepublik Deutschland b:s zum Jahre 2000
P:of. Dr. mcd. FRITZ BESKE Dr. rcr. poL HANS-H. RÜSCHMAN~
DEVTSCH ER ARZTE- VER LAG 1977
Klarheit
über künftige Arztzahlen
Fritz Beske und Hans H. Rüschmann
Zur Jahrhundertwende werden etwa 216 000 Ärzte in der Bundesrepu- blik berufstätig sein. Die Arztdichte, die gegenwärtig bei 1 :482 liegt, wird dann etwa 1:262 betragen. Zu diesem Ergebnis kommt eine wissenschaftliche Untersuchung des Instituts für Gesundheits-Sy- stem-Forschung in Kiel,· die dieses Institut im Auftrag der Ludwig- Siev-ers-Stiftung vorgenommen hat. ln ihrem Artikel kritisieren die beiden Autoren - Beske ist der Direktor und Rüschmann wissen- schaftlicher Mitarbeiter des Instituts - bisherige Prognosen und be- g.ründen, weshalb die von ihnen angewandte Methode der Trendbe- rechnung demgegenüber weitaus zuverlässiger ist. Der folgende Bei- trag basiert auf der genannten Studie. Diese ist unter dem Titel Beske,
F., und Rüschmann, H.-H.: "Zur Problematik von Personalprognosen
im Gesundheitswesen - Eine kritische Würdigung der statistischen Daten mit Vorausschätzungen der Arzt-, Zahnarzt-und Apothekerzah- len für die Bundesrepublik Deutschland bis zum Jahre 2000" im Deutschen Ärzte-Verlag, Köln-Lövenich, 1977, erschienen.
Künftige Arztzahlen kostenrelevant
ln der gegenwärtigen Diskussion um das Gesundheitssystem in der Bun- desrepublik Deutschland gewinnt die Frage eines künftigen Arztüber- schusses zunehmend an Aktualität.
Die hiermit verbundene Problematik ist nicht nur für die Zukunftschan- cen dieser Berufe, sondern vor allem für die Kostenentwicklung im Ge- sundheitswesen von Bedeutunq.
Bisher zwängten Prognosen die Arztzahlen in ein Modell Die zahlreichen wissenschaftlichen und berufsständischen Veröffent- lichungen sprechen zwar seit länge- rem von einer bevorstehenden Ärz- teschwemme. Den quantifizierten Voraussagen fehlte jedoch die wis-
senschaftliehe Basis, und zwar im wesentlichen darum, weil die Schät- zungen durchweg auf Modellpro- gnosen beruhten. Voraussetzung solcher Prognosen ist jedoch, daß der Untersuchungsgegenstand be- stimmte Bedingungen erfüllt und sich dann in ein Modell einfügen läßt. Exemplarisch werden zwei Be- dingungen aufgeführt:
..,.. Es müssen alle in das Prognose- modell eingehenden Daten detail- liert und eindeutig zur Verfügung stehen. Alle Faktoren, die die künfti- gen Arztzahlen bestimmen oder be- einflussen können, sind für die Ver- gangenheit zu analysieren.
..,.. Mit derartigen Zahlen ist dann in einer genauen Analyse das Zusam- menspiel der Bestimmungs- und Einflußfaktoren zu erklären 1). C>
1197
Tabelle 1: Studienfach Humanmedizin
Deutsche Studienanfänger Jahr
(SS + WS)
1955 1956 1957 1958 1959 1960 1961 1962 1963 1964 1965 1966 1967 1968 1969 1970 1971 1972 1973 1974 1975 1976
Große Hoch- schulstatistik (Studien- anfänger)
4577 4616 4845 2973 2906 2508 3026 3324
Große Hoch- schulstatistik (1. Fach- sem.) 2120
4759 5713 6010 6011 4881 5166 5195 5656 4246 4142 4077 4735 5369
5641 6434 6622 Kleine
Hochschul- statistik
2462
4421 4700 4215 4415
3029 4491
5812
3522 3495 2931 3556
5084
5900 3017
5308 5781 4458 4567 4521 4893 5405
ZVS
4032 6678 7068 8119 Bundes-
ärzte- kammer In einem Satz zusammengefaßt,
heißt dies: „Forecasting is simply good analysis" 2).
Voraussetzungen einer Modellprognose nicht erfüllt
Diese Bedingungen sind nachweis- bar in dem Untersuchungsbereich
„Anzahl der Ärzte" bis heute nicht erfüllt.
