ie Indikation zur nötigen in- strumentellen beziehungswei- se operativen Behandlung der obstruktiven Prostatopathie hat in den letzten Jahren deutlich abgenom- men. Dies ist auf eine heute verfügba- re wirksame medikamentöse Thera- pie mit „uroselektiven“ Alpharezep- torenblockern und Alphareduktase- hemmern zurückzuführen.
Bei etwa 20 Prozent der diagno- stizierten Patienten ist gleichwohl ent- weder primär aufgrund eindeutiger Befunde oder sekundär nach erfolglo- ser medikamentöser Behandlung ein operativer Eingriff nötig. Gegenwär- tig kommen vermehrt Patienten in die Sprechstunde, die nach langjähriger Medikation, bei zunächst anhalten- der Besserung der Symptomatik, je- doch bei gleichzeitigem fortschreiten- den Wachstum der Prostata, letztend- lich doch einer operativen Therapie
zugeführt werden müssen. Im Kran- kenkollektiv unserer Klinik stieg das durchschnittliche Resektionsgewicht bei der transurethralen Elektroresek- tion der Prostata (TUR-P) seit 1990 von 30 g auf gut 40 g (1996).
Eine differenziertere Diagnostik der Blasenentleerungsstörungen und die Trennung der kompressiven und konstriktiven Obstruktion sowie der Grad der irritativen Symptomatik las- sen heute besser über das operative Vorgehen entscheiden. Zur Wahl ste- hen Methoden, mit denen effektiv Gewebe abgetragen werden kann, und Methoden mit nur geringer gewebe- ablativer Desobstruktion. Aus wirt- schaftlicher Sicht stellt sich die Frage,
ob ein wenig invasiver Eingriff lang- fristig die medikamentöse Therapie verhindern kann, um im Kosten-Nut- zen-Vergleich zu bestehen. Keines- falls sollten jedoch Patienten zunächst medikamentös oder wenig invasiv be- handelt werden, bei denen schon primär ein instrumenteller Eingriff gerechtfertigt wäre. Hierzu zählen je- ne Patienten mit einer obstruktiven Prostatopathie, die einen hohen WHOPS-Score (WHO Prostate Symp- tom Score) vorweisen (Tabelle).
Die Vielfältigkeit der instrumen- tellen Behandlung der Prostata in den letzten zehn Jahren hat Patienten und Ärzte bezüglich des therapeutischen Konzeptes verunsichert (6). Im Fol- genden soll deshalb eine Beurteilung der aktuellen Situation versucht wer- den.
Umfragen an urologischen Klini- ken in Deutschland (Grafik 1 und 2)
Instrumentelle
Therapie der benignen Prostatahyperplasie
Rudolf Hartung Mathias Barba
Durch eine wirksamere Medikation zur Beseitigung der ob- struktiven und irritativen Symptomatik der benignen Prosta- tahyperplasie (BPH) wurde die Zahl der Indikationen zu ei- nem instrumentellen operativen Eingriff gesenkt. Dennoch ist die Operation bei circa jedem fünften Patienten mit obstrukti- ver Prostatopathie nötig, sodass die Entscheidung über ein all- fälliges operatives Vorgehen unter Abwägung der Morbidität, der intra- und postoperativen Risiken, der Hospitalisations- zeit, der Reinterventionen und letztlich der Kosten zu diskutie- ren ist. Trotz vieler wenig invasiver instrumenteller Alternativ- verfahren hat sich die transurethrale Elektroresektion der Prostata (TUR-P) als „Goldstandard“ behauptet und kann heute auch in verbesserter Form („koagulierendes intermittie-
rendes Schneiden“) als Therapie der Wahl bei den gewebeablativen Verfah-
ren empfohlen werden. Der Stellenwert der laserassistierten Resektion/Enukleation der Prostata wird durch die ausstehen- den Langzeitergebnisse bestimmt werden. Die offene supra- pubische Prostatektomie beim großvolumigen Adenom kann in seltenen Fällen notwendig sein. Für die kleine Prostata bie- tet die transurethrale Inzision eine Alternative zur TUR-P. Für die instrumentellen Alternativverfahren bestehen individuelle Indikationen. Es bleibt abzuwarten, welche dieser Verfahren sich in der Therapie der BPH bewähren können.
Schlüsselwörter: Benigne Prostatahyperplasie, TUR-P, Hoch- frequenzchirurgie
ZUSAMMENFASSUNG
Surgical Therapy in Benign Prostatic Hyperplasia The frequency of surgical therapy in benign prostatic hyperplasia (BPH) could be reduced during the last few years due to the opportunity of efficient medical therapy.
