Archiv "Akne, Rosazea, Alopezie durch Kontrazeptiva und hepatische Insuffizienz— ihre Therapie" (19.08.1976)

ÜBERSICHTSAUFSÄTZE:

Akne, Rosazea, Alopezie durch Kontrazeptiva und hepatische

Insuffizienz — ihre Therapie Pathogenese und Klinik der Hyperurikämie II. Klinik

NOTFALL IM

BEREITSCHAFTSDIENST:

Ertrinken

AUS DER PRAXIS — FÜR DIE PRAXIS:

Selbstuntersuchung der Prostata

KONGRESS- NACHRICHTEN:

Wie viele Hepatitiden werden chronisch? — Brustkrebshäufigkeit

FÜR SIE GELESEN:

Die radiologische Diagnose des Rezidivgeschwürs nach Drainageoperation

Im vergangenen Jahrzehnt konnte der aufmerksame Hautarzt in praxi eine kontinuierliche Zunahme akneiformer Eruptionen bei Frauen jenseits des 25. Lebensjahres regi- strieren, eine Beobachtung, die wegen des Manifestationsalters un- gewöhnlich ist und unter den ge- genwärtigen Umständen verstärkt werden wird. Bei den Veränderun- gen handelt es sich klinisch um die Bilder der Acne pustulosa, indura- ta, conglobata, der Acne excoriäe und seltener um Prurigoformen (Abbildungen 1, 2). In allen eigenen Aknefällen war eine deutlich ver- mehrte Talgsekretion der Haut und zumeist auch eine langdauernde Einnahme von Ovulationshemmern

festzustellen. Fast regelmäßig wa- ren es gestagenbetonte Kombina- tionen (Tabelle 1, Nr. 9 bis 21), un- ter denen in der Häufigkeit der An- wendung die mit der stärksten Ge- stagenpotenz (Tabelle 1, Nr. 17 bis 21) überwogen.

Androgenetische Konstitutionstypen

Zwanglos ließen sich bei einer ty- pologischen Klassifizierung der Pa- tienten in Verbindung mit der „Ver- träglichkeit" der Kontrazeptiva be- ziehungsweise dem Auftreten pa- thologischer Reaktionen drei Er- scheinungsformen unterscheiden. C

Akne, Rosazea, Alopezie durch Kontrazeptiva

und hepatische Insuffizienz ihre Therapie

Gerhard Weber

Aus der Hautklinik der Städtischen Krankenanstalten Nürnberg (Direktor: Professor Dr. Gerhard Weber)

Gestagenbetonte Kontrazeptiva — die am häufigsten verwendeten Ovulationshemmer — können in Abhängigkeit vom Konstitutionstyp zu akneartigen Hautveränderungen, zu Rosazea und Haarausfall führen. Ihre Therapie besteht in der Wiederherstellung des hormo- nellen Gleichgewichtes. Bei „hepatischer Insuffizienz" sind gleich- artige Hautkrankheiten zu beobachten, deren Entstehung mit einer Zunahme von Androgenen zu erklären ist und deren Abheilung durch Behandlung des Grundleidens gelingt.

DEUTSCHES ÄRZTEBLATT Heft 34 vom 19. August 1976

Ortho-Novum 1/50 Nr.. 1

Ortho-Novum 1,180 2

', Orlest 3

Ortho-Novum 2 mg 4

Anacyclm 5

N 0

7

.s.,,, Kombiquens ,

N. Tn-Ervonum

conal 8

Ovanon , 9

Etalontin 21 0

N,yonrdacioyiclin 22 Al2/11311111.1111k

Delpregnin 12:3313/MII,

Noracyclin Stediril Stediril-D Eugynon Neogynon

2115131111M1111

12 13 14 15 16 17 18 19 20 21

T 1

500 400 300 200 100 0 0 100

Gestagenpotenz/Zyklus Ostrogenpotenz/Zyklus

Tabelle 1: Ovulationshemmer mit relativer Östrogen- und Gestagen- potenz (nach G. Heinen)

