ORIGINALARBEIT
Das deutsche Gesundheitswesen im internationalen Vergleich
Die Perspektive der Patienten
Klaus Koch, Christoph Schürmann, Peter Sawicki
ZUSAMMENFASSUNG
Hintergrund: In Organisation und Finanzierung gibt es er- hebliche Unterschiede zwischen den Gesundheitssyste- men der Industriestaaten. Der Commonwealth Fund hat im Jahr 2008 schwerer erkrankte Patienten in Deutschland und sieben weiteren Ländern zu Aspekten der Qualität der Versorgung befragt.
Methode: Insgesamt wurden nach Gewichtung 9 633 zu- fällig ausgewählte Patienten aus Australien, Kanada, Deutschland, die Niederlande, Neuseeland, Großbritannien, Frankreich und den USA per Fragebogen interviewt. Teil- nehmer waren Erwachsene, die angaben, einen schlechten Gesundheitszustand zu haben, an einer chronischen Er- krankung oder Behinderung zu leiden und/oder in den letzten zwei Jahren stationär behandelt oder operiert wor- den zu sein.
Ergebnisse: Insgesamt bewerten in Deutschland nur 34 Prozent der Befragten die Qualität der Versorgung als
„ausgezeichnet“ oder „sehr gut“. In anderen Ländern war dieser Anteil höher (bis zu 66 Prozent). In die Versorgung schwerer Erkrankter sind in Deutschland mehr Ärzte ein- gebunden als in anderen Ländern. Probleme der Koordina- tion wurden von den Befragten in allen Ländern regelmä- ßig berichtet, insbesondere beim Austausch Facharzt/
Hausarzt, Krankenhaus/Hausarzt und der Information von Patienten.
Schlussfolgerung: Trotz im Wesentlichen ähnlicher Erfah- rungen und ähnlicher Koordinationsprobleme ist die Zu- friedenheit mit dem Gesundheitswesen der jeweiligen Länder international stark unterschiedlich. Im Vergleich zu einer ähnlichen Umfrage im Jahr 2005 fällt die generelle Zufriedenheit mit dem Gesundheitswesen in Deutschland aber im Jahr 2008 etwas positiver aus.
Zitierweise: Dtsch Arztebl Int 2010; 107(24): 427–34 DOI: 10.3238/arztebl.2010.0427
D
er Commonwealth Fund hat im Jahr 1999 in fünf Ländern begonnen, mit einer einheitlichen Methodik Parameter der Gesundheitsversorgung zum Vergleich der Qualität der Gesundheitssysteme zu erhe- ben (1–9). Bis 2004 fanden die Erhebungen in Austra- lien (AUS), Kanada (CAN), Neuseeland (NZ), den USA und dem Vereinigten Königreich (UK) statt; 2005 beteiligte sich Deutschland (D) erstmals an dieser Un- tersuchung (10, 11). Als weitere Länder sind 2006 die Niederlande (NL) hinzugekommen, 2008 Frankreich (F). Die deutschen Erhebungen wurden vom Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen (IQWiG) mitkonzipiert und finanziert.Zielgruppen und Schwerpunkte wechselten von Jahr zu Jahr. Im Jahr 2008 galt die Untersuchung wie schon 2005 den Erfahrungen schwerer erkrankter Erwachse- ner, die in besonderem Maße auf Gesundheitsleistun- gen angewiesen waren (11).
Die Teilnehmer wurden zu folgenden Aspekten be- fragt:
●
generelle Bewertung des Gesundheitssystems und der Gesundheitsversorgung●
Zugang zu Gesundheitsleistungen, einschließlich Wartezeiten und Verzögerungen●
Verhältnis zu Hausarzt und Spezialisten, ein- schließlich Abstimmung der Versorgung und der Arzneimitteltherapie●
Erfahrungen im Krankenhaus und in Notfallam- bulanzen●
Einnahme von verschreibungspflichtigen Arznei- mitteln, einschließlich Abstimmung der Therapie mit mehreren Arzneimitteln und Betrachtung der Kosten●
Patientensicherheit, einschließlich medizinischer Fehler bei der Gabe von Medikamenten, Über- mittlung falscher Diagnoseergebnisse oder Verzö- gerungen bei der Information über Ergebnisse●
Erfahrungen mit präventiven Maßnahmen, ein- schließlich Nachbetreuung und dem Management chronischer Krankheiten●
Zugang zu Informationstechnologie, einschließ- lich der Möglichkeit der E-Mail-Korrespondenz mit dem Hausarzt und Zugang zur Krankenakte●
Umfang der Krankenversicherung, zusätzliche fi- nanzielle Belastungen durch Krankheit.Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen (IQWiG), Köln:
Dr. rer. medic. Koch, Dr. rer. nat. Schürmann, Prof. Dr. med. Sawicki
Eine zusammenfassende Beschreibung der Erfah- rungen von Teilnehmern mit chronischen Erkrankun- gen wurde getrennt publiziert (6). Dieser Artikel be- schreibt ausgewählte Ergebnisse für Deutschland und vergleicht sie, soweit sinnvoll, mit den Ergebnissen des Jahres 2005 (11).
Methode
Die Untersuchung basiert auf strukturierten Telefonin- terviews mit zufälliger Auswahl der Teilnehmer. Die Interviews wurden zwischen dem 3. März und dem 30. Mai 2008 zeitgleich in Australien, Deutschland, Frankreich, Kanada, Neuseeland, den Niederlanden, den USA und dem Vereinigten Königreich durchge- führt und von Harris Interactive Inc. im Auftrag des Commonwealth Funds koordiniert. Befragt wurden Er- wachsene, die das 18. Lebensjahr vollendet hatten und die angaben, einen „weniger guten“ oder „schlechten“
Gesundheitszustand zu haben, an einer chronischen Er- krankung oder Behinderung zu leiden und/oder in den
letzten zwei Jahren stationär behandelt worden zu sein, beziehungsweise sich einer schweren Operation unter- zogen zu haben. Stationäre Aufenthalte wegen unkom- plizierter Entbindungen wurden nicht berücksichtigt.