Nevertheless, every fifth patient with bladder outlet obstruc- tion has to be operated. Therefore morbidity, intra- and postoperative risks, length of hospitalization, number of reinterventions and costs have to be considered. Despite various minor invasive procedures transurethral resection of the prostate (TUR-P) remains the “gold standard”. It can now be offered in an improved form (“coagulating inter-
mittent cutting”). The clinical value of the hol- mium-laser-resection/enucleation remains elu-
sive due to missing long term results. Open prostatectomy is sometimes necessary due to big glands. For small prostates the transurethral incision can be an alternative to TUR-P.
Alternative operative methods have individual indications which can exist in special clinical constellations. Future will demonstrate which of the alternative methods will be est- ablished.
Key words: Benign prostatic hyperplasia, TUR-P, high frequency surgery
SUMMARY
D
Urologische Klinik und Poliklinik (Direktor:
Prof. Dr. med. Rudolf Hartung) der Techni- schen Universität München, Klinikum rechts der Isar
Tabelle
WHO Prostate Symptom Score (WHOPSS)
niemals seltener seltener ungefähr in mehr als fast als in als in der in der der Hälfte immer einem von Hälfte Hälfte aller Fälle
fünf Fällen aller Fälle aller Fälle
1. Wie oft während des letzten Monats hatten Sie das Gefühl, dass Ihre Blase nach dem Wasserlassen
nicht ganz entleert war? 0 1 2 3 4 5
2. Wie oft während des letzten Monats mussten Sie in weniger als 2 Stunden
ein zweites Mal Wasser lassen? 0 1 2 3 4 5
3. Wie oft während des letzten Monats mussten Sie mehrmals aufhören und wieder neu beginnen beim
Wasserlassen? 0 1 2 3 4 5
4. Wie oft während des letzten Monats hatten Sie Schwierigkeiten, das
Wasserlassen hinauszuzögern? 0 1 2 3 4 5
5. Wie oft während des letzten Monats hatten Sie einen schwachen Strahl
beim Wasserlassen? 0 1 2 3 4 5
6. Wie oft während des letzten Monats mussten Sie pressen oder sich anstrengen, um mit dem
Wasserlassen zu beginnen? 0 1 2 3 4 5
niemals einmal zweimal dreimal viermal fünfmal
oder mehr 7. Wie oft sind Sie während des letzten
Monats im Durchschnitt nachts aufgestanden, um Wasser zu lassen?
Maßgebend ist der Zeitraum vom zu Bett gehen bis zum Aufstehen
am Morgen. 0 1 2 3 4 5
Gesamt WHOPS-Score S =____
Beeinträchtigung der Lebensqualität ausge- zu- überwie- gemischt, überwie- unglück- sehr
durch Harntraktsymptome zeich- frie- gend teils gend lich schlecht
net den zufrieden zufrieden unzu- teils unzu- frieden
frieden
1. Wie würden Sie sich fühlen, wenn sich Ihre jetzigen Symptome beim Wasserlassen in Ihrem weiteren
Leben nicht mehr ändern würden? 0 1 2 3 4 5 6
Lebensqualität Index L =____
haben erkennen lassen, dass die klas- sische transurethrale Elektroresekti- on der Prostata nach wie vor die The- rapie der Wahl bei der obstruktiven Prostatopathie darstellt. Daneben sind eine Reihe alternativer Verfah- ren in Prüfung. Der Textkasten Stand der instrumentellen Behandlung zeigt, zu welchen Maßnahmen in welcher Situation geraten werden kann und welche abzulehnen sind.
Therapieentscheidungen bei der BPH müssen nicht nur allein unter dem Aspekt der unmittelbar entste- henden Morbidität und der entste- henden Kosten diskutiert werden, sondern ganz besonders auch unter dem Aspekt des langfristigen Ergeb- nisses. So wird bei den wenig invasi- ven Varianten die Rate der nötigen Reintervention im weiteren Verlauf häufig nicht beachtet (9).
Gewebeablative Verfahren
Transurethrale Resektion der Prostata (TUR-P)
Der Eingriff erfolgt in Regional- anästhesie oder Vollnarkose mit ei- nem Resektionsinstrument der Stärke 24 bis 27 Charrière. Unterschiedliche Resektionsschlingen können verwen- det werden (Standardschlinge, breite Schlinge). Als Energielieferant wird ein Hochfrequenzgenerator genutzt.
Die Resektion kann unter Hoch- druck- oder Niederdruckbedingungen in der Blase durchgeführt werden.
