Zur Fortbildung Aktuelle Medizin
Der Wert der genannten neuen ope- rativen Möglichkeiten ist noch nicht abschließend zu beurteilen.
Die Tumornachsorgeuntersuchun- gen und die Absterbekurven der über 600 Patienten mit Pankreaskar- zinomen, die wir in einem knapp 20jährigen Zeitraum überblicken, zeigen, daß beim technisch lokal operablen Pankreastumor stets die Duodenopankreatektomie anzustre- ben ist.
Intraoperativ nachgewiesene regio- näre Lymphknotenmetastasen spre- chen nicht generell gegen eine Radi- kaloperation. Sie verlangen jedoch eine individuelle Entscheidung im Einzelfall und bedeuten, daß unbe- dingt eine Lymphadenektomie durchgeführt werden muß. Die ent- sprechend höhere Operationsletali- tät bei fortgeschrittenem Tumorsta- dium muß dann in Kauf genommen werden, um die Chance zur kurati- ven Operation zu wahren.
Neue Entwicklungen gibt es auch — wie schon bei der Besprechung der perkutanen Gallenwegsdrainage (PTCD) aufgezeigt — beim palliativen chirurgischen Vorgehen. Mit Einfüh- rung der CT, der Ultraschalluntersu- chung und der PTCD hat sich die Quote der Patienten, bei denen auf eine Laparotomie verzichtet wurde, verfünffacht (Tabelle 2).
Ergibt die Diagnostik sichere Krite- rien der Inoperabilität wie Leberme- tastasen, lokal infiltrativ wachsender Tumor mit Beziehung zu den großen Gefäßen und Verschluß der Milzvene mit Splenomegalie, ist im Einzelfall zu prüfen, ob ein Palliativeingriff im Sinne der biliodigestiven Anastomo- se und/oder Gastroenteroanastomo- se noch sinnvoll und notwendig ist.
Vor allem ist das notwendig, wenn der Kranke im fortgeschrittenen Al- ter ist, die Lebenserwartung auf Grund des Tumorleidens nur noch wenige Monate beträgt und die Tu- morausbreitung entlang dem Liga- mentum hepatoduodenale die bilio- digestive Anastomose der Wahl —die termino-laterale Hepatikojejunosto- mie — unmöglich macht oder nur kurzfristig effektiv werden läßt.
Pankreaskarzinom
Chemotherapie, Radiotherapie Abschließend noch ein Wort zum Stellenwert der Chemo- und Radio- therapie. In aktuellen Übersichtsar- beiten wird übereinstimmend der Schluß gezogen, daß derzeit beim inoperablen metastasierten Pankre- askarzinom keine effektive zytostati- sche und/oder Strahlentherapie empfohlen werden kann. Die Erfol- ge, die in Einzelfällen erzielt wurden, müssen kritisch gesehen werden.
Prospektive, randomisierte und kon- trollierte Studien mit dieser Frage- stellung sind an entsprechenden Zentren angelaufen.
Wir sehen die Indikation zu dieser Therapie nur für gegeben, wenn ein Patient in noch gutem körperlichen Allgemeinzustand, der voll über Pro- gnose und Ausdehnung seines Tu- morleidens aufgeklärt ist, dringend eine solche Therapie wünscht.
Literatur
(1) Fortner, J. G.: Regional resection of cancer of the pancreas. A new surgical approach, Surgery 73 (1973) 307-320 — (2) Klapdor, R.;
Pietsch, H.; Schreiber, H. W.: Diagnostik des Pankreakarzinoms, Med. Welt 30 (1979) 1217-1223 — (3) Klöppel, G.; Sosnowski, J.;
Eichfuss, H. H.; Rückert, K.; Klapdor, R.: Aktu- elle Aspekte des Pankreaskarzinoms, Dtsch.
Med. Wschr. 104 (1979) 1801-1805 — (4) Küm- merle, F.; Mangold, G.; Rückert, K.: Chirurgie des Pankreas, Internist 20 (1979) 399-406 —(5) Rückert, K.; Kümmerle, F.: Totale Duodeno- pankreatektomie als Regeloperation beim Pankreaskarzinom, Chirurg 49 (1978) 162-166
Anschrift der Verfasser:
Privatdozent Dr. med.
Klaus Rückert Professor Dr. med.
Fritz Kümmerle Chirurgische Klinik Ehrlichweg 6 6500 Mainz 1
KONGRESS-BERICHT
Pränatale und postnatale
Virusinfektionen
Bericht über die
Ergebnisse der Tagung der Deutschen Vereinigung zur Bekämpfung der
Viruskrankheiten e.V.
vom 25. bis zum 26. Mai 1981 in München
Heinz Spiess und Friedrich Deinhardt
Röteln
Für die Diagnose einer Rötelninfek- tion oder der Immunitätslage für Rö- teln stehen jetzt verläßliche Untersu- chungsmethoden zur Verfügung.