In Deutschland wurden Haushalte nach einem Ran- dom-Digit-Dial-Verfahren zufällig ausgewählt und te- lefonisch kontaktiert. Als Gesprächspartner wurde die erwachsene Person aus dem Haushalt definiert, die zu- letzt Geburtstag hatte. Im ersten Teil des Interviews wurden von allen Teilnehmern demografische Basisda- ten erfragt. Im zweiten Teil stellte man dann Fragen nach dem Gesundheitszustand, um geeignete Teilneh- mer zu identifizieren.
Mit geeigneten (schwerer erkrankten) Teilnehmern fand dann der dritte, ausführliche Teil des Interviews statt.
In allen Ländern setzten die Interviewer Computer ein, um die Fragen abzuarbeiten und die Antworten zu erfas- sen (CATI, Computer Assisted Telephone Interview).
Durchschnittlich dauerten die Interviews 17 Minuten, die Spanne reichte in den Ländern von 14 bis 22 Minuten.
TABELLE 1
Demografische Basisdaten der schwerer Erkrankten aus acht Ländern (gewichtet) (Angaben in %)*1
*1 fehlend auf 100: unsicher oder keine Angabe; *2 medianes Einkommen in D: 29 000 Euro; *3 (eTabelle 1) Land
N in % Geschlecht männlich weiblich Alter 50 und älter Bildung*3 niedrig mittel hoch Einkommen*2 unterdurchschnittlich durchschnittlich überdurchschnittlich Geburtsort im Land im Ausland
Krankenversicherung privat versichert GKV/staatlich und privat zusatzversichert nur GKV/staatlich keine Versicherung
D 1 077
44 56
59
54 20 24
48 18 26
89 11
11 10
78
AUS 737
49 51
47
66 17 16
43 20 31
78 22
48
51
CAN 2 608
49 51
47
47 39 14
45 20 29
86 14
57
42 F 1 213
43 57
55
50 33 17
46 23 25
87 13
89
11
NL 928
46 54
59
80 10 10
31 21 37
93 7
81
16
NZ 756
49 51
44
48 23 26
34 22 39
81 19
36
63
UK 1 103
47 53
62
64 13 19
42 22 21
92 7
16
83
USA 1 211
45 55
49
56 25 18
50 17 28
81 18
39
35 21
Ergebnisse
Zusammensetzung der Stichprobe
Insgesamt konnten in Deutschland 3 192 Personen be- fragt werden, das entsprach einer Teilnahmerate von 31 %. Die Ableitung der Teilnahmerate ist in den ergän- zenden Internetmaterialen beschrieben.
Von den 3 192 Befragten der Ausgangsstichprobe erfüllten 1 320 (41 %) die Einschlusskriterien für
„schwerer erkrankte“ Patienten. Von diesen 1 320 Per- sonen haben 1 201 an der kompletten Umfrage teilge- nommen. Abweichungen der Stichprobe in Alter, Ge- schlecht, Bundesland und Bildungsgrad vom Durch- schnitt der Länder wurden entsprechend der Angaben des Statistischen Bundesamtes aus dem Jahr 2007 durch Gewichtung adjustiert, in Deutschland ergab sich so eine gewichtete Population von 1 077 Männern und Frauen (eTabelle 1). Alle Auswertungen in der vor - liegenden Arbeit beziehen sich auf diese gewichtete
„Basis“-Population, soweit nicht anders angegeben. Es werden sowohl absolute als auch relative Häufigkeiten berichtet. Die relativen Häufigkeiten werden als Pro- zentwerte angegeben. Tabelle 1 zeigt die Charakteristi- ka der deutschen Befragten neben denen der anderen Nationen. Weitere Angaben finden sich in den ergän- zenden Materialien.
Gesundheitsprobleme der Befragten
Zwischen 13 % (CAN) und 23 % (UK) der Befragten schätzten ihren Gesundheitszustand als weniger gut oder schlecht ein, in Deutschland waren es 16 %. Ta- belle 2 und eTabelle 2 listen auch die weiteren Anga- ben auf, die zum Einschluss in die Befragung führ- ten. Insgesamt erfüllten zwischen 33 % (CAN) und
45 % (AUS) der Befragten der Ausgangsstichproben die Kriterien für die weitere Befragung, in Deutschland waren es 34 %.
Generelle Bewertung des Gesundheitssystems und der Gesundheitsversorgung
Die Befragten in Deutschland waren sich in der Bewer- tung des Gesundheitswesens nicht einig: Einerseits war ein Viertel (25 %) der Ansicht, das Gesundheitssystem sei so schlecht, dass es von Grund auf verändert werden müsse. Nur in den USA lag die Ablehnung mit 30 % noch höher. Andererseits waren fast ebenso viele Be- fragte (24 %) der Ansicht, dass das deutsche System al- les in allem nicht schlecht funktioniere und nur Klei- nigkeiten geändert werden müssten. Die Mehrheit der Befragten sah gute Ansätze, aber auch grundlegenden Änderungsbedarf (Tabelle 3).
Bewertung der Qualität der medizinischen Versorgung Befragt nach der Qualität der medizinischen Versor- gung im letzten Jahr, fielen die Antworten sehr unter- schiedlich aus (Tabelle 4). Zwischen 34 % (D) und 66 % (NZ) der Befragten antworteten mit „ausgezeich- net“ oder „sehr gut“.
Die Zustimmung zu dieser Aussage war in Deutsch- land am geringsten, wobei sich zwischen 2005 und 2008 numerisch keine Änderung zeigte. Allerdings war auch die Zahl derjenigen, die die Qualität der Versor- gung in Deutschland als „weniger gut“ oder „schlecht“
einschätzten, mit 12 % relativ niedrig. In den anderen Ländern reichte die Spanne von 9 % (F) bis 19 % (USA). Letztlich bezeichneten 53 % der deutschen Be- fragten die Qualität der Versorgung als „gut“.
