«Wir machen aus der Kindheit eine Krankheit»
Allen Frances war lange Jahre der wohl einflussreichste Psy- chiater in den USA. Nun hat er sich gegen seine Zunft ge- wandt: Die Diagnose und die Behandlung psychischer Stö- rungen seien oft eine ineffiziente und unfaire Art, mit sozia- len Problemen umzugehen.
Interview: Patrick Imhasly und Theres Lüthi NZZ am Sonntag:
Im vergangenen Jahr haben in der Schweiz zwei Topmanager Suizid begangen: der CEO der Swisscom sowie der Finanzchef der Zürich-Versicherung. Ist der Druck in unserer Arbeitswelt zu gross?
Allen Frances: Suizid ist absolut unberechenbar. Was man weiss, ist, dass in bestimmten Regionen oder Ländern die Sui- zidraten mit Brüchen in der sozialen Struktur zu tun haben.
Aufgrund des Suizids von zwei Managern würde ich mich aber nicht zur Aussage versteigen, dass der Druck auf diese Be-
rufsgattung generell zu gross ist.
Burnout in der Arbeitswelt ist aber hierzulande ein Dauer- thema – fast jeder kennt einen Betroffenen.
Die Geschichte von psychiatrischen Diagnosen ist voll von Modeerscheinungen. Manche von ihnen sind aus dem Nichts entstanden, haben sich wie Epidemien verbreitet und sind dann wieder verschwunden. Offensichtlich leiden in der Schweiz und in Deutschland viele Menschen unter einem Burnout. Aber stellen Sie sich vor, wie es den Jägern und
Sammlern vor 100 000 Jahren erging – sie wussten nie, ob sie etwas zu essen finden oder selbst gefressen werden. Die Vor- stellung, wonach unser heutiges Leben stressiger als alles ist, was unsere Vorfahren erlebten, scheint mir übertrieben. Es gab übrigens vor 150 Jahren eine andere Epidemie, die dem Burnout sehr ähnlich ist.
Welche?
Man nannte die Krankheit Neurasthenie. Man stellte sich damals vor, dass sie durch Energieverlust und eine Art Ner- venschwäche ausgelöst wurde – als Reaktion auf die verän- derten Lebensbedingungen im Zeitalter der Industrialisierung.
Menschen, die es gewohnt waren, draussen zu arbeiten,
mussten plötzlich in Fabriken stehen. Dieser Umstand soll bei ihnen – ähnlich wie beim Burnout – verschiedene körperliche Symptome ausgelöst haben. Die Neurasthenie verschwand, als Sigmund Freud aufkam.
Was können wir aus Aufstieg und Fall dieser vermeintlichen Krankheit lernen?
Wie stressig der Job von Managern und überhaupt Arbeit- nehmern auch sein mag, man sollte diesen Stress nicht über- bewerten im Vergleich zu dem, was unsere Vorfahren erlebt haben oder die Menschen in anderen Gegenden dieser Welt
noch heute erleben. Denken Sie an die Menschen in Syrien oder im Irak: Wenn man in der entwickelten Welt über Burn- out spricht, kommt das dem Luxus gleich, dass man sich nicht Gedanken darüber machen muss, noch am gleichen Tag getö- tet zu werden.
Warum ist Burnout nur in Europa, nicht aber in den USA ein Thema?
In den USA haben wir unsere eigenen psychiatrischen Mode- strömungen.
Welche?
Die Aufmerksamkeitsdefizit-/Hyperaktivitätsstörung (ADHS), Autismus, die posttraumatische Belastungsstörung (PTBS) oder die bipolare Störung [früher bekannt als manisch- depressive Erkrankung, die Red.]. In den USA ist das DSM – ein Handbuch zur Diagnose psychischer Störungen – einfluss- reicher als in Europa. Die Amerikaner beschreiben psychische Nöte deshalb häufiger in der DSM-Sprache. Wer in Europa ein Burnout hat, dem würde in den USA wahrscheinlich eine kli- nische Depression diagnostiziert.
Unter welchen psychischen Störungen leiden denn die Asia- ten?
In Korea und Japan haben 3 bis 5 Prozent der jungen Männer
«Hikikomori». Dieses Phänomen setzt in der Adoleszenz ein und dauert oft bis zu einem Alter von dreissig. Die Betroffe- nen ziehen sich vollständig aus der Gesellschaft zurück. Sie sperren sich in ihrem Zimmer ein und spielen Tag und Nacht Computer Games. Sie essen nur in ihrem Zimmer und brau- chen einen Nachttopf, weil sie nicht einmal auf die Toilette gehen. Nach westlichen Massstäben leiden diese jungen Männer wahrscheinlich an einer Kombination von Sozialpho-
bie und Internetsucht. Das Phänomen stellt ein grosses Prob- lem für die öffentliche Gesundheit dar und entzieht der Wirt- schaft wichtige Arbeitskräfte.