Doch ist es wichtig, daß diese Unter- suchungen in kompetenten Labora- torien durchgeführt werden und daß zweifelhafte Resultate durch ver- schiedene Testmethoden bestätigt werden. Für die Schnelldiagnose ei- ner akuten Infektion ist die Bestim- mung der Antikörper gegen Röteln- Virus der IgM-Klasse von entschei- dender Bedeutung. In der Prophyla- xe gegen eine Rötelnembryopathie steht an erster Stelle die aktive Im- munisierung aller Kinder und aller Frauen im gestationsfäh igen Alter.
Zur passiven Immunisierung sollten nur spezielle menschliche Immun- globuline mit hohen Antikörpertitern gegen Rubella-Virus benutzt wer- den. Diese Immunglobuline geben einen gewissen, aber nicht vollstän- digen Schutz, wenn sie innerhalb von fünf Tagen nach einer Exposi- tion gegeben werden. Danach ist keine Schutzwirkung mehr zu erwar- ten. Der Erfolg einer solchen Im- munglobulinprophylaxe muß durch serologische Kontrolluntersuchun- gen überprüft werden. Treten den- noch Antikörper der IgM-Klasse auf, so ist eine aktive Röteln-Infektion
DEUTSCHES
ARZILBLATT Heft 49 vom 3. Dezember 1981 2347Zur Fortbildung Aktuelle Medizin
Virusinfektionen
-pränatal und postnatal
trotz Immunglobulingabe anzuneh- men und der Abbruch der Schwan- gerschaft zu erwägen.
Zur aktiven Immunisierung sind mehrere Lebendimpfstoffe entwik- kelt worden, die entweder als mono- valente oder als trivalente Impfstoffe (zusammen mit Masern- und Mumpsvirus) gegeben werden kön- nen. Der Immunisierungsausschuß der Deutschen Vereinigung zur Be- kämpfung der Viruskrankheiten e.V.
und die ständige Impfkommission des Bundesgesundheitsamtes emp- fehlen, alle Kinder im Alter von 15 Monaten mit dem trivalenten Impf- stoff (Dreifachimpfstoff: Masern — Mumps— Röteln) und zusätzlich wei- terhin alle Mädchen im Alter von 11 bis 15 Jahren mit dem monovalenten Rötelnimpfstoff zu impfen. Die Zweckmäßigkeit einer generellen Impfung von Knaben und Mädchen im Alter von 15 Monaten ist mehr- heitlich empfohlen, von einer Min- derheit aber abgelehnt worden.
Einheitlich empfohlen wurde, daß al- le Frauen mit Kinderwunsch vor Pla- nung einer Schwangerschaft auf ih- ren Antikörperstatus untersucht werden (diese Untersuchung wird von den Krankenkassen bezahlt).
Sind keine Rötelnantikörper nach- zuweisen, so sollten diese Frauen gegen Röteln gimpft werden, wo- nach eine Schwangerschaft für drei Monate durch empfängnisverhüten- de Maßnahmen zu verhindern ist.
Ist der Immunstatus nicht, wie allge- mein empfohlen, bereits vor der Schwangerschaft überprüft, so muß das während der Schwangerschaft nachgeholt werden. Seronegative Frauen können auch dann noch mit Hilfe einer passiven Immunisierung mit Rötelnimmunglobulin — auch in monatlichen Abständen bis zum vierten Schwangerschaftsmonat in- jiziert — geschützt werden. Die Schutzwirkung ist durch Untersu- chung der Rötelnantikörper der IgM- Klasse im vierten Schwanger- schaftsmonat zu kontrollieren. Das Risiko einer Rötelninfektion in der Frühschwangerschaft wird in der Bundesrepublik auf 0,12 bis 0,5 Pro- zent geschätzt. In jedem Falle soll-
ten diese seronegativen Frauen mit weiterem Kinderwunsch nach der Geburt noch im Wochenbett aktiv gegen Röteln geimpft werden.
Das Rötelnimpfvirus wird im allge- meinen nicht auf Kontaktpersonen übertragen. Eine Schädigung des Feten durch eine akzidentell in der Schwangerschaft durchgeführte Impfung ist bisher nicht nachgewie- sen. Eine zwingende Indikation zu einer Schwangerschaftsunterbre- chung besteht deshalb in einer sol- chen Situation nicht. Trotzdem müs- sen aber alle Vorsichtsmaßregeln getroffen werden, um die Impfung einer Schwangeren mit Röteln-Le- bendimpfstoff zu vermeiden.