TABELLE 2
Häufigkeit der Angaben für den Einschluss von schwerer Erkrankten in die Befragung
AP: Ausgangspopulation; sE: schwerer Erkrankte
*1die eine sehr intensive medizinische Betreuung erforderte; *2in den letzten zwei Jahren Land
Zahl der Personen davon (in %) Gesundheits- zustand weniger gut oder schlecht Krankheit, Verletzung oder Behin- derung*1 im Kranken- haus stationär behandelt*2 ein schwerer operativer Eingriff*2
D AP 3 164
16
21
20
12 sE 1 077 (34 %)
48
62
58
36
AUS AP 1 637
21
25
25
12 sE 737 (45 %)
46
56
56
27
CAN AP 7 966
13
19
16
11 sE 2 608 (33 %)
41
58
48
32
F AP 3 166
18
20
23
13 sE 1 213 (38 %)
46
51
59
35
NL AP 2 577
21
20
17
8 sE 928 (36 %)
57
57
47
23
NZ AP 1 873
14
22
24
11 sE 756 (40 %)
36
54
58
28
UK AP 2 522
23
27
19
11 sE 1 103 (44 %)
53
62
44
24
USA AP 3 096
21
23
18
13 sE 651 (39 %)
53
59
46
33
Umfang der Krankenversicherung und Zusatzkosten
In allen Ländern gibt es neben einer öffentlichen/staat- lichen Krankenversicherung auch die Möglichkeit ei- ner privaten (Zusatz-) Versicherung (Tabelle 1). Eine reine Grundabsicherung hatten zwischen 16 % (NL) und 83 % (UK) der Befragten, 16 % (UK) bis 81 % (NL) hatten ausschließlich oder zusätzlich eine private Krankenversicherung. In Deutschland waren 11 % der schwerer Erkrankten privat versichert, weitere 10 % hatten neben der GKV eine private Zusatzversicherung.
Die USA sind hier auffällig, weil 21 % der Befragten gar keine Versicherung aufwiesen und in besonderen medizinischen Zentren versorgt wurden.
Trotz dieser Absicherungen waren Zuzahlungen aus eigener Tasche in allen Ländern üblich (eTabelle 3).
Der Anteil derjenigen, die in den letzten zwölf Monaten umgerechnet mehr als 640 Euro (1 000 $) zuzahlen mussten, lag zwischen 5 % (F, UK) und 39 % (USA), in Deutschland waren es 12 %.
In Deutschland gaben 28 % der Befragten an, aus Kostengründen in den letzten zwei Jahren mindestens einmal auf Medikamente oder einen Arztbesuch ver-
zichtet oder eine Untersuchung/Behandlung ausgelas- sen zu haben. Im Jahr 2005 lag der Anteil ebenfalls bei 28 % (11) (eTabelle 3). Befragte mit einem Einkommen unter 29 000 Euro pro Jahr haben etwas häufiger (30 %) auf Leistungen verzichtet als Befragte mit über- durchschnittlichem Einkommen (25 %).
Verhältnis zu Hausarzt und Spezialisten
In allen Ländern bis auf die USA haben mindestens 95 % der Befragten eine feste Anlaufstelle bei Krankheiten.
Das ist fast immer ein Hausarzt, in England und USA aber für 8 % beziehungsweise 10 % der Befragten auch eine Einrichtung mit wechselnden Ärzten (Tabelle 5).
43 % der in Deutschland befragten Patienten erhiel- ten bei einem akuten medizinischen Problem noch am gleichen Tag einen Termin bei einem Hausarzt, es gab jedoch auch häufig längere Wartezeiten. In den Nieder- landen und Neuseeland dauerte es nur bei 3 % und 5 % der Befragten länger als sechs Tage bis zum Termin, in den anderen Ländern reichte die Rate von 13 % (UK) bis 32 % (CAN). In Deutschland warteten 24 % sechs Tage und länger.
TABELLE 3
Einstellung zum Gesundheitssystem in den Jahren 2005 und 2008
*1 fehlend auf 100: unsicher oder keine Angabe; n.t., Land hat 2005 nicht teilgenommen Land
in %*1
alles in allem funktioniert das System nicht schlecht, und es sind nur einige Kleinigkeiten zu ändern, damit es sogar noch besser funk- tioniert
unser Gesundheitssystem hat einige gute Ansätze, aber es sind grundlegende Änderungen notwendig, damit es besser funktioniert
bei unserem Gesundheitssystem ist so viel verkehrt, dass es komplett reformiert werden muss
D 2008 24
50
25 2005 16
54
31
AUS 2008 24
56
19 2005 23
48
26
CAN 2008 34
50
14 2005 21
61
17
F 2008 41
33
22 2005 n.t.
n.t.
n.t.
NL 2008 41
49
7 2005 n.t.
n.t.
n.t.
NZ 2008 29
50
19 2005 27
52
20
UK 2008 36
49
12 2005 30
52
14
USA 2008 23
45
30 2005 23
44
30
TABELLE 4
Wie bewerten Sie insgesamt die Qualität der medizinischen Versorgung, die Sie in den letzten zwölf Monaten erhalten haben?
*1 fehlend auf 100: unsicher oder keine Angabe; n.t., Land hat 2005 nicht teilgenommen Land
in % *1
ausgezeichnet/sehr gut gut
weniger gut/schlecht
D 2008
34 53 12
2005
35 55 9
AUS 2008
61 22 15
2005
63 26 10
CAN 2008
61 23 14
2005
59 26 13
F 2008
47 42 9
2005
n.t.
n.t.
n.t.
NL 2008
37 47 13
2005
n.t.
n.t.
n.t.