Niederdruckbedingungen werden ent- weder durch ein Rückflussresekto- skop oder durch Anlage einer supra- pubischen Blasenfistel beziehungswei- se eines Trokars erreicht. Der Opera- teur führt diesen Eingriff mit direkter Blickkontrolle durch das Endoskop durch, oder er bedient sich der so ge- nannten Videoresektion (Abbildung 1). Hierbei wird über eine Adaptation einer Videokamera an das Instrument das endoskopisch gewonnene Bild am Monitor betrachtet und die Operation am Bildschirm verfolgt (8). Alle Mani- pulationen können nach Bedarf aufge- zeichnet werden, gleichzeitige Fern- sehübertragungen zu einem lernenden Auditorium sind möglich.
Aus der präoperativen Diagno- stik (transrektaler Ultraschall) ist das
Gesamtvolumen der Prostata sowie das zu entfernende Volumen im Be- reich der zentralen und der transitio- nalen Zone bekannt. Somit kann präoperativ nach digital rektalem Tastbefund, transrektalem Ultra- schall (TRUS) und auch eventuellem Ausscheidungsurogramm die Indika- tion zur TUR-P oder zur offenen Prostatektomie zutreffender als früher gestellt werden.
Die Ausresektion der Prostata bis hin zur peripheren Zone kann ab- hängig von der Größe der Prostata in aller Regel in Stundenfrist erledigt werden. Der geübte Operateur kann mindestens 1 g Resektionsgewicht pro Minute entfernen. Die genaue Kennt- nis der Anatomie der Prostata, wie von McNeal beschrieben sowie die prä- und postoperative Darstellung der Prostata im transrektalen Ultra- schall haben erkennen lassen, dass auch bei gründlicher Resektion nur
etwas mehr als die Hälfte des Prosta- tavolumens zu entfernen ist. Entschei- dend ist, dass eine urodynamisch wirksame und damit auch klinisch re- levante Desobstruktion am Blasen- auslass und am Apex prostatae gelingt (Abbildung 2 und 3).
Nach Beendigung der Resektion und kontrollierter Blutstillung erfolgt eine Kathetereinlage mit angeschlos- sener postoperativer Dauerspülung für ein bis zwei Tage.
Komplikationen der TUR-P
Die wichtigsten intraoperativen Komplikationen sind Blutverlust so- wie Spülwassereinschwemmung bis hin zum TUR-Syndrom. Intraopera- tive klinische und laborchemische Kontrollen sowie der Alkoholein- schwemmtest lassen das TUR-Syn- drom rechtzeitig erkennen und Ge- genmaßnahmen einleiten (Alkohol- 91–100 81–90 71–80 61–70 51–60 41–50 31–40 21–30 11–20 1–10 % Kliniken (%)
30 25 20 15 10 5 0 Grafik 1
TUR-P als instrumentelle Behandlung der BPH in 54 Universitäts- und Städtischen Kliniken in der BRD (1996)
100 80 60 40 20
0 TURP TUIP PE VLAP-S VLAP-C ILK TUNA TVP HIFU TUMT TULIP WIT TRHT BO Stents Kliniken (%)
praktiziert nicht praktiziert verlassen Grafik 2
Behandlungsalternativen in 54 Universitäts- und Städtischen Kliniken in der BRD (1996)
TUR-P (1) TUR-P (2) TUI-P TUV-P offene Prostatektomie
VLAP ILK TUNA HE-TUMT/NE-TUMT STENT
Stand der instrumentellen Behandlung des BPH-Syndroms
Methode Indikation, Wirkung
TUR-P große BPH, Symptome (++), Obstruktion (+++), sofortiger Therapieerfolg, beste Langzeitergebnisse, Anmerkung: perioperative Morbidität
(Transfusionsrisiko, TUR-Syndrom)
TUI-P kleine BPH, Symptome (++), Obstruktion (+++),
Anmerkung: Effektivität nur bei kleinen Prostatae (Volumen < 30 g)
TUV-P große BPH, Symptome (++), Obstruktion (++),
Anmerkung: unklare Auswirkung des hohen Stromflusses, Histologie nur bedingt verwertbar
Offene Prostatektomie sehr große BPH (Volumen > 100 g), Symptome (++), Obstruktion (+++), Anmerkung: Trauma durch Unterbauchlaparotomie
Laserassistierte große BPH, Symptome (++), Obstruktion (++),
Resektion (Holmium- Anmerkung: Entfernen der enukleierten Gewebestücke aus der Blase problematisch, laser-Resektion) schwierige operative Versorgung des urodynamisch wichtigen Apex prostatae
