A2894 Deutsches Ärzteblatt⏐⏐Jg. 104⏐⏐Heft 42⏐⏐19. Oktober 2007
M E D I Z I N
Schwefelpräparate erfolgreich
Hinzuweisen ist auf eine topische Therapie der Rosazea, die in Vergessenheit zu geraten droht. Neben den erwähn- ten Wirkstoffen Azelainsäure und Metronidazol besteht eine jahrzehntelange positive Erfahrung mit der Anwen- dung von topischen Schwefelpräparaten (Sulfur praecipi- tatum) in Konzentrationen von 2 bis 5 % (1). In einer neueren Studie wurde einer 5-prozentigen Schwefelfor- mulierung in Kombination mit Sulfocetamid-Natrium so- gar mindestens Ebenbürtigkeit gegenüber der Metronida- zol 0,75-prozentigen Creme bescheinigt (2).
Wir haben in Stuttgart in den letzten 3 Jahren über 80 Patienten mit klassischer Rosazea mit einer 2-prozenti- gen Schwefelpräparation jeweils über Nacht behandelt.
Etwa die Hälfte der Patienten hatte bereits eine erfolglose topische Metronidazoltherapie hinter sich. Es kam in 97 % der Fälle bei den Patienten zu einer deutlichen Bes- serung bis Abheilung. Die Mehrzahl der Patienten beur- teilte die Schwefelsalbe als gegenüber der Metronidazol- Präparation überlegen. An unerwünschten Nebenwirkun- gen traten bei einem Patienten Hautreizungen auf. Bei al- len Patienten konnten systemische Therapien vermeiden werden. Unsere Erfahrungen zeigten uns, dass die lokale Schwefeltherapie zu den effektivsten Möglichkeiten der Rosazeatherapie gehört. Es wäre bedauerlich, wenn dieses bewährte Instrument, möglicherweise aufgrund fehlender Propaganda durch pharmazeutische Firmen, von den be- handelnden Ärzten vergessen werden würde.
LITERATUR
1. Gupta AK, Nicol K: The use of sulfur in dermatology. J Drugs Dermatol 2004; 3: 427–31.
2. Torok HM, Webster G, Dunlop FE et al.: Combination sodium sulfacetami- de 10 % and sulfur 5 % cream with sunscreens versus metronidazole 0.75 % cream for rosacea. Cutis 2005; 75: 357–63.
Prof. Dr. med. Peter von den Driesch
Zentrum für Hautkrankheiten, Klinik für Dermatologie und Allergologie, Klinikum Stuttgart
Prießnitzweg 24, 70374 Stuttgart E-Mail: pdriesch@kbc-intern.de
Viele Fragen bleiben unbeantwortet
Der Autor hat in diesem Übersichtsartikel kutane und okuläre Veränderungen der Rosazea und deren Therapie dargelegt. Ergänzend sei auf die Metronidazollotion für die Rosazea der Haut hingewiesen. Die interne Therapie umfasst Tetrazykline, unter anderem Doxyzyklin mit einer Fotosensibilisierungsrate von < 3 %. Es wirkt auch gegen die Keratokonjunktivitis. Wie sollte die Behand- lung nach interner Therapie für das Auge wegen Rezidiv-
gefahr fortgeführt werden? Zyklusartig? Ist es angezeigt, jeden Patienten bei Augenbeteiligung dem Ophthalmolo- gen wegen der Erblindungsgefahr vorzustellen? Wie hoch ist dieses Risiko?
Alternativ zum Doxyzyklin wird Minozyklin ein- gesetzt. Hierzu ist Folgendes anzumerken: „Minozyklin sollte wegen der Gefahr von seltenen, jedoch schwerwie- genden Nebenwirkungen zum Beispiel Lupus erythema- todes (geschätzte Inzidenz 1 : 2 000), Autoimmunhepati- tis, Arthritiden bei Akne nur noch in begründeten Ausnah- mefällen angewendet werden (1).“
Im Artikel heißt es: „Folgende zentrofaziale Manifes- tationen weisen auf eine Rosazea hin: … Trockenheit der Haut, gelegentlich in Verbindung mit seborrhoischer Der- matitis ....“ Im eigenen Patientenkollektiv finden sich Pa- tienten, die zunächst eine seborrhoische Dermatitis über Jahre aufwiesen, der eine Rosazea folgte. Gibt es dafür ei- ne Erklärung?
Als mögliche künftige Topica werden Retinoide ange- führt, die eine irritierende Wirkung haben, selbst beim Ad- apalen, das eine geringere, aber eben vorhandene auf- weist. Wie vereinbart sich das mit dem Rat für Patienten, Irritanzien (Kosmetika, Syndets) zu meiden?
Das Thema Sonnenschutz wird leider nur gestreift.