NZ 2008
66 20 13
2005
72 17 10
UK 2008
62 24 12
2005
63 23 12
USA 2008
55 25 19
2005
57 24 19
Bei Fachärzten sind auch Wartezeiten von über vier Wochen keine Seltenheit: In Deutschland muss- ten 21 % der Befragten mindestens einen Monat auf einen Termin warten, 11 % sogar länger als zwei Mo- nate. Das ist aber niedriger als in anderen Ländern, in denen es bis zu 30 % (CAN) waren (Tabelle 5).
Die Gesundheitssysteme unterscheiden sich auch dadurch, welche Bedeutung die Notaufnahmen der Krankenhäuser haben. 27 % der schwerer Erkrankten in den Niederlanden und 34 % in Deutschland gaben
an, in den letzten zwei Jahren eine Notaufnahme auf- gesucht zu haben. Kanada und die USA erreichten fast doppelt so hohe Anteile.
Die Kommunikation zwischen Ärzten und Patienten erscheint in allen Ländern verbesserungswürdig. Mit 36 % der Befragten in Deutschland wurde nicht über Ziele und Prioritäten der Behandlung gesprochen, 69 % haben keinen schriftlichen Behandlungsplan be- kommen, und nur bei 21 % der Befragten hatte der Arzt nach dem Besuch Kontakt aufgenommen, um zu se- TABELLE 5
Zugang zu medizinischer Versorgung
*1 Basis: benötigte Facharzt in den letzten zwei Jahren; *2 Basis: benötigte Versorgung außerhalb der Sprechzeiten; *3 Basis: Telefonkontakt versucht Land
in %
Haben Sie einen Hausarzt, den Sie regelmäßig aufsuchen, wenn Sie krank sind?
ja, hat Hausarzt
kein Hausarzt, aber feste Praxis, Ambulanz oder Klinik weder Hausarzt, noch feste Praxis, Ambulanz oder Klinik geht schon fünf Jahre oder länger zu diesem Hausarzt oder dieser Einrichtung
Wartezeit auf Hausarzttermin bei der letzten Erkrankung am gleichen Tag
am nächsten Tag sechs Tage oder länger Wartezeit auf Facharzttermin*1 kürzer als vier Wochen
einen Monat bis unter zwei Monate zwei Monate oder länger
Als Sie das letzte Mal abends, am Wochenende oder an einem Feiertag eine ärztliche Behandlung benötigten, wie einfach war es, medizinisch versorgt zu werden, ohne in die Notaufnahme eines Krankenhauses gehen zu müssen?*2
ziemlich schwierig oder sehr schwierig
War in den vergangenen zwei Jahren mindestens einmal in der Notaufnahme eines Krankenhauses
War der Grund Ihres letzten Besuchs der Notaufnahme eines Krankenhauses ein Problem, das Ihres Erachtens nach auch von Ihrem Hausarzt/einem Arzt in der medizinischen Einrichtung, an die Sie sich normalerweise wenden, hätte behandelt werden können, wäre er verfügbar gewesen?
Wie einfach ist es, in der Praxis Ihres Hausarztes während der Sprechzeiten eine telefonische Beratung zu erhalten?*3 sehr einfach
ziemlich einfach
ziemlich schwierig/sehr schwierig
Haben Sie in den letzten zwei Jahren eine Hotline oder Telefon- beratung angerufen, um medizinischen oder ärztlichen Rat zu erhalten?
hat „vollständig“ den benötigten Rat oder die benötigten Informationen erhalten
D
95 3 2 77
43 17 24
79 10 11
34 37 18
29 39 31 6
52 AUS
89 6 5 63
37 16 18
62 19 18
59 52 35
53 32 13 15
38 CAN
89 7 4 66
25 11 32
56 14 30
56 61 39
44 33 21 25
58 F
98 1 2 73
44 18 16
74 10 15
59 39 24
40 44 15 5
57 NL
99 1 0 78
55 24 3
79 11 11
27 27 29
36 46 17 14
77 NZ
92 4 5 59
51 20 5
63 12 24
39 46 21
66 25 8 20
55 UK
91 8 1 74
45 16 13
57 16 27
44 40 24
52 31 16 32
62 USA
78 10 11 51
25 18 23
86 7 7
58 56 36
42 38 19 16
45
hen, wie der Patient zurechtkommt (eTabelle 4). Über einen Arzt, der alle drei Aspekte positiv auf sich verei- nigt, berichtete in Deutschland nur jeder zehnte Be- fragte; in anderen Ländern lag die Rate höher. Die Pa- tienten gaben aber insgesamt an, dass das Bemühen um Beteiligung an der Entscheidung die Regel ist.
Koordination und Kontinuität der Versorgung
Angesichts der Kriterien für den Einschluss der Be- fragten war zu erwarten, dass mehr als ein Arzt in die Betreuung involviert war. Deutschland ragt aber aus diesen Ergebnissen heraus, weil 47 % der Befragten
bei mindestens vier Ärzten in Behandlung waren (Tabelle 6). Selbst in den nächstplatzierten Ländern Australien und USA lag die Rate mit 37 % und 35 % deutlich niedriger, in den anderen Ländern waren es maximal 28 %.
