Archiv "Epidemiologie, instrumentelle Therapie und Metaphylaxe des Harnsteinleidens: Ergänzungen" (19.11.2004)

Funktionsstörungen bei der HHN-Achse

Der Beitrag hat mir eigene Studien- ergebnisse zu diesen Thema in Erinne- rung gebracht. (1) Untersucht wurden 17 Männer nach Schädelhirntraumen mit einem mindestens 14 Monate bestehen- den posttraumatischem Syndrom. Die Vergleichsgruppe bestand aus zehn Män- nern nach Bandscheibenvorfall ohne akute Beschwerden. Alle Probanten wa- ren im Alter unter 40 Jahren. Sie wurden internistisch, neurologisch und psycholo- gisch beurteilt, und für die Überprüfung der Funktion der Hypothalamus-Hypo- physen-Nebennieren-(HHN-)Achse wurde ein Metopirontest durchgeführt.

Die 17-Hydroxycorticosteride (17- OHKS) wurden im 24-Stunden-Sammel- urin an zwei Tagen vor dem Test, am zweiten Tag der Metopirongabe und an den zwei danach folgenden Tagen be- stimmt. Bei allen waren die Ausgangs- werte > 1,3 mg/24 Stunden, und bei ins- gesamt 24 Probanden war auch der Me- topirontest normal mit einem Mindest- anstieg der 17-OHKS um 120 Prozent am zweiten Tag der Metopirongabe. Ledig- lich drei Männer hatten keinen oder ei- nen nur ganz geringen Anstieg der 17- OHKS um 20 bis 30 Prozent. Klinische Daten dieser drei Personen wiesen auf bestimmte Gemeinsamkeiten hin. Alle hatten ein Gesichts- und/oder Frontal- trauma. Unter den Beschwerden stand bei allen sehr deutlich ein Schwindel- gefühl im Vordergrund. Alle drei hatten ein schlechtes Ergebnis beim Kohs-Test und deutlich depressive Züge beim

J.M.-Sachs- und Levy-Sydney-Test. For- schungsfortschritte bestätigen, dass die Funktionsstörungen den Hypothalamus betreffen, und dass es sich nicht nur um die Steuerung der zirkadianen endoge- nen Rhythmen handelt. (2) Funktions- störungen bei Corticotropin-Releasing- Faktoren enthaltenden Neuronen in den Nuclei supraopticus und paraventricula- ris und/oder bei deren Projektion zur Eminentia medialis können zu Störun- gen bei der Hypophysen-Nebennieren- Achse führen. Dieser Weg ist auch für die Umsetzung der hypothalamisch vermit- telten Emotionen und Motivationen wichtig, was die ebenfalls vorhandenen psychischen Auffälligkeiten bei den drei Personen teilweise erklären kann.

Literatur

1. Filipowicz A: Investigations on the hypothalamic and cor- ticoadrenal funktions in males after cranial injuries Neur Neurochir Pol 1974;VIII (XXIV): 525–530.

2. Freund HJ: Aufbau und Funktion des Nervensystems.

In: Lehrbuch der Neurologie. eds.: Klaus Kunze Stuttgart:

Georg Thieme Verlag 1992, 10–12.

