AFKV GmbH Leitfaden für die VT-Falldokumentation
A Vorbemerkungen
Der Leitfaden für die Falldokumentation soll eine Hilfe sein, welche Informationen in einer Falldarstellung enthalten sein sollen. Der Leitfaden soll als eine Orientierung verstanden werden.
Wichtig ist die Darstellung zentraler Punkte des diagnostisch-therapeutischen Prozesses: Reflexion des therapeutischen Handelns unter diagnostischen, evaluativen, therapeutischen und interaktionellen Gesichtspunkten.
Die Falldarstellungen sollen zeigen, dass der/die TherapeutIn in der Lage ist, evidenzbasierte verhaltenstherapeutische Konzepte an den Fall anzulegen und zur Begründung des therapeutischen Handelns heranzuziehen.
Darüber hinaus sollen die Fallberichte verdeutlichen, dass das verhaltenstherapeutische Arbeiten und die Erfahrungen mit entsprechenden Institutionen selbstkritisch reflektiert wurden.
Außerdem muss aus der Problem- und Verhaltensanalyse und den hypothetischen Bedingungsmodellen stringent eine individualisierte Ziel- und Therapieplanung abgeleitet werden.
Verhaltensanalyse und Therapieplan sind das Herzstück einer jeden Falldokumentation!
Die Therapieplanung soll sich an wissenschaftlich orientierter Psychotherapieliteratur orientieren.
Dies gilt für die Modelle zur Entstehung und Aufrechterhaltung, sowie für die geplanten Interventionen (z. B. Verwendung überprüfter Manuale). Abweichungen vom geplanten Vorgehen sollen begründet werden.
Der Fall muss bei Abgabe der Dokumentation abgeschlossen sein. Bei Fragen hierzu bitte ihren Supervisor und das Ausbildungsinstitut (Herrn Westhofen) kontaktieren.
Bitte beachten Sie auch die Anmerkungen ganz am Schluss des Dokumentes.
Der Leser dieses Leitfadens wird feststellen, dass der Leitfaden für die Falldokumentation in der Gliederung von der Gliederung des Psychotherapie-Antrages abweicht. Wir möchten auch davor warnen, die Angaben aus dem Psychotherapieantrag einfach ohne Erweiterung in die Falldokumentation zu übernehmen, denn die Falldokumentation der Ausbildungsfälle muss ausführlicher und differenzierter sein als der Bericht an den Gutachter im Rahmen der Antragsstellung. Zu beachten ist auch, dass der Bericht an den Gutachter ja prospektiv erstellt wird, also versucht wird zu beschreiben was in der Therapie geschehen soll, die Fallberichte aber retrospektiv beschreiben, was wirklich geschehen ist. Sie fassen somit auch Daten zusammen, die erst während des Therapieprozesses erfasst worden sind.
Der einzelnen Falldarstellung soll ein Deckblatt vorangestellt werden, das folgende Angaben enthalten soll (hierzu stellt das AFKV eine Vorlage zur Verfügung):
- Name, Anschrift des Teilnehmers sowie das Ausbildungsinstitutes - Chiffre, Alter des Patienten
- Ort der Behandlung (Lehrpraxis AFKV)
- Hauptdiagnose(n), ausgeschrieben und mit ICD-Kodierung - Behandlungszeitraum
- Anzahl der Therapie- und Supervisionsstunden - Name und Unterschrift des Supervisors
- Unterschriebene Erklärung, dass die Therapie selbständig durchgeführt wurde
Handelt es sich um einen Prüfungsfall, muss auch dokumentiert sein, dass die Falldarstellung vom Ausbildungsinstitut als Prüfungsfall angenommen worden ist.
B Gliederung
Die Falldarstellung soll folgender Gliederung entsprechen:
1. Symptomatik
a. Soziodemographische Angaben zur Person, familiärer und sozialer Hintergrund b. Berichtete und erfragte Symptomatik, Vorstellungsanlass
c. Somatischer Befund
2. Soziobiographische Anamnese und Störungsgeschichte a. Lebenssituation, aktuelle Familiensituation
b. Entwicklungsgeschichte (Familien- und Eigenanamnese) c. Krankheitsanamnese/Vorbefunde und -behandlungen
3. Psychischer Befund und Psychometrie a. Informationsquellen
b. Verhaltensbeobachtung
c. Psychopathologische Beurteilung
4. Problemanalyse
a. Problemverhalten/ Symptomatik b. Explizite Analyse der Kognitionen c. Analyse psychischer Grundbedürfnisse d. Analyse der Ressourcen
e. System- und Beziehungsanalyse d. Funktionsbeeinträchtigung
5. Verhaltensanalyse
a. Makroanalyse: Problemgenese und hypothetisches Bedingungsmodell b. Mikroanalyse: Funktionale Verhaltensanalyse/SORCK
6. Multiaxiale ICD-10-Diagnose(n) a. MAS
b. Differentialdiagnostische Erörterung
7. Indikation und Prognose a. Veränderungsvoraussetzungen
b. Motivationale Analyse und Compliance
b. Interaktionsanalyse der Therapeut-Patient Beziehung c. Allgemeine und differentielle Indikation
d. Prognose zu Beginn der Therapie
8. Zielanalyse a. Therapieziele
b. Operationalisierte (Teil-)Ziele
c. Veränderung der Therapieziele im Behandlungsverlauf
9. Therapieplan (Methoden)
a. Individualisierte Behandlungsplanung (Übersicht) b. Zuordnung Therapieziele und Behandlungsmethoden
10. Therapieverlauf
a. Überblick über den zeitlich-inhaltlichen Verlauf der Behandlung b. Darstellung des Verlaufs nach Methoden und/oder Problembereichen c. Maßnahmen der Rezidivprophylaxe
11. Therapieergebnis und –evaluation a. Informationsquellen
b. Symptomreduktion c. Zielerreichung d. Funktionsniveau
e. Patientenzufriedenheit und Lebensqualität f. Wirkfaktoren
g. Abschlussdiagnose und -prognose (u.U. Katamnese)
12. Selbstkritische Reflexion
11. Literatur und Anhang
Die einzelnen Gliederungspunkte werden im Nachfolgenden erläutert:
1. Symptomatik
a. Soziodemographische Angaben zur Person, familiärer und sozialer Hintergrund
Beschreibung der aktuellen sozialen Situation (Alter, Geschlecht, Ausbildung, Schule, Kindergarten, familiäre, ökonomische, Arbeits- und Lebensverhältnisse), die für die Aufrechterhaltung und Veränderung des Krankheitsverhaltens bedeutsam ist. Bei wem bzw. wo lebt das Kind? Wer hat Sorge- und Aufenthaltsbestimmungsrecht, wer Umgangsrecht? Wer wohnt mit dem Kind zusammen (Geschwister, andere Bezugspersonen)? Wie ist die wirtschaftliche/soziale Situation des Kindes und der Familie? Welchen Beruf üben die Eltern aus (und — falls bekannt — welchen Schulabschluss haben sie)? Gibt es besondere Auffälligkeiten in der Familie (z. B. psychische Störung eines Elternteils o.ä.)?