Warum spielen kulturelle Umstände in der psychiatrischen Diagnose eine dermassen wichtige Rolle?
Psychiatrische Störungen sind nicht einfache und klar defi- nierte Krankheiten. Vielmehr handelt es sich bei ihnen um Konstrukte – um Versuche, bestimmte Verhaltensweisen zu erklären. Diese Konstrukte können mehr oder weniger nütz- lich sein, wenn es darum geht, den Verlauf einer Störung vor- herzusagen oder eine Behandlung zu finden. Schizophrenie ist nicht eine Krankheit, es gibt Hunderte von Schizophrenien.
Ebenso wenig ist Fresssucht eine Krankheit – es ist eine Art, in der manche Ärzte unkontrolliertes Essverhalten beschreiben.
Entscheidend bei einer psychiatrischen Störung ist, welche Medikamente sich in klinischen Versuchen bei ihrer Behand- lung als wirksam erweisen.
Sind denn alle Psychiater davon überzeugt, dass psychische Störungen im Grunde genommen keine Krankheiten, son- dern Konstrukte darstellen?
Bei der Erarbeitung des DSM-4 im Jahr 1994, wo ich den Vor- sitz der entsprechenden Arbeitsgruppe hatte, legten wir auf diesen Punkt grossen Wert. Seit etwa 15 Jahren glauben je- doch immer mehr Psychiater, es gebe einfache biologische Erklärungen für die meisten Störungen. Doch diese Sichtwei- se ist zu simpel.
Nicht nur in den USA, sondern auch in Europa wird bei im- mer mehr Kindern ADHS diagnostiziert – weshalb?
Diese Frage will ich Ihnen mit einer kürzlich veröffentlichten Studie beantworten. In Kanada untersuchte man eine Million Kinder. Es hat sich gezeigt, dass der beste Indikator für das Auftreten von ADHS ist, ob ein Kind im Januar oder Dezember geboren wurde [in Kanada gehen die Kinder eines Jahrgangs bis und mit Geburtsmonat Dezember in dieselbe Schulklasse, die Red.]. Das jüngste Kind in einer Klasse hat eine zweimal so hohe Wahrscheinlichkeit, die Diagnose ADHS und die Behand- lung dagegen zu erhalten, wie das älteste Kind, einzig weil es jünger ist. Wir machen aus der Kindheit eine Krankheit. Das führt mich zu einem weiteren wichtigen Punkt.
Nämlich?
Die Diagnose und die Behandlung einer psychischen Störung sind oft eine ineffiziente und unfaire Art, mit sozialen Prob- lemen umzugehen. Wenn die Schulklassen zu gross sind, die Schulen Turnstunden abschaffen und die Kinder den ganzen Tag einsperren, dann erhalten die aktivsten und jüngsten un- ter ihnen die Diagnose ADHS, verbunden mit den entspre- chenden Medikamenten. Die Pharmaindustrie macht damit einen Umsatz von fünf Milliarden Dollar. Mit diesem Geld würde man besser die Klassengrössen verkleinern und Turn- lehrer einstellen. Manchmal ist es sinnvoller, ein Problem ge- sellschaftlich anzugehen, statt die Betroffen zu Patienten zu machen. Dasselbe zeigt sich bei der posttraumatischen Belas- tungsstörung. Unter amerikanischen Soldaten ist PTBS zehn- mal so häufig wie unter britischen – auch wenn beide Grup- pen in der gleichen Region im Einsatz waren.
Wie erklären Sie sich diesen Unterschied?
In Grossbritannien erhalten die Soldaten nach ihrer Rückkehr aus Kriegsgebieten eine gute Übergangsbetreuung, mit dem Ergebnis, dass nur bei 2 Prozent von ihnen die Diagnose PTBS gestellt wird. In den USA werden die Soldaten in dieser Phase schlechter unterstützt, dafür erleichtert man ihnen den Zu- gang zu Fürsorgeleistungen. Dementsprechend beträgt die PTBS-Rate unter den US-Soldaten 20 Prozent. Ist eine medizi- nische Störung mit gewissen Vorteilen verbunden, steigen die Fallzahlen. So werden Phänomene medikalisiert, die man
besser als soziale Probleme betrachten sollte.
