Archiv "Tumoren peripherer Nerven" (05.04.2002)

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as Schwannom und das Neurofi- brom sind die am häufigsten auftretenden benignen peripheren Ner- venscheidentumoren.

Maligne periphere Nervenscheidentu- moren (MPNST) sind in der allgemeinen Klinikpopulation zwar sehr selten, um- fassen aber circa fünf bis zehn Prozent aller malignen Weichteiltumoren. Die häu- fig unspezifische initiale Symptomatik kann die klinische Unterscheidung von gutartigen Nerventumoren unmöglich machen. Auch bildgebende Verfahren wie CT und MRT lassen nicht immer eine Differenzierung zu (4, 7, 12, 15).

Schwannom

Schwannome sind gutartige Tumoren, die peripher, viszeral, intraspinal und in- trakranial lokalisiert sein können. Die intrakraniellen Schwannome, die etwa acht Prozent aller intrakraniellen Tumo- ren ausmachen, gehen vorzugsweise vom vestibulären Anteil des VIII. Hirn- nerven (so genanntes Akustikusneuri- nom) aus. Bilateral auftretende Tumo- ren werden im Rahmen der Neurofibro- matose vom zentralen Typ (NF-2) beobachtet. Intraspinale Schwannome (29 Prozent aller primären spinalen Tumo- ren) gehen meist von den sensorischen Wurzeln aus; sie können sowohl intra- als auch extradural sowie in je- der Wirbelhöhe vorkommen. Periphere Schwannome entstehen außer in der Kopf- und Halsregion häufig an den Beugeseiten der Extremitäten. Das Schwannom kann in jedem Lebensalter auftreten, der Gipfel liegt jedoch in der vierten bis sechsten Lebensdekade.

Die Symptomatik der intrakraniellen Tumoren besteht entsprechend ihrer Lo-

kalisation im Kleinhirnbrückenwinkel in Hörstörungen, Gleichgewichtsstörungen und einer meist später auftretenden Fa- zialisparese.

Das charakteristische Erstsymptom peripherer Schwannome ist dagegen die schmerzlose Schwellung. Intraspinale Tumoren führen durch Kompression von Nervenwurzeln und Rückenmark vor allem zu radikulären Schmerzen, können aber auch Ursache einer Querschnitts- lähmung sein.

Makroskopisch stellen sich die Schwannome als abgekapselte rundliche Tumoren dar und können einen Durch- messer von bis zu mehreren cm aufweisen. Ihre Schnittfläche ist fleckig hell-

Tumoren

peripherer Nerven

Andreas M. Stark, Heinz-Hermann Hugo, Ralf Buhl, H. Maximilian Mehdorn

Zusammenfassung

Tumoren peripherer Nerven sind zumeist gut- artige Geschwulste, die mit einer Neurofibro- matose (NF-1) assoziiert sein können oder spo- radisch auftreten. Als häufigstes Erstsymptom wird eine schmerzlose Schwellung angegeben.

Maligne periphere Nervenscheidentumoren (MPNST) sind zwar sehr seltene Neubildungen, sollten aber aufgrund ihrer schlechten Progno- se in die Differenzialdiagnose mit eingeschlos- sen werden. Im Gegensatz zu benignen Schwannomen und Neurofibromen ist die The- rapie der MPNST schwierig. Sie rezidivieren re- gelmäßig und führen häufig zu Fernmetasta- sen. Entscheidend für die kurative Behandlung ist neben der frühen Erkennung die Einleitung einer suffizienten Behandlung, bestehend aus radikaler Exzision, gegebenenfalls Amputation und adjuvanter Strahlentherapie. Es wird ein Überblick über die Tumoren peripherer Nerven unter besonderer Berücksichtigung der MPNST gegeben.