Dr. med. habil. Alice Filipowicz Klosterstraße 9, 32545 Bad Oeynhausen

Schlusswort

Frau Dr. med. habil. Filipowicz berichtet über eine interessante frühe Arbeit zu der Thematik. Sie hat bei 3 von 17 Patien- ten mit Zeitpunkt nach Schädel-Hirn- Trauma eine partielle Insuffizienz der HHN-Achse gefunden, die mit dem Me- topirontest untersucht worden ist. Diese Daten spiegeln im Wesentlichen die Er- gebnisse aus neueren Studien und unsere eigenen Beobachtungen wieder. Aller- dings handelt es sich bei den von ihr un- tersuchten Patienten um eine speziel- le Untergruppe, nämlich Patienten mit posttraumatischem Syndrom. Es wurde beschrieben, dass Patienten mit „post- traumatic stress disorder“ (PTSD) eine reduzierte Funktion der HHN-Achse aufweisen (Yehuda, 2002). Somit kommt sowohl die PTSD als auch das Schädel- Hirn-Trauma als Ursache der gestörten HHN-Achsenfunktion infrage. Natürlich lässt sich eine begleitende PTSD auch ge- nerell als mögliche Ursache eines Hypo- kortisolismus nach Schädel-Hirn-Trau- ma diskutieren. Im Übrigen lässt die alleinige Bestimmung der 17-Hydroxy- corticosteroide nach Metopirongabe kei-

ne Differenzierung zwischen hypothala- mischer und hyophysärer Schädigung zu.

Beides ist nach Schädel-Hirn-Trauma denkbar.

Ziel unserer Arbeit war, auf die hohe und bisher häufig unterschätzte Präva- lenz der posttraumatischen Hypophysen- insuffizienz hinzuweisen.

Dr. med. Harald Jörn Schneider Prof. Dr. med. Günter Karl Stalla Max-Planck-Institut für Psychiatrie

Innere Medizin, Endokrinologie und Klinische Chemie Kraepelinstraße 10, 80804 München

Ergänzungen

Der Artikel stellt ausgezeichnet die in- strumentelle Therapie der Harnsteine dar. Sehr zu Recht weisen die Autoren auf die zunehmende Prävalenz des Harn- steinleidens und die damit steigenden Kosten der instrumentellen Behandlung hin. Weniger Raum wird der Rezidiv- prophylaxe gewidmet, obwohl die Auto- ren „die metabolische Abklärung mit anschließender diätetischer und medika- mentöser Metaphylaxe“ als „unverzicht- bar“ ansehen.

So werden einige diätetische Empfeh- lungen für die sekundäre Prophylaxe der mit 70 bis 75 Prozent häufigsten Ca- Oxalat-Steine und der mit zehn bis 15 Prozent zweithäufigsten Harnsäurestei- ne angegeben. Da die initiale Kristallisa- M E D I Z I N

A

A3198 Deutsches ÄrzteblattJg. 101Heft 4719. November 2004

zu dem Beitrag

Hypophyseninsuffizienz nach Schädel-Hirn-Trauma

Ein häufig unerkanntes Problem von

Dr. med. Harald Jörn Schneider Manfred Schneider

Dr. med. Friedrich von Rosen Prof. Dr. med. Günter Karl Stalla in Heft 11/2004

DISKUSSION

zu dem Beitrag

Epidemiologie,

instrumentelle Therapie und Metaphylaxe des Harnsteinleidens

von

Prof. Dr. med. Stefan C. Müller Prof. Dr. med. Rainer Hofmann Prof. Dr. med. Kai-Uwe

Köhrmann

Prof. Dr. rer. nat. Albrecht Hesse in Heft 19/2004

DISKUSSION

tion unter anderem durch eine Übersätti- gung von Calcium, Oxalat, Phosphat und Harnsäure, abhängig vom pH, ausgelöst werden kann, liegt es nahe, bei Patien- ten mit Hypercalciurie und Ca-Oxalat- steinen eine calciumarme Diät (800 mg bis 1 000 mg/d) zu empfehlen, wie dies die Autoren tun. Allerdings ist die Calci- umresorption im distalen Konvolut des Glomerulum natriumabhängig, sodass die Calciumausscheidung insbesondere dann sinkt, wenn gleichzeitig eine koch- salzarme Diät eingehalten wird (13).