So zeigt Tabelle 1, daß Angaben über die Studienanfänger der Fach- richtung Humanmedizin in zahlrei- chen (auch amtlichen) Datenreihen
bis zu 80 Prozent voneinander ab- weichen und damit unzuverlässig sind. Außerdem liegen den Statisti- ken der Tabelle 1 zum Teil unter- schiedliche Definitionen und Erfas- sungsmethoden zugrunde. Sie wir- ken sich gravierend auf die Größen- ordnung der Werte aus, wie Darstel- lung 1 verdeutlicht.
Greift man die Jahre heraus, in de- nen nach dem vorliegenden Material Zahlen aus zumindest drei der fünf Datenreihen vergleichbar sind, er- gibt sich ein bestürzendes Bild. Auf der Basis der jeweiligen kleinsten Zahl beträgt die relative Differenz
zur jeweiligen größten Zahl in dem Bereich Humanmedizin:
1964 = 12,9 Prozent 1965 = 25,9 Prozent 1966 = 30,9 Prozent 1967 = 49,9 Prozent 1968 = 57,2 Prozent 1969 = 80,3 Prozent 1970 = 61,7 Prozent 1971 = 62,6 Prozent Oder: Die Zahl der neu in das Be- rufsleben eingetretenen Ärzte über- steigt in einem Zeitraum von fast 20 Jahren die Zahl der Approbationen um über 20 000. Der Versuch, diese Differenz mit Erlaubnissen an Aus- länder und der Zahl der fluktuieren- den Ärztinnen zu erklären, muß zu- mindest mit einem Fragezeichen versehen werden. Dabei führen die jährlichen Schwankungen um die in dem Rechengang verwendete durchschnittliche Ausscheidequote von 2,3 Prozent nur zu einem ge- ringfügigen Fehler, da der Betrach- tungszeitraum sehr groß ist. Die Li- ste von Unklarheiten ließe sich belie- big fortsetzen.
Bisher Prophezeiung statt Prognose?
Hieraus ist nur noch eine Schlußfol- gerung möglich: Die statistischen Daten aller in eine Modellprognose eingehenden Größen können nicht genügend detailliert und ausrei- chend abgesichert aufbereitet wer- den. Das Zusammenspiel der Be- stimmungs- und Einflußfaktoren der zu prognostizierenden Größe ist bei vorhandenem Datenmaterial nicht in einer genauen Analyse der Vergan- genheit zu erklären.
Damit lassen es die Fehlerquellen und Unwägbarkeiten zur Zeit nicht zweckmäßig erscheinen, in dem ausgewählten Untersuchungsbe- reich ein Prognosemodell zu erar- beiten. Hier wird der Modellprogno- stiker zum Propheten, denn eine
„Prophezeiung der Zukunft ge- schieht auf der Grundlage einer nicht nachvollziehbaren Ahnung.
Prognose ist dagegen vorausschau- endes Wissen, das man überprüfen kann").
Anzahl 6000
4000 5000
3000
Große Hochschulstat.
(1.Fachsemester) 2000
Kleine Hochschulstat.
..11M/01
Große Hochschulstat.
(Studienanfänger) 1000
1964 1965 1966 1967 1968 1969
Darstellung 1: Deutsche Studienanfänger (Humanmedizin)
Bestand Mill. PKW
25- 20- 15_
10 -
Bestandszugang Mi I I . PKW 1,4 -
1955 1960 1965 1970 1975 1955 1960 1965 1970 1975
Darstellung 2: Entwicklung des Pkw-Bestandes in der Bundesrepublik Deutschland
Dennoch sind Prognosen notwendig
Es müssen daher andere Wege be- schritten werden, um zu treffsiche- ren Prognosen über künftige Daten
zu kommen, denn ein Verzicht auf Voraussagen kann nicht verantwor- tet werden. In einem hochindustria- lisierten Land sind langfristige Pro- gnosen notwendige Grundlage von Entscheidungen, mit denen die künftige Entwicklung beeinflußt
wird. So kann nicht gefragt werden, ob es überhaupt sinnvoll ist, zu pro- gnostizieren. Die Frage muß viel- mehr lauten, wie am besten progno- stiziert werden kann.
