Archiv "Das deutsche Gesundheitswesen im internationalen Vergleich" (15.04.2011)

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Das deutsche Gesundheitswesen im internationalen Vergleich

Die Perspektive der Hausärzte

Klaus Koch, Antje Miksch, Christoph Schürmann, Stefanie Joos, Peter T. Sawicki

ZUSAMMENFASSUNG

Hintergrund: Im Jahr 2006 und erneut im Jahr 2009 hat der US-amerikanische Commonwealth Fund die Sichtweisen von Primärärzten zu Aspekten der tägli- chen Arbeit und ihre Gesamteinschätzung des Gesundheitssystems im Länder- vergleich ermittelt.

Methode: Befragt wurden repräsentativ ausgewählte Stichproben von Primär- ärzten (Hausärzte, hausärztlich tätige Internisten, Kinderärzte) in Australien, Deutschland, Frankreich, Italien, Kanada, den Niederlanden, Neuseeland, Nor- wegen, Schweden, dem Vereinigten Königreich und den USA. Die Interviews fanden im Zeitraum Februar bis Juli 2009 statt.

Ergebnisse: Insgesamt wurden 10 320 Interviews geführt. Nur in den Nieder- landen und in Norwegen schätzt eine Mehrheit von 60 beziehungsweise 56 % der Befragten das Gesundheitssystem als gut funktionierend ein. In allen anderen Ländern wird ein grundlegender Änderungsbedarf gesehen, in Deutschland trifft dies sogar auf 82 % der befragten Hausärzte zu. 73 % der deutschen Be- fragten sehen eine Verschlechterung der medizinischen Versorgung durch ver- änderte Rahmenbedingungen, in den übrigen Ländern sind das maximal 41 %.

Die Qualität der Patientenversorgung schätzen deutsche Ärzte dennoch mehrheitlich positiv ein.

Schlussfolgerung: Wie schon 2006 zeigten sich auch 2009 drastische Unter- schiede in der Bewertung von Aspekten des Gesundheitssystems. Die Unzu - friedenheit und negative Bewertung des Gesundheitssystems durch deutsche Primärärzte steht im Kontrast zu der recht positiven Einschätzung der eigenen Patientenversorgung.

►Zitierweise

Koch K, Miksch A, Schürmann C, Joos S, Sawicki PT: The German Health Care System in international comparison: the primary care physicians´ perspective.

Dtsch Arztebl Int 2011; 108(15): 255–61. DOI: 10.3238/arztebl.2011.0255

I

m Rahmen der Gesundheitsreformen innerhalb der letzten Jahre wurde und wird immer wieder auch der Stellenwert der Primärversorgung diskutiert. Nationale und internationale Konzepte zielen zwar auf eine Stärkung der primärztlichen Versorgung, jedoch befürchtet man insbesondere in Deutschland, dass die hausärztliche Tätigkeit zunehmend als unattraktiv eingeschätzt wird und es in der Folge an Nachwuchs mangelt. Deshalb liegt es nahe, Hausärzte und andere, in der Primärversorgung tätige Ärz- te selbst nach ihren Einschätzungen zu fragen.

Der Commonwealth Fund (CWF) hat 1999 länderüber- greifend begonnen, die Qualität der Gesundheitsversor- gung aus verschiedenen Perspektiven zu beleuchten, auch aus Sicht von Primärärzten (1–9). Bis 2004 fanden die Er- hebungen in Australien (AUS), Kanada (CDN), Neusee- land (NZ), den USA und dem Vereinigten Königreich (UK) statt. 2005 beteiligte sich Deutschland (D) erstmals an dieser Untersuchung, 2006 mit einer Erhebung bei Pri- märärzten. (10, 11) Dabei zeigte sich, dass deutsche Pri- märärzte mit Abstand die meisten Patientenkontakte, ge- paart mit der geringsten Zeit pro Kontakt, angaben.

Gleichzeitig wurde bei deutschen Primärärzten die höchs- te Unzufriedenheit mit dem Gesundheitssystem deutlich.

Im Jahr 2009 wurden Primärärzte erneut im Länderver- gleich nach der Einschätzung ihrer Arbeit und des Ge- sundheitssystems gefragt. Eine Übersicht der internationalen Daten geben Schoen et al. (12). Im vorliegenden Arti- kel werden ausgewählte Ergebnisse für Deutschland zu einzelnen Themenbereichen beschrieben und – soweit sinnvoll – mit den Ergebnissen des Jahres 2006 (10) verglichen.

Die Teilnehmer wurden 2009 zu folgenden Aspekten befragt:

●

allgemeine Zufriedenheit mit dem Gesundheitssys-

●

temwahrgenommene Qualität der Versorgung

●

Zugangsmöglichkeiten der Patienten zur primärärzt- lichen Versorgung

●

Terminvergabe und Behandlung außerhalb der Sprechzeiten

●

Unterstützung bei chronischen Krankheiten, Förde- rung des Selbstmanagements, Behandlungskoordi- nation

●

Einsatz von Computertechnologien für Verwaltung und Dokumentation

Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen (IQWiG), Köln:

Dr. rer. medic. Koch, Dr. rer. nat. Schürmann

Abteilung Allgemeinmedizin und Versorgungsforschung, Universitätsklinikum Heidelberg:

PD Dr. med. Joos, Dr. med. Miksch

Institut für Gesundheitsökonomie und Klinische Epidemiologie, Universitätsklinik Köln:

Prof. Dr. med. Sawicki

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●

Möglichkeiten zur Qualitätsverbesserung und Aus- bau spezieller Kompetenzen

●

Einsatz klinischer Informationssysteme

●

Erfahrung mit finanziellen Anreizsystemen zur Ver- besserung von Qualität, Leistung, und Versor- gungskoordination

●

Faktoren, die hochwertige Versorgung behindern oder unterstützen.