Unter Umständen ist eine schematische Darstellung der Familiensituation mithilfe eines Genogramms übersichtlich und hilfreich
b. Berichtete und erfragte Symptomatik, Vorstellungsanlass
Hier sollen die vom Kind und/oder Jugendlichen bzw. seinen Eltern oder anderen Bezugspersonen in deren Worten als Vorstellungsanlass aufgeführte Probleme genannt werden (gibt es Unterschiede in diesen Schilderungen?). Es sollen wortwörtliche Schilderungen in Form von Zitaten oder indirekter Rede geschildert werden. Warum kommt der Patient/die Bezugspersonen zu eben diesem Zeitpunkt und durch wen (Selbstmelder, Eltern, Schule, Jugendamt, Gericht etc.) veranlasst?
Wichtig ist, wer das Kind angemeldet hat und wer Therapiebedarf sieht bzw. eine Änderung wünscht.
Sind implizite Therapieaufträge erkennbar (also Wünsche, die nicht direkt ausgesprochen werden, die aber durch die Schilderungen der Beteiligten deutlich werden)?
c. Somatischer Befund
Körperliche Erkrankungen und psychiatrische Medikation sollen aufgeführt werden. Der Verweis auf den Konsiliarbericht reicht hier nicht. Vielmehr sollen vorliegende Befunde (aus Konsiliarbericht oder von anderen Institutionen) kurz benannt werden und ggf. hinsichtlich ihrer Relevanz für die Störung interpretiert werden.
2. Soziobiographische Anamnese und Störungsgeschichte a. Entwicklungsgeschichte (Familien- und Eigenanamnese)
Relevante Entwicklungsdaten: Schwangerschaftsverlauf, Geburt, Neugeborenenperiode, Säuglings- und Kleinkindentwicklung, Entwicklung in Vorschulalter (Eintritt in Kindergarten), Schulalter, Adoleszenz, Sexualität, Alkohol-, Nikotin- und Drogenabusus
Schule und Beruf: Einschulung, Schulwechsel, Schulstand (welche Schule wird wie erfolgreich besucht), Leistungen, Schularbeitssituation, Berufspläne, Ausbildung in Lehre und Beruf
Soziale Situation: Freundschaftsbeziehungen, soziale Stellung in der Gleichaltrigengruppe, Interaktionen und Aktivitäten außerhalb der Familie, soziale Auffälligkeiten, Freizeitunternehmungen
Kritische Lebensereignisse, (z.B. familiäre Veränderungen wie Trennungen, Geburt von Geschwisterkindern, Umzüge), die Auswirkung auf das Kind hatten und haben
b. Krankheitsanamnese/Vorbefunde und -behandlungen
Im Sinne einer entwicklungspsychopathologischen Orientierung soll hier insbesondere die Störungsgeschichte beschrieben werden. Wann kam es zu den ersten Auffälligkeiten? Was wurde bisher unternommen? Gab es Phasen der Problemfreiheit? Wie hat sich die Symptomatik im Laufe der Zeit verändert/entwickelt? Welche Bewältigungsversuche wurden bislang vom Kind/Jugendlichen und/oder seinen Eltern gezeigt? Wurde professionelle Hilfe in Anspruch genommen? Bereits früher durchgeführte psychotherapeutische Behandlungen (ambulant/stationär) und möglichst alle wesentlichen Erkrankungen, die ärztlicher Behandlung bedürfen, sollen erwähnt werden und Diagnosen und Ergebnisse aufgeführt werden (dabei auch die Frage erörtern, was hat geholfen und was nicht und warum). Wie erfolgreich waren welche Bewältigungsversuche? Warum wurden die Selbstkontrollversuche wieder aufgegeben?