Symptornatologie unauffällig dichtes Haar sebostatisch intermediär Sekretionstyp

dünneres Haar intermediär seborrhoischer Sekretionstyp

Pathologie

Varikosis, Phlebitis, Chloasma, Mammahyperplasie

Akne, Rosazea, Alopezie, Hirsutismus Reithosentyp,

„Zellulitis", Vaginalmykose, Chloasma Typ

„Cranach"- maskulinisiert, Gestagen- maskuline

Proportionen .,Rubens"-

Oestrogen- Norm-

Induktiver Effekt der Relation Oestrogen — Gestagen Phänomenologie

unauffällig feminine Proportionen

Tabelle 2: Einfluß von Östrogen und Gestagen auf Konstitutlonstyp und Hautorgan

Zur Fortbildung Aktuelle Medizin

Akneartige Hautveränderungen durch Kontrazeptiva

Abbildung 1: Acne adultorum durch gestagenbetonte Ovula- tionshemmer

Abbildung 2: Acne adultorum durch gestagenbetonte Ovula- tionshemmer

Diese bezeichneten wir in Anleh- nung an sinnfällige Beispiele als (a) Normtyp, (b) Rubens^- oder Östrogen-Typ und als (c) Cranach- oder Gestagen-Typ.

Während der Rubens-Typ (Abbil- dung 3) bei ausgeprägten femini- nen Körperproportionen zu dich- tem Kopfhaar und schwacher Talg- sekretion der Haut inkliniert, sind beim Cranach-Typ (Abbildung 4) der leptosome Körperbau, eine dünnere Behaarung und die Nei-

gung zu fettendem Hautorgan un- verkennbar. Bekanntlich sind diese

(Typ b) oder von Gestagenen

c).

Hautkrankheiten durch Gestagene

Infolgedessen ist bei der exogenen Zufuhr des bereits dominierenden Geschlechtshormons mit der Aus-

Abbildung 3 (links): Rubens- oder Östrogen-Typ (b) Abbildung 4 (rechts): Cranach- oder Gestagen-Typ (c)

lösung pathologischer Reaktionen zu rechnen (Tabelle 2). Mit ande- ren Worten: Die langfristige Ein- nahme gestagenbetonter Ovula- tionshemmer durch Frauen vom Cranach- beziehungsweise Gesta- gen-Typ verstärkt zunächst den Konstitutionstyp, kann darüber hin- aus auch Akne, Rosazea, Alopezie, Hirsutismus und eine reithosen- artig lokalisierte Fettgewebshyper- plasie (Abbildung 5 auf Seite 2162) verursachen.

Diese und ebenso die sogenannte Zellulitis sind bei Frauen in der Mitte des dritten Lebensjahrzehn- tes oder ebenso bei jüngeren vom Typ (c) nach langfristiger Einnahme der ausschließlich Gestagen ent- haltenden „Minipille" häufig zu be- obachten.

Während die gestageninduzierte Akne (wegen ihres späten Auftre-

tens als Acne adultorum benannt) vorwiegend am Kinn, weniger häu- fig am Hals lokalisiert ist, tritt sie als Acne conglobata auch an den Wangen und der Stirn auf. Der hier ebenfalls zu nennende Haarausfall manifestiert sich schon mit dem dritten Lebensjahrzehnt als „Ge- heimratsecken" oder als diffuse Alopezie. Als Ausdruck des gele- gentlich gleichzeitig manifesten Hirsutismus werden Kinn, Arme, Beine und das untere Abdomen überbehaart. Ein charakteristi- sches Frühsymptom der Gestagen- überdosierung ist ferner die Ab- nahme des Brust- und die Zunah- me des Hüftumfanges.

Pathologische Reaktionen durch Östrogene

Hingegen verstärkt die Einnahme östrogenbetonter Kontrazeptiva bei

dem Rubens- oder Östrogen-Typ (b) die feminine Proportionierung und verursacht Mammahyperplasie, Va- rikosis, Phlebitis oder Chloasma.

Daß gestagenbetonte Ovulations- hemmer bei weitem häufiger einge- nommen werden als östrogenbe- tonte ist geläufig und erklärt so- wohl den Wandel im Erscheinungs- bild der Frau hin zum (c)-Typ (der identisch ist mit dem „twiggy"-Typ und modebestimmend wurde) als auch die vermehrten pathologi- schen Reaktionen an Haar und Haut.

Die genaue Beachtung dieser Zu- sammenhänge bei der Verschrei- bung von Kontrazeptiva als prophy- laktische Maßnahme beinhaltet zu- gleich die Antwort auf die Frage nach einer wirkungsvollen Thera- pie bereits bestehender Hautverän- derungen der genannten Art.