Und was steckt hinter der Autismus-Epidemie?
Der Anteil von Menschen mit Autismus ist überall in der Welt dramatisch gestiegen. Diese Entwicklung hat teilweise damit zu tun, dass wir im DSM-4 das Asperger-Syndrom als mildere Form des Autismus aufnahmen. Damals dachten wir, die Au- tismus-Raten würden sich in der Folge verdreifachen. Tat- sächlich haben sie in den USA um fast das Vierzigfache zuge- nommen. Im vergangenen Jahr hatte jeder 50. Amerikaner eine mehr oder weniger ausgeprägte Form von Autismus, bei den Südkoreanern ist jeder 38. betroffen.
Wie ist eine solche Entwicklung möglich?
Weist ein Schulkind in den USA die Diagnose Asperger-
Syndrom auf, haben seine Eltern eher die Möglichkeit, es in eine kleinere Klasse versetzen zu lassen. Aber Autismus ist ei- ne klinische und nicht eine bildungspolitische Diagnose. Ent- scheidungen in der Bildung sollten auf gesellschaftlicher Basis getroffen werden. Wir dürfen die Schule nicht medikalisieren.
2013 ist die neueste Version des Handbuchs zur Diagnose psychiatrischer Erkrankungen – das DSM-5 – erschienen, das Sie heftig kritisiert haben. Welche Krankheiten werden als neue Epidemien auftauchen?
Trauer wird zu einer klinischen Depression. Vergisst man ab und zu kleine Dinge, leidet man künftig unter einer leichten kognitiven Beeinträchtigung. Machen Sie sich Sorgen, weil Sie Krebs oder chronische Schmerzen haben, spricht man von ei- ner Beeinträchtigung durch somatische Symptome. Kinder mit heftigen Wutanfällen leiden unter einer neuen Form von Stimmungsstörung, der DMDD – eine Abkürzung für den eng- lischen Ausdruck Disruptive Mood Dysregulation Disorder.
Und wer völlert, hat eine Fresssucht.
Beeinflusst die Pharmaindustrie die Definition von neuen Krankheiten?
Das ist umstritten. Etwa die Hälfte der Fachleute, die am DSM-5 mitarbeiteten, haben eine Verbindung zur Pharmain- dustrie. Trotzdem handeln sie nicht aus finanziellen Interes- sen. Ich kenne diese Wissenschafter. Mit ihren neuen Diagno- sen wollen sie wirklich Patienten helfen, aber sie sind irrege- leitet durch einen intellektuellen Interessenkonflikt: Der Weg zur Hölle ist gepflastert mit guten Absichten und schlechten, aber unbedachten Folgen. Wahrscheinlich würden die neuen Diagnosen in den Händen der Spezialisten funktionieren, aber sobald sie in die Welt gelangen und zu Marketingspielzeugen der Pharmaindustrie werden, geschieht weit mehr damit, als einmal die Absicht war. Der durchschnittliche Allgemeinprak- tiker in den USA empfängt alle sieben Minuten einen Patien- ten und verfügt über relativ wenig Ausbildung in Psychiatrie.
Solche Leute sind anfällig für die Empfehlungen von Phar- mavertretern. Und man darf nicht vergessen, dass zumindest
in den USA 80 Prozent aller psychiatrischen Medikamente durch Hausärzte verschrieben werden.
Nimmt die Pharmaindustrie ihre Verantwortung zu wenig wahr?
Alle psychiatrischen Medikamente wurden ursprünglich durch Zufall entdeckt. Spätere Entwicklungen wirkten nicht etwa besser, sondern hatten höchstens etwas andere Ne- benwirkungen – manchmal leichtere, manchmal aber auch schwerere. Und wenn bestimmte Nebenwirkungen von den Menschen eher toleriert wurden, wurde die Industrie mit den entsprechenden Präparaten sehr reich.
Zum Beispiel?
Die neuen Antipsychotika führen zu immensen Gewichtszu- nahmen, doch für die Betroffen ist das oft weniger schlimm als das Zittern und die Versteifungen, die mit der Einnahme der ersten Wirkstoffe dieser Medikamentenklasse verbunden waren. Und dass die selektiven Serotonin-Wiederaufnahme- hemmer (SSRI) zur Behandlung von Depressionen sexuelle Probleme auslösen können, ist für viele Patienten erträglicher als die schreckliche Mundtrockenheit oder die Verstopfungen nach dem Konsum der ersten Antidepressiva. Je leichter die Einnahme eines Medikaments ist, desto häufiger wird es auch verwendet.