3. Psychischer Befund und Psychometrie a. Informationsquellen
Im Unterschied zur Erwachsenentherapie kommen die Informationen häufig nicht direkt vom Indexpatienten (Kind, Jugendlicher), sondern von den Bezugspersonen oder anderen Fachleuten, vielfach auch vom zuständigen Sozialarbeiter oder der Schule. Hier sollte wie bei einem psychologischen Fachgutachten besonderes Augenmerk auf die Zuordnung der Informationsquellen gelegt werden. Es ist also stets zu benennen, wer Informationen gegeben hat (im Gespräch, im Fragebogen, ...). Es müssen alle Erhebungsverfahren und -Instrumente (Exploration welcher Personen, Fragebögen, Testverfahren, Beobachtungssituationen, vorliegende Berichte) genannt werden.
b. Verhaltensbeobachtung
Äußerliches Erscheinungsbild: Attraktivität, Größe, Gewicht, Reife, Fehlbildungen, Minor-Anomalien, erworbene körperliche Entstellungen, Kleidung, Sauberkeit.
Kontakt- und Beziehungsfähigkeit: Abhängigkeit von der Begleitperson, Aufnahme der Beziehung zum Untersucher, Rapport, Selbstsicherheit, Kooperation.
Emotionen: Stimmung, Affekte, Angst, psychomotorischer Ausdruck, emotionale Verflachung und Schwingfähigkeit, Antrieb.
Denkinhalte: Ängste, Befürchtungen, Phantasien, Träume, Denkstörungen, Selbstkonzept, Identität Kognitive Funktionen: Aufmerksamkeitssteuerung, Orientierung, Auffassung, Wahrnehmung, Gedächtnis und Merkfähigkeit, allgemeine Intelligenz.
Sprache: Umgang, Intonation, Artikulation, Vokabular, Komplexität, Sprachverständnis, Gesten.
Persönlichkeit: Beeinträchtigung im Funktionsniveau der Persönlichkeit, d.h. Beeinträchtigungen von Selbst (Identität oder Selbststeuerung) und Beziehungs- bzw. Bindungsfähigkeit (Empathie oder Vertrautheit/Nähe)
Bezugspersonen: Gesprächseindruck von den Eltern bzw. der Begleitperson. (Psychische) Vorerkrankungen und aktuelle Erkrankungen der Bezugspersonen. Interaktionsverhalten.
c. Psychopathologische Beurteilung
Psychotische Anzeichen, Wahn, Bewusstseinsstörungen, mnestische Fähigkeiten/Gedächtnis, Suizidalität, Koffein, Nikotin, Alkohol, Rauschmittel und Arzneimittel: Art, Dosis, Frequenz und Dauer der Einnahme, Einsichts-, Absprache- und Umstellungsfähigkeit.
d. Test- und Fragebogenergebnisse
Ergebnisse und Interpretation (!) von Strukturierten Interviews (z.B. Kinder-DIPS) und psychometrischen Tests (ICD und DSM orientierte Verfahren (z.B. DISYPS, CBCL/YSR/TRF), störungsspezifische Verfahren (z.B. DTK, DIKJ, PHOKI, ETI-KJ, ZWIK, EDI-2 …) Leistungs- und Entwicklungstests (WISC, K-ABC, Rechentests, Schreib- und Lesetests …). Es reicht nicht die Testergebnisse hinzuschreiben, sie müssen interpretiert werden!
4. Problemanalyse
a. Problemverhalten/ Symptomatik
Art, Häufigkeit und Intensität der Symptomatik, Auftretensbedingungen. Die Ausgangswerte (Baseline) der Zielerreichungsskala können hier ebenfalls angeführt werden.
b. Explizite Analyse der Kognitionen/subjektives Krankheitsmodell
Jüngere Kinder können nicht gut über ihre Kognitionen Auskunft geben. Dennoch sollten auch erschlossene dysfunktionale Kognitionen, irrationale Grundüberzeugungen, rigide Schemata, Katastrophisierungstendenzen usw. der Kinder benannt werden. Diese Analyse soll immer das Entwicklungsalter des Kindes/Jugendlichen mit einbeziehen. Auch für die Aufrechterhaltung der Problematik relevante kognitive Muster (z.B.: dysfunktionale Kognitionen, irrationale Grundüberzeugungen, rigide Schemata, Katastrophisierungstendenzen) der Eltern sollen hier beschrieben werden. Das subjektive Krankheitsmodell des Kindes und/oder der Bezugspersonen sollte hier ebenfalls kurz beschrieben werden.
c. Analyse psychischer Grundbedürfnisse
Durch die Arbeiten von Grawe wurde die Wichtigkeit der psychischen Grundbedürfnisse (Kontrolle/Orientierung, Bindung, Lustgewinn/Unlustvermeidung, Selbstwerterhöhung/Vermeidung von Selbstwertverlust) im Rahmen der Erklärung und Behandlung psychischer Störungen herausgearbeitet. In jüngerer Zeit wurde die Rolle der Grundbedürfnisse und hier mit besonderer Betonung des Bindungsbedürfnisses auch für die Kinder- und Jugendlichen-Verhaltenstherapie herausgearbeitet (Borg-Laufs). Therapeutinnen sollten sich unbedingt einen Überblick darüber verschaffen, wie der Status der Befriedigung der psychischen Grundbedürfnisse bei den Indexpatienten (und ggf. auch bei den Eltern) ist. Dazu können Erhebungsverfahren wie der GBKJ eingesetzt werden. Aber auch durch die entsprechende Interpretation der Exploration und von Verhaltensbeobachtung können hier Einschätzungen vorgenommen werden.