Methoden

An der Untersuchung haben sich Australien (AUS), Kanada (CDN), Deutschland (D), Frankreich (F), Ita- lien (I), die Niederlande (NL), Neuseeland (NZ), Nor- wegen (N), Schweden (S), das Vereinigte Königreich (UK) und die USA beteiligt. In diesen Ländern fanden entweder strukturierte Telefoninterviews statt oder es wurde ein Fragebogen versandt beziehungsweise eine Möglichkeit eingerichtet, die Fragen online zu beant- worten. Die Umfragen erfolgten in den jeweiligen Lan- dessprachen. Die Teilnehmer stammten aus Stich - proben der Haus- und Kinderärzte – sofern die Primär- versorgung von Kindern auch durch Kinderärzte erfolgte –, die über ärztliche und andere Datenregister ermittelt wurden. Die Umfrage lief von Februar bis Juli 2009 und wurde von Harris Interactive Inc. im Auftrag des CWF koordiniert.

Die deutschen Erhebungen wurden vom Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen (IQWiG) finanziert und vom IQWiG und der Abteilung Allgemeinmedizin und Versorgungsforschung des Universitätsklinikums Heidelberg konzipiert und durchgeführt. In Deutschland wurde eine repräsentati- ve Stichprobe von insgesamt 1 500 Allgemeinmedizi-

nern, hausärztlich tätigen Internisten und Kinderärzten aus allen Bundesländern auf Basis der Grunddaten der Kassenärztlichen Bundesvereinigung 2008 (Stand 31.12.2007) gebildet. Die Ärzte der Stichprobe wurden erstmals im März 2009 angeschrieben und um eine schriftliche Beantwortung des vierseitigen Fragebo- gens gebeten (Zeitbedarf etwa 20 Minuten). Als Anreiz erhielten Teilnehmer 20 Euro, die wahlweise der Orga- nisation „Ärzte ohne Grenzen“ gespendet werden konnten. Zur Erhöhung der Rücklaufquote wurden in den folgenden sechs Wochen zwei Erinnerungen ver- schickt. In der letzten postalischen Sendung wurden Nichtteilnehmer gebeten, per Postkarte soziodemogra- fische Daten und ihre allgemeine Bewertung des Ge- sundheitssystems mitzuteilen.

Für die Auswertung wurden die Antworten nach Alter und Geschlecht, in vielen Ländern auch nach Region, gewichtet. In Deutschland erfolgte eine zusätzliche Gewich- tung nach Bundesländern und nach ärztlicher Fachrich- tung (Allgemeinmediziner/hausärztlich tätiger Internist/

Kinderarzt). Nur die so gewichteten Ergebnisse werden im weiteren Verlauf vorgestellt.

Die Resultate werden deskriptiv durch die Angabe der relativen Häufigkeiten präsentiert, mit denen die jeweiligen Antwortkategorien gewählt wurden (auch tabella- risch). Die Auswertungen sind explorativ.

Die durchschnittliche Zeit pro Patientenkontakt wurde im Unterschied zu dem Vorgehen in 2006 nicht als Mittel- wert, sondern als Median berechnet, da er robuster ist gegen Ausreißer und fehlende Werte. Zum Vergleich wurden auch die Werte aus dem Jahr 2006 als Median nachberech- net. Diese Umstellungen ändern die Schlussfolgerungen des 2007 veröffentlichten Artikels (10) nicht.

Demografische Daten und Praxisstruktur

*¹gewichtet, bis auf Schweden; *²auf 100 % fehlende: unsicher oder keine Antwort AUS, Australien; CDN, Kanada; D, Deutschland; F, Frankreich; I, Italien; NL, Niederlande; NZ, Neuseeland; N, Norwegen; S, Schweden; UK, Vereinigtes Königreich; USA, Vereinigte Staaten von Amerika

Zahl der Befragten n*¹ – davon weiblich – davon Alter über 50 Ort der Praxis*² – Stadt – Vorort – Kleinstadt – auf dem Land

Anzahl der Ärzte in der Praxis (Vollzeitäquivalente) Anzahl anderer Personen nichtärztlicher Fachbe- rufe, die in der Praxis arbeiten (Vollzeitäquivalente) Praxen mit nichtärztlichen Mitarbeitern, die Teil der Patientenbetreuung übernehmen