VLAP kleine BPH, Symptome (++), Obstruktion (+), (contact-/non-contact-laser) Anmerkung: Kosten, limitierte Effizienz
ILK BPH, Symptome (+), Obstruktion (+), Anmerkung: Postoperative passagere Harnableitung bei fehlendem primären Therapieergebnis notwendig
TUNA BPH, Symptome (+), Obstruktion (+), Anmerkung: Fehlende Langzeitergebnisse, Post- operative passagere Harnableitung bei fehlendem primären Therapieergebnis notwendig
HE-TUMT BPH, Symptome (+), Obstruktion (+)
NE-TUMT BPH, Symptome (+), Obstruktion (–), Anmerkung: Postoperative passagere Harnableitung bei fehlendem primären Therapieergebnis notwendig
STENT BPH mit hoher Komorbidität, Symptome (+/–), Obstruktion (+),
Anmerkung: Irritative Symptomatik durch den STENT, nicht möglich bei großen Mittellappen der Prostata
Hyperthermie nicht geeignet
HIFU nicht geeignet
Ballondilatation nicht geeignet Rotoresektion klinische Studien
KIS klinische Studien: erste Ergebnisse entsprechen der TUR-P bei niedrigerer perioperativer Morbidität
Die Grafiken wurden mit freundlicher Genehmigung entnommen aus: Kirby RS, Christmas TJ: Benigne Prostata-Hyperplasie. London: Times Mirror International Publishers Limited, 1997.
einschwemmtest: Durch Zusatz von Alkohol in die Spülwasserflüssigkeit lässt der Alkoholgehalt der Ausatem- luft Rückschlüsse über eine Ein- schwemmung zu). Die arterielle, aber auch venöse Blutung ist in aller Regel endoskopisch zu beherrschen. Als langfristige postoperative Komplika- tionen gelten die Entstehung einer narbigen Blasenhalsenge (drei Pro- zent) oder eine Harnröhrenstriktur (fünf Prozent). Eine Harninkontinenz bedingt durch eine operativ erzeugte Läsion des Musculus sphincter exter- nus sollte durch den intraoperativen hydraulischen Sphinktertest zu ver- meiden sein. Häufig findet sich eine retrograde Ejakulation.
Transurethrale Inzision der Prostata (TUI-P)
Die auf Arbeiten von Orandi zurückgehende Technik ist besonders für die Behebung einer konstriktiven Obstruktion bei wenig ausgeprägten Mittel- und Seitenlappen geeignet (13). Diese Technik kann auch bei der Blasenhalsstenose angewandt wer- den. Ferner ist sie eine Ergänzung zur Resektion beim tiefen Recessus vesi- cae zur Vermeidung einer narbigen Blasenhalsenge. Die Inzision kann beidseits oder einseitig durchgeführt werden, in aller Regel in der Position 5 und 7 Uhr. Es wird mit einer Haken- sonde vom inneren Blasenhals bis auf
die Höhe des Colliculus seminalis ein Graben bis in die äußeren Anteile der Prostata gezogen. Bei Fehlen eines wesentlichen Adenoms ist die Öff- nung des Blasenhalses schon endo- skopisch gut zu erkennen und die Er- gebnisse sind den Resultaten der transurethralen Resektion gleichzu- setzen. Allerdings zeigt die TUI-P nur bei kleinem Prostatavolumen (< 30 g) ihre klinische Effektivität.
Suprapubische Adenomektomie
Mittels eines Unterbauchlängs- schnittes oder eines Pfannenstiel- schnittes erfolgt der Zugang entweder extra- oder transvesikal zur offen-chir- urgischen Adenomenukleation. Die Indikation zu dieser Vorge-
hensweise besteht bei gro- ßen Prostatadrüsen (> 100 g) oder bei individueller Indika- tion. Grundsätzlich wird die- se Operationsform mit guter Effektivität zunehmend sel- tener durchgeführt.
Vaporesektion der Prostata (TUV-P)
Die TUV-P stellt eine Modifikation der konventio- nellen TUR-P dar. Als Vari- ante der seit vielen Jahren bestehenden existenten Rol- ler- oder Kugelelektrode zur Koagulation wurden walzen- artige Sonden entwickelt, mit denen Prostatagewebe verdampft werden kann. Mit diesen so genannten Vapor- troden wird die Prostata bei hohem Stromfluss in ihrem inneren Anteil abgetragen, sodass, ebenso wie bei der TUR-P, ein Lumen zu erzie- len ist (5). Die Gewebeabtra- gung kann aber nicht in der
Vollständigkeit wie bei der TUR-P mit der Resektionsschlinge erfolgen.