DEUTSCHES ÄRZTEBLATT Heft 34 vom 19. August 1976 2161

Zur Fortbildung Aktuelle Medizin

Akneartige Hautveränderungen durch Kontrazeptiva

Therapie mit Ovulationshemmern Wird dementsprechend beim Cra- nach-Typ eine bislang eingenom- mene gestagenbetonte oder ge- stagenreine „Pille" durch ein Kon- trazeptivum mit erhöhtem Östro- gengehalt (Tabelle 1 Nr. 1 bis 8) er- setzt, heilen die beschriebenen Akneformen nach wenigen Mona- ten ohne weiteres Zutun ab (Abbil- dungen 6, 7). Sofern nicht schon eine Atrophie des Haarfollikels ent- standen ist, können durch Gesta- gene induzierte diffuse Haarausfäl-

le auf die gleiche therapeutische Weise rückgebildet werden. Umge- kehrt sollte einem ausgeprägten Rubens-Typ ein östrogenbetontes Kontrazeptivum nicht für längere Zeit verordnet werden.

In zahlreichen Behandlungsversu- chen stellten wir fest, daß bei lang- fristiger Applikation von „Gesta- genpillen" der allmähliche Wech- sel auf andere Ovulationshemmer eine einwandfreie Verträglichkeit gewährleistet. Nach zwei- bis drei- monatiger Verabreichung von Kon-

trazeptiva des Typ 1 bis 5 (Tabelle 1) erfolgte erst der Übergang auf Kontrazeptiva höherer Östrogen- potenz (Tabelle 1 Nr. 6 bis 8). Die erzielten therapeutischen Resultate waren so überzeugend, daß das Verbot derartiger Hormonkombina- tionen nicht nur die zukünftige Be- handlung beträchtlich erschwert, sondern daß auch — durch eine weitere Verlagerung des Konsums auf gestagenbetonte Kontrazepti- va — die Zahl gestageninduzier- ter Hauterkrankungen schneller ansteigen wird.

Abbildung 5 (links): reithosenartig lokalisierte Fettsucht nach „Minipille" bei Cranach-Typ Abbildung 6 (rechts oben): Acne adultorum durch gestagenbetonte Ovulationshemmer Abbildung 7 (rechts unten): Dieselbe nach Abheilung durch östrogenbetonte Ovulationshemmer

Abbildung 8 (links oben): Acne adultorum bei hepati- scher Insuffizienz — Abbildung 9 (rechts oben): Die- selbe Abheilung durch Silymarin — Abbildung 10 (links): Acne adultorum bei hepatischer Insuffizienz — Abbildung 11 (rechts unten): Rückbildung durch Sily- marin

Androgendominanz

durch hepatische Insuffizienz Bei etwa weiteren 25 Prozent unse- rer Patienten dieser Krankheits- gruppe waren in der Behandlung der allerdings bereits seit der Pu- bertät bestehenden Akne nicht oder zumindest nicht langdauernd Ovulationshemmer eingenommen worden. Eine hormonelle Korrek- tur schien daher nicht ange- bracht.

In der Konsequenz des zuvor Ge- sagten mußte in diesen Fällen die Entstehung der Akne mit einem

„endogenen Überwiegen" von Ge- stagen erklärt werden. Dieses ist denkbar durch eine „ovarielle In- suffizienz" (in Einzelfällen nachge- wiesen, heilte die Akne nach Östrogen-Substitution ab) oder durch eine — allgemein gesagt — Stoffwechselstörung der Leber, mit gestörtem oder vermindertem Ab- bau von „Gestagenen". Überra- schend war die Feststellung, daß sich bei einem Großteil dieser Pa- tienten eine oder mehrere Leber- störungen fanden (Tabelle 3), unter denen am häufigsten ein pathologi- scher Zweifarbstofftest zu ver- zeichnen war.

Silymarin-Therapie bei akneiformen Eruptionen und Rosazea

Die strikte Einhaltung einer Leber- diät brachte bestenfalls eine vor- übergehende Abschwächung der akneiformen Eruptionen. Indessen konnte durch die zusätzliche Gabe oder ausschließliche Behandlung mit Silymarin") (bis 280 mg täglich) eine rezidivfreie Abheilung herbei- geführt werden (Abbildungen 8, 9).

Dies traf für alle Fälle zu mit Aus- nahme nachgewiesener aggressi-

*) Legalong70, Dr. Madaus, Köln

DEUTSCHES ÄRZTEBLATT Heft 34 vom 19. August 1976 2163

Zur Fortbildung Aktuelle Medizin

Akneartige Hautveränderungen durch Kontrazeptiva

Zur Gestagendominanz führende" Leberschäden"

charakterisiert durch

BSG

~

4

Bilirubin i. S.