Teil eines Netzwerks von Arztpraxen

D 715 38 % 41 %

24 % 10 % 37 % 27 % 1,7 3,4 73 % 24 %

AUS 1 016 38 % 50 %

22 % 58 % 12 % 9 % 4,6 3,1 88 % 16 %

CDN 1 401 37 % 74 %

51 % 16 % 20 % 12 % 5,9 5 52 % 37 %

F 502 32 % 51 %

43 % 12 % 24 % 22 % 1,5 0,3 11 % 21 %

I 844 25 % 86 %

41 % 11 % 39 % 9 % 2,7 1,3 54 % 67 %

NL 614 37 % 45 %

17 % 26 % 41 % 15 % 2 2,8 91 % 48 %

NZ 500 39 % 44 %

40 % 36 % 11 % 13 % 3,5 2,5 88 % 56 %

N 774 33 % 51 %

27 % 10 % 31 % 31 % 3,6 3,5 73 % 25 %

S 1 450 48 % 62 %

32 % 13 % 34 % 20 % 5,8 19,3 98 % 61 %

UK 1 062 38 % 30 %

27 % 22 % 33 % 17 % 3,9 3,6 98 % 38 %

USA 1 442 31 % 43 %

37 % 32 % 19 % 8 % 12,5 7,9 59 % 33 %

(3)

Ergebnisse Rücklauf

In allen Ländern zusammen wurden 10 320 Interviews beziehungsweise Fragebögen ausgewertet. Die Rück - laufquoten für die postalische Befragung variierten dabei zwischen 35 % (Kanada) und 52 % (Australien). Die Rücklaufquote erreicht in Deutschland mit 49 % einen im Vergleich zu den übrigen Ländern überdurchschnitt - li chen Wert.

In Deutschland kehrten von 1 500 Sendungen 49 wegen ungültiger Adressen zurück. Die übrigen wurden von 715 Ärzten (49,3 %) fristgerecht beantwortet. 123 Ärzte (8,5 %), die den Fragebogen nicht ausfüllten (= Nichtteil- nehmer), sendeten eine Postkarte mit Mindestangaben zur Soziodemografie und Gesamtbewertung des Gesundheits- systems zurück.

Zusammensetzung der Stichprobe

Die ursprüngliche deutsche Stichprobe wich hinsichtlich Geschlecht, Bundesland und ärztlicher Fachrichtung nur wenig (maximal 3 % pro Kategorie) von den entsprechen- den Verteilungen der Grunddaten der Kassenärztlichen Bundesvereinigung ab. Allein die altersmäßige Zusam- mensetzung entsprach nicht der Grundgesamtheit. Eine Gewichtung erfolgte für die vier Merkmale Alter, Ge- schlecht, Fachrichtung und Bundesland.

Um Hinweise auf Unterschiede zwischen Teilnehmern und Nichtteilnehmern zu erhalten, wurden die soziodemo- grafischen Daten der Postkartenantworten mit denen der vollständigen Umfrage verglichen. Für keines der erhobe-

nen Merkmale Alter, Geschlecht, Lage der Praxis, Berufs- erfahrung als Arzt und Zugehörigkeit zu einem Ärztenetz/

Medizinischem Versorgungszentrum wurde ein bedeut - samer Unterschied festgestellt. Ebensowenig wurde für die allgemeine Zufriedenheit mit dem Gesundheitssystem ein Unterschied gefunden.

Demografische Daten und Praxisprofile

Tabelle 1 enthält demografische Angaben zu den befrag- ten Ärzten und ihren Praxen. Die mittlere Anzahl der pro Praxis tätigen Ärzte beträgt demnach in Deutschland 1,7 und ist damit im Ländervergleich relativ niedrig. Die mittlere Anzahl nichtärztlichen Personals beträgt 3,4 und liegt damit im Mittelfeld.

Generelle Bewertung des Gesundheitssystems und Zufriedenheit mit der beruflichen Situation

Die Primärärzte bewerten ihre nationalen Gesundheitssys- teme sehr unterschiedlich (Tabelle 2). Nur in den Nieder- landen und in Norwegen schätzt eine Mehrheit das Sys- tem als gut funktionierend ein (60 % beziehungsweise 56 % Zustimmung). In allen anderen Ländern wird Ände- rungsbedarf gesehen. Für vollständig reformbedürftig halten in den meisten Ländern nur sehr kleine Anteile (maximal 7 %) der Ärzte ihr System. Ausnahmen sind hier aber die USA mit 15 % und insbesondere Deutschland mit 31 % der Ärzte. Damit hält insgesamt ein sehr großer An- teil (82 %) der deutschen Hausärzte „grundlegende Ände- rungen“ oder gar „komplette“ Reformen für notwendig.

Im Jahr 2006 war der Anteil der Unzufriedenen mit insge- Aspekte der Zufriedenheit

*¹ auf 100 % fehlende: unsicher oder keine Antwort AUS, Australien; CDN, Kanada; D, Deutschland; F, Frankreich; I, Italien; NL, Niederlande; NZ, Neuseeland; N, Norwegen; S, Schweden; UK, Vereinigtes Königreich; USA, Vereinigte Staaten von Amerika

Zufriedenheit mit dem Gesundheitswesen*¹ davon Zustimmung zu...

– Unser Gesundheitssystem funktioniert alles in allem ziemlich gut, und es sind nur wenige Änderungen notwendig, damit es noch besser funktioniert.

– Unser Gesundheitssystem hat einige gute Ansätze, aber es sind grundlegende Änderungen notwendig, damit es besser funktioniert.

– Unser Gesundheitssystem hat so viele Mängel, dass es komplett reformiert werden muss.