Übertragung von
ökonomischen Erfahrungen führt zu hoher Treffsicherheit
Da die Modellprognose eine genaue Quantifizierung und Analyse aller Komponenten verlangt, ist sie zu- nächst abzulehnen. Es kann jedoch auf einfachere, aber nicht unbedingt schlechtere Prognoseinstrumente zurückgegriffen werden. Dazu ge- hört die Trendgleichung. Hier wer- den Bestandsmassen durch eine Funktion angenähert. Dabei wird er- wartet, daß die zu prognostizierende Größe in der Zukunft Werte an- nimmt, die nicht wesentlich vom Funktionsverlauf abweichen. Es stellt sich also die Frage, ob mit die- sem einfachen und mit geringem Aufwand verbundenen Verfahren zuverlässige Ergebnisse erzielt wer- den können.
Bestandsmassen verhalten sich im Zeitablauf erheblich träger und da- mit kontinuierlicher als Stromgrö- ßen. So ist die Zahl der berufstätigen Ärzte in den letzten 20 Jahren nahe- zu gradlinig gestiegen, obwohl die Einflußfaktoren zum Teil erhebli- chen Schwankungen unterworfen sind, welche Statistiken auch immer herangezogen werden. Dieser Um- stand kann durch Beispiele aus der Ökonomie belegt werden. So war die Produktion von Personenkraft- wagen in der Bundesrepublik Deutschland von 1952 bis 1973 gro- ßen Schwankungen unterworfen.
Die Schwankungen wirkten sich je- doch in dem betrachteten Zeitraum kaum auf den Pkw-Bestand aus (Darstellung 2). Er verläuft durchaus kontinuierlich und hätte mit einer li- nearen Trendgleichung hervorra- gend prognostiziert werden können.
Beispiele aus dem Wirtschaftsleben und das gleichmäßige Verhalten der Arztzahlen in der jüngeren Vergan- genheit legen es nahe, die Prognose mit Hilfe einer einfachen Trendbe- rechnung durchzuführen.
1200 Heft 20 vom 18. Mai 1978 DEUTSCHES ÄRZTEBLATT
Tabelle 2: Die Anzahl der be- rufstätigen Ärzte (ohne Medi- zinalassistenten) in der Bun- desrepublik Deutschland (31. 12.) bis zum Jahre 2000 Jahr
1967 1968 1969 1970 1971 1972 1973 1974 1975 1976 1977 1978 1979 1980 1981 1982 1983 1984 1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000
88 559 90 882 93 934 99 654 103 910 107 403 110 980 114 661 118 726 122 075*)
87 600 91 498 95 395 99 292 103 190 107 087 110 985 114 882 118 780 122 677 126 574 130 472 134 369 138 267 142 164 146 062 149 959 153 857 157 754 161 651 165 549 169 446 173 344 177 241 181 139 185 036 188 933 192 831 196 728 200 626 204 523 208 421 212 318 216 215
8) Aktualisierte Zahl (nicht Ge- genstand der Studie)
Ärzte (000) 220 210 200 190
180 170 160 150 140 130 120 110 100
80 70 60 50 oifr
19 65 1970
= tatsächliche Werte
- = Trend aineore Trendgleichung nach der Methode der kleinsten Ctzdrote,
1975 1980 1985 1990 1995 200
Darstellung 3: Die Anzahl der berufs- tätigen Ärzte in der Bundesrepublik Deutschland (31. 12.) bis zum Jahre 2000
Ergebnis der Trendberechnung hinsichtlich der
Arztzahlen bis zum Jahr 2000 Die Ergebnisse der auf diese Weise vorgenommenen Prognose vermit- telt Tabelle 2. Es muß jedoch darauf hingewiesen werden, daß diese Pro- gnose voraussetzt, daß keine ein- schneidenden politischen Maßnah- men eingeleitet werden, die dem Trend entgegenwirken.
Aus der Tabelle 2 ist das starke An- wachsen der Arztzahlen zu entneh- men. So werden in jedem Jahr nahe- zu 3900 zusätzliche Ärzte ihren Be- ruf ausüben oder ausüben wollen.
Gab es Ende 1976 noch 122 075 be- rufstätige Ärzte, so sind es 1980 be- reits 138 267. Ende 1990 sind bereits 177 241 berufstätige Ärzte zu erwar- ten. Zur Jahrhundertwende werden dann etwa 216 000 Ärzte in der Bun- desrepublik berufstätig sein. Wird die jüngste Vorausschätzung der Bevölkerungsentwicklung herange- zogen, so ergibt sich im Jahr 2000 eine Dichteziffer von 262 Einwoh- nern auf einen berufstätigen Arzt.
Am 1. Januar 1977 waren es 482 Ein- wohner-4).
