Deutsches ÄrzteblattJg. 104Heft 4616. November 2007 A3195
P H A R M A
E
s ist höchste Zeit, dass Kran- kenhäuser routinemäßig das Thromboembolierisiko ihrer Patien- ten systematisch erfassen und ent- sprechend den Ergebnissen eine leitliniengerechte Prophylaxe be- treiben. Die ENDORSE-Studie* er- gab, dass bisher weltweit nur jeder zweite Risikopatient im Kranken- haus eine Thromboembolieprophy- laxe erhält. Internistischen Patienten wird dies noch häufiger vorenthalten als chirurgischen. Hier gibt es erheb- lichen Nachholbedarf, zumal die EXCLAIM-Studie** auch für inter- nistische Patienten den Nutzen einer prolongierten Thromboemboliepro- phylaxe fünf Wochen lang belegt hat.Ohne Thromboembolieprophy- laxe würden jeder zweite chirurgi- sche Patient eine venöse Thrombo- embolie und jeder Hundertste eine tödliche Lungenembolie erleiden, er- klärte Priv.-Doz. Dr. Rainer B. Zotz (Düsseldorf). Der Einsatz von Hepa- rinen ist trotzdem noch nicht so selbstverständlich, wie er sein sollte.
Die ENDORSE-Studie, eine erste weltweite Analyse, ermittelte bei 64 Prozent der chirurgischen Patien- ten ein behandlungsbedürftig erhöh- tes Thromboembolierisiko.
Doch auch bei 42 Prozent der akut kranken und bettlägerigen in- ternistischen Patienten wurde dies festgestellt. Aber nur 59 Prozent der chirurgischen und 40 Prozent der in- ternistischen Patienten bekamen ei- ne Thromboembolieprophylaxe nach ACCP-Leitlinien.
Auch in der deutschen Register- studie STATUS*** wurde nach dem
Thromboembolierisiko von ambu- lanten und stationären Patienten mit akuten internistischen Erkrankun- gen geforscht, bei denen aus ärzt- licher Sicht eine vollständige oder vorwiegende Bettruhe von mindes- tens drei Tagen erforderlich war.
Um wahrheitsgemäße Angaben zu erhalten, wurde die genaue Zielset- zung der Untersuchung verschleiert, wie Prof. Sylvia Haas (München) erklärte. Abgefragt wurden die Art der Erkrankung, Art und Dauer der Immobilität, Vorerkrankungen, Risikofaktoren, Akutmedikation und Vorbehandlung.
Stationär häufiger Heparin In die Evaluation gingen 430 konse- kutiv erfasste stationäre Patienten aus 45 Krankenhäusern der Regelver- sorgung und 360 ambulante Haus- besuchspatienten ein. Von den sta- tionären Patienten litten 19 Prozent, von den ambulanten 59 Prozent an akuten Infektionen. Eine akute Ex- azerbation einer chronisch-obstruk- tiven Lungenerkrankung (COPD) fand man bei zwölf Prozent der Krankenhaus- und bei vier Prozent der ambulanten Patienten.
Wegen einer dekompensierten Herzinsuffizienz bettlägerig waren 16 versus acht Prozent der Patienten.
Eine andere schwerwiegende Erkran- kung, meist gastrointestinaler Art, lag bei 51 Prozent der stationären und neun Prozent der Praxispatienten vor.
Prädisponierende Risikofaktoren wa- ren zwischen stationären und ambu- lanten Patienten gleich verteilt.
In der Höhe des Thromboembo- lierisikos gab es zwischen den bei- den Gruppen keine Unterschiede.
Dennoch wurde stationär deutlich häufiger Heparin zur Prophylaxe eingesetzt (mehr als 65 Prozent ver- sus weniger als fünf Prozent).
Das Thromboembolierisiko ist nach chirurgischen Eingriffen, aber
auch nach akuten inneren Er- krankungen mit Bettlägerigkeit je- doch länger erhöht, als die zehn- tägige Standardprophylaxe mit Heparin dauert. Die multinationale prospektive EXCLAIM-Studie hat jetzt auch für den Bereich der In- neren Medizin den Beweis da- für erbracht, dass eine Ausdehnung der Prophylaxe auf fünf Wo- chen das Risiko für thromboem- bolische Ereignisse nochmals fast halbiert.
In die EXCLAIM-Studie wurden Patienten mit einer akut aufgetrete- nen Mobilitätseinschränkung einge- schlossen. Die häufigsten Diagno- sen waren Infektionen, respiratori- sche oder kardiale Insuffizienz und ischämischer Schlaganfall. Beide Gruppen erhielten die übliche Pro- phylaxe mit 40 mg Enoxaparin (Clexane®) täglich subkutan über zehn Tage; danach doppelblind für 38 ± vier Tagen weiterhin Enoxapa- rin beziehungsweise Placebo rando- misiert. Venenthrombosen wurden mittels Kompressionssonografie am Ende dieser Phase identifiziert, wie Prof. Sebastian Schellong (Dres- den) ausführte.
Die verlängerte Enoxaparin-The- rapie verminderte das Risiko für ve- nöse Thromboembolien gegenüber der zehntägigen Standardtherapie signifikant um 44 Prozent (2,8 ver- sus 4,9 Prozent; p = 0,0011), das Risiko für proximale tiefe Venen- thrombosen um 34 Prozent (2,5 ver- sus 3,7 Prozent; p = 0,0319) und das für symptomatische Thrombosen um 73 Prozent (0,3 versus 1,1 Prozent;
p = 0,0044).
Der signifikante Schutzeffekt war auch noch nach 90 Tagen mit ei- ner Risikoreduktion um 42 Prozent nachweisbar (5,2 versus 2,0 Pro- zent; p = 0,0015). Größere Blutun- gen traten unter verlängerter Enoxa- parin-Therapie zwar selten, aber sig- nifikant häufiger auf (0,6 versus 0,15 Prozent; p = 0,019). In der Mortalität unterschieden sich beide Gruppen nach sechs Monaten nicht
signifikant. n
Dr. med. Angelika Bischoff
Pressekonferenz „Thromboserisiko und -prophylaxe internistischer Patienten – Aktuelles aus Wissen- schaft und Praxis“ in München, Veranstalter: sanofi- aventis
THROMBOEMBOLIESCHUTZ
Nicht nur stationär,
sondern auch ambulant
* Epidemiologic International Day for the Evalua- tion of Patients at Risk for Venous Thromboem- bolism in the Acute Hospital Setting
** EXtended CLinical prophylaxis in Acutely Ill Me- dical patients
*** Evaluierung des Morbiditätsstatus von hospita- lisierten und ambulant behandelten Patienten mit akuten internistischen Erkrankungen und eingeschränkter Mobilität
