MEDIZIN
Literatur
1. Rich, G. M., Mudge, G. H., Laffel, G. L., LeBoff, M. S.: Ciclosporine A and predni- sone-associated Osteoporosis in Heart Transplant Recipients. J. Heart Transplant.
1992; 11: 950-958
2. Muchmore, J. S., Cooper, D. K. C., Ye, Y., Schlegel, V., Pribil, A., Zuhdi, N.: Preven- tion of Loss of Vertebral Bone Density in Heart Transplant Patients. J. Heart Transplant. 1992; 11: 959-964
3. Johnson, M. R.: Transplant coronary disea- se. Nonimmunologic risk factors. J. Heart Transplant. 1992; 11: 124-132
4. The Registry of the International Society of Heart and Lung Transplantation: Ninth of- ficial Report - 1992. J. Heart Transplant.
1992; 11: 599-606
5. Park, J. W.: Heparin-induced LDL Precipi- tation in Advanced Coronary Artery Dis-
1. Laparoskopische chirurgische Alternativen Der Übersichtsartikel läßt leider die Pathophysiologie und die daraus resultierende operative Therapie der Refluxkrankheit zu kurz kommen Die „Antirefluxmechanismen" sind sehr gut untersucht und belegt. Ein
„unterer Ösophagussphinkter" ist al- lerdings nie von einem Anatom gese- hen worden. Tatsächlich handelt es sich um einen Dehnverschluß, der aufgrund der Spiralarchitektur der Speiseröhrenmuskulatur und der Längsspannung dieses Organs funk- tioniert. F. Stelzner hat dies bereits 1968 beschrieben. Wir selbst haben zur Biomechanik der unteren Speise- röhre umfassende Untersuchungen gemacht und morphologisch das Wirkprinzip belegt.
Es resultiert daraus die operati- ve Wiederherstellung der Längsspan- nung der Speiseröhre: Am besten und am einfachsten durch die hintere Gastropexie nach Hill, der, ohne die Pathomechanik zu kennen, dieses in 90 Prozent der Fälle wirksame Ver- fahren 1967 bereits beschrieben hat.
Auch durch die Fundoplicatio und Anglechick-Prothese wird die Speise- röhrenlängsspannung erneuert, aller- dings mit mehr operativem Aufwand.
Da die genannten Operationsverfah- ren heute auch bereits auf minimal- invasivem Wege, also laparoskopisch,
DISKUSSION
ease and Graft-Atherosclerosis after Heart Transplantation. J. Korean Society of Cir- culation 1992; 22: 1014
6. Park, J. W., Braun, P., Heinrich, K. W.: Co- ronary Artery Disease after Cardiac Trans- plantation. The 2nd International Sympos- ion of Yonsei Cardiovascular Center. Yon- sei Med. J. (im Druck)
Prof. Dr. med. Jai-Wun Park Dr. med. Erik May
Dr. med. Karl Wilhelm Heinrich Transplantationsambulanz
Medizinische Klinik III — Kardiologie Herzzentrum
Kaiser-Wilhelm-Krankenhaus Gerrickstraße 21, 47137 Duisburg
Zu dem Beitrag von Prof. Dr. med.
Wolfgang Rösch et al.
in Heft 4/1993
durchgeführt werden können, ist die Belastung des Patienten erheblich re- duziert. Eine lebenslange und teure Medikamenteneinnahme erübrigt sich, und das Risiko des Barrett-Oso- phagus ist nicht gegeben.
Dr. med. U. Kunath Krankenhaus am Urban Dieffenbachstraße 1 10967 Berlin
Literatur
1. Hill, L. D.: An effective Operation for hiatal hernia. Ann. surg. 166 (1967) 681-690 2. Kunath, U • Die Biomechanik der unteren
Speiseröhre. G. Thieme-Verlag Stuttgart 1979
3. Stelzner, F., Lierse W.: Der angiomuskulä- re Dehnverschluß der terminalen Speise- röhre. Langenbecks Arch. Klin. Chir. 321 (1968) 35-43
Prof. Dr. med. U. Kunath Chefarzt, Chirurgische Abteilung Krankenhaus am Urban
Akademisches Lehrkrankenhaus der Freien Universität
Dieffenbachstraße 1 10967 Berlin
2. Die richtige MUSE Unter Bezugnahme auf die Ar- beit von Rösch et al. erlaube ich mir folgende Stellungnahme: Man darf gespannt sein, welche MUSE die Au- toren Rösch et al. geküßt hat, als sie ihren Beitrag „Volkskrankheit Sod- brennen" im Deutschen Ärzteblatt 90, Heft 4, zu Papier brachten. War es Euterpe, die Muse der lyrischen Poe- sie, Melpomene, die Muse der Tra- gödie, oder wirklich Kalliope, die der Wissenschaft, die die Feder führte bei der Darstellung der „Volkskrank- heit Sodbrennen" samt der praxisfer- nen MUSE-Klassifikation? Oder tei- len die Autoren das Schicksal des Phäakensängers Demodokos, dem die Musen das Augenmaß nahmen und dafür die Dichtkunst gaben?