Welche Sonnenschutzpräparate sind empfehlenswert?
Die mit chemischen oder die mit physikalischen Licht- schutzfiltern?
LITERATUR
1. Lemmer B, Brune K (Hrsg.): Pharmakotherapie Klinische Pharmakologie.
Heidelberg: Springer 2007; 444–5.
Dr. med. Claus Oster-Schmidt Zum Weyerdamm 5, 57610 Altenkirchen E-Mail: Oster-Schmidt@t-online.de
Mit-Ursache: „vegetative Gesichtsmaske“
Zur Pathogenese werden äußere Reizfaktoren und ge- störte Mikrozirkulation infolge – über die Angularvenen fortgeleiteter – Dysregulation im thermoreaktiven
„Hirnkühlkreislauf“ genannt. Diese Theorie kann aber die mediofaziale Lokalisation der Rosazea und die (un- erwähnte) postprandiale Auslösung oder Verstärkung der Flush-Symptomatik nicht hinreichend erklären. Hierzu eine ältere Begründung.
Erinnert sei an das von Neurochirurgen bei Hirnstamm- kompression beschriebene vasomotorische Phänomen der
„vegetativen Gesichtsmaske“ (1). Die Lokalisation dieser Reflexzone (Wangen, Nase, untere Stirnmitte) entspricht dem zweiten und dritten Dermatom als bogenförmig- konzentrische Projektionsfläche von Abschnitten der em- bryonal angelegten metameralen Gliederung des bulbären Nervensystems. Sie unterscheidet sich vom postgang- lionären Innervationsmuster des peripheren N. trigeminus und stimmt weitgehend mit dem Lokalisationsmuster der initial erythematösen Rosazea überein.
zu dem Beitrag
Rosazea Epidemiologie, Pathogenese, Klinik und Therapie
von Prof. Dr. med. Percy Mario Lehmann, in Heft 24/2007
DISKUSSION
Deutsches Ärzteblatt⏐⏐Jg. 104⏐⏐Heft 42⏐⏐19. Oktober 2007 A2895
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Hängt dieses Muster mit der postprandialen Auslösung der Rosazeaflushs zusammen? Bekanntlich bestehen neuronale Afferenzen zwischen dem parasympathisch Magen, Pankreas und oberen Dünndarm versorgenden N. vagus und seinem Kernareal in der Medulla oblongata.
Vagusimpulse werden dort mit anderen Zentren einsch- ließlich Segmenten des langgestreckten Trigeminuskerns vernetzt und über vegetative Neurone dem prägang- lionären N. trigeminus zugeschaltet, sodass die kutane Mikrozirkulation segmental beeinflusst wird. Gesteigerte Vagusreize (Gastritis etc.) können über den skizzierten Reflexbogen die Durchblutung der involvierten Dermato- me exzessiv erhöhen. Pathophysiologisch lässt sich die Rosazea also als primär viszero-neurokutane Reflexder- matose mit sekundär entzündlichen Läsionen erklären.
Diese schon früher betonte Pathogenese (2, 3) hat auch therapeutische Bedeutung, weil unter Mitbehandlung von – häufig aufzudeckenden – Viszeropathien die assoziierte Rosazea sich mildern oder im Frühstadium abheilen kann.
Häufig sind auch Alkoholkarenz/ Ernährungsumstellung wirksam. Die viszero-neuro-kutane Auslösung der Rosa- zea ist ein Beispiel der vielen Korrelate „externer“ und
„interner“ Medizin.
LITERATUR
1. Fischer-Brügge E, Sunder-Plassmann P: Die zentral-vasomotorische Be- einflussung umschriebener peripherer Körperabschnitte und ihre klini- sche Bedeutung. Acta neuroveg 1950; 1: 374–80.
2. Blaich W: Differentialdiagnose und Pathogenese verschiedener Formen von Gesichtsrötungen. Hautarzt 1957; 8: 167–73.
3. Schuermann H, Greither A, Hornstein O: Vegetative Gesichtsmaske (einschließlich Rosacea). In: Krankheiten der Mundschleimhaut und der Lippen, 3. erweit. Aufl. München–Berlin–Wien: Urban & Schwarzenberg 1966; 517–9.
Prof. (em.) Dr. med. Otto P. Hornstein Danziger Straße 3, 91080 Uttenreuth
Schlusswort
Herr Kollege von den Driesch weist richtigerweise auf die jahrzehntelange gute Erfahrung mit Schwefelprä- parationen in der Dermatologie bei verschiedenen Indika- tionen, insbesondere aber bei der Rosazea, hin. Auch ich habe mit Schwefelpräparationen bei der Rosazea sehr gute Erfahrungen gemacht und kann die Ausführungen von Herrn von den Driesch bestätigen.
