A434 Deutsches Ärzteblatt⏐⏐Jg. 104⏐⏐Heft 7⏐⏐16. Februar 2007
M E D I Z I N
Ultima Ratio
Die Autoren wählen die Methode Literaturrecherche.
Dadurch entsteht eine überholte Systematik zur Patho- genese der Narbenhernie. Die vorgenommene Aus- grenzung der Nahtverfahren ist damit nicht gerechtfer- tigt. Das Netzverfahren erhält aus Mangel an Erkennt- nissen den Vorzug. Aus physiologischer und anatomi- scher Sicht ist es Ultima Ratio.
Wegen der uneinheitlichen Systematik in der ange- botenen Literatur ist die Vergleichbarkeit der Studien fraglich. Bleibt noch der „publication bias“ und das
„cui bono“: Irgendwer stellt die Netze her und will sie verkaufen. Die Förderung von Studien und des wissen- schaftlichen Austausches zum Produkt sind elementare Teile des Marketings.
Der Hinweis auf die Problematik der Biokompatibi- lität von Biomaterialien fehlt, ist aber unabdingbar für die Diskussion. Biomaterialien erneuern sich nicht, sie altern. Durch Bewegung entstehen Reibung, Scherung Biegung beziehungsweise Abrieb und Bruchstücke.
Die Haltbarkeit ist begrenzt. Wie lange ist nachzubeob- achten? Bei einer 45-jährigen Patientin wird ein Kunst- stoffnetz im Durchschnitt für 40 Jahre gebraucht. Ab- rieb vagabundiert durch den gesamten Organismus und wird in Filterorganen wie Lymphknoten, Lunge, Leber, (Gehirn?) gespeichert.
Fremdmaterial erzeugt Wundheilungsstörungen.
Ohne Fremdkörper findet die Wundheilung mit der Narbenreifung einen Endpunkt. Mit Fremdkörper ent- steht eine chronisch granulierende Entzündung ohne Endpunkt. Hierin liegt die eigentliche Funktion des Netzes. Es ist als Kraftaufnehmer bedeutungslos. An- dere Interpretationen sind Rückfälle in mechanisti- sches Denken. Deshalb Ultima Ratio, nicht Methode der Wahl.
Auf der Grundlage einer revidierten Systematik sind die Indikationen für Nahtverfahren weiter zu stellen.
Der hier als verbindliche Lehre verkündete Rückzug auf die Netzverfahren bedeutet vorschnelle Kapitulati- on vor den Phänomenen der Wundheilung und lädt die Damen und Herren in den schwarzen Roben zur Dis- kussion.
Dr. med. Johannes Reinmüller Klinik am Sonnenberg
Leibnizstraße 19, 65191 Wiesbaden E-Mail: j.reinmueller@klinikamsonnenberg.de
Interessenkonflikt
Der Autor erklärt, dass kein Interessenkonflikt im Sinne der Richtlinien des In- ternational Committee of Medical Journal Editors besteht.
Schlusswort
Fortschritte in der modernen Chirurgie fußen auf Er- kenntnissen evidenzbasierter Grundlagen. Dies gilt auch für die Narbenhernie. Während klassische Chirur- gen davon ausgingen (und -gehen), mit der Nahtrepara- tion auch auf lange Zeit gute Ergebnisse zu erzielen, mussten sie sich durch prospektive randomisierte Stu- dien und retrospektive Analysen vom Gegenteil über- zeugen lassen.
Einfache Nahtverfahren in der Therapie der Narben- hernie haben eine Rezidivquote von über 50 Prozent.
Dies ist begründet in der Tatsache, dass jede Narben- hernie Ausdruck eines geschwächten Kollagenmecha- nismus ist. Wir mussten lernen, dass dieses kranke Ge- webe sich durch einfache Naht nicht stabil reparieren lässt. Aus diesem Grund werden Narbenhernien heut- zutage weltweit unter Einsatz von Netzen repariert und erst hierdurch werden gute Ergebnisse erzielt.
Die bekannte Fremdkörperproblematik der alten Netze konnte heute durch die Verwendung großpori- ger, leichtgewichtiger Netze minimiert werden, die durch vollständige Integration in das Gewebe sehr gut biokompatibel sind. Ihr Prinzip ist eine Verstärkung des Gewebes, nicht sein Ersatz. Die Belastungsanfor- derung liegt bei 16 N/cm. Derart lassen sich heute ex- zellente Ergebnisse erreichen, die früher undenkbar waren.
In Abwägung des Risikos des unvermeidlichen Rezi- divs bei direkter Nahtreparation ist der Einsatz von Net- zen zur Reparation von Narbenhernien angesichts der guten Biokompatibilität moderner Netze heutzutage unzweifelhaft die bessere Wahl. Ein Verzicht auf sie ist unvertretbar und sollte von keinem Chirurgen mehr ernsthaft propagiert werden. Dies ist keine Forderung etwaiger Hersteller, sondern die nüchterne Erkenntnis prospektiver Studien (1, 2) und allgemeiner Konsens der Hernienchirurgen weltweit (3).
LITERATUR
1. Conze J, Kingsnorth AN, Flament JB, Simmermacher R, Arlt G, Langer C et al.: Randomized clinical trial comparing lightweight composite mesh with polyester or polypropylene mesh for incisional hernia repair. Br J Surg 2005, 92: 1488–93.
2. Burger J., Luijendijk RW, Hop WC, Halm JA, Verdaasdonk EG, Jeekel J: Long-term follow-up of a randomized controlled trial of suture versus mesh repair of incisional hernia. Ann Surg 2004, 240:
578–83.
3. Schumpelick V, Kingsnorth AN: Incisional Hernia 1999. Berlin, Heidel- berg: Springer Verlag.
Prof. Dr. med. Dr. h. c. Volker Schumpelick Chirurgische Klinik und Poliklinik Universitätsklinikum Aachen Pauwelstraße 30 52074 Aachen
Interessenkonflikt
Der Autor erklärt, dass kein Interessenkonflikt im Sinne der Richtlinien des International Comittee of Medical Jorunal Editors besteht.
zu dem Beitrag
Narbenhernie – Pathogenese, Klinik und Therapie
von Prof. Dr. med. Dr. h. c. Volker Schumpelick, Dr. med. Karsten Junge, Prof. Dr. med. Uwe Klinge, Dr. med. Joachim Conze, in Heft 39/2006