d. Analyse der Ressourcen
Welche Stärken und Interessen/Hobbys/positive Eigenschaften hat das Kind aber auch seine soziale Umwelt? Unterschieden werden sollten hier Personenressourcen (psychische und physische) einerseits und Umweltressourcen (Familie, Freunde, Wohnbedingungen, materielle Bedingungen) andererseits. Insbesondere sind solche Ressourcen von Bedeutung, die für die Problembewältigung direkt genutzt werden können. Beschreibung von Verhaltensaktiva und bereits entwickelten Selbsthilfemöglichkeiten und Bewältigungsfähigkeiten.
e. System- und Beziehungsanalyse
Welche Funktion hat die Symptomatik innerhalb der Familie? Gibt es (möglicherweise subkulturell geprägte) explizite oder implizite Familienregeln, die relevant sind? Was würde sich im System ändern, wenn die Therapie erfolgreich wäre? Im Rahmen der Systemanalyse können Ergebnisse eines Genogramms einfließen aber auch alle weiteren familiären Auffälligkeiten (Beziehungen, Erziehungsbedingungen, usw.) und auch Besonderheiten weiterer relevanter Systeme (Schule, Arbeitsplatz) dargestellt werden. Liegen psychopathologische Interaktionen in der Familie vor?
Wie wird mit Schweigepflicht und Transparenz in der Arbeit mit der gesamten Familie umgegangen?
d. Funktionsbeeinträchtigung/Funktionsniveau:
Neben kognitiven, emotionalen und sozialen Fähigkeiten ist die Teilhabe am sozialen Leben (Freunde, Vereine, Sport etc.), Beruf, Familie, Partnerschaft u.a. einzuschätzen: z.B. durch MAS, WHO-DAS 2.0, ICF-CY
5. Verhaltensanalyse
Die Verhaltensanalyse ist die Grundlage für systematische Verhaltensmodifikation, also die zentrale Analyseeinheit für die verhaltenstherapeutische Arbeit aus der sich Interventionen direkt und individualisiert ableiten lassen. Daher sollte bei der Erstellung der Verhaltensanalyse große Sorgfalt darauf verwendet werden, diese stimmig und mit den richtigen Begrifflichkeiten anzufertigen. Unter Berücksichtigung aller diagnostischen Befunde und durchgeführten Analysen erfolgt hier die Zusammenfassung (keine Wiederholung). Hier kann der Ausbildungskandidat zeigen, dass er in der Lage ist, die Verhaltensanalyse plausibel und umfassend darzustellen.
a. Makroanalyse: Problemgenese und hypothetisches Bedingungsmodell
Zunächst wird die Genese der Störung aus Therapeutensicht erläutert (Vulnerabilitätsfaktoren, auslösende, aufrechterhaltende Bedingungen im Lebensverlauf). Dabei sollte explizit auf die Ergebnisse der vorangegangenen Analysen Bezug genommen werden:
Darstellung der lerngeschichtlichen Entwicklung, die zur Symptomatik geführt hat und für die Verhaltenstherapie relevant ist. Lerntheoretische Erklärung und ätiologische Fundierung für ein individualisiertes Störungsmodell: Wie ist das aktuelle Verhalten entstanden? Was sind die aufrechterhaltenden Bedingungen? Primärer, sekundärer und tertiärer Störungsgewinn? Operantes oder klassisches Konditionieren, Modellernen, Verstärkerkontrolle etc.? Darstellung der besonderen Belastungen und Auffälligkeiten in der individuellen Entwicklung und der familiären Situation
(Schwellensituation), besondere Auslösebedingungen. Erziehungsstil, Umgebung, Analyse der Lebens- und Beziehungsgestaltung der letzten Jahren sowie problematischer Lebenssituationen, psychopathologische Interaktionen, Eheprobleme (Systemanalyse). Welche Grundbedürfnisse (Lustgewinn/Unlustvermeidung, Bindung, Selbstwerterhöhung, Orientierung/Kontrolle) und kognitiven Schemata (Oberpläne) sind handlungsleitend? Welche dysfunktionalen und irrationalen Kognitionen liegen vor? Welche Attributionsstile? (O-Variable)
Daran anschließend wird das aktuelle hypothetische Bedingungsmodell beschrieben. D. h. der Therapeut schildert hier zusammenfassend alle Bedingungen, die aktuell dazu führen, dass die Störung besteht und aufrechterhalten (auch funktionale Aspekte) wird. Wird die Symptomatik des Patienten durch pathogene Interaktionsprozesse aufrechterhalten, ist die Verhaltensanalyse auch der Beziehungspersonen zu berücksichtigen.
Zur Entwicklung des individuellen Bedingungsmodells des Patienten sollen explizit wissenschaftliche Modelle und Konzepte herangezogen, und die entsprechende Literatur zitiert werden!
b. Mikroanalyse: Funktionale Verhaltensanalyse/SORCK
Beispielhafte Darstellung problematischen Verhaltens mit Hilfe des SORCK-Schemas (oder ViS nach Bartling). Da die verwendeten Begriffe und Abkürzungen leicht variieren können, soll jeweils angegeben werden, auf welchen Autor man sich bei der funktionalen Analyse bezieht. Bei einer komplexen Problematik kann es sinnvoll sein, die einzelnen Problembereiche separat darzustellen und durch zusammenfassende Diskussion der Beziehungen untereinander (wechselseitige Beeinflussung) zu ergänzen. In der Therapie mit Kindern und Jugendlichen ist es darüber hinaus häufig sinnvoll, auch das Verhalten der Eltern einer funktionalen Analyse zu unterziehen, wenn z. B.
problematisches Erziehungsverhalten der Eltern verändert werden soll.