Das größte Problem in der Röteln- prophylaxe ist nicht die mangelnde Effektivität der Impfstoffe, sondern die mangelhafte Impffreudigkeit der Bevölkerung und die ungenügende Propagierung der Rötelnuntersu- chungen und Impfungen durch die Ärzteschaft. Das Auftreten auch nur einer einzigen Rötelnembryopathie ist heute in einem Industrieland wie der Bundesrepublik unverantwort- lich. Es muß deshalb alles nur Mögli- che getan werden, um eine vollstän- dige Immunisierung und Immuni- tätskontrolle aller Frauen im gesta- tionsfähigen Alter zu erreichen.
Zytomegalie
Eine primäre Cytomegalievirus- (CMV-)Infektion in der Schwanger- schaft ist auch heute noch die häu- figste Ursache einer Embryopathie durch Infektion im ersten Trimenon oder der Kindesschädigung durch eine perinatale Infektion mit der Ent- wicklung von Hepatosplenomegalie und anderen Spätschäden. Die dia- gnostischen Methoden zur Erken- nung der CMV-Infektion sind in den letzten Jahren gleichfalls wesentlich verbessert worden, und auch hier ist die Bestimmung von spezifischen antiviralen Antikörpern der IgM- Klasse von besonderer Bedeutung.
Einen allgemein anwendbaren Impf- stoff gegen CMV gibt es bisher noch nicht. Die Entwicklung eines Impf- stoffes ist wegen der möglichen On-
kogenität der Herpesviren auch mit einer besonderen Problematik be- haftet. Weitere Forschungen auf die- sem Gebiet sollten daher mit hoher Priorität gefördert werden. Eine pas- sive Immunisierung mit Immunglo- bulinen mit hohen CMV-Antikörper- titern ist wegen des schleichenden subklinischen Beginns einer Erkran- kung und der oft chronischen Ver- laufsformen mit Reaktivationen nicht möglich.
Varizellen
Varizellen und vielleicht Herpes zo- ster können zu Aborten führen, doch sind Embryopathien extrem selten.
Eine in den letzten Tagen der Schwangerschaft auftretende Vari- zella-Virus-Infektion (Krankheitsbe- ginn mehr als vier Tage vor der Ge- burt) führt zu einer normal ablaufen- den Infektion im Neugeborenen, doch wenn die Erkrankung erst in den letzten vier Tagen vor der Ge- burt manifest wird, erkrankt das Kind schwer und häufig tödlich.
Eine passive Prophylaxe durch VZ- Immunglobulin mit hohen Antikör- pertitern gegen Varicellavirus ist in diesen Fällen möglich und schützt das Kind vor einer Infektion oder zu- mindest vor einer schweren Erkran- kung. Das Immunglobulin soll der Mutter bei den ersten Krankheitszei- chen gegeben werden und zusätz- lich dem Neugeborenen gleich nach der Geburt. Ein Varizellen-Lebend- impfstoff ist in Japan bereits entwik- kelt worden, doch sind weitere aus- gedehnte Untersuchungen notwen- dig, bis ein solcher Impfstoff gene- rell empfohlen werden kann.
Herpes simplex
Herpes-simplex-Viren (HSV) führen im allgemeinen nicht zu Embryopa- thien, doch ist die perinatale Infek- tion, vor allem die Infektion zum Zeitpunkt der Geburt, für das Neuge- borene häufig tödlich. Bei einer ge- nitalen HSV-Infektion der Schwan- geren zur Zeit des Geburtstermins ist deshalb eine Schnittentbindung zu überlegen.
2350 Heft 49 vom 3. Dezember 1981
DEUTSCHES ÄRZTEBLATT
Zur Fortbildung Aktuelle Medizin
Virusinfektionen — pränatal und postnatal
Masern
Aufgrund der hohen Durchseu- chung der deutschen Bevölkerung (durch Infektion oder Impfung mit Lebendimpfstoff) kommt es in der Schwangerschaft nur äußerst selten zu Maserninfektionen. Aborte und Fehlbildungen sind selten beschrie- ben worden. Frühe passive Immuni- sierung mit normalem Immunglobu- lin ist gut wirksam.
Mumps
Mumps-Infektionen kommen zwar etwas häufiger in der Schwanger- schaft vor, doch ist ein negativer Einfluß auf die Schwangerschaft oder auf den Feten bisher nicht be- kannt.
Influenza
Influenza kann durch die fieberhafte Erkrankung indirekt zum Abort füh- ren, doch ist eine virusspezifische Schwangerschaftsstörung oder Em- bryopathie nicht beschrieben. Re- spiratorische Viren sind dagegen ei- ne Gefährdung, besonders in der frühkindlichen Periode, und die Ent- wicklung effektiver prophylaktischer Maßnahmen wäre wünschenswert.
