Bis in die fünfziger Jahre zählten Candida albicans und verwandte Arten zur normalen, in ihren Aus- wirkungen ziemlich belanglosen mikrobiellen Flora des Menschen.
Der Soorpilz galt als Saprophyt von untergeordneter Bedeutung, der gelegentlich die oberen Luftwege, den Magen-Darm-Trakt, das Uroge- nitalsystem und vor allem das Va- ginalepithel sowie den Perianalbe- reich in geringer Dichte besiedelte.
Dem praktischen Arzt war er viel- leicht als eine der Ursachen von Interdigitalmykose geläufig, und der Dermatologe kannte ihn von Paronychie und lntertrigo bei Feuchtberufen und Diabetikern;
der Pädiater sah schließlich den Soorpilz als Ursache für den meist harmlosen Neugeborenen- bezie- hungsweise Säuglingssoor. — In neuerer Zeit aber nahm der Soor- pilzbefall in der Gesamtbevölke- rung sprunghaft zu, und schwere, auch tödliche Soormykosen mehr- ten sich, so daß die klinischen Dis- ziplinen mit den Mykologen erheb- liche Anstrengungen machten, die Ursachen hierfür zu suchen und mögliche Übertragungsweisen ab- zuklären.
Epidemiologie
Die Candida-Arten kommen weltweit vor; sie sind auf den Schleimhäu- ten des Menschen, aber auch an abgetöteten tierischen und pflanzli- chen Stoffen ebenso anzutreffen wie an Baumrinden und Obst, neu-
erdings auch an den verschieden- sten Gebrauchsgegenständen (Kin- derflaschen, Bettwäsche, Windeln, Sauger) sowie auf Toiletten und in Freischwimmbädern, auf Intensiv-, Säuglings- und Kinderstationen.
Als Übertragungsmodus kommt in erster Linie die Mensch-*
Mensch- beziehungsweise Mensch -, Gegenstand-±Mensch-Infektkette in Frage. Vergleiche von Fermentre- aktionen und Resistenzverhalten der in der mütterlichen Vagina ge- fundenen Stämme mit denen des Kindes erbrachten den Beweis, daß sich das Neugeborene schon in den Geburtswegen infiziert. Dane- ben wird der Soorpilz auch über die Mundhöhle und vor allem von der Haut der Mutter, nicht selten durch infiziertes Pflegepersonal so- wie im Rahmen einer Hapitalinfek- tion übertragen.
Bei Soorpilzbefall des Ma- gen-Darm-Traktes besteht die Ge- fahr der Übertragung auf den Anal- und Genitalbereich, so daß häufig mehrere Körperregionen befallen sind, die Ursache für immer wieder aufflackernde Reinfektionen sein können. Die Zunahme der soorbe- dingten Interdigitalmykosen, Par- onychien und Vaginitiden in den Sommermonaten steht vielleicht mit dem Vorkommen des Soorpilzes in den Freischwimmbädern im Zu- sammenhang.
Außerdem sind für die zunehmende Ausbreitung der Candidamykose
In den letzten 20 Jahren ha- ben klinische Beobachtun- gen gezeigt, in welch star- kem Ausmaß berufliche, phy- siologische, therapeutische und pathogene Faktoren die Entwicklung und Ausbreitung einer Candidamykose begün- stigen. Die weltweit verbrei- teten Soorpilze; normalerwei- se beim Menschen vorkom- mende Saprophyten, finden durch Intensiv- und Sterilisa- tionsmaßnahmen, nach Anti- biotika- und Kortikoidappli- kation sowie nach Langzeit- einnahme von Ovulations- hemmern, aber auch bei Sy- stemerkrankungen, ein gün- stiges Terrain vor, in dem sie ihre Pathogenität entfalten können. Die Serodiagnostik kann im Falle einer Or- ganmykose als Hilfsmittelein- gesetzt werden. Die Einfüh- rung wirksamer und gleichzei- tig gut verträglicher Antimy- kotika hat sichtbare Erfolge bei der Bekämpfung und Hei- lung sowohl der oberflächli- chen als auch der organmani- festen Candidamykose ge- bracht.
exogene und endogene Faktoren verantwortlich, da der Pilz als ech- ter Opportunist seine Pathogenität erst über seinen Wirt entfalten kann: Abwehrschwäche; Störungen des Säure-Basen-Gleichgewichtes, Kachexie, Leukämie, Morbus Hodgkin und andere Systemerkran- kungen bieten für das Angehen ei- ner Pilzpfropfinfektion mit Organ- manifestationen gute Vorausset- zungen.
