Rolf Harzmann
und Dorothea Weckermann
DEUTSCHES ÄRZTEBLATT
Im Zeitalter der berührungsfreien oder minimal invasiven Therapie beansprucht die Diskussion über Alternativen zur operativen Behandlung der benignen Prostatahyperplasie ei- nen immer breiteren Raum. Neben neuen medikamentösen Ansätzen (5-Alpha-Reduktase-Blocker, Aromatasehemmer) werden transrektale und transurethrale Hyperthermieverfah- ren derzeit massiv propagiert. Dieses in der Onkologie adju- vant eingesetzte Therapiekonzept hat bei benignen Verände- rungen der Prostata allenfalls palliative Effekte, während ob- jektiv meßbare Behandlungserfolge ausbleiben.
as sogenannte Pro- stataadenom (benigne Prostatahyperplasie = BPH) hat für Männer jenseits des fünfzigsten Lebensjahres enorme klinische Kon- sequenzen: 60 bis 80 Prozent leiden unter Miktionsbeschwerden, 10 bis 15 Prozent müssen deswegen ope- riert werden. Somit gehören die transurethrale Resektion (TUR) und die, verglichen damit, seltenere offe- ne transvesikale Prostataadenomek- tomie (TVP) zu den häufigsten ope- rativen Eingriffen, die beim älteren Mann durchgeführt werden. Trotz aller Fortschritte gelten TUR und — mehr noch — die TVP beim Patienten nach wie vor als unangenehme Ein- griffe. Es macht daher Sinn, wenn nach therapeutischen Möglichkeiten gesucht wird, die ohne operativen Eingriff eine ähnlich effektive Besei- tigung der Beschwerden erwarten lassen.
Im Zeitalter der berührungsfrei- en beziehungsweise minimal invasi- ven Therapie nimmt daher die Dis- kussion über möglichst nebenwir-
kungsfreie alternative Behandlungs- verfahren BPH einen immer breite- ren Raum ein.
Erste kausal-pathogenetisch wir- kende medikamentöse Ansätze sind die Aromatasehemmer und 5-Alpha- Reduktase-Blocker. Ob sie in der Lage sein werden, die operative The- rapie der BPH zu einer Rarität zu degradieren, wird die Zukunft zei- gen. Im Bereich der minimal invasi- ven Therapie wird demgegenüber schon jetzt auf breiter Front für ein neues Behandlungsverfahren gewor- ben: Die lokale Mikrowellen-Hyper- thermie.
Dieses von Yerushalmi et al.
1985 (22) erstmals beschriebene Verfahren fasziniert derzeit Patien- ten, Medien und auch Teilbereiche der Ärzteschaft in gleicher Weise. Sc) beschreiben einige Autoren die loka- le Hyperthermie der BPH als neben- wirkungsfreie und effektive Alterna- tiv-Therapie (3, 12, 13, 14, 18, 19, 21) Urologische Klinik (Direktor: Prof. Dr. med.
Rolf Harzmann), Zentralklinikum, Kranken- hauszweckverband Augsburg
und weisen sie damit als überlegene Konkurrenz zu den bekannten Ope- rationsverfahren aus.
Hyperthermiegeräte Derzeit werden sechs Geräte für die transrektale beziehungsweise transurethrale Hyperthermie ange- boten. Tabelle 1 nennt Applikations- technik, Frequenzbereich und Be- handlungs-Modalitäten. Die Be- handlungsfrequenzen liegen im Mi- krowellenbereich. Nur ein Gerät (Thermex II) arbeitet mit niedrige- ren Frequenzen (0,5 MHz = Lang- wellenbereich). Angestrebt werden Gewebetemperaturen von 43 Grad C, die mit Hilfe von transurethralen oder transrektalen Thermofühlern kontrolliert und hochgerechnet wer- den. Alle diese Geräte (Ausnahme:
Curamed) zeichnen sich durch auf- wendige Computersysteme aus, die die Induktion und Kontrolle eines ausreichenden Wärmeniveaus im Zielgebiet gewährleisten. Der unge- wöhnlich hohe technologische Auf wand bedingt auch die erheblichen Anschaffungskosten, die bei 300 000 bis 500 000 DM liegen (Ausnahme:
Curamed, 5000 DM). Die ambulant durchführbare Therapie beansprucht einen Zeitraum von fünf bis sechs Wo- chen (Ausnahme: Thermex II).
Ergebnisse
der Prostatahyperthermie Die derzeit verfügbaren Daten werden überwiegend positiv beur- teilt. Die Hersteller sprechen von ei- nem „echten" oder „revolutionären
Lokale
Mikrowellen-Hyperthermie bei der benignen
Prostatahyperplasie
- Fortschritt oder Placebo? -
Dt. Ärztebi. 88, Heft 11, 14. März 1991 (37) A-859
Tabelle 1: Details zur Technik und Anwendung der Prostata-Hyper- thermiegeräte
IMIIM111.111MM.