Bedingungen haben sich in den letzten 3 Jahren verschlechtert

Zufriedenheit mit der eigenen beruflichen Situation*¹ davon

– sehr zufrieden – zufrieden – etwas unzufrieden – sehr unzufrieden

D

18 %

51 %

31 % 73 %

5 % 34 % 37 % 23 %

AUS

23 %

71 %

6 % 22 %

12 % 36 % 45 % 6 %

CDN

33 %

62 %

4 % 31 %

21 % 54 % 22 % 2 %

F

41 %

53 %

6 % 41 %

8 % 68 % 16 % 7 %

I

38 %

58 %

4 % 27 %

18 % 59 % 19 % 4 %

NL

60 %

37 %

1 % 19 %

22 % 66 % 10 % 1 %

NZ

42 %

57 %

1 % 12 %

35 % 54 % 10 % 1 %

N

56 %

40 %

2 % 9 %

35 % 54 % 9 % 1 %

S

37 %

54 %

7 % 28 %

30 % 49 % 17 % 3 %

UK

47 %

50 %

3 % 12 %

27 % 54 % 16 % 1 %

USA

17 %

67 %

15 % 26 %

15 % 49 % 30 % 6 %

(4)

samt 96 % noch größer. Damals hielten 54 % der Ärzte

„grundlegende Änderungen für nötig“ und 42 % sahen Bedarf für eine komplette Reform.

Bemerkenswert ist außerdem, dass in Deutschland 73 % der Befragten eine verschlechterte medizinische Versorgung durch veränderte Rahmenbedingungen in den letzten drei Jahren beklagen. In den übrigen Ländern sahen nur 9 bis 41 % Verschlechterungen.

Diese negative Bewertung geht in Deutschland mit einer hohen Unzufriedenheit mit der eigenen beruflichen Si- tuation einher: In keinem Land gibt es (relativ gesehen) mehr Primärärzte, die sehr unzufrieden sind.

Arbeitsbelastung und Patientenkontakte

Die selbsteingeschätzte Arbeitsbelastung ist in Deutsch- land mit im Median 50 Stunden pro Woche am höchsten (Tabelle 3). 2006 war die Arbeitszeit identisch. Auch die Anzahl der Patientenkontakte entspricht mit 250 Patien-

tenkontakten pro Woche weitgehend der Angaben von 2006. Mit Ausnahme von I ist das mindestens doppelt so hoch wie in den anderen Ländern (Tabelle 3). Die we- nigsten Kontakte haben Ärzte in N (80) und S (50).

Trotzdem ist der Anteil der ärztlichen Arbeitszeit für Patientenkontakte in den Ländern recht ähnlich:

Die Werte liegen zwischen 66 % (S) und 87 % (AUS).

Die auf Basis dieser Angaben berechnete mittlere Zeit pro Patientenkontakt ist in Deutschland im Median mit 9,1 Minuten am geringsten, gefolgt von I mit 10,3. In den übrigen Ländern liegt diese Zeit im Median zwischen 13,3 (UK) und 28,8 (S) Minuten. Der Median wurde gewählt, da der Mittelwert in einigen Ländern stark durch extreme Werte verzerrt würde. Zur besse- ren Vergleichbarkeit wurden deshalb auch die Ergeb- nisse aus dem Jahr 2006 neu als Median berechnet.

Die Zeit pro Kontakt fällt 2009 ähnlich wie in 2006 aus (eTabelle).

Arbeitsbelastung und Zahl der Patientenkontakte 2009

AUS, Australien; CDN, Kanada; D, Deutschland; F, Frankreich; I, Italien; NL, Niederlande; NZ, Neuseeland; N, Norwegen; S, Schweden; UK, Vereinigtes Königreich; USA, Vereinigte Staaten von Amerika Durchschnittliche Wochenarbeitszeit

(Stunden)

– davon persönlicher Kontakt Durchschnittliche Zahl behandelter Patienten pro Woche

Wochenarbeitszeit in Stunden (Median [unteres Quartil, oberes Quartil])

– davon persönlicher Kontakt Zahl behandelter Patienten pro Woche (Median [unteres Quartil, oberes Quartil])

Mittlere Zeit pro Patientenkontakt in Minuten (Median [unteres Quartil, oberes Quartil])

D 50,8

70 % 242 50 [45, 60]

70 % 250 (150, 300) 9,1 (6,4;

13,4) AUS 40,5

87 % 128 40 [38, 50]

87 % 125 (110, 150) 17,0 (14,9;

19,2) CDN 42,5

75 % 124 40 [32, 50]

75 % 110 (70, 150) 16,8 (12,1;

23,3) F 48,6

82 % 110 50 [40, 60]

82 % 101 (81, 136) 22,2 (16,9;

29,5) I 37,5

75 % 171 40 [30, 45]

75 % 150 (120, 200) 10,3 (7,2;

15,0) NL 44,4

69 % 123 45 [34, 50]

69 % 120 (90, 150) 15,0 (12,2;

18,0) NZ 41

83 % 116 40 [38, 48]

83 % 120 (100, 130) 17,4 (15,4;

19,8) N 40,5

67 % 81 40 [33, 48]

67 % 80 (60, 100) 20,6 (16,0;