Schlüsselwörter: MPNST, Schwannom, Neurofi- brom, Symptomatik, Prognose, Histologie

Summary

Peripheral Nerve Tumours

Tumours of peripheral nerves are mostly be- nign. They can be associated with neurofibro- matosis (NF-1). The most common initial sym- ptom is painless local swelling. Malignant peri- pheral nerve sheath tumours (MPNST) are rare neoplasms with an unfavourable prognosis and should thus be included into the differenti- al diagnosis. In contrast to benign schwan- noma and neurofibroma MPNST are difficult to treat. They relapse regularly and metastasize frequently. Early diagnosis and adequate therapy consisting of radical resection and ad- juvant radiotherapy are the key to disease con- trol. An overview concerning the histological appearance and clinical features of frequent tumours of the peripheral nerves and experien- ce with MPNST is given.

Key words: MPNST, schwannoma, neurofibro- ma, clinical features, histology

Klinik für Neurochirurgie (Direktor: Prof. Dr. med. H. Ma- ximilian Mehdorn), Universitätsklinikum Kiel

Abbildung 1: Die spinale Magnetresonanztomo- graphie (T1-Wichtung) bei einem 62-jährigen Patienten mit Ataxie zeigt eine intraspinale Raumforderung zwischen dem zweiten und drit- ten Halswirbel. Histologisch: MPNST.

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braun bis hellgelb. Zysten und Blutun- gen können vorkommen, Nekrosen sind nicht zu finden.

Das typische histologische Bild zeigt spindelförmige neoplastische Schwann- zellen mit länglichen plumpen, teilweise zigarrenförmigen Zellkernen. Die Zellen sind zug- und wirbelartig angeordnet.

Kernpalisaden sind mehr oder weniger deutlich ausgeprägt. Kompakte Tumor- areale (Antoni A) können neben locke- ren retikulären Bezirken (Antoni B) und lipidhaltigen Zellgruppen vorkommen.

Mitosen sind in der Regel nicht nach- weisbar. Kernpleomorphien einschließ- lich bizarrer Kernformen sind keine Malignitätskriterien sondern sind Zei- chen regressiver Veränderungen („an- cient schwannoma“).

Immunhistologisch exprimieren die Tumorzellen das S–100 Protein.

Weitere Formen des Schwannoms tre- ten seltener auf:

❃Das zelluläre Schwannom findet sich gehäuft paraspinal oder in topogra- phischer Beziehung zu den Hirnnerven V und VIII. In sieben Prozent der Fälle kommt es zu Rezidiven.

❃Das melanotische Schwannom mit einem hohen Pigmentgehalt wird in psammomatöse und nichtpsammomatö- se Formen unterteilt. Die Unterschei- dung dieser Formen ist wichtig, da etwa 50 Prozent der Patienten mit der psam- momatösen Variante den Carney-Kom- plex aufweisen (7). Zehn Prozent der melanotischen Schwannome verlaufen klinisch maligne.

❃Das plexiforme Schwannom ist mit NF-2, jedoch nicht mit NF-1 assoziiert.

Häufige Lokalisationen sind Nervenple- xus, Haut und Subkutangewebe der Ex- tremitäten; Hirn- und Spinalnerven werden in der Regel ausgespart (7, 11, 12).

Neurofibrom

Das Neurofibrom ist ein gutartiger Tu- mor, der am häufigsten als kutaner Kno- ten, seltener als umschriebene Neopla- sie in einem peripheren Nerven vor- kommt. Äußerst selten tritt er als diffu- se, von Haut und subkutanem Gewebe abgrenzbare Läsion auf. Die Prädilekti- onsstellen sind der Körperstamm und die Extremitäten. Spinalnerven sind selten, Hirnnerven fast nie betroffen. Es

werden noduläre und polypoide Wachs- tumsformen unterschieden. Neben so- litärem und plexiformem Wachstum kommt ein so genannter „lokaler Gi- gantismus“ vor. Hiervon sind beide Geschlechter und alle Altersklassen betroffen. Eine maligne Entartung ist selten, sie wird insbesondere bei poly- poiden Wachstumsformen und bei Tu- moren großer peripherer Nerven beobachtet. Bei solitärem Auftreten ist die Therapie der Wahl die operative Entfer- nung.

