DEUTSCHES ÄRZTEBLATT
EDITORIAL
Arteriosklerose
schon eine Krankheit der Kindheit?
Arteriosklerose schon eine Krankheit der Kindheit? In welchem Lebensabschnitt beginnt der Prozeß der Athe- rogenese, und ist er durch Ausschaltung von Risikofak- toren bereits in frühem Le- bensalter aufzuhalten?
Es gilt heute als unbestritten, daß die sogenannten „fatty streaks" (fettige Streifen) ein wichtiges pathologisches Korrelat in der Frühphase der Atherosklerose sind, obgleich der Übergang dieser fatty streaks zu den fortgeschritte- nen fibrösen Plaques noch weiterhin ungeklärt ist. Diese Sudan-färbbaren fatty streaks wurden bereits in untersuch- ten Aorten von dreijährigen autopsierten Kindern be- schrieben und erscheinen in den Koronararterien oft schon in der zweiten Lebens- dekade. Die Mehrzahl autop- sierter gefallener junger Sol- daten des Korea- und Viet- namkrieges hatte bereits fort- geschrittene fibröse Plaque- ablagerungen in den Koro- nararterien.
S
eit vielen Jahren werden Kinder und Jugendliche von Geburt an in der großan- gelegten „Bogalusa Heart Study" in New Orleans hin- sichtlich der für die koronare Herzkrankheit bekannten Ri- sikofaktoren untersucht. In den bislang von fast 8000 Probanden gesammelten Da- ten konnte gezeigt werden, daß oft schon im frühen Le- bensalter Risikofaktoren vor- liegen. Von enormer Bedeu- tung sind die erst kürzlich im New England Journal of Me- dicine (314 [1986] 138-144) veröffentlichten Ergebnisseüber Autopsiebefunde von 80 Kindern und Jugendlichen, die jung verstarben und deren Ri- sikofaktorenkonstellation zu- vor bestimmt wurde. Man fand in ihren Gefäßen bereits eine deutliche Formation von fatty streaks und konnte deren Aus- breitung und Manifestation mit zuvor bestimmten erhöhten Serumlipiden sowie erhöhten Blutdruckwerten korrelieren.
Das Vorkommen fibröser Pla- ques in den Koronararterien korrelierte mit zuvor erfaßten erhöhten Triglycedridwerten sowie einem erhöhten Blut- druck der verstorbenen Pro- banden.
Die Bogalusa-Daten zeigen demnach eindrucksvoll, daß schon bei Kindern und Jugendlichen deutliche arte- riosklerotische Gefäßverände- rungen stattfinden und daß dieser Prozeß durch das Vor- liegen von Risikofaktoren im Kindesalter gefördert wird, ins- besondere daß es hierbei eine Abhängigkeit von erhöhten Plasmalipidspiegeln gibt.
Aus zahlreichen Untersuchun- gen wissen wir, daß bei der Geburt der Durchschnittscho- lesterinwert bei etwa 70 mg%
liegt. In den ersten Lebensjah- ren steigt der Plasmacholeste- rinspiegel auf ca. 170 mg% an und bleibt bis zum zwanzig- sten Lebensjahr relativ kon- stant. Nur während der Puber- tät kann ein Abfall der Plasma- lipide beobachtet werden. Bei der umfassenden Baseler Fa- milienstudie wiesen jedoch 6,7 Prozent der Jungen und sogar 12,6 Prozent der Mädchen schon Gesamtcholesterinwerte über 230 mg% auf, dabei hat- ten Kinder von Eltern mit er- höhten Gesamtcholesterinwer- ten selbst hochsignifikant hö- here Cholesterinspiegel als ih- re Altersgenossen. Es ist be- merkenswert, daß die hetero- zygote Form der familiären Hy-
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ach wie vor ist die Arterio- sklerose mit ihrer Folge- krankheit, dem Herzinfarkt, die Haupttodesursache in den westlichen Industriena- tionen. Allein in der Bundes- republik Deutschland gibt es heute noch jährlich 80 000 Infarkttote; entgegen den Trends anderer Länder (zum Beispiel den USA) ist die In- farktmortalität in den letzten Jahren bei uns nicht rückläu- fig. Der Einfluß der verschie- denen Risikofaktoren auf den fortschreitenden Prozeß der Arteriosklerose ist inzwi- schen weitgehend bekannt.In der Hierarchie dieser Risi- kofaktoren „führt" die Hyper- oder Dyslipoproteinämie, ge- folgt von der arteriellen Hy- pertonie, vom Nikotinabusus sowie vom Diabetes mellitus.
Als Modell für den pathoge- nen Einfluß einer Dyslipopro- teinämie bei der Atherogene- se gilt die homozygote Form der dominant vererbten fami- liären Hypercholesterinämie.
Bei dieser zum Glück mit ei- ner lnzidenz von nur 1:1 000 000 sehr selten vor- kommenden Krankheit liegt ein LDL-Rezeptormangel bzw. -defekt vor; LDL-Chole- sterin kann nicht abgebaut werden, es kommt zu enorm hohen Serumcholesterinwer- ten bereits im Kindesalter.