Es handelt sich hier um persönliche Erfahrungen, die auf jahrzehntelangem Gebrauch dieser Medikamente in der Dermatologie beruhen, die im Zeitalter der evidenz- basierten Medizin die niedrigste Plausibilitätsstufe er- reicht. Die zitierte Studie von HM Torok hat die Schwie- rigkeit, dass nicht Schwefel alleine, sondern eine Kom- bination aus 5-prozentiger Schwefelformulierung mit Sulfocetaminnatrium und zusätzlich noch einem Licht- schutzmittel verwendet und mit Metronidazol verglichen wird. Die günstige Wirkung kann aufgrund dieser Studie also nicht alleine auf die Schwefelpräparationen zurück- geführt werden. Aufgrund dieser Problematik fand bei dem sehr knapp vorgegebenen Raum für eine Über- sichtsarbeit die Schwefelpräparation im Artikel keine Er- wähnung (2, 3).
Herr Kollege Oster-Schmidt spricht insbesondere die schwierige Situation der Augenbeteiligung an. Hier ist un- bedingt zu empfehlen, mit einem kompetenten Oph- thalmologen zusammenzuarbeiten. Richtigerweise wird auf die Therapie der systemischen Antibiotika bei der Ke- ratokonjunktivitis hingewiesen. Aus Platzgründen konnte hierauf im Artikel nicht näher eingegangen werden, und ich darf auch hier auf weiter Literatur hinweisen (2, 3).
Da der Schweregrad der okkulären Rosazea vom Haut- befund unabhängig ist, empfiehlt sich bei allen Rosazea- Patienten mit Augensymptomen eine ophthalmologische Untersuchung. Das Risiko der Erblindung ist außerordent- lich gering, in circa 5 % der Fälle einer okkulären Rosazea können jedoch schwere Beteiligungen der Hornhaut als Rosacea keratitis auftreten, die mit Hornhautnarben und Hornhautvaskularisationen einhergehen. Diese Kompli- kationen sind weder medikamentös, noch operativ befrie- digend zu therapieren (4).
Eine Erklärung für die Abfolge von seborrhoischer Dermatitis und Rosazea kann nicht gegeben werden.
In ersten Studien haben sich die weniger irritierenden Retinoide als wirksam erwiesen. Hier scheint die antiflo- gistische immunregulierende Wirkung den irritierenden Effekt der Retinoide zu übertreffen. Bezüglich der Son- nenschutzpräparate muss eine individuelle Verordnung er- folgen, die den Erfahrungen des Therapeuten folgen. Eine allgemein gültige Empfehlung kann hier nicht gegeben werden, zumal keine Studien über mehr oder weniger irri- tierende Sonnenschutzpräparate vorliegen.
Herr Prof. Hornstein ist zu danken für die weitergehen- den Ausführungen über ältere Hypothesen zur Flushsym- ptomatik der Rosazea, die in dem Übersichtsartikel eben- so aus Platzmangel keine Erwähnung fanden, zumal sie weiterhin als Hypothesen gelten müssen, ohne dass eine Bestätigung durch neuere Untersuchungen folgen konn- ten. Besonders interessant sind diese Ausführungen im Licht neuerer Befunde, die die Rosazea als neuroimmuno- logische Reaktion ansehen, wobei dies zunächst auch als Hypothese zu betrachten ist, die erst bewiesen werden muss.
LITERATUR
1. Torok HM, Wester G, Dunlop FE et al.: Combination sodium sulfacetami- de 10 % and sulfer 5 % cream with sunscreens versus metronidazole 0,75 % cream for rosacea. Cutis 2005; 75: 357–63.
2. Lehmann P: Rosazea, Klinik, Pathogenese, Therapie. Hautarzt 2005; 56:
871–87.
3. Lehmann P, Arens A: Rosacea fulminans. In: Plettenberg A, Meigel WN, Moll I: Dermatologie an der Schwelle zum neuen Jahrtausend. Berlin, Heidelberg: Springer Verlag 2000; 257–9.
4. Schnaudigel OE: Manifestationen der Rosazea im Augenbreich. Stuttgart:
Georg-Thieme-Verlag 2003: 63–5.
Prof. Dr. med. Percy Mario Lehmann
Klinik für Dermatologie, Allergologie u. Umweltmedizin, HELIOS-Klinikum Wuppertal, Universität Witten-Herdecke Heusnerstraße 40, 42283 Wuppertal
E-Mail: plehmann@wuppertal.helios-kliniken.de
Interessenkonflikt
Prof. Lehmann erhielt in den letzten 2 Jahren Vortragshonorare von den Firmen Galder- ma und Novartis. Die Autoren der übrigen Diskussionsbeiträge erklären, dass kein Inter- essenkonflikt im Sinne der Richtlinien des International Committee of Medical Journal Editors besteht.