Eine anschauliche Darstellung die- ser Entwicklung vermittelt Darstel- lung 3. Daraus wird ersichtlich, daß die Arztzahlen in der Vergangenheit nur unwesentlich von der Trendglei- chung abweichen.
Berufstätige Zahnärzte bis zum Jahr 2000
Die Zahl der berufstätigen Zahnärzte schwankt in den letzten 20 Jahren innerhalb einer Bandbreite mit der unteren Grenze 31134 (1955) und der oberen Grenze 32 979 (1961).
Die Wahl des Zeitraumes, der dem linearen Trend zugrundezulegen ist, bietet sich daher im Gegensatz zur Situation bei den berufstätigen Ärz- ten nicht eindeutig an. Aus diesem Grund werden unterschiedliche Ausgangszeiträume betrachtet. Da- bei ergeben sich Trendgleichungen sowohl mit geringfügig negativer wie auch mit leicht positiver Stei- gung. Eine dieser Gleichungen her- auszugreifen, erscheint willkürlich.
Daher wurden alle unterschiedli- chen Trends betrachtet. Danach bleibt die Zahl der berufstätigen Zahnärzte weitgehend stabil und ist nur leichten Schwankungen unter- worfen. Sie wird wahrscheinlich bis zum Jahr 2000 nicht außerhalb des Intervalls mit der unteren Grenze 29 800 und der oberen Grenze 32 700 liegen.
Berufstätige Apotheker bis zum Jahr 2000
Bei den berufstätigen Apothekern liegt eine ähnliche Situation wie bei den berufstätigen Ärzten vor. Ihre Anzahl wird, ausgehend von 24 787 (Ende 1974), voraussichtlich über
29 605 1980 33 702 1985 37 799 1990 41 896 1995
auf 45 992 im Jahre 2000 anwach- sen. Das bedeutet für diesen Zeit- raum eine Abnahme der Verhältnis- zahl „Einwohner je berufstätigem Apotheker" von 2493 im Jahr 1974 auf 1233 im Jahr 2000.
--BLÜTENLESE
Das ist der Daumen .
Ein Kollege, der einen Amerika- Trip machte, erzählt von einer Beobachtung, die bedenklich ist.
Es muß vorausgesetzt werden, daß jedermann die Gepflogenheit kennt, bei Aufzählungen in der Unterhaltung die Finger zu Hilfe zu ziehen. Bei „erstens" wird der rechte Zeigefinger an den linken abduzierten Daumen gelegt, bei Je ‚zweitens" berührt der rechte Zeigefinger den linken und so fo
Unser Tourist kam mit einem red-
-,--seligen Tankwart in ein lebhaftes Gespräch. Es ging um Carters Energieprogramm. Der Benzin- dealer war skeptisch. Fünf Punk- te hielt er für so gravierend, daß er die Finger zum Aufzählen be- nutzte. Nach einer kleinen Verzö- gerung entdeckte der Kollege, daß der Mann umgekehrt wie bei uns mit den Fingern hantierte.
Sein Finger Nr. 1 war der linke kleine Finger. Die Hand befand sich in Velarstellung. Nachdem der linke kleine Finger mit dem rechten Zeigefinger in Beugestel- lung gebracht worden war, wur- de als Nr. 2 der Ringfinger ge- beugt. Schließlich landete er beim Daumen als Nr. 5. Unser Tourist staunte und erkundigte sich anderenorts. Er erfuhr, daß alle Amerikaner so zählen.
Das können wir Ärzte nicht hin- nehMen, diese Degradierung des Daumens. Wir alle wissen, auch unsere amerikanischen Kollegen, daß der Daumen so viel wert ist als die übrigen vier Finger zu- sammen. Dem Daumen allein kommt die Nr. 1 zu.
Ob die UNO der Ort ist, diese ge- rechte Forderung durchzuset- zen? Sicherlich, denn sie hat sich schon mit weniger wichtigen Din- gen befassen müssen. Du rrak Treffsicherheit der Prognosen')
Prognosefehler erlauben, soge- nannte Treffsicherheitskoeffizienten zu errechnen. Diese quantifizieren die Güte einer Prognose. Es existiert eine Reihe unterschiedlicher Ansät- ze zur Ermittlung eines derartigen Koeffizienten. In der vorliegenden Untersuchung wurde das Verfahren von Verdoorn6 ) herangezogen. „Der Treffsicherheitskoeffizient ist defi- niert als die Streuung der standardi- sierten Prognosefehler. Standardi- sierung geschieht, indem man die Prognosefehler durch die Streuung der realisierten Jahreszuwachsraten dividiert. Diese Fehler werden also mit der ‚normalen' Bewegung der betreffenden Variablen vergli- chen 7)".