26,0) S 37,8

66 % 53 40 [32, 43]

66 % 50 (40, 64) 28,8 (24,0;

36,0) UK 42,2

68 % 130 40 [35, 50]

68 % 120 (90, 150) 13,3 (10,8;

16,8) USA 47,6

76 % 96 46 [40, 60]

76 % 100 (65, 120) 22,5 (17,0;

29,7)

TABELLE 4

Sonstige Probleme im Praxisalltag*¹

*¹ auf 100 % fehlend: kein Problem oder kleineres Problem AUS, Australien; CDN, Kanada; D, Deutschland; F, Frankreich; I, Italien; NL, Niederlande; NZ, Neuseeland; N, Norwegen; S, Schweden; UK, Vereinigtes Königreich; USA, Vereinigte Staaten von Amerika

Mangel an Hausärzten vor Ort angesehen als

„großes Problem“

Zeitaufwand für administrative Tätigkeiten (Abrechnung/Kostenerstattung)

Zeitaufwand für Dokumentation klin. Info oder gesetzlicher Vorschriften

Zeitaufwand für Versorgung bei eingeschränktem Versicherungsschutz

Zeitaufwand Koordinierung der Patientenversorgung D 12 % 54 % 67 % 34 % 29 %

AUS 30 % 24 % 26 % 13 % 17 %

CDN 69 % 27 % 15 % 19 % 33 %

F 20 % 49 % 38 % 16 % 30 %

I 14 % 85 % 50 % 42 % 22 %

NL 5 % 56 % 19 % 10 % 20 %

NZ 25 % 29 % 29 % 16 % 18 %

N 9 % 13 % 20 % 17 % 12 %

S 51 % 37 % 49 % 10 % 18 %

UK 9 % 19 % 32 % 6 % 20 %

USA 26 % 57 % 27 % 48 % 30 %

(5)

Probleme im Praxisalltag und zeitliche Belastungen

Trotz der hohen Stundenzahl und vielen Patientenkontakte beklagen nur wenige deutsche Ärzte einen Mangel an Kollegen vor Ort. In Deutschland halten das nur 14 % für ein „großes“ Problem, in CDN und S liegt der Anteil bei über 50 % (Tabelle 4).

Ein größeres Hindernis wird jedoch im Zeitaufwand für administrative und andere Tätigkeiten gesehen. So gibt die Mehrheit (54 %) der deutschen Hausärzte an, dass der Zeitaufwand für Tätigkeiten wie Abrechnung „sehr“ pro- blematisch ist. Hier klafft international eine große Spanne zwischen 13 % in Norwegen und 85 % in Italien.

Koordination und Qualität der Versorgung

Der Zugang der Patienten zur Versorgung wird international unterschiedlich eingeschätzt. So sehen zum Bei- spiel nur 29 % der US-amerikanischen Hausärzte die Möglichkeit, dass Patienten auch außerhalb der Öff- nungszeiten einen regulären Arzt aufsuchen können, in den Niederlanden (NL) sind es 90 % (Tabelle 5).

In Deutschland nutzen 48 % (im Vergleich zu 30 % [NL] bis 90 % [UK]) ein Verfahren zur Erkennung und zum Umgang mit unerwünschten Ereignissen. Ein Ab- gleich der eigenen Versorgungsqualität mit Zielkrite- rien ist nur in wenigen Ländern die Normalität. 18 % der Ärzte in Norwegen, aber 82 % der Ärzte aus UK berichten davon (D: 55 %). Auch Vergleiche der eigenen mit anderen Praxen sind nicht überall die Regel: In Italien gab es solche Benchmarking-Vergleiche prak- tisch nicht, in UK erhalten 82 % der Ärzte solche Anga- ben (D: 48 %).

Diskussion

Wie bereits 2006 (10) zeigten sich auch 2009 zwischen den Ländern drastische Unterschiede in der ärztlichen Be- wertung des eigenen Gesundheitssystems allgemein und speziell der eigenen beruflichen Tätigkeit und des Um- gangs mit Patienten. Auffällig ist, dass in Deutschland erneut die Gesamtbeurteilung des Gesundheitssystems im internationalen Vergleich sehr negativ ausfällt.

Wahrnehmung von Versorgungs- und Qualitätsproblemen*¹

*¹ fehlende Antwort/unsicher max. 2 %; *² fehlende Antwort/unsicher max. 4 %; *³ fehlende Antwort/unsicher bis zu 17 % AUS, Australien; CDN, Kanada; D, Deutschland; F, Frankreich; I, Italien; NL, Niederlande; NZ, Neuseeland; N, Norwegen; S, Schweden; UK, Vereinigtes Königreich; USA, Vereinigte Staaten von Amerika

Nach einer Facharztbehandlung werden alle gesundheitlich relevanten Informationen übermittelt (immer oder häufig)

Die Informationen werden rechtzeitig übermittelt (immer oder häufig)

Informationen zur Weiterbehandlung treffen nach Krankenhausaufenthalt max. 4 Tage später ein (immer oder häufig)

Patienten haben selten oder nie …

– Schwierigkeiten, Arzneimittel zu zahlen oder Zuzahlungen zu leisten

– Schwierigkeiten, Zugang zu best. diagn. Verfahren zu bekommen

– lange Wartezeiten für einen Facharzttermin – lange Wartezeiten für einen Behandlungstermin

nach erfolgter Diagnose

Mehr als die Hälfte der Patienten erhält auf Wunsch am selben oder nachfolgenden Tag einen Termin (Summe aus Einzelitems)*²

Möglichkeit, außerhalb der Öffnungszeiten einen Arzt aufzusuchen (außer Notaufnahme)*² Meine Praxis verfügt über ...