Dieses Ergebnis lenkt den Blick auf Aspekte der Koordination. 33 % der Befragten in Deutschland berichteten, dass der Facharzt keine Informationen zur Krankengeschichte hatte, in den anderen Län- dern waren es maximal 22 % (USA). 33 % der deut- schen Befragten hatten in den letzten zwei Jahren den Eindruck, dass aufgrund einer schlecht organi- TABELLE 6
Aspekte der Koordination
*1 Basis: benötigte Facharzt in den letzten zwei Jahren; *2 Basis: Befragte, die in den letzten zwei Jahren im Krankenhaus waren Land
in %
Zahl der Ärzte, die in den letzen zwei Jahren besucht wurden 0
1 2, 3 4 und mehr
Befragter hat „oft/manchmal“ in den letzten zwei Jahren den Eindruck gehabt, dass aufgrund einer schlecht organisierten medizinischen Versorgung Zeit verschwendet wurde
Facharzt hatte keine Informationen zur Krankengeschichte*1 Hausarzt war nicht über die Behandlung beim Facharzt informiert*1 Während der Arztbesuche in den letzten zwei Jahren kam es vor, dass …
zum vereinbarten Arzttermin Untersuchungsergebnisse, medizinische Unterlagen oder der Grund für die ärztliche Überweisung nicht zur Verfügung standen
Ärzte eine medizinische Untersuchung anordneten, die unnötig war, da solch eine Untersuchung bereits durchgeführt wurde
die vom Arzt empfohlene Behandlung nur wenig oder gar keinen gesundheitlichen Nutzen hatte
mindestens eines der drei Probleme Beim Verlassen des Krankenhauses …*2
gab es keine klaren Anweisungen zu Symptomen und wann eine Nachbehandlung nötig war wusste Patient nicht, an wen er sich bei Fragen zu Krankheit oder Behandlung wenden konnte
erhielt Patient keinen schriftlichen Plan mit Informationen zur Versorgung nach der Entlassung traf das Krankenhaus keine Vorkehrungen für Nachbehandlungen bei einem Hausarzt oder ei- ner anderen medizinischen Fachkraft
mindestens einer der vier Aspekte
Wurden beim Verlassen des Krankenhauses neue rezeptpflichtige Medikamente verschrieben?
ja
Wurde darüber gesprochen, wie mit den Medikamenten umgegangen werden sollte, die vor dem Krankenhausaufenthalt eingenommen wurden?
nein
wurde nach der Entlassung aufgrund von Komplikationen erneut in ein Krankenhaus eingewiesen oder musste zur Notaufnahme
D
1 7 45 47 33
33 17
13 18 24 37
29 11 42 39 63
30
20 9
AUS
2 10 50 37 26
20 15
15 12 20 32
23 17 40 37 60
46
30 12
CAN
3 15 49 29 29
17 16
18 10 21 34
19 12 31 33 53
54
33 15
F
3 15 52 28 22
29 9
15 11 35 46
35 18 41 41 70
37
34 6
NL
2 14 56 28 20
17 14
9 4 15 24
21 12 36 23 52
29
30 13
NZ
2 19 49 29 25
12 16
18 11 18 31
25 18 33 35 55
48
36 11
UK
3 15 49 30 20
15 14
15 8 16 28
27 19 34 30 54
51
29 12
USA
3 14 45 35 35
22 21
23 19 26 43
12 8 10 28 37
64
29 17
sierten medizinischen Versorgung oft oder manch- mal Zeit verschwendet wurde. Das war häufiger als in den anderen Ländern, bis auf die USA (35 %). Ta- belle 6 enthält auch Angaben zu Aspekten der Be- handlung im Krankenhaus.
Medikamente und Patientensicherheit
Deutsche Patienten nahmen im Mittel 2,5 verschie- dene Medikamente ein, in den übrigen Ländern reichte die Spanne der Mittelwerte von 2,2 bis 3,5 (eTabelle 5).
12 % der deutschen Befragten gaben an, dass Be- handlungsfehler aufgetreten seien, in Frankreich (9 %), den Niederlanden (8 %) und Großbritannien (10 %) lag die Rate etwas niedriger. Die ergänzende eTabelle 5 enthält auch Angaben zu Fehlern im Um- gang mit Medikamenten und diagnostischen Unter- suchungen.
Diskussion
Diese Befragung von schwerer Erkrankten bestätigt, dass sich auch im Jahr 2008 die Erfahrungen und Zu- friedenheit der Patienten mit ihrem Gesundheitswe- sen international stark unterschieden haben. In je- dem Land gibt es Aspekte, die verbesserungswürdig erscheinen. Zudem gibt es in allen Ländern einen be- deutsamen Anteil unzufriedener Personen, der ge- ringste Anteil findet sich in den Niederlanden und dem Vereinigten Königreich.
Im Vergleich zur Umfrage im Jahr 2005 (11) fällt die generelle Zufriedenheit mit dem Gesundheitswe- sen in Deutschland numerisch etwas positiver aus.
Es lässt sich aber nicht sicher beurteilen, ob dieser Unterschied auf einer veränderten Zusammenset- zung der Stichprobe oder einem echten Trend zu ei- ner höheren Zufriedenheit beruht.
Trotzdem wiederholte sich schon die im Jahr 2005 gemachte Beobachtung, dass deutsche Patienten in ihrer subjektiven Einschätzung sowohl des deut- schen Gesundheitssystems allgemein wie auch der Qualität der eigenen medizinischen Versorgung nicht so zufrieden waren wie die Befragten in den meisten anderen Nationen. Obwohl 87 % der Befragten in Deutschland die Qualität mindestens gut fanden, wünschte sich doch eine Mehrheit zumindest grund- sätzliche Umstellungen. Diese Diskrepanz wurde auch 2005 schon beobachtet. Es kann aus diesen Da- ten jedoch nicht abgeleitet werden, dass die Behand- lungsergebnisse in Deutschland tatsächlich schlech- ter waren.
Möglich ist, dass Patienten in Deutschland kriti- scher sind oder höhere Erwartungen haben als Pa- tienten in den anderen Ländern. Es ist ein bekanntes soziologisches Phänomen, dass objektiv gute Le- bensbedingungen subjektiv als schlecht wahrgenom- men werden können („Unzufriedenheitsdilemma“
oder „Zufriedenheitsparadox“) (16). Maßgeblich für die Zufriedenheit ist demnach nicht allein die Reali- tät der Gesundheitsversorgung, sondern das An- spruchsniveau, an dem die Realität gemessen wird.