Auch eine Proteinrestriktion führt zur Senkung der Calciumausscheidung (3), die es diätetisch zu kombinieren gilt. Da Calcium im Darm Oxalat bindet und des- sen Resorption verhindert, kommt es un- ter einer calciumarmen Diät zur Hyper- oxalurie (11), sodass in einigen Studien eine calciumarme Diät sogar mit einer erhöhten Rezidivrate verbunden ist (3, 4, 5). Hier bedürfte es einer maximalen Reduktion der Oxalat-Zufuhr. Auch die Senkung der Harnsäure-Ausscheidung hemmt die Bildung von Ca-Oxalat-Stei- nen (7). Somit sollte der Tag mit einem calciumarmen, purinarmen, kochsalzar- men, proteinrestringierten Frühstück be- ginnen und eine entsprechende Fortset- zung im Tagesverlauf erfahren. Das Pro- blem der negativen Calciumbilanz bei calciumarmer Diät und die damit ver- bundene Mineralisationsstörungen des Knochens (13) blieben allerdings un- gelöst. Diese Argumente führten dazu, dass eine calciumarme Diät zur Prophy- laxe nicht mehr empfohlen werden kann und die Calciumzufuhr 1 200 mg/d nicht unterschreiten sollte (3, 4). Berücksich- tigt man nur die randomisierten, kontrol- lierten, über mindestens drei Jahre dau- ernden Studien, sind folgende prophy- laktische Maßnahmen als gesichert anzu- sehen: Bei einer Trinkmenge, die so hoch ist, dass das 24-Stunden-Urinvolumen 1,5 L beziehungsweise 3 L übersteigt, wird die Rezidivrate gegenüber der Kontroll- gruppe innerhalb von fünf Jahren von et- wa 45 Prozent auf 30 Prozent bezie- hungsweise auf zehn Prozent gesenkt (2).

Thiaziddiuretika hemmen im Gegen- satz zu Schleifendiuretika die Calcium- ausscheidung. Die Gabe von täglich 25 mg Clorthalidon oder 2 ⫻ 25 mg Hydrochlorthiazid vermag die Rezidiv- häufigkeit von 50 bis 60 Prozent auf 15 bis 20 Prozent gegenüber der Placebo-

gruppe in einem Zeitraum von drei Jah- ren zu senken (7, 12). Allopurinol hemmt nicht nur die Harnsäuresteinbildung son- dern ebenso das Wiederauftreten von Ca-Oxalat-Steinen. Die Rezidivrate sinkt nach drei Jahren von 50 Prozent in der Kontrollgruppe auf 20 Prozent in der mit Allopurinol behandelten Gruppe (7).

Citrat ist ein Inhibitor der Kristallisation (14). Insbesondere bei einer verminder- ten Citratausscheidung sollte zum Bei- spiel in Form von Kalium-Citrat peroral eine Prophylaxe erfolgen. Kalium-Citrat senkt ebenso die Rezidivhäufigkeit der Bildung von Ca-Oxalat-Steinen um mehr als 50 Prozent (1, 8, 10).Auch wenn einige Autoren die Diagnostik und Pro- phylaxe erst nach einem Rezidivstein empfehlen,führen wir bei allen Patienten bereits bei einem ersten Harnstein die folgenden laborchemischen Untersu- chungen durch: Calcium-, Phosphat- (Pa- rathormon bei pathologischen Werten für Calcium oder Phosphat), Harnsäure-, Natrium-, Kalium-, Kreatinin-Konzen- tration und eine arterielle Blutgasanalyse sowie das Volumen, Calcium-, Phosphat-, Natrium-, Kalium-, Harnsäure-, Oxalat-, Citrat-Ausscheidung, pH und, abhängig von der klinischen Situation, Cystin- und Magnesiumausscheidung im 24-Stun- den-Urin. Genetische Erkrankungen und insbesondere Erkrankungen, die mit einer Hypercalcämie einhergehen, müs- sen ausgeschlossen sein. Schließlich initi- ieren wir bereits nach dem ersten Stein eine adäquate Prophylaxe, wobei abgese- hen von der Trinkmenge und der Emp- fehlung des nächtlichen Trinkens sowie der ausreichenden Calciumzufuhr die diätetischen Maßnahmen zweitrangig sind.

