Deutsches ÄrzteblattJg. 103Heft 4113. Oktober 2006 A2735
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ehr als 400 Tumorpatienten haben sich seit der Eröff- nung vor rund einem Jahr im Europäischen Cyberknife-Zentrum München-Großhadern einer Strah- lenbehandlung unterzogen (Inter- net: www.cyber-knife.net). Vor al- lem Tumoren in operativ schwer zu- gänglichen Körperregionen, wie Gehirn, Rückenmark oder Wirbel- säule, können mit dem Verfah- ren der Cyberknife-Radiochirurgie wirksam behandelt werden. Die meisten der Patienten sind nach der ambulant durchgeführten Therapie schon am nächsten Tag wieder fit und können ihrem gewohnten All- tag nachgehen – eine Anschluss- behandlung oder ein Rehabilitati- onsaufenthalt ist in der Regel nicht erforderlich.Die Cyberknife-Technik ermög- licht es, Hirn- und Rückenmarkstu- moren, seit kurzem auch Tumoren in Lunge und Leber, schonend und wirksam zu beseitigen, meist mit nur einer Sitzung von 60 bis 90 Mi- nuten, je nach Größe des Tumors.
Allerdings ist das Verfahren nicht für jeden Tumorpatienten geeignet.
„Für die radiochirurgische Cyber- knife-Behandlung kommen in der Regel kleinere Tumoren infrage, die klar abgegrenzt sind und die an Stel- len liegen, die nicht gut operabel sind“, erläutert Priv.-Doz. Dr. med.
Berndt Wowra, einer der beiden Lei- ter des Zentrums. Die Erfolgsquote der Behandlung liegt bei rund 90 Prozent (was allerdings nicht mit der Heilung der Krebserkrankung selbst gleichzusetzen ist).
Bei dem Verfahren werden hoch- energetische Photonenstrahlen (Rönt- genstrahlen) aus einem Linearbe- schleuniger auf den Tumor gelenkt.
Wie beim Kreuzfeuereffekt treffen dabei die Strahlen aus verschiede- nen Richtungen gebündelt auf das Ziel im Körper und entfalten dort ihre Wirkung. „Wir können bis
zu 1 200 Richtungen programmie- ren“, sagt der Neurochirurg Dr.
med. Alexander Muacevic, der zweite Leiter des Zentrums. „Jeder Strahl für sich ist schwach. Im Tu- mor kreuzen sich die vielen Strah- len, überlagern sich und können den Tumor ausschalten.“ Das umliegen- de gesunde Gewebe wird dabei nur mit einem sehr geringen Teil der Strahlenenergie belastet und weit- gehend geschont.
Das Cyberknife-System verbindet die digitale bildgeführte Roboter- technologie (ursprünglich entwickelt in der Automobilindustrie) mit einem Hochpräzisionsbestrahlungsgerät:
Der Photonenstrahler ist an einen sechsgelenkigen, flexiblen Roboter- arm (Firma Kuka) befestigt, der mit dem computergesteuerten Lokalisie- rungssystem gekoppelt ist. Dieses besteht aus zwei Röntgenröhren an der Decke, die genaue Aufnahmen des Zielgebietes in Echtzeit liefern.
Der Patient liegt auf einer Liege, die sich automatisch in fünf Achsen aus- richtet, sodass sich auch ungünstig gelegene Körperpartien mit dem Sys- tem erreichen lassen.
Dynamische Positionskorrektur
Für den Patienten ist das Verfahren schmerzfrei und ohne Narkose oder örtliche Betäubung möglich. Bei der Behandlung eines Gehirntumors muss der Patient nicht mehr mit ei- nem invasiv und mit örtlicher Betäu- bung am Schädel fixierten Rahmen ruhig gestellt werden, sondern es genügt eine aufliegende Maske.
Möglich macht das die dynamische Positionskorrektur des Roboters:
Das System verfolgt und korrigiert während der Behandlung alle Bewe- gungen des Patienten, die innerhalb einer Spannbreite von zehn Millime- tern liegen, mit einem Echtzeit- tracking (Synchrony Respiratory Tracking System). Dabei nimmt es in regelmäßigen Abständen Rönt- genaufnahmen auf und vergleicht diese mit den ursprünglichen Auf- nahmen. Selbst die Atmung kann das System berechnen und ausgleichen.
Der Tumor bleibt dabei fortwährend im Zielfeld. Bei Wirbelsäulentumo- ren orientiert sich der Roboter an- hand der knöchernen Wirbelsäule.
Für die Bestrahlung von bewegli-
RADIOCHIRURGIE
Tumoren im Strahlenkreuzfeuer
Die robotergeführte Hochpräzisionsbestrahlung mit der Cyberknife-Technologie bietet für inoperable und chirurgisch komplexe Tumoren eine Behandlungsoption.
Das Cyberknife- Systemverbindet ein computerge- steuertes Bild- ortungssystem mit einem Hochpräzi- sionsbestrahlungs- gerät, das von einem Roboterarm kontrolliert und gesteuert wird.
Fotos:Cyberknife
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chen Organen, wie Lunge, Leber oder Bauchspeicheldrüse, werden zusätzlich circa fünf Millimeter große Metallmarker unter der Haut im Bereich des Tumors fixiert.