Die Blutungsneigung bei diesem Vor- gang ist geringer als bei der Resekti- on, abgetragenes Gewebe ist zur hi- stologischen Beurteilung nur bedingt zu verwerten. Manche Operateure kombinieren Vaportrodenabtragung mit der konventionellen Schlingenre- sektion. Langzeitergebnisse nach aus-
schließlicher Vaportrodenabtragung sind gegenwärtig noch nicht vorhan- den. Eine allfällige Langzeitmorbi- dität durch hohe Stromapplikation (Beispiel Harnröhrenenge) ist zur Zeit noch nicht zu beurteilen.
Laserassistierte Resektion der Prostata
Die Übertragung von Laserlicht bewirkt Verdampfung von Gewebe.
Damit kann Gewebe abgetragen und geschnitten werden. Ein neueres Ver- fahren bedient sich des Lasers, um Gewebestücke durch Resektion oder Enukleation aus der Prostata abzutra- gen. Damit gelingt ein „Aushöhlen“
der Prostata, vergleichbar mit der Hochfrequenzstromresektion (7). Al-
lerdings müssen große Gewebe- stücke, die dem Instrumentenlumen nicht entsprechen, in der Blase durch so genannte „Morcellatoren“ zerklei- nert werden, um selbige entfernen zu können. Die Holmium-Laser-Resek- tion (HoLRP) und die Holmium-La- ser-Enukleation (HoLEP) stellen zur- zeit die einzige sinnvolle Alternative zur TUR-P dar, wenn gewebeablative Abbildung 1: Videoendoskopie
Abbildung 2: Transrektaler Ultraschall vor TUR-P
Abbildung 3: Transrektaler Ultraschall nach TUR-P
Chirurgie betrieben werden soll. Das Verfahren setzt einen trainierten Operateur voraus, der die TUR-P be- herrscht und die Anatomie der Prostata kennt. Da Detailarbeit am Apex prostatae mit der starren Laser- sonde nicht ideal möglich ist, führen Anwender dieser Methode oft zusätz- lich eine ergänzende klassische Elek- troresektion der Prostata durch.
Langzeitergebnisse müssen zeigen, ob diese Technik eine wirkliche Alterna- tive zur TUR-P darstellt.
Ablativ operative Verfahren in klinischer Erprobung
Transurethrale Rotoresektion der Prostata
Um die Nachteile der Blutungs- rate bei der Standardschlingenresek- tion der Prostata und der reduzierten Gewebeablation bei der Elektrovapo- risation der Prostata auszuschalten, wurde durch die Urologische Uni- versitätsklinik Mannheim eine Opti- mierung durch die neu entwickelte transurethrale Rotoresektion ver- sucht (10). Hierbei ermöglicht eine aktiv durch einen Mikromotor an- getriebene, rotierende Gewebefräs- kopfelektrode eine Gewebekoagula- tion, -vaporisation und eine zusätz- liche mechanische Gewebeablation.
Dieses Verfahren befindet sich in der klinischen Erprobung.
„Koagulierendes
intermittierendes Schneiden“
(KIS cocut BMP)
Als großer Vorteil bei der ope- rativen Therapie der BPH steht der sofortige Therapieerfolg bei besten Langzeitergebnissen. Der entschei- dende Nachteil der TUR-P ist jedoch die methodenbedingte perioperative Morbidität (1, 4). Insbesondere der durch die Operation bedingte Blut- verlust und die so genannte Spül- flüssigkeitseinschwemmung bis hin zum TUR-Syndrom führten in den letzten Jahren zum vermehrten Ein- satz alternativer Behandlungsfor- men. Ein anderer Weg wurde an der Urologischen Klinik und Poliklinik der Technischen Universität, Klini- kum rechts der Isar, beschritten:
Nicht der Einsatz alternativer Tech- nologien, sondern die Verbesserung der TUR-P wurde als Ziel gesetzt. In Zusammenarbeit mit dem Institut für Hoch- und Höchstfrequenztech- nik der Universität der Bundeswehr (Prof. Dr. K. Fastenmeier) wurde seit Ende 1994 eine Hochfrequenz- technik entwikkelt, die die periope- rative Morbidität der TUR-P mini- miert (2). Hierzu wurde ein handel- süblicher Generator in seiner Funk- tion erweitert. Daraus resultierte das
„koagulierende Schneiden“ mit Ko- agulations- und Schneideperioden.