Möglicherweise neigen gerade Deutsche dazu, eher negativere Bewertungen abzugeben. Jürges (17) hat die Selbsteinschätzung der Gesundheit in ver- schiedenen europäischen Ländern mit der Häufigkeit der Angaben von Gesundheitsstörungen verglichen.
Dabei zeigte sich, dass die deutschen Befragten im Vergleich zum europäischen Durchschnitt dazu ten- dierten, die eigene Gesundheit bei gleicher Häufig- keit und Schwere von Erkrankungen schlechter zu bewerten. Internationale Vergleiche, die solche na- tionalen Unterschiede im Antwortverhalten nicht be- achten, können deshalb zu Fehlurteilen führen.
Ein Einzelaspekt, in dem sich Deutschland inter- national heraushebt, ist, dass fast die Hälfte der Be- fragten angab, von mehr als vier Ärzten betreut wor- den zu sein. Damit liegt die Behandlung in vielen Händen, die Koordination ist schwieriger. Ein Er- gebnis dieser Umfrage ist, dass Patienten in Deutschland häufiger über bestimmte Koordinati- onsprobleme berichtet haben.
Eine Stärke dieser Befragung ist, dass in den Län- dern gleichzeitig ein einheitlicher Fragenkatalog ein- gesetzt wurde. Die Autoren gehen deshalb davon aus, dass die Umfrage zuverlässig existierende Un- terschiede der Wahrnehmung in den verschiedenen teilnehmenden Ländern aufzeigt. Die Häufigkeiten der Krankheiten waren zwischen den Ländern ver- schieden, wobei die Gründe dafür unklar sind. Die Unterschiede in der Häufigkeit der Krankheiten kön- nen auch dazu führen, dass unterschiedliche Erfah- rungen in den Ländern durch Unterschiede der Ver- sorgung in medizinischen Fachgebieten mitbegrün- det sind.
Eine Limitierung von Befragungen dieser Art ist, dass sie international zunehmend auf Probleme sto- ßen, hohe Rücklaufquoten zu erreichen. Mit einer Antwortrate von 31 % lag die Beteiligung in Deutschland in einem Bereich, der für solche Umfra- gen üblich ist. Welche inhaltlichen Konsequenzen ei- ne eher niedrige Rücklaufrate hat, ist Gegenstand ei- ner breiten Diskussion (12–15, 18). Eine niedrige Rücklaufrate bedeutet nicht zwangsläufig, dass die Ergebnisse einer Befragung grob verzerrt sind.
Eine weitere Limitierung dieser Befragung ist, dass die subjektiven Einschätzungen der Befragten objektiv nicht verifiziert werden können.
Schlussfolgerungen zu kausalen Zusammenhän- gen lassen sich aus Umfragen dieser Art kaum ablei- ten. Die Daten geben aber nach der Meinung der Au- toren die Sicht von Patienten auf das deutsche Ge- sundheitswesen ausreichend zuverlässig wieder. Vor diesem Hintergrund halten die Autoren diese Umfra- ge für einen wertvollen Beitrag zur aktuellen deut- schen Diskussion, weil sie die Einschätzung der Stärken und Schwächen des deutschen Gesundheits- wesens in einen internationalen Maßstab einbettet.
Die konkreten Erfahrungen der Patienten zeigen, dass einiges verbessert werden kann, sie stellen aber insgesamt das deutsche Gesundheitssystem nicht in Frage.
Interessenkonflikt
Die Autoren erklären, dass kein Interessenkonflikt im Sinne der Richtlinien des International Committee of Medical Journal Editors besteht.
Manuskriptdaten
eingereicht: 29. 6. 2009, revidierte Fassung angenommen: 5. 11. 2009.
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Anschrift für die Verfasser Dr. rer. medic. Klaus Koch
Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen (IQWiG) Dillenburger Straße 27
51105 Köln E-Mail: koch@iqwig.de
SUMMARY
The German Health Care System in International Comparison—A Patient Perspective
Background: International health care systems of industrial countries show great differences in organization and financing. During 2008 the Commonwealth Fund interviewed severely ill patients from eight coun- tries to compare aspects of quality of health care.
Methods: In total, 9633 randomly selected patients from Australia, Ca- nada, France, Germany, The Netherlands, New Zealand, United King- dom, and the USA were recruited for structured interviews. All partici- pants were adults who reported being in poor health, having a serious illness or disability, having been hospitalized, or having had major sur- gery in the past two years.
Results: In total, only 34% of participants in Germany rated the quality of their health care as „excellent“ or „very good“. This fraction was lar- ger in the other countries (up to 66%). Severely ill patients in Germany consulted more physicians. Problems with coordination were reported by all countries, in particular concerning the communication between specialist/general practitioner, hospital/general practitioner and the flow of information to the patients.
Conclusion: Although severly ill patients report similar experiences and problems with coordination their satisfaction with health care differs in- ternationally. Compared to a similar survey in 2005 the general satis- faction of severely ill patients with health care in Germany has impro- ved.