6. Multiaxiale ICD-10-Diagnose(n) a. MAS
Auch wenn dies in den Therapieanträgen im Rahmen der Antragstellung nicht zwingend erwartet wird, soll an dieser Stelle unbedingt eine umfassende klassifikatorische Einschätzung auf allen sechs Achsen des multiaxialen Klassifikationssystems für psychische Störungen des Kindes- und Jugendalters nach Remschmidt, Schmidt & Poustka (ICD) erfolgen.
b. Differentialdiagnostische Erörterung
Die Diagnosen soll im Zweifelsfall auch begründet werden, insbesondere auf Achse I (klinisches Störungsbild) sollen differentialdiagnostische Überlegungen unbedingt aufgeführt werden! Wie können die Auffälligkeiten sonst noch erklärt werden? Welche Hypothesen wurden aufgestellt und weshalb wieder verworfen? Zusammenhänge der einzelnen Diagnosen (ist eine Diagnose Folge einer anderen?); sind Diagnosen unabhängig voneinander? U.U. Hierarchisierung der Diagnosen (Haupt- vs. Nebendiagnosen).
7. Indikation und Prognose a. Veränderungsvoraussetzungen
Die Veränderungsvoraussetzungen betreffen alle Bedingungen, die für die erfolgreiche Durchführung der Therapie relevant sein können. Dies können besondere Begleitumstände und Rahmenbedingungen der Therapie sein, oder auch die Ergebnisse der Beziehungs- und Motivationsanalyse sowie eine Einschätzung der persönlichen Veränderungsvoraussetzungen (z. B.
Entwicklungsstand, kognitives Niveau des Kindes/der Eltern). Insbesondere die Absprache- und Umstellungsfähigkeit des Patienten und der Bezugspersonen müssen –auch zur prognostischen Einschätzung- erfasst werden. Nennung unterstützender Institutionen wie z.B. Jugendhilfe und deren Maßnahmen.
b. Motivationale Analyse und Compliance
Beweggründe des Patienten/der Bezugspersonen für die Therapie, Einstellung zur Therapie und zu einzelnen Therapiemaßnahmen, Therapieerwartungen usw. Im Rahmen der Analyse der Änderungsmotivation ist darzustellen, inwieweit eher Leidensdruck oder Störungsgewinn bei dem Indexpatienten und seinen Bezugspersonen vorliegt. Darüber hinaus ist darzustellen, wie die Motivationslage des Kindes/Jugendlichen und der Bezugspersonen im Verhalten und in den Äußerungen zu erkennen ist. Motivationsprobleme sollten ggf. genauer expliziert werden, d. h., es sollte benannt werden, welche Motivationshindernisse genau bestehen.
b. Interaktionsanalyse der Therapeut-Patient Beziehung
Kommunikationsstruktur des Patienten/der Bezugspersonen in der therapeutischen Sitzung, Reflexion des Therapeuten/der Bezugspersonen über seine Reaktion auf den Patienten etc. Sowohl die Beziehung zum Kind/Jugendlichen als auch die Beziehung zu den Eltern soll hier geschildert werden. Dabei sollten Äußerungen und Verhaltensweisen benannt werden, die den Status der therapeutischen Beziehung belegen. In der Kindertherapie ist die Qualität der Beziehung zum Indexpatienten und der Beziehung zu seinen/ihren Eltern in der Regel nicht unabhängig voneinander.
Ggf. müssen hier auch Loyalitätskonflikte thematisiert werden oder Versuche, den Therapeuten/die Therapeutin „auf eine Seite zu ziehen".
c. Allgemeine und differentielle Indikation
Allgemeine Indikation: Ist Psychotherapie oder sind andere Maßnahmen z.B. (teil-)stationäre oder ambulante Jugendhilfe, Ergotherapie, Soziotherapie, Paartherapie, Coaching, Lebensberatung indiziert? Liegt eine Störung von Krankheitswert gemäß SGB V vor?
Differentielle Indikation: Wenn Psychotherapie indiziert ist, dann als ambulante, teilstationäre oder stationäre Therapie? Verhaltenstherapie? Einzel- und/oder Gruppentherapie? Sollen andere Berufsgruppen/Helfersysteme mit einbezogen werden? Sind ergänzende Maßnahmen (s.o.) erforderlich? Entspricht die ambulante VT den Vorgaben des SGB V §12 („WANZ-Kriterium“)?
d. Prognose zu Therapiebeginn
Prognose unter Berücksichtigung von Therapiebedürftigkeit, Motivation, Umstellungsfähigkeit, inneren und äußeren Veränderungshindernissen -bei Kindern und Jugendlichen auch bezüglich der
Umstellungsfähigkeit; ggf. Einschätzung der Mitarbeit der Beziehungspersonen, deren Umstellungsfähigkeit und Belastbarkeit. Ist zur Verbesserung der Prognose Kooperation mit anderen Institutionen/Helfersystemen notwendig? Schilderung möglicher Nebenwirkungen der VT!
8. Zielanalyse a. Therapieziele
Hier sollen sowohl die Ziele des Kindes/Jugendlichen als auch der Eltern und möglicherweise noch weiterer beteiligter Personen (z.B. Lehrer) genannt werden.
Der Therapeut/die Therapeutin formuliert dann (ggf. begründet) eigene Therapieziele, die sich auf die genannten Ziele der Kinder/Eltern und/oder auf die Ergebnisse der vorausgegangenen Analysen beziehen. Sollten Ziele der Eltern oder des Kindes nicht aufgegriffen werden, so ist dies unbedingt zu begründen.