Mit anderen Worten: Die Pharmaindustrie ist nicht wirklich daran interessiert, neue und bessere Wirkstoffe zur Behand- lung von psychiatrischen Erkrankungen zu entwickeln.
Pharmafirmen kümmern sich nicht in erster Linie um das Wohl der Patienten, sondern sie dienen den Interessen ihrer Shareholder. Die grundlegende Funktion einer Pharmafirma besteht darin, Medikamente zum höchstmöglichen Profit an
möglichst viele Menschen zu verkaufen. Ist der Medikamen- ten-Markt für Erwachsene übersättigt, besteht das nächste Ziel darin, den Markt für Kinder auszubauen. Ist auch dieser übersättigt, kommt die Reihe an den Markt für die alten
Menschen in den Pflegeheimen. Medikamente lassen sich am besten verkaufen, wenn man die Leute davon überzeugt, dass sie unter einer bestimmten Störung leiden – und indem man die Messlatte für das senkt, was eine psychische Beeinträch- tigung überhaupt ausmacht.
Auch Sie waren mit der Pharmaindustrie verbandelt, als Sie noch als Psychiater aktiv waren.
Das stimmt. Wir erarbeiteten Richtlinien für die Praxis, die von Pharmafirmen finanziert wurden. Und in den universitä- ren Abteilungen, wo ich tätig war, gab es immer umfangrei- che Forschungsprojekte mit Geldern aus der Industrie.
Hatten Sie nie ein schlechtes Gefühl dabei?
Ich dachte, was wir machten, wäre sinnvoll. Wir erarbeiteten fachliche Kommentare zu den bestmöglichen Behandlungen, unsere Richtlinien erschienen mir vernünftig. Niemals ver- suchten die Firmen, unsere Arbeit zu beeinflussen, trotzdem würde ich mich im Rückblick nicht mehr darauf einlassen. Ei- gentlich dürfte die Industrie für die Medikamentenforschung gar nicht zuständig sein. Wenn Sie Autos zu beurteilen haben, dann fragen Sie auch nicht einen Ford-Verkäufer, wie gut ein Ford ist. Das heutige System gibt den Pharmafirmen eine rie- sige Macht bei der Kontrolle von Daten aus klinischen Studien.
Immerhin gibt es Bestrebungen, alle Daten aus solchen Stu- dien öffentlich zu machen.
Das ist ein erster, guter Schritt. Es mag idealistisch tönen, aber was wir wirklich brauchen, sind unabhängige Medika-
mententests. Heute haben die Pharmafirmen die Kontrolle über das Studiendesign und die Datenanalyse, das führt zu gewaltigen Verzerrungen. Stattdessen sollte man Finanzie- rung und Durchführung von Studien voneinander entkoppeln.
Das könnte man machen, indem man die Industrie für Stu- dien besteuert, wobei die Studien selbst durch unabhängige Wissenschafter durchgeführt und analysiert würden.
Wenn Sie zurückschauen: Wo hat die Psychiatrie in den ver- gangenen hundert Jahren die grössten Fortschritte ge-
macht?
Es ist uns gelungen, eine Reihe sehr wirksamer medikamen- töser Behandlungen zu etablieren, ebenso gibt es heute eine beachtliche Anzahl wirksamer Psychotherapien. Und schaut man die wissenschaftliche Literatur an, so kann man sagen, dass die Psychiatrie etwas mehr Fortschritte erzielt hat als die Medizin als ganze Disziplin.
Welche Herausforderungen stellen sich der Psychiatrie in der Zukunft?
Meiner Ansicht nach muss das Ziel der Psychiatrie sein, sich auf die bestmögliche Art um die bedürftigen Patienten zu kümmern. Wir sollten viel mehr Gelder ausgeben, um die wirklich kranken Menschen behandeln zu können – jene mit mittelschweren und gravierenden psychischen Störungen.
Heute verwenden wir zu viele Ressourcen für Probleme, die das gar nicht verdient haben. In Europa mag das weniger aus- geprägt sein, aber in den USA wurden in den vergangenen fünfzig Jahren eine Million psychiatrischer Betten geschlossen.
Statt psychisch kranke Menschen in der Gemeinschaft adä- quat zu behandeln, werden sie in Gefängnissen weggesperrt,
sobald sie straffällig werden. Diese Patienten werden auf eine barbarische Weise vernachlässigt.
WERNER SCHUERING / IMAGE
TRUS