Histologisch besteht der Tu- mor aus einer Mischung neo- plastischer Schwannzellen, pe- rineuriumartiger Zellen und Fibroblasten in einer Matrix von kollagenen Fasern und mukoider Substanz. Die Zell- kerne sind oval bis spindelför- mig, oft wellig und schmaler als beim Schwannom. Eingestreut können atypische Kerne oder eine erhöhte Zelldichte beobachtet werden. Mitosen sind selten. Die Zellfortsätze sind dünn und in der Routinefär- bung kaum sichtbar. Mit Spezi- alfärbungen lassen sich feine kollagene Fasern, die die Zel- len umgeben sowie mukoide Grundsubstanz nachweisen.

Immunhistochemisch ist die Anzahl der S-100 Protein posi- tiven Zellen geringer als beim Schwannom (7, 11, 12).

Maligner peripherer Nervenscheidentumor

Aufgrund der Seltenheit maligner peripherer Nervenschei- dentumoren finden sich in der Literatur nur einzelne klinische Fallberichte und morpho- logische Untersuchungen an über einen Zeitraum von bis zu 60 Jahren gesammelten Präpa- raten. Es fehlen sowohl klinische Studien über vergleichende Therapieverfahren als auch Erkenntnisse über eine suffiziente Chemotherapie. Bei der Studienplanung kommt er- schwerend hinzu, dass Patien- ten mit MPNST aufgrund der zumeist unspezifischen initialen Sym- ptomatik Ärzte unterschiedlicher Fach- richtungen aufsuchen, was anhand der veröffentlichten Beiträge zum Thema

„MPNST“ aus der Radiologie, Patholo- gie, Hals- Nasen- Ohrenheilkunde, Der- matologie, Chirurgie, Orthopädie und Neurochirurgie deutlich wird (1, 2, 3, 4, 8, 9, 10, 13, 15).

Maligne Tumoren, die von einem peripheren Nerven ausgehen oder eine Nervenscheidendifferenzierung erken- nen lassen, werden definitionsgemäß als M E D I Z I N

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Abbildung 2: Ovales, abgekapseltes Gewebsstück mit Nerven- austritt an beiden Polen. Histologisch: Schwannom.

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Abbildung 3: 27-jähriger Patient mit bekannter Neurofibro- matose Typ 1. a) N. suralis. Multiple perlschnurartige, glatt begrenzte Auftreibungen. Histologisch: Neurofibrom. b) N.

medianus. Abgekapselter derb elastischer Tumor mit grau- weißer, zentral hämorrhagisch-nekrotischer Schnittfläche.

Histologisch: MPNST

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MPNST eingestuft. Ausgenommen sind epineurale oder vaskuläre Tumoren der peripheren Nerven. Die synomym ver- wendeten Begriffe „neurogenes Sar- kom“, „Neurofibrosarkom“ und „malignes Schwannom“ sollten vermieden werden, da MPNST nur in seltenen Fällen aus primär benignen Schwannomen entstehen und auch keine mesodermalen Anteile enthalten. Diese Tumoren sind im allgemeinen Patientenkollektiv mit einer Inzidenz von 0,001 Prozent sehr selten, stellen aber insgesamt 5 bis 10 Pro- zent aller Weichteilsarkome dar und finden sich in bis zu 4,6 Prozent aller Patien- ten mit einer NF-1. Neben der „de no- vo“-Genese wurde ihr Entstehen aus benignen „Vorstufen“, vor allem dem Neu- rofibrom, beschrieben. MPNST finden sich bevorzugt am Rumpf (circa 50 Pro- zent), seltener an den Extremitäten (circa 30 Prozent) und an Kopf und Hals (circa 20 Prozent) (4, 16). Ein Fall von intra- zerebralem Befall wurde beschrieben (14). Als gesicherte Risikofaktoren werden neben einer bestehenden Neurofi- bromatose eine vorangegangene Be- strahlungstherapie aufgrund einer anderen Grunderkrankung angesehen (5).