Im Gegensatz zu früher ist die In- tensivbehandlung von Patienten mit bösartigen Erkrankungen des weißen, blutbildenden Systems in einem außerordentlich hohen Maße von sekundären Candida-lnfektio- nen, oft mit tödlichen Folgen, bela- stet. Die vorliegenden Erfahrungen der hierfür zuständigen Pflegebe-
Die Candidamykose
Epidemiologie, Ursache und Therapie
Heinz P. R. Seeliger und Ute Vögtle-Junkert
Aus dem Institut für Hygiene und Mikrobiologie (Vor-stand: Professor Dr. med. Heinz P. R. Seeliger) der Universität Würzburg
DEUTSCHES ÄRZTEBLATT
Heft 16 vom 17. April 1975 1119Zur Fortbildung Aktuelle Medizin
Candidamykose
reiche der Baseler Kliniken, über die anläßlich der Jahrestagung der Deutschsprachigen Mykologischen Gesellschaft im Herbst 1974 aus- führlich berichtet worden ist, zei- gen, daß durch gezielte Dekonta- mination und Überwachung derarti- ge Pilzkomplikationen in ein- drucksvollem Ausmaße verhütet werden können.
Mit dem zunehmenden Einsatz von Antibiotika kam es zu einer Häu- fung von Hefepilzerkrankungen;
ähnliche Folgen hatten auch Anti- metaboliten, Zytostatika und Korti- koide. Die kritiklose Anwendung
von Breitbandantibiotika zieht oft schwere Candida-Infektionen mit Bronchopneumonie, Endokarditis, eventuell tödliche Komplikationen infolge Pilzsepsis nach sich.
Bei oberflächlichen Soorinfektio- nen sowie subklinischem Candida- befall stellen sich regelmäßig Serum- antikörper und eine Hautallergie vom verzögerten Typ ein. Der di- rekte mikroskopische, histopatho- logische und kulturelle Nachweis der Soorpilze gilt jedoch als das zuverlässigste Mittel der Diagno- stik. Die Bedeutung der Sero- diagnostik wird außerdem noch
durch die Tatsache gemin- dert, daß relativ hohe Titer auch gefunden werden, ohne daß eine klinisch verifizierbare Candida-In- fektion vorliegt. Manchmal fehlen sogar erhöhte Antikörpertiter bei vermutetem Lungensoor, oder es fallen Titerschwankungen auf, ohne daß diese in Beziehung zum klinischen Befund zu stehen schei- nen.
Andererseits hat sich die Serodia- gnostik bei viszeraler Candida- mykose, Fungämie oder Candi- da-Sepsis als brauchbare diagno- stische Hilfe erwiesen. Sowohl er-
Tabelle 1: Auslösende endogene und exogene Faktoren für eine Candidamykose
Endogene Faktoren Krankheitsbild Exogene Faktoren
Antibiotika, 1) Dermatitis, Ekzeme, Vaginitis Infekte (Bakterien, Viren,
Kortikosteroide, Intertrigo Trichomonaden)
lmmunsuppressiva 2) Vaginitis, Balanitis, Intertrigo Radiotherapie
latrogene Maßnahmen im 1) Fungämie, Candidasepsis, Scheidenspülungen, Intimsprays, Rahmen der Intensivpflege Endokarditis, Bronchopneumonie, Menstrualtampons, Pessare und Sterilisation 2) Hospitalinfektionen, Vaginitis,
Urethritis, zervikaler Soorbefall Stoffwechselleiden
(Diabetes und Hyperurikämie) sowie endokrine Störungen (Hypo- und Hyperthyreose, Morbus Cushing)
1) Dermatitis, Ekzeme, Vaginitis, Balanitis, Laryngitis
2) Neugeborenensoor, Balanitis, Balanoposthitis, Prostatitis, Periproktitis
Pilzinfizierte Geburtswege der Mutter, Übertragung der Mykose auf den Partner
Schwangerschaft, i) Vaginitis, zervikaler Soorbefall Mangelnde Körper-, Wäsche- Langzeiteinnahme von 2) Vaginitis, Urethritis, und Sexualhygiene
Kontrazeptiva Periproktitis, lntertrigo
Resistenzmindernde Er- 1) Dermatitis, Lungensoor, Ekzeme Nachlässige Schwimmbadhygiene, krankungen (Tuberkulose, 2) Vaginitis, Periproktitis, unsaubere Toiletten
konsumierende System- Dermatitis erkrankungen)
2) Nagelsoor, lntertrigo, Ekzeme, Interdigitalmykosen
1) = Endogene Faktoren 2) = Exogene Faktoren
Berufliche Noxen bei Feucht- berufen, Obstpflückern, Bäckern und Konditoren
Abbildung 1: Candida-Endokarditis (rechte Herzklappe)
höhte wie ansteigende Antikörper- titer bei wiederholten Kontrollen und der Nachweis von Candida in Blutkultur oder im Biopsiematerial sind für das Vorliegen einer Sy- stemmykose von hoher - Signifikanz.