Verfahren zum Erkennen und Umgang mit unerwünschten Ereignissen*²

Es gibt Bereiche der Versorgungsqualität, die mindestens einmal jährlich mit Zielvorgaben abgeglichen werden*²

Es gibt Informationen zum Vergleich der Versorgung der eigenen mit anderen Praxen (routinemäßig oder gelegentlich)*³

D 78 %

72 % 69 %

23 % 38 %

9 % 36 % 78 %

54 %

48 % 55 %

48 % AUS 95 %

77 % 68 %

14 % 22 %

10 % 20 % 79 %

50 %

85 % 52 %

43 % CDN 85 %

67 % 22 %

16 % 15 %

2 % 22 % 39 %

43 %

41 % 32 %

32 % F 95 %

88 % 18 %

33 % 25 %

15 % 43 % 87 %

78 %

41 % 30 %

74 % I 66 %

50 % 90 %

14 % 14 %

5 % 17 % 92 %

77 %

50 % 29 %

0 % NL 93 %

66 % 58 %

18 % 34 %

9 % 12 % 87 %

97 %

30 % 41 %

73 % NZ 93 %

72 % 84 %

13 % 8 %

6 % 10 % 91 %

89 %

84 % 81 %

55 % N 90 %

69 % 23 %

45 % 55 %

7 % 21 % 69 %

38 %

59 % 18 %

23 % S 70 %

56 % 22 %

46 % 40 %

5 % 22 % 60 %

54 %

85 % 46 %

79 % UK 83 %

54 % 32 %

38 % 38 %

21 % 32 % 87 %

89 %

94 % 82 %

88 % USA 75 %

65 % 56 %

4 % 24 %

24 % 58 % 70 %

29 %

65 % 61 %

61 %

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Die Stärke der Untersuchung ist die in mehreren Län- dern zeitgleich stattfindende Befragung einer Zufalls- stichprobe von Primärärzten mit Hilfe eines einheitli- chen Fragenkatalogs. Die Ergebnisse geben damit ein zuverlässiges Abbild der Erfahrungen der Ärzte in ih- rem nationalen Umfeld und ermöglichen es, aus dem internationalen Vergleich Verbesserungspotenzial für die einzelnen Länder aufzudecken. Die Wiederholung der Befragung im Dreijahresrhythmus eröffnet zudem die Möglichkeit, die Auswirkungen von Refor- men auf die Einschätzungen der Ärzte zu erfassen.

Limitationen der Untersuchung

Die Umfrage fand in einigen Ländern telefonisch, in anderen schriftlich oder online statt. Es ist unklar, wie sich diese Unterschiede auf die Ergebnisse aus- wirken. Wesentliche Abweichungen in den demogra- fischen Eigenschaften wurden bei einem Vergleich der Stichprobe und der Grundgesamtheit nicht festgestellt. Für die vorhandenen Abweichungen wurde durch eine anschließende Gewichtung adjustiert. Im deutschen Teil der Umfrage wurden Nichtteilnehmer zudem gebeten, eine Postkarte mit Basisangaben zu- rückzusenden. Die Angaben geben keinen Hinweis darauf, dass sich Teilnehmer und Nichtteilnehmer in wesentlichen Merkmalen unterschieden. Angesichts dieser Aspekte und der Verteilung der Antworten zur Zufriedenheit erscheint es bei einer Teilnahmerate von fast 50 % unwahrscheinlich, dass die beobachte- ten internationalen Unterschiede in der Zufriedenheit bei Vollbeteiligung an der Befragung nicht bestehen bleiben würden. Unterschiede in anderen Aspekten, die weniger stark ausfallen, müssen dennoch zurück- haltend interpretiert werden.

Mögliche Gründe für die hohe Unzufriedenheit

Ein Grund für die relativ hohe subjektive Unzufrie- denheit der deutschen Ärzte könnte darin liegen, dass das deutsche Gesundheitssystem seit Jahren durch Reformen umgestaltet wird, aus Sicht der Ärzte aber offenbar keine zufriedenstellende Lösung für den Umgang mit den begrenzten Ressourcen gefunden wurde. Möglicherweise empfinden Hausärzte ihre Einflussmöglichkeiten auf die Entwicklung im Ge- sundheitswesen als zu gering. Zudem setzt das Sys- tem aus ihrer Sicht möglicherweise an manchen Stel- len falsche Anreize.

Berücksichtigt werden muss außerdem, dass die vorliegende Befragung deutscher Primärärzte im Frühjahr 2009 zu einer Zeit stattfand, als ein Großteil der deutschen Ärzteschaft vehement gegen die Vergü- tungsreform und befürchtete Einnahmeeinbußen pro- testierte. Es ist nicht auszuschließen, dass dieser Pro- test und die anhaltenden Diskussionen um die Vergü- tung der ärztlichen Tätigkeit die Unzufriedenheit ver- stärkt haben.