4

%

Ges. EW

~

Albumin

~

r

?r

4

Enzyme

4

Tabelle 3: Normale---+ und pathologische<! Werte

ver Leberveränderungen. Keine Er- klärung haben wir dafür, daß diese Behandlung - sofern gleichartige Leberfunktionsstörungen vorhan- den waren - auch zur Abheilung der Rosazea führte.

Den klinischen Beweis für die Richtigkeit unserer Annahme, daß die Gestagene (mithin also die rest- androgene Wirkung) der genann- ten Kontrazeptiva pathogeneti- sches Element sind, lieferten Be- handlungsversuche in einer dritten Gruppe. Bei Männern jenseits des 25. Lebensjahres, die neuerdings oder seit ihrer Pubertät an einer Akne litten oder an einer Rosazea erkrankt waren, fanden sich stets pathologische Leberbefunde, die in Zahl und Intensität variierten. Da sich eine Therapie mit Östrogenen verbot (auf Antiandrogene wurde bewußt verzichtet), erfolgte die Be- handlung ausschließlich mit Sily- marin oder in Kombination mit ei- ner Leberdiät (Abbildungen 10, 11). Heilungen oder Abheilungen konn- ten nur dann nicht erzielt werden, wenn es sich um ausgedehnte

Acne conglobata handelte, wenn Diätfehler gemacht wurden oder aggressive Leberveränderungen diagnostiziert worden waren. Ge- schlecht und Lebensalter waren damit keine limitierenden Faktoren für die Entstehung der pathologi- schen Hautveränderungen.

Wie sich zeigte, sind die hinrei- chend bekannten therapeutischen Schwierigkeiten der klassischen Akneformen speziell aber der durch Kontrazeptiva verursachten Acne adulterum und ihr pathoge- netisch nahestehender Hautverän- derungen relativ einfach abzuhei- len oder zu vermindern, sofern ty- pologische Klassifizierung, Art des Ovulationshemmers und die Funk- tionen der Leber beziehungsweise deren Therapie berücksichtigt wer- den.

Anschrift des Verfassers; Professor

Dr. Gerhard Weber Flurstraße 17 8500 Nürnberg

KONGRESS-NACHRICHTEN

Wie viele Hepatitiden werden chronisch?

Im Schnitt werden in unseren Brei- ten etwa 5 bis 10 Prozent der He- patitiden chronisch. Man weiß nur nicht vorher, wen es trifft. Bei einer Untersuchung in der Region Mainz wurden gefunden (Prof. Dr. K. H.

Meyer zum Büschenfelde, II. Medi- zinische Universitätsklinik Mainz):

Insgesamt 8,5 Prozent chronisch verlaufende Virushepatitiden, und zwar 6,5 Prozent HBsAg-positive und 2 Prozent HBsAg-negative.

Das ist natürlich nicht überall prä- zise dasselbe. - Gründe für die Chronifizierung sind in Störungen des Immunsystems der Erkrankten zu suchen. Die vielen Befunde, die das bezeugen, sind allerdings noch recht unübersichtlich. WP

(82. Tagung der Deutschen Gesellschaft für innere Medizin, April 1976. Wiesbaden)

Brustkrebshäufigkeit

Allgemeinverbindliche Zahlen gibt es darüber noch nicht. Die Häufig- keit schwankt je nach Untersucher in weiten Grenzen zwischen 1,4 und 8,5 pro 1000 untersuchte Frauen. Die lnzidenz nimmt vor al- lem mit dem Alter zu. Dennoch gibt es erhebliche regionale Unter- schiede:

..,.. ln Holland fand F. de Waard (Rijksuniversiteit Utrecht) ein Ver- hältnis von 5 : 6000 (ohne Gareino- ma lobulare in situ).

..,.. ln Schweden fand B. Lundgren (Gävle Hospital) Erkrankungszah- len von 4,2 beziehungsweise 6,7 beziehungsweise 8,2: 1000.

..,.. ln der Schweiz (Dr. A. Almen- dahl, Kantons-Spital Basel) beträgt die Karzinominzidenz in der "Mam- ma-Sprechstunde" 50 : 36 000 (1 ,4 : 1 000). Hier liegen auch exakte Angaben über falsch negative Be- funde vor, die sich trotz Anwen- dung aller technischen Methoden etwa um 8 Prozent bewegen. WP

(VIII. Internationales Symposium der Ge- sellschaft zur Bekämpfung der Krebskrank- heiten Nordrhein-Westfalen, Juni 1976, Düs- seldorf)