Die indirekte Hämagglutination und die Immunodiffusion haben außer- dem weiter zur Diaghosesicherung bei Candidamykosen beigetragen.
Ursachen einer Soormykose
Endogene Faktoren
a) Die therapeutische Anwendung von Antibiotika (insbesondere mit Breitbandspektrum), Immunsup- pressiva, Kortikosteroiden sowie die Radiotherapie haben zu einer beachtenswerten Zunahme klinisch apparenter Candida-Infektionen ge- führt. Für Penicillin und Tetrazykli- ne wurde in vitro eine direkt stimu-
lierende Wirkung auf das Wachs- tum von Hefepilzen vermutet, aber nicht bewiesen. Offensichtlich wird durch die antibiotische Langzeit- behandlung die physiologische Schleimhaut- und Darmflora beein- trächtigt, weshalb sich die dort oft nur in geringer Anzahl vorkommen- den saprophytären Sproßpilze un- gehemmt vermehren und auf der vorgeschädigten Schleimhaut ihre Virulenz und ihr Invasionsvermö- gen entfalten. Eine Beeinflussung der humoralen und zellulären Ab- wehrlage ist auch bei Gabe von Kortikoiden und Zytostatika als ge- geben anzusehen (Tabelle 1).
b) Das zunehmend häufiger wer- dende Auftreten von subakuter En- dokarditis im Verlaufe einer Candi- dasepsis, besonders nach vorange- gangenen Herz- oder Gefäßopera- tionen sowie nach Schädel- oder Gefäßtraumata, erfordert Beach- tung (vgl. Abbildung 1). In der ang-
Io-amerikanischen Literatur ist ge- rade eine Übersicht über 58 Fäl- le mit generalisierter Candidasep- sis erschienen, die in einem ameri- kanischen Hospital nach vorange- gangenen chirurgischen Eingriffen auftraten; sie war mit einer Letali- tätsrate von 55 Prozent belastet.
Auch durch iatrogene Maßnahmen im Rahmen der Intensivpflege und Hämodialyse treten bei resistenz- geminderten Patienten immer öfter Candida-Infektionen auf. Geräte zur künstlichen Beatmung, Verneb- lungs- und Inhalationsgeräte, Nah- rungsdauersonden, Venen- oder Trachealkatheter sowie verunrei- nigte Infusionslösungen ließen sich für eine disseminierte Ausbreitung des Soorpilzes verantwortlich ma- chen. Auch in der Luft der Kran- kenzimmer und an Infusionsfla- schen wurde Candida albicans nachgewiesen; in Kinderkliniken bildete der Soorpilz ein Problem
DEUTSCHES ÄRZTEBLATT Heft 16 vom 17. April 1975 1121
Abbildung 2: Genitalmykose (Vaginalabstrich) bei bestehender Gravidität Zur Fortbildung
Aktuelle Medizin Candidamykose
bei der Sterilisation der Sauger und Babyflaschen. Zeitweise hatte es den Anschein, daß „Sterilisa- tionsmethoden" das Angehen und die Weiterverbreitung des Soorpil- zes auf Kinder- und Säuglingssta- tionen geradezu begünstigten. Ver- gleichende Untersuchungen in England zeigten aber, daß die Soorhäufigkeit bei Brust- und Fla- schenkindern keine signifikanten Unterschiede aufwies.
c) Bei Diabetes, Hyperurikämie, aber auch bei endokrinen Störun- gen, wie Hypo- und Hyperthyreose und Morbus Cushing, tritt die Soor- mykose, bedingt durch die geän- derte Stoffwechsellage, vermehrt auf.