Die Arbeitszufriedenheit von Ärzten betrifft meh- rere Bereiche, zu denen die Qualität der Versorgung ihrer Patienten, die Arbeitsbelastung, das Einkom-

und die berufliche Stellung unter Kollegen gehören (13). Im Rahmen dieser Arbeit wurden nicht alle Be- reiche abgefragt, so dass offen bleibt, inwieweit die Unzufriedenheit in anderen Aspekten begründet liegt.

Deutsche Ärzte haben die meisten Patientenkontakte

Nach wie vor ragen deutsche Ärzte international durch eine sehr hohe Zahl von Patientenkontakten pro Woche und eine kurze Zeit pro Patientenkontakt heraus. Unklar hierbei ist, welcher Anteil der Kontak- te von den Ärzten selbst initiiert ist und welcher An- teil von Patienten nachgefragt wird. Studien zufolge geht bei Überweisungen ein Anteil von knapp 20 % auf die Initiative des Patienten selbst zurück (14). In epidemiologischen Studien wurde für die USA ge- zeigt, dass von 1 000 Menschen im Zeitraum eines Monats etwa 750 über Beschwerden klagen, 250 Pa- tienten einen Arzt aufsuchen, 9 in ein Krankenhaus eingewiesen werden und nur einer in einer Universi- tätsklinik versorgt wird (15, 16). Diese Zahlen sind nicht stabil, sondern verschiedensten Faktoren unter- worfen wie zum Beispiel dem freien Zugang zu Ver- sorgungseinrichtungen, dem Versichertenstatus, aber auch dem Geschlecht, der ethnischen Zugehörigkeit und gesellschaftlichen Einflüssen (17).

Aus Deutschland gibt es dazu keine Untersuchun- gen. Da der Anteil der hausärztlichen Versorger unter den niedergelassenen Ärzten unter 50 % liegt, ist zu erwarten, dass in Deutschland ein nicht unerheblicher Teil der Primärversorgung von Spezialisten erledigt wird. Sollten deutsche Patienten tatsächlich „früher“

einen Arzt beziehungsweise eine höhere Versor- gungsstufe aufsuchen, wäre das einerseits aus Sys- temperspektive ineffizient und könnte andererseits zu einer Überversorgung führen, da die Vorgehenswei- sen auf den verschiedenen Versorgungsebenen abge- stimmt sind auf Patienten mit unterschiedlichen Risi- ken (18). Für Deutschland wären Studien, in denen die Gründe für die häufigen Kontakte untersucht werden, hilfreich, um daraus Maßnahmen zu entwickeln, die es ermöglichen, Fehlentwicklungen gegenzusteu- ern.

Es ist zu befürchten, dass die derzeitige Unzufrie- denheit der Primärärzte, also vor allem der Hausärz- te, sich auf den Nachwuchs auswirkt. Der Sachver- ständigenrat zur Begutachtung der Entwicklung im Gesundheitswesen hält es für dringend notwendig, die Aus- und Weiterbildung in der Allgemeinmedizin gezielt zu fördern und Hausärzte an der Entwicklung und Implementierung neuer Versorgungskonzepte zu beteiligen (19). Nur mit Forderungen ist es aber nicht getan: Gleichzeitig müsste sich die (Haus-)Ärzte- schaft auf veränderte Bedingungen im Versorgungs- bedarf einstellen, die sich aus dem absehbaren demo- grafischen Wandel und einer Verschiebung des Mor- biditätsspektrums hin zu chronischen Erkrankungen ergeben. Ziel muss es sein, dass eine objektiv gute Versorgung und hohe Zufriedenheit (von Ärzten und Patienten) Hand in Hand gehen.

(7)

Interessenkonflikt

Die Autoren erklären, dass kein Interessenkonflikt besteht.

Manuskriptdaten

eingereicht: 12. 11. 2010; revidierte Fassung angenommen: 25. 1. 2011

LITERATUR

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3. Blendon RJ, Schoen C, Donelan K, et al.: Physicians’ views on quality of care: a five-country comparison. Health Aff (Millwood) 2001; 20:

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4. Schoen C, Davis K, Collins SR: Building blocks for reform: achieving universal coverage with private and public group health insurance.

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5. Schoen C, Osborn R, Doty MM, Bishop M, Peugh J, Murukutla N:

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7. Schoen C, Osborn R, Huynh PT, Doty M, Davis K, Zapert K, et al.:

Primary care and health system performance: adults’ experiences in five countries. Health Aff (Millwood) 2004; Suppl Web Exclusives:

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8. Schoen C, Osborn R, Huynh PT, Doty M, Peugh J, Zapert K: On the front lines of care: primary care doctors’ office systems, experiences, and views in seven countries. Health Aff (Millwood) 2006;

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9. Schoen C, Osborn R, Huynh PT, et al.: Taking the pulse of health care systems: experiences of patients with health problems in six countries. Health Aff (Millwood) 2005; Suppl Web Exclusives:

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13. Bovier PA, Perneger TV: Predictors of work satisfaction among physicians. Eur J Public Health 2003; 13: 299–305.