Wichtig: möglichst den Patienten (und u.U. Bezugspersonen) Ziele und Teilziele benennen lassen. In einem weiteren Schritt werden dann gemeinsame Ziele erarbeitet. Bitte nie Ziele für den Patienten angeben. Es besteht die Gefahr, Ziele mit Behandlungsplan bzw. –methoden zu verwechseln (z.B. ist der Aufbau einer therapeutischen Beziehung zum Patienten kein Therapieziel, sondern eine Grundlage zur Erreichung der konkret genannten Ziele).
Erarbeitung der Therapieziele in einem Dreischritt:
- Was sind die Ziele des Patienten? (Konkret, auch zitierend nennen) - Was sind die Ziele der Bezugspersonen?
- Basierend auf einem gemeinsam erarbeiteten individualisierten Störungsmodell (Makroanalyse) werden gemeinsame Ziele mit Patient und Bezugspersonen erarbeitet und zur Überprüfung des Therapieverlaufs operationalisiert. Sinnvoll ist es den konkreten Zielen konkrete, individualisierte Behandlungsmethoden zuzuordnen (siehe Pkt. 9).
Sie sollen auch kurz diskutiert werden (Können durch das Erreichen der Ziele auch negative Effekte eintreten? Gibt es sich widersprechende Ziele? Wie wurde damit umgegangen?)
Die einzelnen Therapieziele müssen aus der Problem- und Verhaltensanalyse individualisiert herausgearbeitet werden.
b. Operationalisierte (Teil-)Ziele
Die Ziele sollen nachvollziehbar operationalisiert (woran kann ich erkennen, dass das Ziel erreicht worden ist, an welchem Verhalten?) und in eine Zielerreichungsskala überführt werden. Ziele möglichst konkret benennen lassen (Operationalisierung): z.B. woran kann ich (oder deine Freunde, dein Lehrer etc.) erkennen, dass du selbstbewusster geworden bist? Dies dient einer späteren Therapieevaluation mittels Zielerreichungsskalierung (GAS).
c. Veränderung der Therapieziele im Behandlungsverlauf
Falls es zu Veränderungen der Therapieziele kommt, sind die Ursachen (Ereignisse, neue Erkrankungen, Remission von Symptomen etc.) hierfür zu benennen und die Ziele zu begründen.
9. Therapieplan (Methoden)
a. Individualisierte Behandlungsplanung (Übersicht)
Ein individualisierter Behandlungsplan soll –wie es die PTR vorsehen- aus einem ätiologisch begründeten und lerntheoretisch fundierten individualisierten Störungsmodell abgeleitet werden.
Ein rein deduktives Vorgehen ist nicht den PTR entsprechend: Aufgrund der Diagnose z.B. depressive Episode darf kein rein manualisierter, standardisierter Behandlungsplan textbausteinartig und schematisch -aus einem Manual kopiert- dargestellt werden. Natürlich soll ein individualisierter Behandlungsplan auch auf der Grundlage wissenschaftlicher Erkenntnisse und evidenzbasiertem und evaluiertem Störungs- und Behandlungswissen erfolgen (Das Rad muss nicht neu erfunden werden, jedoch die Richtung und das Tempo und das Profil muss abhängig vom Einzelfall justiert und begründet werden.) Verkürzt ausgedrückt: Wir behandeln Menschen mit einer psychischen Störung und keine Diagnosen.
Welche Familienmitgliederkönnen/sollen mitarbeiten und gibt es eine Zusammenarbeit mit anderen Institutionen? Soll bei einer begleitenden Behandlung der Bezugspersonen vom Regelverhältnis 1:4 abgewichen werden, muss dies hier begründet werden. Begründung der begleitenden Behandlung der Bezugspersonen in Einzel- oder Gruppensitzungen sowie zur Gruppengröße und Zusammensetzung.
Erörterung von Entscheidungskriterien bei der Konzipierung des Therapieplans (Begründung, warum z.B. eine bestimmte Symptomatik vorrangig behandelt wurde oder warum ein multimodaler Therapieansatz gewählt wurde etc.) Welche Maßnahmen sollen ergriffen werden und warum?
Schilderung der geplanten Reihenfolge der Maßnahmen und deren Begründung.
Auswahl von evidenzbasierten, störungsspezifischen Methoden der Verhaltenstherapie vornehmen.
Falls überprüfte Manuale zur aktuellen Problematik vorliegen, sollen diese als Mittel der ersten Wahl verwendet werden.
Quellen der ausgewählten Methoden und Bausteine zitieren und in der Literaturliste aufführen.
Ausgewählte verhaltenstherapeutische Methoden sollen nicht nur benannt, sondern müssen aus der Verhaltensanalyse begründet werden. Warum wurden welche Methoden ausgewählt oder gegenüber anderen bevorzugt?
Ablaufplan, Prioritäten bzgl. der einzelnen Interventionsbausteine (begründete zeitliche Abfolge der Interventionsdurchführung) sollen vorliegen.
Therapiebegleitende Diagnostik (z. B. Stundenbögen, Zwischenmessungen) soll geschildert werden.
b. Zuordnung Therapieziele und Behandlungsmethoden
Erstellung eines störungsbezogenen individualisierten (!) Behandlungsplans, auch unter Berücksichtigung evtl. vorausgegangener ambulanter und stationärer Behandlungen sowie Angaben zu den im individuellen Fall geplanten Behandlungstechniken und –methoden; bei Kindern und
Jugendlichen Angaben zur geplanten Einbeziehung der Bezugspersonen. Darstellung der Behandlungsstrategie in der Kombination bzw. Reihenfolge verschiedener Interventionsverfahren, mit denen die definierten Therapieziele erreicht werden sollen. Die Zuordnung kann tabellarisch erstellt werden. Der Behandlungsplan ist zu unterteilen in Behandlung des Patienten und Mitbehandlung der Bezugspersonen.