d) Bei Vorliegen einer Schwanger- schaft beziehungsweise bei Lang- zeiteinnahme von Kontrazeptiva kommt es zu bemerkenswerten
Veränderungen des Kohlenhydrat- stoffwechsels. Die größere Zahl von VagirialMykosen bei Einnahme von monophasischen Kontrazeptiva ge- genüber biphasischen Präparaten deutet auf das Gestagen als auslö- senden Faktor hin: Der pH-Wert des Scheidenmilieus wird in den alkalischen Bereich verschoben;
dadurch wird die Döderleinflora in ihrem Wachstum beeinträchtigt, was unter anderem eine verminder- te Resistenz gegen Fremdkeime zur Folge hat. Während der Pro- zentsatz des vaginalen Soorbefalls bei Nichtschwangeren bei 13 Pro- zent liegt, steigt er während der Gravidität auf etwa 30 bis 40 Pro- zent an. Bei Frauen, die keine Kon- trazeptiva einnehmen, findet sich in der Regel ein vaginaler Soorbefall nur zu etwa zehn Prozent, während er bei Langzeiteinnahme von Ovu- lationshemmern bei rund 40 Pro- zent liegt (Abbildung 2).
e) Resistenzmindernde Erkrankun- gen, seien es Infektionskrankheiten (Tuberkulose) oder konsumierende Systemerkrankungen, führen nicht selten zu Organmanifestationen des Soorpilzes im bronchopulmo- nalen, urogenitalen oder endokar- dialen Bereich. Das gilt besonders für die Karzinome der Atemwege, die nicht selten durch die angebli- che Bronchial- oder Lungenmyko- se maskiert werden!
Exogene Faktoren
a) Auch Infekte mit anderen Mi- kroorganismen (Bakterien, Viren, Trichomonaden oder anderen Pro- tozoen können den Übergang der Hefepilze von der saprophytären Phase zum Parasitismus indirekt induzieren.
b) Scheidenspülungen, pilzunwirk- same Intimsprays, Menstrualtam- pons und Pessare verschieben den vaginalen pH-Wert zur alkalischen Seite. Andererseits wird durch die eingeführten Fremdkörper, durch lokalen Reiz und Sekretstau die Al- kalisierung noch weiter begünstigt und die sogenannte Döderleinflora unterdrückt.
c) Durch pilzinfizierte Geburtswe- ge der Mutter wird mit Sicherheit ein Neugeborenensoor bewirkt.
Zum anderen überträgt die Frau ihre Genitalmykose auf den Part- ner. Soorbalanitis und -posthitis sind die Folge. Geänderte Moralbe- griffe hinsichtlich der sexuellen Treue tragen indirekt zu einer sub- stantiellen Vermehrung der Soor- pilze innerhalb der Gesamtbevöl- kerung bei und damit zu einer po- tentiell größeren Gefährdung.
d) Mangelhafte Körperpflege, nachlässige Wäsche- und Sexual- hygiene, insbesondere die unzurei- chende Reinigung von Kunststoff- unterwäsche sind für das Haften und die Verbreitung der Soorpilze im Analbereich verantwortlich. An- dererseits trägt auch die jämmerli- che Hygiene vieler Sport- und Ba- deanlagen sowie deren Toiletten zur Weiterverbreitung von Candida albicans bei.
e) Die berufliche Exposition führt bei Hausfrauen, Obstgärtnern und -pflückern sowie Bäckern und Kon- ditoren zu Paronychien, Intertrigo und Interdigitalmykosen.
Die Therapie der Candidamykose
Gegenüber der Vielfalt der klini- schen Erscheinungsbilder und aus- lösenden Ursachen scheint die Therapie der Soormykose einfach, da es nur wenige pilzspezifische Mittel von praktischer Bedeutung gibt. An dieser Stelle sollen nur solche Antimykotika Erwähnung finden, die in entsprechender gale-
nischer Form bereits im Handel sind. Die Hersteller stellen jedoch für Versuchszwecke eventuell auch andere Verabreichungsformen zur Verfügung; in solchen Fällen ist es notwendig, sich mit den wissen- schaftlichen Abteilungen der Her- steller direkt ins Benehmen zu set- zen.
0 Das Nystatin (Moronal ® ) liegt in Ovulum-, Salben-und Pulverform vor, es ist nur wenig wasserlöslich, lo- kal aber sehr gut wirksam. Vom Magen-Darm-Trakt wird es nicht resorbiert, weshalb es zur Eliminie- rung von Candidazellen aus dem Darmlumen ohne unerwünschte Nebeneffekte geeignet ist. Die Lo- kalbehandlung allein ersetzt aber wegen des mangelnden Penetra- tionsvermögens keineswegs die Allgemeinbehandlung. Insgesamt hat sich Nystatin wegen seiner gu- ten Heilungsquoten bewährt; prak- tisch gibt es bei Candida albicans kaum unempfindliche Stämme, ob- wohl es seit über drei Jahrzehnten in der ganzen Welt angewendet wird. Nachteilig wurde jedoch bei Anwendung im Vaginal- und Anal- bereich stets die Gelbfärbung der Wäsche infolge der Eigenfarbe des Wirkstoffs empfunden.