Wie auch beim extrakraniellen Schwan- nom und Neurofibrom besteht das häu- figste Symptom in einer lokalen Schwel- lung, die allerdings nicht selten von neu- rologischen Ausfällen begleitet wird. Die Prognose dieser Erkrankung ist mit einer Lokalredizivrate nach radikaler Exzision von circa 50 Prozent und einer berichte- ten Fernmetastasierungsrate von 40 bis 80 Prozent schlecht. Filiae finden sich vor allem in Lunge, Leber und Lymph- knoten, aber auch im Knochen, Weichge- webe, in den Nieren, Nebennieren, im Hirn und in den Ovarien. Die 5-Jahres-Überlebensrate wird generell mit circa 50 Prozent angegeben, dabei ha- ben Patienten mit einer Neurofibromato- se und Patienten mit strahleninduzier- tem MPNST eine noch weitaus schlech- tere Prognose (1, 4, 5). Als therapeuti- sche Intervention wird die radikale Exzi- sion mit einem Resektionsrand von mindestens 3 bis 5 cm empfohlen, zudem die adjuvante Strahlentherapie. Dabei werden neben der externen postoperativen Bestrahlung die Brachytherapie über in- traoperativ eingelegte Schläuche sowie die intraoperative Elektronenbestrah- lung angewendet. Eine effektive Chemo-

therapie ist bisher nicht verfügbar. Bei geeigneter Lokalisation (Extremität) ist die Amputation zur kurativen Behand- lung zu erwägen, intraoperative Biopsien des Resektionsrandes werden empfohlen (4, 8, 9, 13, 15).

Histologisch zeigt sich ein zelldichter spindelzelliger Tumor mit häufig hyper- chromatischen und mitotisch aktiven,

an den Polen abgeplatteten Kernen. In etwa 15 Prozent der Fälle ist eine epitheloide Differenzierung der Tumor- zellen vorhanden. Der Tumor wächst innerhalb von Nerven- faszikeln, infiltriert gewöhn- lich die Perineuralscheide und reicht über das Epineurium in das angrenzende Weichgewe- be. Im Allgemeinen besitzt der Tumor eine unterschied- lich dichte Pseudokapsel, die aus tumorinfiltriertem Weich- gewebe und reaktiver Fibro- se besteht. Weitere, seltene Formen sind der glanduläre MPNST und der maligne Tri- tontumor (4).

Immunhistochemisch exprimieren in circa 50 bis 70 Prozent einzelne Tumorzellen das S-100-Protein. Die Reakti- on mit dem Tumorsuppressor- protein p53 ist in der Mehr- zahl der Fälle positiv. Eine p53-Überexpression wird in Weichteilsarkomen als Mar- ker der Tumoraggressivität angesehen (6). Differenzialdia- gnostisch sind Fibrosarkom, malignes fibröses Histiozytom, Leiomyosarkom, Rhabdomyo- sarkom und das monophasisch fibröse Synovialsarkom abzu- grenzen.

Erfahrungen aus dem eigenen Patientenkollektiv

In der neurochirurgischen Uni- versitätsklinik Kiel wurden zwischen 1991 und 2000 vier männliche und vier weibliche Patienten zwischen 13 und 68 Jahren (Median: 38 Jahre) an einem malignen peripheren Nervenscheidentumor operiert. Ent- sprechend der Lokalisation (Kopf/Hals:

4, Extremitäten: 3, Rumpf: 1) wurde neben einer lokalen Schwellung die Funkti- onsstörung von Hirnnerven als häufig- stes Symptom beobachtet. Die Patienten zeigten ferner spinale Symptome (Läh- mungen, Gefühlsstörungen, Ataxie) und klagten über lokale Schmerzen. In zwei M E D I Z I N

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Abbildung 4: Typisches histologisches Bild eines Schwan- noms mit spindeligen Tumorzellen und Kernpalisaden. Hä- matoxylin-Eosin; Originalvergrößerung 50fach.