Zitierweise: Dtsch Arztebl Int 2010; 107(24): 427–34 DOI: 10.3238/arztebl.2010.0427
@
The English version of this article is available online:www.aerzteblatt-international.de eSupplement unter:
www.aerzteblatt.de/10m0427 KERNAUSSAGEN
●
In die Versorgung schwerer Erkrankter sind in Deutsch- land mehr Ärzte eingebunden als in anderen Ländern.●
Probleme der Koordination werden in allen Ländern re- gelmäßig berichtet, insbesondere beim Austausch zwi- schen Facharzt/Hausarzt, Krankenhaus/Hausarzt und bei der Information von Patienten.●
Trotz ähnlicher Erfahrungen und ähnlicher Koordinati- onsprobleme ist die Zufriedenheit mit dem Gesund- heitswesen international stark unterschiedlich.●
In Deutschland bewerten nur 34 % der Befragten die Qualität der Versorgung als „ausgezeichnet“ oder „sehr gut“. In anderen Ländern war dieser Anteil höher (bis zu 66 %).●
50 % der deutschen Befragten halten grundlegende Än- derungen am Gesundheitssystem für notwendig, 25 % sind für eine komplette Reformierung.eTABELLE 1
Demographische Basisdaten der Befragten in Deutschland
*1 niedrig: höchstens Fachhochschulreife; mittel: höchstens Abschluss einer Fachschule oder Berufsfachschule; hoch: Abschluss an einer Fachhochschule oder Universität;
*2 fehlend auf 100: unsicher oder keine Angabe N
in % Geschlecht männlich weiblich Alter 18 – 24 25 – 34 35 – 49 50 – 64 65 und älter Bildung*1*2 niedrig mittel hoch Bundesland Baden-Württemberg Bayern
Berlin Brandenburg Bremen Hamburg Hessen
Mecklenburg-Vorpommern Niedersachsen Nordrhein-Westfalen Rheinland-Pfalz Saarland Sachsen Sachsen-Anhalt Schleswig-Holstein Thüringen
Ausgangsstichprobe ungewichtet
3 192
40 60
7 13 30 26 24
63 21 14
13 15 5 3 1 2 7 2 9 21 5 1 6 4 3 3
gewichtet 3 164
48 53
13 21 26 22 19
50 23 26
13 15 4 3 1 2 7 2 10 22 5 1 5 3 3 3
Schwerer Erkrankte ungewichtet 1 201
37 63
4 7 23 30 37
68 18 12
13 15 6 3 1 1 9 3 8 19 4 2 7 4 2 3
gewichtet 1 077
44 56
7 12 22 27 32
54 20 24
13 14 5 3 1 1 9 3 8 20 4 1 7 4 3 4
ORIGINALARABEIT
Das deutsche
Gesundheitswesen im internationalen Vergleich
Die Perspektive der Patienten Klaus Koch,
Christoph Schürmann, Peter Sawicki
eTABELLE 2
Häufigkeit von sieben chronischen Erkrankungen bei schwerer erkrankten Teilnehmern
*1 COPD, chronisch obstruktive Lungenerkrankung Land
Zahl der Befragten (gewichtet) in % arterielle Hypertonie Herzkrankheiten Diabetes mellitus Arthritis/Arthrose Depression, Angst- zustände oder andere psychische Probleme Asthma, COPD*1 oder andere chronische Lungenerkrankung Krebs
hat mindestens eine der sieben chronischen Erkrankungen hat zwei oder mehr chronische Erkankungen (von sieben)
D 1 077
41
22 15 15 15
11
10 68
38 AUS 737
30
15 13 36 30
23
11 74
46 CAN 2 608
32
13 17 33 26
20
11 72
45 F 1 213
32
14 12 12 34
15
10 67
35 NL 928
34
16 13 19 16
15
9 66
36 NZ 756
25
13 10 20 17
20
14 64
32 UK 1 103
37
14 11 35 25
18
9 75
45 USA 1 211
43
14 21 38 31
22
13 78
55
eTABELLE 3
Zusätzliche finanzielle Belastungen und Konsequenzen*1
*1 nur Ausgaben, die nicht von der gesetzlichen oder privaten Krankenversicherung gedeckt wurden, ermittelt 2008 Land
in %
Ausgaben in den letzten zwölf Monaten aus eigener Tasche für medizinische Behandlungen und Leistungen
0 $ 1 bis $100 101 bis $ 1 000 mehr als $1 000 nicht sicher/
Antwort verweigert
Hat in den letzten zwei Jahren aus Kostengründen einmal … ein Rezept für ein
Medikament nicht abgeholt oder Do- sen übersprungen ein medizinisches Problem gehabt und dennoch kei- nen Arzt aufgesucht eine medizinische Untersuchung, Behandlung oder eine von einem Arzt empfohlene Nachbehandlung verpasst oder nicht durchführen lassen mindestens ein solcher Verzicht
D
8 10 57 12 13
13
16
14
28 AUS
12 9 34 27 19
18
21
23
35 CAN
24 13 33 17 12
16
9
10
23 F
17 11 25 5 42
12
10
11
21 NL
33 8 37 8 14
3
2
3
6 NZ
10 15 39 11 15
16
20
17
29 UK
63 7 11 5 9
8
4
6
14 USA
9 5 31 39 16
39
34
36
52
eTABELLE 4
Aspekte der Arzt-Patienten-Kommunikation
*1 Basis: hat Hausarzt oder Hauspraxis Land
in %
Der behandelnde Arzt hat ...