Der Patient hat während der Be- strahlung kein Beklemmungsgefühl durch den Roboter, weil dieser weit genug entfernt positioniert ist. Über Kameras und Mikrofon bleibt er mit den Ärzten in ständigem Kontakt.
Meist genügt eine einmalige Strah- lenbehandlung, in seltenen Fällen kann die berechnete Dosis einer Therapie jedoch auch in mehreren Schritten erfolgen. Vier bis sechs Monate nach der Bestrahlung emp- fehlen die Experten eine ambulante Kontrolluntersuchung.
Strenge Indikationskriterien
Vor jeder Behandlung wird eine CT- Aufnahme und gegebenenfalls auch eine MRT-Aufnahme gemacht, um den Tumor genau zu lokalisieren.Die Einschussrichtung und die Strahlendosis werden vorab präzise
berechnet und die Behandlung am Bildschirm simuliert. Risiken wer- den außerdem minimiert durch die sorgfältige Auswahl der Patienten, die in enger Kooperation mit dem Klinikum der Universität München (Neurochirurgische Klinik und Ins- titut für Klinische Radiologie) ge- troffen wird. In interdisziplinären Fallkonferenzen erörtern die Exper- ten die Indikationen und tauschen bei Bedarf Bilddaten und Untersu- chungsergebnisse über eine Direkt- leitung ins Institut für Klinische Ra- diologie aus.
Der Behandlungsverlauf sämtli- cher Patienten des Zentrums wird in einer prospektiven Datenbank doku- mentiert. Erhoben werden dabei auch standardmäßig Daten zur Le- bensqualität. Randomisierte Studien zu dem Verfahren gibt es zwar noch nicht, doch werden Studien, etwa zur Behandlung der Trigeminusneural- gie und zur Leberbehandlung, im in- ternationalen Verbund vorbereitet.
Eine erste Studie zur spinalen Radio-
chirurgie mit 50 Patienten verlief laut Muacevic erfolgversprechend.
Als einzige gesetzliche Kranken- kasse bietet bislang die AOK Bay- ern ihren Versicherten dieses inno- vative Verfahren im Rahmen der in- tegrierten Versorgung an. Seit Ver- tragsschluss im Juli 2005 wurden rund 120 AOK-Versicherte, meist Patienten mit Hirn- und Wirbelsäu- lentumoren, erfolgreich im Cyber- knife-Zentrum behandelt. Seit 2006 können auch Patienten mit Tumoren in Lunge oder Leber aufgrund der Echtzeitkorrektur der Atmung be- handelt werden. Martin Steidler, AOK Bayern, sieht in der nichtinva- siven radiochirurgischen Behand- lung im Vergleich zu operativen Methoden aufgrund der geringen Belastung einen „klaren Vorteil“ für die Patienten. In vielen Fällen bleibe diesen ein offener, schmerzhafter chirurgischer Eingriff erspart, und es bestehe ein deutlich geringeres Risiko im Hinblick auf Komplika- tionen und Nachoperationen. Die Kasse übernimmt pro Behandlung Kosten in Höhe von 6 900 Euro. Für andere Kassen liegen die Behand- lungskosten je nach Indikation zwi- schen 7 500 und 9 500 Euro.
Das Cyberknife-Zentrum in München ist das erste seiner Art in Deutschland. In Europa gibt es der- zeit fünf vergleichbare Einrichtun- gen. Seit dem ersten Einsatz der Cyberknife-Technik in den USA (siehe auch www.accuray.com) vor rund fünf Jahren sind weltweit mehr als 18 000 Patienten behan-
delt worden. n
Heike E. Krüger-Brand Tumor der Hals-
wirbelsäulevor der Behandlung mit Cyberknife (Abbil- dung links) und vier Wochen nach der Bestrahlung (rechts)
Ein Herzschrittmachersystem mit einer langen Laufzeit von mehr als elf Jahren hat Biotronik, Berlin (www.biotronik.
com), vorgestellt. Viele Herzschrittma- cherpatienten müssen sich bislang im Laufe ihres Lebens mehreren Operatio- nen zum Geräteaustausch unterziehen.
Für die Betroffenen ist das meistens eine psychische und physische Belastung, für
die Gesundheitssysteme eine finanzielle.
Das neue System, bestehend aus dem Ta- los-Herzschrittmacher und der Setrox-S- Elektrode, ermöglicht aufgrund des effi- zienten Energiemanagements eine ver- längerte Betriebsdauer.
Setrox-S ist eine flexible, aktiv fi- xierbare Elektrode, die die Vorteile frak- taler Beschichtung und entzündungs-
hemmender Steroid-Elution kombiniert.
Durch niedrige Stimulationsreizschwel- len und ein effektives Zusammenwirken mit der Funktion Active Capture Con- trol des Herzschrittmachers trägt sie zum schonenden Einsatz der Energie- reserven des Implantats bei. Das System detektiert dabei automatisiert geringe Schwankungen der gemessenen Reiz- schwellen und stellt die Minimalener- gie für die sichere Therapie von brady- karden Herzrhythmusstörungen zur Ver-
fügung. EB