Nicht weniger als zwölf verschie- dene Medikamente, 16 Schweregra- de und 17 unterschiedliche Therapie- schemata werden angeboten. In Ab- wandlung der Äußerung der Autoren im letzten Absatz zu den Operations- verfahren möchte man formulieren:
„Schon die Vielzahl der genannten medikamentösen Konzepte läßt er- kennen, daß noch kein überzeugen- des einheitliches Konzept gefunden wurde." Über 16 Spalten wird die Botschaft transportiert, daß unter anderem mit den neuen Protonen- pumpenhemmern die Refluxkrank- heit fest in medikamentöser Hand sei. Die Chirurgie erfährt nur im Ab- spann ein Viertel Spalte Erwähnung mit dem lakonischen Hinweis: „Ihre Ergebnisse hätten doch enttäuscht"
(wen?). Daß die medikamentöse Therapie immer palliativ, allein die chirurgische Therapie aber kurativ ist, wird dem Leser vorenthalten. Al- les scheint unter dem Motto zu ste- hen: Tropft der Wasserhahn, senken wir entweder den Wasserdruck, um- wickeln wir die Leckstelle, oder stel- len wir einen Topf drunter, nur bitte nicht den Installateur rufen!
Ohne Zweifel ist das Stadium I und II der Refluxkrankheit in der Regel eine Domäne der konservati- ven Behandlung. Bei jüngeren Pa- tienten mit manometrisch und pH- metrisch nachgewiesener, gravieren- der Insuffizienz des unteren Osopha- gussphinkters sollte aber unseres Er- achtens vor einer lebenslangen Dau-
Volkskrankheit Sodbrennen
Deutsches Ärzteblatt 91, Heft 24, 17. Juni 1994 (67) A-1733
MEDIZIN
ermedikation der Fundoplicatio nach Nissen-Rosetti der Vorzug gegeben werden. Dieses Standardverfahren hat in seiner 40jährigen Geschichte viele Hunderte zwischenzeitlich pro- pagierte Medikamente überlebt, oh- ne sich selbst zu überleben. Mit ei- nem vergleichsweise kleinen Eingriff, gegebenenfalls auch laparoskopisch, vermag der Chirurg den der Reflux- krankheit zugrundeliegenden Defekt am unteren Ösophagussphinktur kausal sicher, komplikationsarm, dauerhaft und schnell zu reparieren.
Warum, fragen immer wieder ope- rierte Patienten, hat man mir dieses einfache Verfahren vorenthalten und mich jahrelang zum Dauerpatienten gemacht? Warum, so fagt sich der ge- neigte Leser, enthalten uns die Auto- ren die guten Ergebnisse dieses Ver- fahrens in ihrem Beitrag vor?
Prof. Dr. med. V. Schumpelick Chirurgische Klinik der Medizini- schen Fakultät an der Technischen Hochschule
Pauwelsstraße 30 52074 Aachen
3. Therapeutische Schräglage
In der sehr ausführlichen Über- sicht wird auch zur Therapie der Re- fluxkrankheit der Speiseröhre Stel- lung genommen Als Chirurg, der sich mit der Therapie chronisch Re- fluxkranker befaßt, lese ich relativ fassungslos, daß die operative Thera- pie im Grunde nur „enttäuscht" habe und keine Rolle mehr spiele. Schon die Vielzahl der Operationsmetho- den (es werden fünf genannt) zeige, daß keine ordentlich wirke. Diese Ausführungen kann man so nicht ste- hen lassen.
Schon der Umfang des Kapitels
„Medikamentöse Therapie" gegen- über dem kurzen Abschnitt „Opera- tive Therapie" zeigt die therapeuti- sche Schräglage, der die Autoren zum Opfer gefallen sind. Würde man ihr eben genanntes Argument auf die medikamentöse Therapie, bei der mehr als zehn Substanzen genannt werden, anwenden, müßte man noch eher als bei den operativen Verfah- ren schließen, daß bei der Vielzahl
DISKUSSION
der verwendeten Pharmaka wahr- scheinlich keines befriedigend wirkt.