10. Therapieverlauf
a. Überblick über den zeitlich-inhaltlichen Verlauf der Behandlung
Kurze chronologische Verlaufsdarstellung in Form einer Zusammenfassung auch der gewählten Interventionen.
b. Darstellung des Verlaufs nach Methoden und/oder Problembereichen
Wir empfehlen hier zur besseren Nachvollziehbarkeit und Orientierung keine chronologische, sondern eine thematische Darstellung.
Beschreibung des therapeutischen Vorgehens in den Therapiesitzungen, bezüglich des Verhaltens des Patienten außerhalb der Therapiesitzungen und bezüglich der Sozialpartner. Veränderung der Symptomatik des Patienten (nach Möglichkeit auch Quantifizierung) und des Verhaltens des Sozialpartners (möglichst in Beziehung zu dem therapeutischen Vorgehen darstellen). Darstellung evtl. auftretender Schwierigkeiten während der Therapie. Evtl. Modifikation des therapeutischen Vorgehens mit Begründung. Veränderung der Eingangsdiagnostik, diagnostische Informationen aus dem Therapieverlauf.
Die gesamte Therapie soll in ihren Grundzügen nachvollziehbar sein, dies umfasst:
- Therapeutische Interventionen: Die gewählten Methoden sollten so beschrieben werden, dass ihre individuelle Anwendung erkennbar ist, d. h. es reicht z. B. nicht zu schreiben „es wurde eine rationale Disputation“ nach Ellis durchgeführt. Es wäre darzustellen welche irrationalen Überzeugungen durch welche kognitiven Strategien bearbeitet wurden usw. Es können einige besonders interessante Stunden auch detailliert beschrieben werden, um insgesamt die Nachvollziehbarkeit der Falldarstellung zu erhöhen.
- das Verhalten des Patienten (und der Bezugspersonen) - die Veränderungen in der Symptomatik
- den Verlauf der therapeutischen Beziehung: Beziehung zu Beginn und im Verlauf aus welchen Äußerungen / Verhaltensweisen kann auf eine gute oder eher problematische Beziehung geschlossen werden?
- den Verlauf der Änderungsmotivation (Mitarbeitsbereitschaft)
- die Anpassung von Therapiezielen und therapeutischen Maßnahmen im Verlauf und deren Begründung
- die Verlaufskontrolle über psychometrische Messungen und Einschätzung der Zielerreichung auf der GAS
Schwierigkeiten im Verlauf sind explizit zu diskutieren, besonders bei nicht erfolgreichen Therapien oder Therapieabbrüchen, die auch Gegenstand von Fallberichten sein können, wenn sie entsprechend reflektiert und diskutiert werden. Solche Therapieverläufe können für Prüfer/Gutachter letztendlich sogar interessanter sein als allzu glatte Therapieverläufe. Gerade in der Bewältigung therapeutischer Schwierigkeiten zeigt sich oft die therapeutische Kompetenz!
c. Maßnahmen der Rezidivprophylaxe
Welche Möglichkeiten zur Selbsthilfe hat der Patient/haben die Bezugspersonen nach der Therapie?
Welche (Coping-)Strategien hat der Patient/die Bezugspersonen gelernt um in Krisen die Situation aktiv zu bewältigen?
11. Therapieergebnis und –evaluation a. Informationsquellen
Siehe oben (dabei unbedingt den „Bilanzbericht“ des Patienten und der Bezugspersonen mit einbeziehen).
b. Symptomreduktion/Posttestung
Verhalten des Patienten bei Abschluss der Therapie: unmittelbar behandelte Störungen und nicht unmittelbar behandelte Störungen. Verhalten der Sozialpartner bei Abschluss der Therapie: im Zusammenhang mit den unmittelbar behandelten Störungen und mit den nicht unmittelbar behandelten Störungen.
Welche signifikanten (!) Veränderungen in den psychometrischen Befunden (Post vs. Prä-Messung) sind eingetreten? Unbedingt Diskussion und Interpretation dieser Veränderungen!
c. Zielerreichung/GAS
Welche Veränderungen auf den Zielerreichungsskalen sind eingetreten? Unbedingt Diskussion und Interpretation dieser Veränderungen!
d. Funktionsniveau
Neben kognitiven, emotionalen und sozialen Fähigkeiten ist die Teilhabe am sozialen Leben (Freunde, Vereine, Sport etc.), Beruf, Familie, Partnerschaft u.a. einzuschätzen: z.B. durch MAS, WHO-DAS 2.0, ICF-CY
e. Patientenzufriedenheit und Lebensqualität
(auch die der Bezugspersonen): Beseitigung bzw. Linderung des subjektiv empfunden Leidens?
Aufbau von Genussfähigkeit, Freude, Hoffnung etc.?
f. Wirkfaktoren
Welche unspezifischen (Grawe) und spezifischen Wirkfaktoren (VT) können bestimmt werden?
Erörterung, wie sich Entscheidungskriterien im Verlauf der Therapie ggf. geändert haben . Erörterung möglicher unbeabsichtigter, unerwünschter oder schädlicher Therapieeffekte. Erörterung möglicher nicht geplanter, erwünschter bzw. förderlicher Therapienebeneffekte.
g. Abschlussdiagnose und -prognose (u.U. Katamnese)
Zu welchem Ausmaß konnte die Störung beseitigt werden? Erfüllt der Pat. noch die Kriterien für eine psych. Störung oder ist diese remittiert oder ist eine neue Störung von Krankheitswert hinzugetreten? Ist eine Weiterbehandlung erforderlich ((teil-)stationär, ambulant, Therapeutenwechsel, Verfahrenswechsel, andere Maßnahmen etc.?