Amphotericin B (Fungizone®) ist ein hochwirksames fungizides Mittel, das die Zellatmung der Sproßpilze hemmt. Auch hier ist
3) MHK = Minimale Hemmkonzentration
bei oraler Verabreichung die Wir- kung auf das Darmlumen be- schränkt. Allerdings kann es als In- fusionslösung verabreicht werden, so daß es auf hämatogenem Weg zur Wirkung gelangt, wobei — bei längerer Behandlungsdauer oder bestehender Niereninsuffizienz — stets die Nephrotoxizität beachtet werden muß.
Ferner haben sich andere Zu- bereitungsformen, wie Am- pho-Moronal® oder Amphoteri- cin-B-Tetrazyklinpräparate, vor al- lem bei Haut- und Genitalmykosen, aber auch bei gleichzeitiger Darm- infektion zur lokalen Anwendung als sehr nützlich erwiesen. Die in- travenöse Gabe war bis vor kurzem der einzige, oft lebensrettende Weg der Behandlung einer System-
mykose durch Candida albicans.
5-Fluorocytosin (Ancotil ® , An- cobon Roche®), das ausschließ- lich fungistatisch wirkt, wird nach oraler Verabreichung rasch aus dem Intestinum resorbiert. Das An- timykotikum zeigt praktisch keine Eiweißbindung, so daß es rasch über die Niere ausgeschieden wird; die Eliminationshalbwertzeit kann deshalb mit der Kreati- nin-Clearance korreliert werden.
Das Medikament kann im Gegen- satz zum Amphotericin B auch bei Niereninsuffizienz ohne Gefahr ver- abreicht werden. 5-Fluorocytosin ist besonders bei generalisierten Sproßpilzerkrankungen indiziert -, es wird im allgemeinen gut vertra- gen und kommt hauptsächlich bei Kryptokokkose und Candidamyko- se zur Anwendung. Bei der Be- handlung der Genitalmykose hat es anscheinend nur untergeordnete Bedeutung. Erwogen wird zur Zeit eine Kombination bei der Verabfol- gung von Amphotericin B und 5-Fluorocytosin.
0 Das Clotrimazol (Canesten ® ) mit seiner dosisabhängigen fungi- ziden Wirkung ist nicht nur gegen Candida-Arten und andere Sproßpil- ze, sondern auch gegen Dermato- phyten und manche Schimmelpilze sowie gegen Trichomonaden wirk- sam. Es wird bei oraler Verabrei-
chung vom Magen und Duodenum gut resorbiert, wie Untersuchungen an Tieren und einer Probanden- gruppe ergeben haben. Das lokale Penetrationsvermögen von Clotri- mazol ist beachtlich, da in der Epi- dermis sechs Stunden nach Verab- reichung für die meisten Pilze be- reits die MHK 3 ) erreicht, ja sogar bisweilen überschritten wird. Die orale Therapie mit ihrer besonde- ren Bedeutung bei den Systemmy- kosen, die aber auch gleichzeitig mit der Lokalbehandlung kombi- niert werden kann, ist noch in der Erprobung; gewisse Nebenwirkun- gen sind bisher im Tierversuch be- stätigt worden. Zur Zeit gelten bei lokaler Anwendung Clotrimazol und Nystatin wegen ihrer hohen Heilungsquote und guten Verträg- lichkeit als Mittel der Wahl.
Anschrift der Verfasser:
Professor
Dr. med. H. P. R. Seeliger Dr. med. U. Vögtle-Junkert 87 Würzburg
Josef-Schneider-Straße 2
—ECHO
Zu: „Neuer Ersatzkassen-Labor- teil zum 1. April 1975" in Heft 8/
1975, Seite 475 ff.
Änderung der E-Adgo
„Am 1. April treten wesentli- che Änderungen in der Allge- meinen Deutschen Gebühren- ordnung für Ersatzkassen (E-Adgo) in Kraft. Nach die- ser Gebührenordnung vergü- ten die Ersatzkrankenkassen die Leistungen von Ärzten.
Nach der neuen Ordnung, die jetzt im DEUTSCHEN ÄRZTEBLATT veröffentlicht wurde, werden Hausbesuche des Arztes künftig wesentlich höher bezahlt als bisher, La- borarbeiten jedoch zum Teil erheblich niedriger..."
(Saarbrücker. Zeitung und an- dere Tageszeitungen)
DEUTSCHES ÄRZTEBLATT Heft 16 vom 17. April 1975 1123