Die Diagnostik und Prophylaxe der Harnsteinerkrankung ist einfach, kosten- günstig und hoch effektiv. In völliger Übereinstimmung mit den Kollegen der Urologie empfehlen wir deshalb, „die metabolische Abklärung mit anschlie- ßender diätetischer und medikamentö- ser Metaphylaxe als unverzichtbar anzu- sehen“.

Literatur beim Verfasser

Prof. Dr. med. Ulrich Kunzendorf Dr. med. Ekkehard Ziegler Universitätsklinikum Schleswig-Holstein Klinik für Nieren- und Hochdruckerkrankungen Schittenhemstraße 12, 24105 Kiel

Schlusswort

Das umfassende Thema erlaubte leider nur eine beschränkte Darstellung der Metaphylaxe.Wir stimmen in weiten Be- reichen mit den Angaben von Herrn Kunzendorf und Herrn Ziegler überein.

Etwas missverständlich ist jedoch die Anmerkung, wir würden eine calciumar- me Diät empfehlen; dies ist nicht der Fall.

Neueste Untersuchungen weisen deut- lich auf die Notwendigkeit einer bilan- zierten diätetischen Calciumaufnahme hin (1). Wir raten, gemäß den Empfeh- lungen der Deutschen Gesellschaft für Ernährung (2000), täglich 1 000 mg Cal- cium mit der Nahrung aufzunehmen, wenn möglich, verteilt zu den Haupt- mahlzeiten – auch für Harnsteinpatien- ten. Gerne verweisen wir auf die aktuel- len Publikationen der Kollegen Haut- mann und Straub im Urologen A (2, 3).

Hier werden die derzeitigen Strategien und Möglichkeiten der Harnstein- prävention dargestellt. Wichtig ist eine regelmäßige Kontrolle der Harnparame- ter des Harnsteinpatienten. Nur dadurch kann die Wirksamkeit der eingeleiteten Behandlung kontrolliert und gegebenen- falls zeitnah und individuell vor einer Re- zidivsteinbildung adaptiert werden. Der BONN-Risk-Index (4, 5) ermöglicht die sichere und schnelle Bestimmung des Calciumoxalat-Kristallisationsrisikos aus dem Vollurin. Ein in unserem Hause zur Serienreife entwickeltes Messgerät, der so genannte „Urolizer“, wird auf der kommenden MEDICA dem Fachpubli- kum vorgestellt werden.

Literatur

1. Von Unruh G, Voss S, Sauerbruch T, Hesse A: Dependence of oxalate absorption on the daily calcium intake. J Am Soc Nephrol 2004; 15: 1597–1573.

2. Rinnab L, Hautmann RE, Straub M:Alkalizitrate in der Ur- ologie. Urologe [A] 2004; 43: 429–439.

3. Straub M, Hautmann RE: Pävention der Nephrolithiasis.

Urologe [A] 2004; 43: 440–449.

4. Laube N, Schmidt M, Hesse A: Die Überwachung des Be- handlungserfolgs von Kalziumoxalat-Steinpatienten mit Hilfe des BONN-Risk-Index. Urologe [A] 2003; 42: 243–

249.

5. Laube N, Hergarten S, Hoppe B, Schmidt M, Hesse A: De- termination of the calcium oxalate crystallization risk from urine samples the BONN-Risk-Index in comparison to other risk formulas. J Urol 2004; 172: 355–359

Prof. Dr. med. Stefan C. Müller Urologische Klinik, Universitätsklinikum Bonn Sigmund-Freud-Straße 25

53105 Bonn

E-Mail: Stefan.Müller@ukb.uni-bonn.de M E D I Z I N

Deutsches ÄrzteblattJg. 101Heft 4719. November 2004 AA3199