Es zeigte sich eine geringere intra- operative Blutung, jedoch verur- sachte die Methode eine Reduzie- rung der Schneidegeschwindigkeit.
Deshalb kam es zur Entwicklung des „koagulierenden intermittieren- den Schneidens“ mit Pulsen hoher Spannung (KIS). Hierbei zeigten sich klinisch vergleichbare Ergebnis- se zum „koagulierenden Schneiden“.
Ungünstig stellte sich allerdings die Entwicklung von Gasblasen in der Spülflüssigkeit dar. In einer dritten Phase wird zurzeit das „koagulieren- de intermittierende Schneiden“ mit
Pulsen konstanter Span- nung und Regelung der Pulspausen (KIS cocut BMP) erprobt (Abbil- dung 4 und 5). Klinische Erfahrungen zeigen, dass diese Technik einen blut- armen Gewebeschnitt er- laubt. Der semiquantitati- ve Nachweis im Ex-vivo- Modell zeigt eine statisti- sche Relevanz, ohne im Vergleich zur Standardre- sektion langsamer zu sein (Abbildung 6).Mit dieser Technik konnte im eige- nen Krankenkollektiv die Rate notwendiger Trans- fusionen auf 4,3 Prozent gesenkt werden, es be- stand kein behandlungs- pflichtiges TUR-Syn- drom, die Mortalität be- trug null Prozent. Diese verbesserte Technologie, die ein klassisches Vorge- hen auch aus Gründen der notwendigen Ausbildung erhält, senkt die peri- operative Morbidität der TUR-P und behält die Effizienz der Methode bei. Die Beibehaltung aller klassischen Vorgehensweisen, wie auch des gewohnten Resektionsin- strumentariums ist möglich. Eine Anwendungsbeoachtung dieses Ver- fahrens durch mehrere urologische Zentren steht kurz vor der Realisie- rung.
Instrumentelle Alternativverfahren
Laserverfahren
Die Laserverfahren können eine Alternative zur TUR-P darstellen.
Die Entwicklung dieser Alternativ- technologien wurde vor allem mit dem Ziel der Senkung der Morbidität des Eingriffs vorangetrieben. Laser können koagulierende (Nd: Yag-La- ser) oder vornehmlich vaporisierende Wirkung (KTP-Laser, Ho: YAG-La- ser) erzielen. Die Applikation kann kontaktlos, im Kontakt des Applika- tors zum Gewebe oder interstitiell durch Einbringen des Applikators in das Gewebe ausgeführt werden. ✁ Steuersignal
Spannung U
Strom I Steuersignal Spannung U
Strom I
Abbildung 4 und 5: „Koagulierendes intermittierendes Schneiden“
mit Pulsen konstanter Spannung und einer Regelung der Pulspausen (KIS cocut BMP): Oszillogramm des Testgenerators mit Darstellung von Spannungs- (oben) und Strompulsen (unten). Abbildung 4: Zu- sammensetzung des Schnittes: Der Abstand zwischen den Pulsen wird durch die Lichtbogenregelung bestimmt. Abbildung 5: Darstellung eines vollständigen Schnittes: Spannungsamplitude bleibt im Wesent- lichen konstant.
4
5
Visuelle laserassistierte Prostatektomie (VLAP)
Durch die Applikation des La- serlichtes verdampft Gewebe. Dies wird zur Abtragung des Prostatage- webes genutzt (12). Dabei berührt die Laserfaser das Gewebe unter Sicht- kontrolle (Kontaktlaser), und durch Hin- und Herbewegen wird ähnlich der Resektion Gewebe abgetragen.
Bei dieser Technik kann kein Gewe- be zur Histologie gewonnen werden.
Endoskopisch geringgradige Ob- struktionen sind damit gut zu beseiti- gen, die Blutung ist geringfügig. Eine großvolumige Prostata ist damit nicht sinnvoll zu behandeln. Wegen der teuren Technologie (begrenzt ein- setzbare Laserfaser, eigener Laserge- nerator) und der limitierten Effizienz ist die Technik in ihrem Einsatz be- grenzt. Beim „non-contact laser“
werden speziell konstruierte Laser- sonden genutzt, die Licht an der Spit- ze der Faser ablenken (Sidefire-Tech- nik) und berührungsfrei auf das Ge- webe bündeln. Auch mit dieser Tech- nik lässt sich Gewebe verdampfen, Histologiegewinnung ist nicht mög- lich. Es besteht in Einzelfällen die Möglichkeit die Sidefire-Technik am- bulant in Lokalanästhesie mit dem Zystoskop durchzuführen.