Daten der Katamnese beschreiben, sofern sie vorliegen. Möglich sind die Darstellung schriftlicher Befunde/Ergebnisse von Katamnesefragebögen und/oder die Darstellung telefonischer Rücksprachen mit dem Patienten. Negative Ergebnisse der Katamnese sollen diskutiert werden.
12. Selbstkritische Reflexion
Es geht bei der selbstkritischen Reflexion nicht (!) darum, sich als unfehlbaren Therapeuten darzustellen. Vielmehr sollen der Fall und insbesondere das eigene Handeln und der Lernfortschritt dargestellt werden. War die Diagnostik angemessen? Die Beziehungsgestaltung? Die Ziele? Der Therapieplan? Die Durchführung der Interventionen? Die Evaluation? Welche spezifischen Probleme sind aufgetreten? Welche Schwierigkeiten sind in der Therapie durch die aktuellen Fähigkeiten und/oder die Persönlichkeit des Therapeuten aufgetreten? Was lief gut? Welche Lernerfahrungen wurden vom Therapeuten gemacht und wie werden zukünftige Therapien davon profitieren, d. h.
was werde ich zukünftig anders machen? Gab es Therapiemethoden, die vor dem Hintergrund der Therapeutenpersönlichkeit nicht integriert werden konnten? Welche spezifischen Beziehungsprobleme (z. B. Umgang mit bestimmtem Störungsbild, das derzeitig besonders für den Therapeuten schwierig war) sind aufgetreten? Welchen Einfluss hatte die Supervision auf mein Vorgehen? Hier soll konkret benannt werden, welche Hinweise aus der Supervision für die Therapie wichtig waren.
11. Literatur und Anhang
Auflistung der in diesem spezifischen Fall verwendeten Literatur (Manuale, Buchkapitel, Artikel und sonstigen Quellen). Standardquellen wie z. B. das ICD-10 gehören nicht in die Literaturliste. Zitiert werden soll nach wissenschaftlich anerkanntem Standard.
C Form, Auswahl und Annahme der Falldokumentation
Die sechs Falldokumentationen sollen einen Umfang von je 12 bis 20 Seiten haben. Das Deckblatt und der Anhang (Literaturliste und Grafiken der Testergebnisse, evtl. grafisch dargestelltes Störungsmodell etc.) zählen NICHT zu den 20 Seiten.
Folgendes Layout ist zu beachten:
- Seitenränder oben und unten: je 2 cm - Seitenränder rechts und links: je 2,5 cm - Schriftgröße: Times 12 pt. oder Arial 11 pt.
- Zeilenabstand: 1 ½ -zeilig
- Verwendung von Trennfunktion und Seitenzahlen
Falldokumentationen, die grob vom vorgegebenen Layout abweichen und/oder länger als 20 Seiten sind, werden als Prüfungsfälle nicht angenommen!
Warum es sich lohnt, sich an die vorgegebene Struktur zu halten:
Die Falldokumentation selbst darf im Rahmen der mündlichen Prüfung nicht benotet werden, sondern dient nur als Gesprächsgrundlage. Dennoch (!) sollten die Falldokumentationen sehr sorgfältig nach dem vorangegangenen Leitfaden angefertigt werden, da sich die Prüfer nach der Lektüre bereits ein mehr oder weniger positives Bild über die Fähigkeiten des Therapeuten und den Ablauf der dargestellten Behandlung gemacht haben werden. Dieser Eindruck wird sich, durch die Prüfer gewollt oder ungewollt, auf den Verlauf der mündlichen Prüfung auswirken. Man gibt mit den Falldokumentationen eine persönliche Visitenkarte ab.
Für die Ausarbeitung einer Falldarstellung für die mündliche Prüfung kommen generell alle abgeschlossenen Behandlungsfälle –auch eine Kurzzeittherapie- in Frage. Die beiden ausgewählten PatientInnen dürfen allerdings nicht wegen identischer Diagnosen behandelt worden sein, da sich in den Therapieplänen naturgemäß große Überschneidungen zeigen würden. Liegen relevante unterschiedliche Nebendiagnosen vor, die Teil der Behandlung waren, kann eine Wahl der beiden Fälle nach Absprache mit der Ambulanzleitung aber dennoch möglich sein.
Es empfiehlt sich die Auswahl der Prüfungsfälle im Vorhinein mit dem Supervisor und u.U. den Fachpraxenleiter abzustimmen, insbesondere wenn Fälle mit ähnlichen Diagnosen gewählt werden sollen.
Die Auswahl eines Falles, der noch nicht abgeschlossen ist, ist auch möglich, wenn absehbar ist, dass die Therapie vor Ende der Abgabefrist des Landesprüfungsamts abgeschlossen sein wird.
Die Prüfungsfalldarstellungen müssen vom AFKV angenommen werden und sollen spätestens zwei Wochen vor Abgabetermin dem AFKV (Herrn Westhofen) zur Durchsicht zur Verfügung gestellt werden zwecks Nachbesserungsempfehlungen. Vorher werden die Prüfungsfälle durch die Supervisoren gelesen und korrigiert.
Der Supervisor bestätigt, dass die Behandlung des Patienten, über den die Falldarstellung verfasst wurde, tatsächlich vom Verfasser durchgeführt und von ihm supervidiert wurde.