Gerät/Hersteller Zugang Frequenz Küh- lung
Modalitäten
Prostathermer/Biodan transrektal 915 MHz + 10 x 1 h Promeditech/Biodan
Primus/Tecnomatix
ransrektal transrektal
915 MHz 915 MHz
5 x 1 h 10 x 1h BSD 50/BSD-Med. Corp. ansurethral 434 MHz 10 x 1h Theo inex II/Technorex
Curamed/Aquadent
transurethral transrektal
0,5 MHz 7
1x 3h 10 x 1 h
% überlebende Zellen
0 0
•
41,0° (1) 41,5° (3)10
42,5° (3)
43,0° (3)
1 2 3
42,0° (32)
Stunden 100
50
Abbildung 1: Über- lebenskurven aus mehreren Klons von Hela-Zellen in Abhängigkeit von verschiedenen Tem- peraturen und Expo- sitionszeiten (nach Palzer, R. J.; Heidel- berger, C., 1973 [16]) Durchbruch" in der Therapie der
BPH. Einzelne Autoren urteilen ähnlich Da gerade in der Therapie der BPH Placeboeffekte eine große Rolle spielen, hat die kritische Wer- tung der Behandlungsdaten erhebli- che Bedeutung. Subjektiv positive Behandlungsfolgen wurden in 58 bis 90 Prozent, objektive Erfolge in 7,1 bis 83 Prozent gefunden. Allerdings muß angemerkt werden, daß unter dem Begriff „objektiv" einzelne Au- toren Unterschiedliches verstehen.
Objektive Behandlungsergebnisse liegen nur dann vor, wenn ausrei- chend exakte Kontrollparameter ver- wandt werden (Uroflow, Restharn, Prostata-Volumetrie, Histologie).
Harte Kontrollparameter (Pro- stata-Volumetrie, Histologie) lassen erkennen, daß die lokale Prostata- Hyperthermie keine meßbaren Ef- fekte hat. Tabelle 2 zeigt, daß das Prostatavolumen nach der lokalen Hyperthermie unverändert bleibt und histologisch allenfalls unspezifi- sche Veränderungen wie Ödembil- dung oder mäßiggradige entzündli- che Befunde nachgewiesen werden.
Den Stellenwert dieser Therapie be- legt eine kürzlich erschienene Publi- kation (20) nachdrücklich: Nur zwei von 28 transrektal hyperthermierten Patienten zeigten eine objektive Ver- besserung ihrer Miktionsparameter (Erfolgsrate: 7,1 Prozent). Damit lie- gen die Ergebnisse der lokalen Pro- stata-Hyperthermie deutlich unter
Fall der BPH erstmals bei einer be- nignen Grunderkrankung angewandt wurde. Sie arbeitet mit Gewebeer- wärmungen zwischen 42 und 45
Grad C, optimal 43 Grad C, wobei die Effektivität dieser Therapie von der Wärmedosis und deren Einwir- kungszeit abhängt (Dosis-/Zeitkon- stante). Tumoreffekte bleiben dann aus, wenn die Gewebetemperaturen den therapeutischen Bereich nicht erreichen (Abbildung 1). Das Thera- piekonzept der lokalen Hyperther- mie nutzt die differente Wärmesen- sitivität von Tumor- und Normalge- webe (Abbildung 2). Gewebetempe- raturen von 43 Grad C führen zu ei- ner zumindest partiellen definitiven Schädigung des Tumorgewebes, nicht jedoch zu bleibenden Verände- rungen des Normalgewebes, das al- lenfalls passagere Funktionsstörun- gen aufweist. Definitive Wirkungen dieses Behandlungsverfahrens an ei- ner gutartigen Veränderung wie der BPH sind demnach nicht zu erwar- ten. Aus diesem Grund verzichtet ei- ne amerikanische Studie (5), die alle konservativen und interventionellen Therapieverfahren der BPH pro- spektiv überprüfen wird, auf die Ein- beziehung der Hyperthermie.
Auf der anderen Seite könnte das loco-regionäre Prostatakarzinom von dieser therapeutischen Modali- tät profitieren. Voraussetzung dafür ist eine homogene Energieverteilung in dem zu behandelnden Areal. Hier zeigen die derzeit angebotenen Hy- perthermiegeräte (Ausnahme: Ther- mex II) Nachteile, da diese mit Mi- krowellenfrequenzen zwischen 434 MHz und 915 MHz arbeiten und da- Placeboeffekten (30 Prozent) (2).