Interstitielle
Laserkoagulation (ILK)
Bei der ILK werden unter Sicht- kontrolle Laserfasern in Einzelanteile der Prostata eingestochen und Laser- energie in das Gewebe über einen de- finierten Zeitraum eingebracht (11).
Das Prinzip dieser Methode besteht darin, innerhalb der Prostata Nekro- sezonen entstehen zu lassen, die die Seiten- oder Mittellappen der Prosta- ta schrumpfen lassen sollen, um den Blasenhals zu öffnen und somit die Obstruktion zu beseitigen. Das ge- wünschte Therapieergebnis ist un- mittelbar postoperativ nicht zu erken- nen. Häufig kommt es nach Laserap- plikation zu einem Harnverhalt, so- dass bei der primären Sitzung bereits eine suprapubische Fistel eingebracht werden sollte, die teilweise über Wo- chen belassen werden muss.
Zusammenfassend kann festge- halten werden, dass die oben geschil-
derten Laserverfahren für die Thera- pie der kompressiven Obstruktion sinnvoll eingesetzt werden können.
Allerdings sind Langzeitdaten nur be- grenzt vorhanden, sodass ein Ver- gleich mit den zur Verfügung stehen- den sehr guten Langzeitergebnissen bei der TUR-P nicht sinnvoll möglich ist.
Transurethrale
Nadelabtragung (TUNA) Bei der TUNA wird ähnlich zur ILK eine Drahtsonde unter Sicht in die Prostata eingeschoben. Statt La- serlicht erfolgt die Applikation von Hochfrequenzstrom (14). Damit wer- den ebenso Nekrosen erreicht, so- dass man auch hier von einer inter- stitiellen Koagulation sprechen kann.
(Erhitzung des Gewebes durch die Radiofrequenzwellen umschrieben auf 100°C.) Langzeitergebnisse die- ser wenig invasiven Therapie sind be- grenzt.
Transurethrale
Mikrowellentherapie (TUMT) Bei diesem alternativen Therapie- verfahren wird Mikrowellenenergie zur transurethralen Wär-
meapplikation in der Prostata angewendet (3).
Man unterscheidet zwi- schen der Niedrig- energie-(NE-)TUMT mit intraprostatischen Tem- peraturen bis 55°C und der Hochenergie-(HE-) TUMT mit Tempera- turen > 55°C. Die HE- TUMT erreicht eine Desobstruktion, wobei bei der NE-TUMT vor- nehmlich die Symptoma- tik des Patienten gebes- sert wird, ohne die objek- tiven Parameter zu ver- bessern. Vorteil für dieses Verfahren ist die narko-
sefreie Behandlung und die Möglich- keit einer ambulanten Therapie. Wie bei den Laserverfahren ist auch bei der TUMT eine passagere Harnableitung mittels beispielsweise eines suprapubi- schen Blasenkatheters notwendig.
Langzeitdaten sind nur begrenzt ver- fügbar.
Prostatastent
Bei Patienten mit rezidivieren- dem kompletten Harnverhalt, die auf- grund anderer Erkrankungen für ei- nen instrumentellen Eingriff nicht in- frage kommen, steht als Alternative zum Katheter oder zur suprapubi- schen Blasenpunktionsfistel die Einla- ge einer Endoprothese zur Verfügung.
Die Stents werden unter Sichtkontrol- le über einen speziellen Applikator in die Prostata eingelegt und bewirken eine mechanische Öffnung des Bla- senhalses. Eine irritative Sympto- matik durch den Fremdkörper ist häu- fig zu erwarten. Ein großer prostati- scher Mittellappen verbietet die Einla- ge eines intraprostatischen Stents.
Hyperthermie,
Ballondilatation (HIFU)
Die Hyperthermie der Prostata muss aufgrund einer zu geringen Tem- peraturentwicklung in der Prostata als nicht zweckmäßig angesehen werden.
Ebenso kann die Ballondilatation der Prostata keinen dauerhaften Therapie- erfolg aufweisen. Die Therapie der BPH mit dem fokussierten Ultraschall (HIFU) kann derzeit keine ausreichen-
de Gewebsnekrose sicherstellen und ist somit auch in der Effektivität der The- rapie als unzulänglich einzuschätzen.
Zitierweise dieses Beitrags:
Dt Ärztebl 2000; 97: A-989–997 [Heft 15]
Abbildung 6: Blutung einer autolog perfundierten Schweineniere im Versuchsaufbau bei Resektion mit lichtbogengeregelten Schnitten (links) und mit „KIS cocut BMP“ (breitenmodulierte Pulse) (rechts) bei 200 Watt Leistung.