Schon in jungen Jahren tre- ten ausgeprägte arterioskle- rotische Läsionen auf, und die Erkrankten sterben oft schon vor dem zwanzigsten Lebensjahr an einem Herzin- farkt. Aber entwickeln sich die schicksalhaften Gefäßver- änderungen nur bei dieser seltenen Stoffwechselkrank- heit, oder ist auch sonst die
2160 (44) Heft 31/32 vom 1. August 1986 83. Jahrgang Ausgabe A
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FÜR SIE GELESEN
percholesterinämie bei uns durchaus häufig vorkommt (In- zidenz 1-2:1000). Die klini- schen Manifestationen der ko- ronaren Herzkrankheit treten hier zwischen dem zwanzig- sten und vierzigsten Lebens- jahr auf, arteriosklerotische Umbauvorgänge beginnen si- cherlich schon in der Kindheit oder Jugend. Aber auch eine falsche Ernährung kann im Kindesalter zu einer Erhöhung der Plasmalipidspiegel führen, wie dies deutlich die Lipid- durchschnittswerte der Indu- strienationen zeigen.
C ine sinnvolle Präventions- E strategie sollte folglich auf jeden Fall bereits im frühen Lebensalter beginnen — nicht zuletzt weil in der Kindheit ge- wisse Gewohnheiten des spä- teren Lebens geprägt werden.
Dies gilt für alle bekannten Ri- sikofaktoren gleich. Wenn auch das Consensus-Komitee des National Institute of Health in den USA noch keine Routi- ne-Screening-Bestimmung von Serumlipiden im Kindesalter fordert, sollte erwogen wer- den, eine solche Bestimmung der Lipidparamter zumindest bei jedem Kind durchzuführen, dessen Eltern an einer Hyper- cholesterinämie erkrankt sind.
Eine familiäre Hypercholesterin- ämie zum Beispiel kann schon im Nabelschnurblut eines Säuglings diagnostiziert wer- den.
Nur eine frühestmögliche Ent- deckung von Risikofaktoren und demzufolge eine entspre- chende Intervention und Prä- vention kann den Prozeß der Arteriosklerose aufhalten.
Dr. med.
Eberhard von Hodenberg Medizinische Klinik am Klinikum
der Universität Heidelberg Bergheimer Straße 58 6900 Heidelberg 1
Arzneimittel- konzentrationen im Plasma
Die Bestimmung von Arzneimittel- konzentrationen im Serum ist in vielen Laboratorien inzwischen zur Routine geworden. Trotzdem ist es fraglich, ob die Anforderung zur Messung der Serumspiegel in jedem Fall gerechtfertigt ist, und ob das Ergebnis richtig interpre- tiert wird.
In seiner Publikation (in „Der In- ternist") zählt Roots Indikationen für die Konzentrationsmessung von Arzneimitteln auf:
> Ermittlung der individuellen op- timalen Dosis,
> Auftreten von Nebenwirkungen und Intoxikationen,
> Fehlen der erwarteten Wirkung,
> Verdacht auf Nichteinnahme,
> Nierenfunktionsstörung,
> Leberfunktionsstörung,
> Erkrankungen mit Einfluß auf Medikamentenspiegel,
> Verdacht auf Arzneimittel- interaktionen.
Bei der Interpretation des Ergeb- nisses sind die Einflußgrößen auf die Pharmakokinetik zu beachten:
> Aktivität des Arzneimittelmeta- bolismus,
> Systemische Verfügbarkeit,
> Nierenfunktion,
> Proteinbindung,
> Arzneimittelinteraktionen,
> Lebensalter,
> Schwangerschaft.
Im Anschluß daran werden von den häufig angeforderten Arznei- mitteln die therapeutischen Berei-
che, Zeiten zur Probennahme, mittlere Halbwertzeiten und Ne- benwirkungen kurz und übersicht- lich dargestellt. hil
Roots, I.: Wann ist die Bestimmung von Arznei- mitteln im Plasma nützlich oder notwendig?, Der Internist 27 (1986) 40-52.
Institut für Klinische Pharmakologie der Freien Universität Berlin, Hindenburgdamm 30,1000 Berlin 45.
Gefäßstumpf
im Ulkusgrund führt zu Rezidivblutung
Eine der Hauptaufgaben der soge- nannten Not-Endoskopie bei der akuten gastrointestinalen Blutung ist neben der Lokalisation der Blu- tungsquelle die Abschätzung des Risikos einer Rezidivblutung.
Nach den 1974 von Forrest aufge- stellten Kriterien werden dabei ei- ne aktive Blutung, Stigmata einer stattgehabten Blutung und Blu- tungsquellen unterschieden, de- nen man das akute Ereignis nicht mehr ansieht.
Eine besondere Bedeutung kommt dabei einem Gefäßstumpf im Ulkusgrund zu. Je früher die Not-Endoskopie nach der Manife- station der akuten Magenblutung erfolgt, desto häufiger finden sich Stigmata der Blutung. So wird ein Gefäßstumpf in 24 Prozent bis 50 Prozent aller Patienten gesehen.
Bei mindestens einem Drittel die- ser Patienten ist mit einer Rezidiv- blutung zu rechnen.
Die Letalität ist bei dieser Patien- tengruppe besonders hoch, wes- halb möglichst bald eine operative Versorgung dieser Patienten an- gestrebt werden sollte.
Wara, P.: Endoscopic prediction of major re- bleeding — a prospective study of stigmata of haemorrhage in bleedingulcer. Gastroenterol- ogy 88:1209-1214,1985. — Surgical Gastroen- terological Department, Aarhus Municipal Hospital, Aarhus, Dänemark.
Brearley, S.; Morris, D. L.; Hawker, P. C.; Dyk- es, P. W.; Keighley, M. R. B.: Prediction of mor- tality at endoscopy in bleeding peptic ulcer disease. Endoscopy 17:173-174, 1985. — Gen- eral Hospital, Birmingham 4, England
Ausgabe A 83. Jahrgang Heft 31/32 vom 1. August 1986 (45) 2161