Unklar bleibt, warum subjektive und objektive Behandlungsergebnisse der lokalen Prostata-Hyperthermie so erheblich differieren. Denkbar ist, daß die lokale Mikrowellen-Hyper- thermie der BPH eine passagere Funktionsstörung der Alpha-Rezep- toren des Harnblasenhalses indu- ziert. Die subjektiv positiven Hyper- thermieergebnisse wären dann de- nen, die mit einer medikamentösen Behandlung (Phenoxybenzamin) er- zielt werden, gleichwertig.
Wirkprinzipien der Hyperthermie
Die lokale Hyperthermie ist ein onkologisches Therapieprinzip, das im
A-862 (40) Dt. Ärztebl. 88, Heft 11, 14. März 1991
Autoren Jahr Volumen Histologie
glanduläre Atrophie*) 0
1990 (14)*) Meshorer, A.
1990 (17)
Rigatti, P. et al. Entzündung
(PC: Nekrosen) Braf, Z. F. et al. 1990 ( 4) unverändert 0 Leib, Z. et al. 1986 (12) unverändert Entzündung
Sapozink, M. D. et al. 1990 (18) unverändert Entzündung Strohmaier, W. L. et al. 1990 (20) unverändert Entzündung van Erps, P. et al. 1990 (21) unverändert 0 Tabelle 2: Ergebnisse der lokalen BPH-Hyperthermie (Prostata-Volu- metrie und -Histologie)
*) = experimentelle Befunde; PC = Prostatakarzinom
Abbildung 2: Diffe- rente Thermosensiti- vität von Fibroblasten
(MEF) und Sarkom- Zellen (MAS) (nach Giovanella, B. C., 1977 [7])
°A) Kontrolle
Stunden bei 42,5°
4 6 8
MEF Kulturen
•••■
••■■
100
80
60
40
20
MAS Kulturen her eine schlechte Energiepenetrati-
on bewirken (1) (mit steigender Stromfrequenz nimmt deren Tiefen- wirkung ab). Aus diesem Grund soll- ten für die vom Konzept her vertret- bare lokale Hyperthermie des Pro- statakarzinoms Frequenzen zwi- schen 0,3 und 8 MHz verwandt wer- den, da diese in der Lage sind, eine homogene Energieverteilung im Ge- webe zu gewährleisten (9, 10, 11, 15).
Dafür, daß die lokale Hyperthermie beim Prostatakarzinom durchaus Wirkungen haben könnte, sprechen auch die von Gottlieb et al. 1988 (8) und Rigatti et al. 1989 (17) vorgeleg- ten Daten.
Thermotherapie
Eine französische Arbeitsgruppe (6)*) propagiert die Thermotherapie (Gewebetemperaturen zwischen 45 und 55 Grad C) für die Behandlung der BPH. Die Anwendung erfolgt transurethral mit Hilfe von Mikro- wellen (1.296 MHz), hoher Energie- einstrahlung und gleichzeitiger Harnröhrenkühlung. Die aufwendi-
*) Prostatron/Technomed
die Zukunft zeigen. Letztlich ent- spricht die Thermotherapie der BPH der in den 70er Jahren verwandten Kryotherapie unter dem Aspekt des umgekehrten Vorzeichens.
Für die bisher etablierten Pro- stata-Therapieverfahren (Adenom, Karzinom) liegen derzeit keine ef- fektivitäts-identischen Hyperther- miekonzepte vor. Für den Fall, daß dennoch in dem einen oder anderen Zentrum der Wunsch bestehen soll- te, Prostataerkrankungen mit Wär- me zu behandeln, kämen für das Karzinom die lokale Hyperthermie mit Hilfe niedriger Frequenzen (0,3 bis 8 MHz) und für die BPH die Mi- krowellen-Thermotherapie (45 bis 55 Grad C) in Frage.
Zusammenfassend ist die Frage, ob die lokale Hyperthermie der be- nignen Prostatahyperplasie einen Fortschritt bedeutet oder ledig- lich Placeboeffekte hat, dahingehend zu beantworten, daß die Ergeb- nisse dieses Behandlungsverfahrens schlechter sind als die, die mit Place- bos erzielt werden können.
Die Zahlen in Klammem beziehen sich auf das Literaturverzeichnis im Sonder- druck, anzufordem über die Verfasser.
Anschrift für die Verfassen
Prof. Dr. med. Rolf Harzmann Direktor der Urologischen Klinik Zentralklinikum Augsburg Stenglinstraße
W-8900 Augsburg 1 ge Technik erklärt die hohen An-
schaffungskosten (eine Million DM).
Im Gegensatz zur lokalen Hyper- thermie führt diese Hitzebehandlung der BPH zur Reduktion des Postata- volumens und zu histologisch nach- weisbaren Effekten (Nekrosen). In- wieweit dieses Verfahren in der Lage sein wird, als Konkurrenz zur Stan- dardtherapie der BPH — der TUR — in Erscheinung zu treten, kann nur
A-864 (42) Dt. Ärztebl. 88, Heft 11, 14. März 1991