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Anschrift der Verfasser
Prof. Dr. med. Rudolf Hartung Dr. med. Mathias Barba
Urologische Klinik und Poliklinik der Technischen Universität München Klinikum rechts der Isar
Ismaninger Straße 22 81675 München
Seit längerem ist bekannt, dass Metoprolol die hämodynamische Si- tuation bei chronischem Herzversa- gen zu bessern vermag. Daten über die Prognose der Herzinsuffizienz la- gen jedoch bisher nicht vor. Die Auto- ren berichten über eine Studie an 3 991 Patienten mit chronischer Herz- insuffizienz (NYHA II–IV) und einer Auswurffraktion von weniger als 40 Prozent, die Beloc-Zok 12,5 mg (NYHA III–IV) beziehungsweise 25 mg (NYHA II) einmal täglich er- hielten. Die Dosis wurde während einer achtwöchigen Behandlungspe- riode auf 200 mg täglich hochtitriert.
Die MERIT-HF-Studie wurde vorzei- tig abgebrochen, da sich eine eindeu- tige Überlegenheit der Metoprolol- gruppe zeigte mit einer Reduktion der Sterblichkeit um 44 Prozent innerhalb eines Jahres. Signifikante Nebenwir- kungen wurden nicht beobachtet. w
MERIT-HF Study Group: Effect of me- toprolol CR/XL in chronic heart failure:
metoprolol CR/XL randomised inter- vention trial in congestive heart failure (MERIT-HF). Lancet 1999; 353: 2001–
2007.
Dr. Björn Fagerberg, Wallenberg Labora- tory for Cardiovascular Research Göte- borg University, Sahlgrenska University Hospital, SE 413 45 Göteborg, Schweden.
Metoprolol bei Herzinsuffizienz
Eine britische Studie weist erneut auf die Bedeutung der Kompatibilität von Oberflächenantigenen menschli- cher Leukozyten (human leucocyte antigen, HLA) bei der Nierentrans- plantation hin. An 23 Zentren in Groß- britannien waren von 1986 bis 1993 ins- gesamt 6 363 Nierentransplantationen vorgenommen worden. Die besten Langzeitergebnisse ließen sich erzie- len, wenn bei der Einteilung in die HLA-Typen A, B und DR mit jeweils mehreren Antigen-Loci eine größt- mögliche Übereinstimmung erzielt wurde. Darüber hinaus waren das Al- ter des Spenders sowie das des Emp- fängers von großer Bedeutung. Ande- re Faktoren wie Begleiterkrankung
des Empfängers, Todesursache des Spenders, Dauer der so genannten kal- ten Ischämiezeit, Transportweg der Niere sowie Transplantationszentrum waren eher untergeordnete Variablen.
Die Autoren favorisieren die bislang geübte und zuletzt vermehrt durchge- führte Praxis, explantierte Nieren möglichst HLA-kompatibel zu trans- plantieren und dabei Transporte in an- dere Zentren in Kauf zu nehmen. acc Morris PJ et al.: Analysis of factors that affect outcome of primary cadaveric re- nal transplantation in the UK. Lancet 1999; 354: 1147–1152.
Sir Peter J Morris, Nuffield Department of Surgery, University of Oxford, John Radcliffe Hospital, Headington, Oxford OX3 9DU, England.
Nierentransplantation: Übereinstimmung der HLA-Typen ausschlaggebend
Eine US-amerikanische Untersu- chung an über 18 000 Patienten mit Kataraktoperationen kam zu dem überraschenden Ergebnis, dass die üblicherweise präoperativ durchge- führten Routineuntersuchungen ohne Nutzen für die perioperative Sicher- heit sind. Die bei den meist betagten Patienten am häufigsten auftretenden Ereignisse Hypertonie und Arrhyth- mie fanden sich in beiden untersuch- ten Gruppen gleich häufig. Nach An-
sicht der Autoren sind durch Verzicht auf präoperative Untersuchungen bei dieser Operation ohne messbaren Qualitätsverlust Einsparungen in Mil-
lionenhöhe möglich. acc
Schein O et al.: The value of routine preoperative medical testing before cata- ract surgery. N Eng J Med 2000; 342:
168–175.
Dr. Schein, 116 Wilmer Bldg., John Hop- kins Hospital, 600 N. Wolfe St., Balti- more, MD 21287-9019, USA.