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17. Fryer GE, Jr., Green LA, Dovey SM, Yawn BP, Phillips RL, Lanier D:

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18. O’Connor GT, Sox HC Jr: Bayesian reasoning in medicine: the con- tributions of Lee B. Lusted, MD. Med Decis Making 1991; 11:

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19. Sachverständigenrat zur Begutachtung der Entwicklung im Gesund- heitswesen. Sondergutachten 2009: Koordination und Integration – Gesundheitsversorgung in einer Gesellschaft des längeren Lebens.

Baden-Baden: Nomos-Verlag 2010.

Anschrift für die Verfasser Dr. rer. medic. Klaus Koch

Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen Dillenburger Straße 27

51105 Köln

SUMMARY

The German Health Care System in International Comparison:

the Primary Care Physicians’ Perspective

Background: In 2009, the U.S. Commonwealth Fund conducted a survey of primary care physicians in a number of different countries to de- termine their views on aspects of their daily work and their perceptions of their countries’ health care systems as a whole. A similar survey had been carried out in 2006.

Methods: From February to July 2009, the survey was carried out by in- terview in representative samples of primary care physicians, general practitioners, internists providing primary care, and pediatricians in 11 countries: Australia, Canada, France, Germany, Italy, the Netherlands, New Zealand, Norway, Sweden, the UK, and the USA.

Results: A total of 10 320 interviews were conducted. Only in the Net- herlands and Norway did most respondents (60% and 56%, respective- ly) consider their health care system to be functioning well. Everywhere else, many of the respondents—in particular, 82% of the respondents in Germany—saw a fundamental need for change. 73% of the German physicians stated that recent changes in the health care system had brought about a decline in the quality of care. In all countries but Ger- many, the percentage of respondents sharing this opinion was 41% at the highest. Nevertheless, most of the German physicians had a positive opinion of the patient care that they themselves delivered.

Conclusion: The 2009 survey, like its predecessor in 2006, revealed major differences in physicians’ perceptions of their health care systems from one country to another. The German respondents’ dissatis- faction with, and negative evaluation of, their health care system as a whole contrast with their positive views of their own patient care.

Zitierweise

Koch K, Miksch A, Schürmann C, Joos S, Sawicki PT: The German Health Care System in international comparison: the primary care physicians´ perspective.

Dtsch Arztebl Int 2011; 108(15): 255–61. DOI: 10.3238/arztebl.2011.0255

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The English version of this article is available online:

www.aerzteblatt-international.de eTabelle unter:

www.aerzteblatt.de/11m0255

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Primärärzte sehen in fast allen Ländern mehrheitlich grundlegenden Änderungsbedarf an ihren Gesundheits- systemen.

●

Deutsche Primärärzte sind in ihrer Einschätzung sowohl des deutschen Gesundheitssystems allgemein wie auch der eigenen beruflichen Tätigkeit unzufriedener als Ärzte anderer Nationen.

●

Deutsche Primärärzte haben im Median 250 Patienten- kontakte pro Woche, das sind mindestens doppelt so viele wie in fast allen anderen Ländern.

●

Die Qualität der Patientenversorgungen schätzen deutsche Ärzte trotzdem mehrheitlich positiv ein.

●

Trotz einer relativ hohen Arbeitsbelastung und vieler Patientenkontakte beklagen nur wenige deutsche Ärzte einen Mangel an Kollegen vor Ort.

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eTABELLE

Arbeitsbelastung und Zahl der Patientenkontakte 2006

*¹ 2006 nicht beteiligt;

AUS, Australien; CDN, Kanada; D, Deutschland; F, Frankreich; I, Italien; NL, Niederlande; NZ, Neuseeland; N, Norwegen; S, Schweden; UK, Vereinigtes Königreich; USA, Vereinigte Statten von Amerika Durchschnittliche Wochenarbeitszeit

(Stunden)

– davon persönlicher Kontakt Durchschnittliche Zahl behandelter Patienten pro Woche

Wochenarbeitszeit in Stunden (Median [unteres Quartil, oberes Quartil])

– davon persönlicher Kontakt Zahl behandelter Patienten pro Woche (Median [unteres Quartil, oberes Quartil])

Mittlere Zeit pro Patientenkontakt in Minuten (Median [unteres Quartil, oberes Quartil])

D 50,6

63 % 243 50 (45, 60)

63 % 200 (180, 300) 9,0 (6,3;

10,8) AUS 39,9

78 % 128 40 (30, 50)

78 % 120 (80, 164) 15,1 (12,1;

19,2) CDN 44,9

72 % 122 45 [36, 55]

72 % 120 (70, 150) 16,0 (12,2;

23,0)

F*¹ I*¹ NL 48,1

65 % 141 50 (42, 58)

65 % 150 (120, 170) 13,4 (11,2;

15,8) NZ 41,5

71 % 112 40 (32, 50)

71 % 100 (75, 150) 16,2 (12,8;

19,8)

N*¹ S*¹ UK 45,1

63 % 154 45 (40, 50)

63 % 150 (110, 180) 11,8 (9,0;

14,6) USA 45,9

71 % 102 45 (40, 60)

71 % 100 (70, 125) 20,3 (14,7;

27,3)

Das deutsche Gesundheitswesen im internationalen Vergleich

Die Perspektive der Hausärzte

Klaus Koch, Antje Miksch, Stefanie Joos, Christoph Schürmann, Peter T. Sawicki