Der Koeffizient nimmt bei einer per- fekten Prognose, die es in der Praxis nie geben wird, den Wert Null an.
Allgemein gilt: Je kleiner der Treffsi- cherheitskoeffizient, desto besser die Prognose. In den Wirtschaftswis- senschaften wird die Faustregel zu- grundegelegt, daß bei einer guten Prognose der Treffsicherheitskoeffi- zient den Wert 0,4 nicht überschrei- ten darf.
In der vorliegenden Untersuchung nehmen die Treffsicherheitskoeffi- zienten mit 0,052 (Ärzte) und 0,107 (Apotheker) extrem niedrige Werte an. Sie untermauern in den betrach- teten Bereichen die Zweckmäßigkeit des linearen Trends als Prognosein- strument. Für die Zahnmedizin ent- fällt die Berechnung des Treffsicher- heitskoeffizienten (s. o.).
Zusammenfassung
Die Untersuchung zeigt, daß die Trendgleichung gegenwärtig ein hervorragend geeignetes Instrument zur Vorausschätzung der künftigen Entwicklung der Arztzahlen in der Bundesrepublik Deutschland ist.
Das ergibt sich aus dem Verhalten der prognostizierten Bestandsgrö- ßen in der Vergangenheit und konn- te durch die Berechnung der Treffsi- cherheitskoeffizienten nachgewie- sen werden. Zielsicherere Progno- severfahren setzen besseres Daten-
material voraus. Dies ist zur Zeit nicht verfügbar. Am Ende dieser Un- tersuchung steht daher die dringen- de Forderung, die statistischen Grunddaten für die Humanmedizin einheitlich zu definieren und nach einheitlichen Grundsätzen zu erfas- sen.
Bis zum Jahre 2000 ist in der Bun- desrepublik Deutschland ohne Be- rücksichtigung von diskontinuierli- chen Änderungen der Umwelt mit etwa 216 000 berufstätigen Ärzten und 46 000 berufstätigen Apothe-.
kern zu rechnen. Zieht man die wahrscheinliche Bevölkerungsent- wicklung heran, so sind Dichtezif- fern von 262 Einwohnern pro berufs- tätigen Arzt und 1233 Einwohnern pro berufstätigen Apotheker zu er- warten. Aus dem Rahmen fallen le- diglich die berufstätigen Zahnärzte, deren Gesamtzahl sich bis zur Jahr- hundertwende voraussichtlich stabil verhalten und in einer Bandbreite von etwa 29 800 bis 32 700 bewegen wird.
Literatur
(1) Vgl. Wiegert, R.: Langfristige Prognosever- fahren. In: Probleme lang- und mittelfristiger Prognosen speziell im Automobilsektor, Schriftenreihe des Verbandes der Automobil- industrie e. V. (VDA), Nr. 20, Frankfurt 1976, S.
35 ff. - (2) Bassie, V. L.: Economic Forecasting, New York 1958, Preface. - (3) Helmstädter, E.:
Probleme wirtschaftlicher Prognosen. In: Pro- bleme lang- und mittelfristiger Prognosen spe- ziell im Automobilsektor, a. a. 0., S. 9. - (4) Gehb, KI.: Die ärztliche Versorgung in der Bun- desrepublik Deutschland, Ergebnisse der Ärz- testatistik zum 1. Januar 1977, in: DEUTSCHES ÄRZTEBLATT, 20. Mai 1977. - (5) Vgl. Werf, D.
van der: Die Wirtschaft der Bundesrepublik Deutschland in fünfzehn Gleichungen, in: Kie- ler Studien, Forschungsberichte des Instituts für Weltwirtschaft an der Universität Kiel, Nr.
121, hrsg. von H. Giersch, Tübingen 1972, S. 97 f. - (6) Vgl. Ferber, R., und Verdoorn, P. J.:
Research Methods in Economics and Busi- ness, New York 1962, S. 476 ff. - (7) Werf, D.
van der: Die Wirtschaft . , a. a. 0., S. 97.
Anschrift der Verfasser:
Prof. Dr. med. Fritz Beske Dr. rer. pol. Hans-H. Rüschmann Institut für
Gesundsheits-System-Forschung Dreiecksplatz 7
2300 Kiel
1202 Heft 20 vom 18. Mai 1978 DEUTSCHES ÄRZTEBLATT