Abbildung 5: Bild eines Neurofibroms mit schlanken, teil- weise gewellten spindeligen Zellkernen und schwach baso- philer Grundsubstanz. Hämatoxylin-Eosin; Originalver- größerung 50fach.

Abbildung 6: MPNST mit hoher Zelldichte, peomorphen und polychromatischen Zellkernen und Mitosen. Hämatoxylin- Eosin; Originalvergrößerung 50fach.

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Fällen war eine Neurofibromatose (NF- 1) bekannt. Als initiale bildgebende Dia- gnostik erwies sich die Magnet- resonanztomographie als aussagekräftig- stes Verfahren bezüglich der Ausdeh- nung und Abgrenzung des Tumors. Zur Beurteilung der besonders im Kopf und Halsbereich auftretenden Knochenarro- sion wurde die Computertomographie herangezogen. Die Operation erfolgte unter Einsatz der Mikrochirurgie und unter Entnahme von Biopsien aus dem Resektionsrand, der im Bereich der Ex- tremitäten mit mindestens 5 cm ange- setzt wurde. Nach der operativen Thera- pie wurde die Mehrzahl der Patienten in der Klinik für Strahlentherapie des Uni- versitätsklinikum Kiel bestrahlt; dabei erhielten drei Patienten eine Brachythe- rapie, zwei eine alleinige externe Be- strahlung und zwei weitere eine Kombi- nationsbehandlung aus Brachytherapie und externer Radiatio.

Aufgrund der zumeist ungünstigen Tumorlokalisation im Kopf- und Halsbe- reich war eine histologisch gesicherte To- talresektion in nur drei Fällen möglich.

Eine 42-jährige Frau kam bei bekannter NF-1 und nach Operation eines benignen Neurofibroms der linken Halsseite mit einer erneuten linksseitigen Schwel- lung, begleitet von Schmerzen und einer Schluckstörung zur Aufnahme. Bei großflächiger Infiltration der A. carotis konnte lediglich die Subtotalresektion erfolgen. Im weiteren Verlauf kam es zu monströsem Tumorwachstum, das eine erneute Operation notwendig machte.

Bei stetigem Verfall der Patientin kam es vor ihrem Tod noch zu einem grotesk an- mutenden Tumorwachstum und Ent- wicklung einer oberen Einflussstauung.

Bei einer 33-jährigen Patientin wurde im Rahmen einer Tonsillektomie ein Tumor der linken Halsseite unklarer Dignität diagnostiziert. Unter der in einer auswärtigen Klinik eingeleiteten Chemotherapie mit Vespesid, Vincri- stin, Adriamycin, Ifosfamid und Ac- tinomycin in zwei Zyklen kam es zu einer raschen Tumorprogredienz. Nach Überweisung erfolgte bei Tumorinfil- tration der A. carotis die Subtotalresek- tion gefolgt von Brachytherapie und externer Radiatio in der Klinik für Strah- lentherapie des Universitätsklinikums Kiel. Der Operation ging eine Emboli- sation der zuführenden Gefäße zur bes-

seren Operabilität voraus. Die Patientin blieb für drei Jahre rezidivfrei.

Patienten mit Tumorbefall der Extre- mitäten verweigern häufig die Amputati- on. Hier steht die Radikalität der Opera- tion gegen die Lebensqualität bei insgesamt schlechter Prognose. Ein 68-jähri- ger Patient wurde bereits acht mal innerhalb von sechs Jahren an Lokalrezidiven eines MPNST des linken Oberschenkels operiert; bei gutem Allgemeinzustand besteht bis jetzt kein Hinweis auf eine Metastasierung.