die wichtigsten Ziele beziehungsweise Prioritäten besprochen einen schriftlichen Plan gegeben, damit Patienten sich zu Hause besser selbst helfen können
nach dem Besuch Kontakt aufgenommen, um zu sehen, wie der Patient zurechtkommt
ja zu allen drei Aspekten
Der Arzt hat eine (spezialisierte) Krankenschwester/-pfleger, die/der regelmäßig an der Behandlung beteiligt ist
dazu gehört auch telefonische Unterstützung oder Beratung Hausarzt ermutigt „immer“, Fragen zu stellen*1
die zur Verfügung stehenden Behandlungsmethoden werden „immer“
erläutert und Patient wird in die Entscheidung mit einbezogen erhält „immer“ klare Anweisungen, welche Symptome beachtet werden müssen und wann eine weitere Versorgung nötig ist
D
64 31 21
10 13
28 41 56 60
AUS
60 42 30
16 18
38 52 58 60
CAN
65 47 36
23 22
49 53 56 57
F
51 34 27
10 26
24 39 42 46
NL
51 35 27
13 29
39 40 61 59
NZ
58 43 35
20 33
37 54 60 65
UK
50 35 29
16 48
37 45 48 50
USA
74 66 49
36 33
48 56 51 59
eTABELLE 5
Arzneimittel und Sicherheit
*1 Basis: Befragte, die regelmäßig Arzneimittel einnehmen in %
Einnahme verschreibungspflichtiger Arzneimittel Befragter nimmt mindestens ein verschreibungspflichtiges Medikament regelmäßig oder fortwährend ein
kein Medikament vier und mehr Mittelwert
Ärzte oder Apotheker haben in den letzten zwei Jahren immer über alle Medikamente gesprochen, die Befragter einnahm*1 oft
manchmal, selten oder niemals Behandlungsfehler
Befragter war der Meinung, dass in den vergangenen zwei Jahren ein Behandlungsfehler gemacht wurde
falsches Medikament oder falsche Dosierung wurde gegeben einer oder beide Fehler
Fehler mit Labortests
Befragter hat in den letzten zwei Jahren falsche Ergebnisse einer diagnostischen Untersuchung oder eines Labortests erhalten Befragter hat in den letzten zwei Jahren auffällige Untersuchungs- ergebnisse verspätet erhalten
einer oder beide Fehler Irgendein medizinischer Fehler
Fehler hat zu „sehr“ oder „ziemlich“ schwerwiegenden gesundheitlichen Problemen geführt
D
73
26 27 2,5 30
20 48
12
6 16
4 4
7 19 39
AUS
68
31 26 2,4 34
20 42
16
12 21
6 12
17 28 36
CAN
69
28 31 2,9 39
18 40
14
9 18
5 11
14 26 38
F
69
26 29 2,8 19
9 67
9
8 14
3 5
8 18 34
NL
68
32 27 2,4 23
11 64
8
6 13
1 6
6 16 42
NZ
57
42 24 2,2 33
13 50
14
10 18
3 10
11 23 37
UK
73
26 40 3,3 26
22 49
10
8 15
4 10
13 22 35
USA
73
25 38 3,5 38
20 41
16
13 22
6 15
19 32 39
ORIGINALARABEIT
Das deutsche Gesundheitswesen im internationalen Vergleich
Die Perspektive der Patienten
Klaus Koch, Christoph Schürmann, Peter Sawicki
Zusammensetzung der Stichprobe
Die vollständige Telefondatenbank bestand aus 13 266 zu- fällig generierten Telefonnummern. 3 090 dieser Nummern waren ohne Anschluss, bei weiteren 1 774 blieb unklar, ob es sich um einen Privathaushalt handelte. Daraus ergab sich eine Stichprobe von 8 402 Haushalten/Personen. Von diesen haben 5 210 die Teilnahme verweigert oder waren nicht er- reichbar. Mit 3 192 Personen (ungewichtete Ausgangsstich- probe) konnten Interviews zum Einschluss in die Befragung geführt werden. Zur Berechnung der Antwortquote wurde ein Anteil der Haushalte, bei denen unklar geblieben war, ob es sich um Privathaushalte handelte, als Nonresponder ge- wertet. Insgesamt ergibt sich bezogen auf die so abgeschätz- te einzuschließende Population eine Teilnahmerate von 31 %.
Von den 3 192 in Deutschland befragten Personen erfüll- ten 1 320 (41 %) die Einschlusskriterien für schwerer er- krankte Patienten. Von diesen 1 320 Personen haben 1 201 an der kompletten Umfrage teilgenommen.
Charakteristika der Befragten und Gewichtung Im Vergleich zum Durchschnitt der Bevölkerung wies die Ausgangsstichprobe in allen Ländern einen höheren Anteil Frauen und einen höheren Anteil älterer Personen auf. In Deutschland gab es zudem einen höheren Anteil von Perso- nen mit niedrigerer Bildung, während in den meisten anderen Nationen eher Personen mit höherer Bildung überrepräsen- tiert waren. Um Effekte durch diese Abweichungen vom Durchschnitt zu minimieren, wurde die Ausgangsstichprobe des jeweiligen Landes durch Gewichtung adjustiert. Die Ge- wichtung erfolgte über ein iteratives Verfahren („rim weighting”).
Dadurch veränderte sich auch die Zusammensetzung der Basisstichprobe der schwerer erkrankten Patienten. Letztlich ergab sich in Deutschland eine gewichtete Population von 1 077 Männern und Frauen. Alle Auswertungen in der vorlie- genden Arbeit beziehen sich auf diese gewichtete „Ba- sis“-Population, soweit nicht anders angegeben. eTabelle 1 zeigt demografische Charakteristika der deutschen Basis- stichprobe vor und nach Gewichtung.
Nach der Gewichtung lag in der Basisstichprobe in allen Ländern der Anteil der Frauen bei 51 % bis 57 % der Befrag- ten, in Deutschland betrug der Anteil 56 %. 44 % bis 62 % der Befragten waren älter als 50 Jahre, in Deutschland waren es 59 %.
Gesundheitsprobleme der Befragten
Die Umfrage zielte auf Personen, die in den letzten zwei Jah- ren entweder regelmäßig auf Kontakte mit dem Gesundheits- system angewiesen waren oder wegen einer schweren Er- krankung eine Behandlung benötigten. eTabelle 2 listet die Häufigkeit von chronischen Erkrankungen auf.
Befragt wurden im Jahr 2008 wie schon im Jahr 2005 Er- wachsene, die das 18. Lebensjahr vollendet hatten und die angaben, einen „weniger guten“ oder „schlechten“ Gesund- heitszustand zu haben, an einer chronischen Erkrankung oder Behinderung zu leiden und/oder in den letzten zwei Jahren stationär behandelt worden zu sein, beziehungsweise sich ei- ner schweren Operation unterzogen zu haben. Damit zielte die Untersuchung auf eine Gruppe, die in besonderem Maße auf Gesundheitsleistungen angewiesen war.
Ergänzende Ergebnisse zu den Aspekten Kostenbelastun- gen, Arzt-Patienten-Kommunikation und Umgang mit Arz- neimitteln liefern eTabelle 3, eTabelle 4 und eTabelle 5.