Tatsache ist, daß sowohl die me- dikamentöse Therapie, vor allem mit Omeprazol, und die operative Thera- pie mit der Fundoplicatio nach Nis- sen-Rosetti auf potente therapeuti- sche Prinzipien zurückgreifen kön- nen. Die anderen, von den Autoren genannten Operationsverfahren sind Außenseitermethoden (Teres-Pla- stik, Angelchik-Prothese), antiquiert (Gastropexie) oder werden nur in ganz speziellen Situationen ange- wandt (distale Magenresektion und
Roux-Y-Anastomose).
Eine ganze Anzahl von Publika- tionen belegt die Wirksamkeit der Fundoplicatio, mit der bei rund 80 Prozent der Patienten langfristig gute Ergebnisse erzielt werden können.
Stellvertretend sei eine 1992 erschie- nene, randomisierte, prospektive Stu- die, publiziert im New England Jour- nal of Medicine, angeführt, in der die Fundoplicatio mit einer medikamen- tösen Kombinationstherapie (Antaci- dum, Ranitidin, Metoclopramid, Su- cralfat) verglichen wurde (Spechler, S. J. et al., NEJM 326 [1992]
786-792). Der Aktivitätsindex der Erkrankung war nach zwei Jahren in der operierten Gruppe signifikant niedriger als bei den medikamentös behandelten Patienten. Das gleiche galt für den Grad der Ösophagitis. Es kann vermutet werden, daß sich die operativen Ergebnisse nicht so gün- stig abgehoben hätten, wenn die Fun- doplicatio gegen Omeprazol getestet worden wäre. Dennoch zeigt die Stu- die, daß mit der Fundoplicatio gute Ergebnisse bei Patienten mit Reflux- krankheit der Speiseröhre erzielt werden und diese Therapie einen fe- sten Stellenwert im Behandlungskon- zept der Erkrankung hat. Es kann an- genommen werden, daß der Fundo- plicatio künftig ein noch höherer Rang zukommt, wenn infolge des Gesundheitsstrukturgesetzes Kosten- aspekten eine größere Rolle bei der Therapiewahl zukommt.
Prof. Dr. med. M. Rothmund Klinik und Poliklinik für Allgemein- chirurgie der Philipps-Universität Baldingerstraße
35043 Marburg
Schlußwort
Greifen wir die Musen-Allegorie von Schumpelick auf, so hat er Klio unterschlagen, denn die Muse der Geschichte spielt bei der operativen Behandlung, die wir bewußt kurz ge- halten haben, eine ganz wesentliche Rolle.
Vor der Einführung der en- doskopischen Untersuchungstechnik galt der Nachweis einer axialen Hia- tushernie als Indikation zur operati- ven Korrektur, insbesondere, wenn gleichzeitig Refluxbeschwerden be- standen. Heute wird in der Tat viel differenzierter therapiert, wobei die kritisierte Muse-Klassifikation, die wir einem breiteren Publikum vor- stellen wollten, die Nachteile der al- ten Savary-Miller-Klassifikation, die weltweit verbreitet ist, zu korrigieren versucht.
Für die konservative Therapie reicht es mit Sicherheit aus, eine Re- fluxkrankheit ohne Epithelläsionen von einer leichten und einer schwe- ren Refluxösophagitis zu unterschei- den, unter prognostischen Aspekten (wie zum Beispiel Rezidivneigung, Entartungsrisiko) ist jedoch eine dif- ferenziertere Betrachtungsweise zwingend notwendig.
In Deutschland herrscht Thera- piefreiheit; folglich mußten alle Me- dikamente aufgezeigt und in ein Stu- fenschema eingefügt werden, die für die Behandlung der Refluxkrankheit der Speiseröhre zugelassen sind. Daß der Markt zu Recht von den H2-
Blockern und den Protonenpumpen- hemmern beherrscht wird, versteht sich von selbst, wissen wir doch heu- te, daß eine Anhebung des Magen- pH über pH 4 über einen Zeitraum von 15 Stunden notwendig ist, um die Epitheldefekte zur Abheilung zu bringen. Um dies zu gewährleisten, gelten mittlerweile Protonenpum- penblocker weltweit als Mittel der er- sten Wahl. In einer Reihe von Stu- dien konnte darüber hinaus gezeigt werden, daß unter einer Omeprazol- dauertherapie 80 Prozent bis 90 Pro- zent der Patienten in Remission ge- halten werden können, so daß in der Tat die Indikation zu operativen Kor- rektureingriffen noch dramatischer zurückgegangen ist als beim pepti- schen Ulkus
A-1734 (68) Deutsches Ärzteblatt 91, Heft 24, 17. Juni 1994