In anderen Fällen kann die Metasta- sierung innerhalb kurzer Zeit progre- dient verlaufen. Bei einem 27-jährigen Patienten mit bekannter NF-1 führte eine massive pulmonale Filialisierung bereits neun Monate nach Diagnose und Operation eines MPNST des N. medianus rechts zu erheblicher Dyspnoe und wenige Wochen später zum Tode. Ein ähnlicher Fall von massiver Metastasie- rung findet sich auch in der Literatur (10).

Während des postoperativen Follow- up traten bei insgesamt drei Patienten Metastasen in Lunge, Leber und subkutanem Fettgewebe auf. Insgesamt star- ben fünf von acht Patienten während der Nachbeobachtungszeit mit einem Über- lebenszeitraum von sechs bis 21 Monaten (Mittel: 11,6 Monate).

Schlussfolgerung

Das seltene Krankheitsbild eines MPNST sollte insbesondere bei Patien- ten mit kutanen und subkutanen Tumo- ren und bekannter Neurofibromatose differenzialdiagnostisch erwogen werden. Ferner können eine vorausgegan- gene Bestrahlung sowie ein die Schwel- lung begleitender neurologischer Funk- tionsausfall den Verdacht auf einen MPNST lenken. Die Standardtherapie besteht in der operativen Entfernung mit einem Sicherheitsabstand von mindestens 5 cm in Kombination mit adjuvanter Strahlentherapie (Brachythera- pie, externe Bestrahlung, Elektronen- bestrahlung). Eine suffiziente Chemo- therapie ist nicht verfügbar (9, 13, 15).

Manuskript eingereicht: 30. 5. 2001, revidierte Fassung an- genommen: 8. 10. 2001

❚Zitierweise dieses Beitrags:

Dtsch Arztebl 2002; 99: A 928–933 [Heft 14]

Die Zahlen in Klammern beziehen sich auf das Literatur- verzeichnis, das über den Sonderdruck beim Verfasser und über das Internet (www.aerzteblatt.de) erhältlich ist.

Anschrift für die Verfasser:

Dr. med. Andreas M. Stark

Klinik für Neurochirurgie im Universitätsklinikum Kiel Weimarer Straße 8

24106 Kiel

E-Mail: starka@nch.uni-kiel.de

Der Stuhl-Antigentest auf Helicobacter (HpSA) stellt eine brauchbare Alternati- ve zum ¹³C-Harnstoff-Atemtest (¹³C- UBT) dar und ist wesentlich preisgünsti- ger. Es wird über eine vergleichende Stu- die von ¹³C-UBT und einem Enzymim- munoassay (EIA) bei 113 Patienten 4 bis 6 Wochen nach einer Eradikationsthera- pie berichtet. Diese Therapie war bei 83 von 113 Patienten (73 Prozent) erfolg- reich. Es wurde ein Cut-off-Wert von 0,11 optische Dichte gewählt (der Her- steller empfiehlt 0,14). Die Sensitivität lag bei 93,3 Prozent und die Spezifität bei 93,9 Prozent Die Autoren kommen zu

dem Schluss, dass zur Überprüfung des Therapieerfolgs einer Helicobacter-pylori-Eradikationsbehandlung der Stuhltest auf H.-p.-Antigen in etwa die gleichen Ergebnisse liefert wie der wesentlich teu- rere ¹³C-Harnstoff-Atemtest. w Leodolter A, Agha-Amiri K, Peitz U, Gerads C, Ebert MP, Malfertheiner P: Validity of a Helicobacter pylori stool antigen assay for the assessment of H. pylori status follow- ing eradication therapy. Europ J Gastroenterol, Hepatol 2001; 13: 673–676.

Prof. Dr. Peter Malfertheiner, Klinik für Gastroenterolo- gie, Hepatologie und Infektiologie, Otto-von-Guericke- Universität, Leipziger Straße 44, 39120 Magdeburg.

Helicobacter-pylori-Eradikation durch Stuhltest beurteilbar

Referiert