Hepatitis
Die Hepatitis A hat keinen Einfluß auf die Schwangerschaft oder die Kindesentwicklung. Der Einfluß der verschiedenen Formen der Nicht-A- nicht-B-Hepatitis (NANB) kann so lange nicht geklärt werden, wie die Erreger nicht identifiziert und keine spezifischen diagnostischen Metho- den entwickelt sind. Die Charakteri- sierung der NANB-Viren ist von aller- größter Wichtigkeit, da diese Form der Hepatitis bereits heute in vielen Gegenden der häufigste Hepatitistyp ist. Eine Hepatitis B in der Schwan- gerschaft, akut oder persistierend, läuft ebenfalls im allgemeinen kom- plikationslos ohne Schädigung des Feten ab, doch kommt es zu einer perinatalen Infektion, wenn die Mut- ter noch zur Zeit der Geburt HBsAg- und vor allem HBeAg-positiv ist. Die- se Neugeborenen können zwar nicht vor einer Infektion, aber doch in mehr als 80 Prozent der Fälle vor der Entwicklung eines chronischen Trä-
gerstatus und einer chronischen He- patitis durch eine passive Immuni- sierung geschützt werden. Dazu werden dem Neugeborenen gleich nach der Geburt 1 ml = 200 WHO- Einheiten und im Alter von 3 und 6 Monaten je 0,5 ml = 100 WHO-Ein- heiten Hepatitis-B-Immunglobulin injiziert. In der Zukunft wird man die passive Prophylaxe noch optimaler durch eine passiv-aktive Immunisie- rung durchführen können. Hierfür steht jetzt zur klinischen Prüfung ein Totimpfstoff zur Verfügung, der aus gereinigtem HBsAg hergestellt wird und wohl bis Ende 1982 allgemein zur Verfügung stehen wird. Die Mög- lichkeit, eine chronische Hepatitis und/oder einen chronischen Träger- status bei Neugeborenen von HBV- positiven Müttern zu verhüten, rechtfertigt die Empfehlung, alle Schwangeren möglichst 4 bis 8 Wo- chen vor dem erwarteten Geburts- termin auf HBsAg zu untersuchen, um zumindest die Neugeborenen HBsAg- und HBeAg-positiver Mütter passiv immunisieren zu können. Die- se Empfehlung wird auch vom Im- munisierungsausschuß der DVV un- terstützt. Da die Gefahr einer Infek- tion des Neugeborenen mit dem He- patitis-B-Virus sowohl bei akuten wie auch bei klinisch apparenten oder inapparenten chronischen HBV-Infektionen der Mutter gege- ben ist und diese in der Regel schon seit Jahren besteht, ist die Untersu- chung auf HBsAg auch in der Früh- schwangerschaft, gleichzeitig mit der Untersuchung auf Rh-Faktoren, Lues und Röteln, sinnvoll, ersetzt je- doch nicht die Kontrolle 4 bis 8 Wo- chen ante partum. Ausländerinnen aus Ländern mit hoher Hepatitis-B- Durchseuchung haben erfahrungs- gemäß sehr viel häufiger persistie- rende Hepatitis-B-Infektionen als einheimische Frauen.
Enteroviren
Perinatale Infektionen mit Enterovi- ren — vor allen Dingen Coxsackievi- ren — können zu schweren Allge- meininfektionen des Neugeborenen mit Herz- und Hirnbeteiligung füh- ren. Studien bei akuten Durchfaller- krankungen der Neugeborenen ha- ben gezeigt, daß diese viel häufiger
als früher angenommen durch Viren verursacht werden. Eine weitere Ab- klärung der Epidemiologie und Pa- thogenese dieser Erkrankung ist notwendig. Sie wird in der Zukunft hoffentlich zu wirksameren vorbeu- genden und therapeutischen Maß- nahmen führen.
Impfungen während der Schwangerschaft
Die Polioschluckimpfung gefährdet die Schwangerschaft und die Frucht sicher nicht. Lebendimpfungen soll- ten in graviditate tunlichst vermie- den werden. Das gilt besonders für die Rötelnschutzimpfung. Die nicht vermeidbare Gelbfieberimpfung ge- fährdet die Frucht nicht. Impfungen mit Totimpfstoffen wie die Tetanus-, Polio-, Tollwut- und Grippeimpfung sind bei Indikation erforderlich. Re- aktogene Impfungen wie die Ty- phus- und Cholera-Injektionsimp- fung sollten in graviditate unter- bleiben.
Die Entwicklung von Impfstoffen Die Gewinnung des Hepatitis-B- Impfstoffes aus dem Blutplasma von menschlichen Hepatitis-B-Virusträ- gern war in der Entwicklung von Impfstoffen bereits eine neue und ungewöhnliche Methode. Es ist je- doch zu erwarten, daß die Gen-Klo- nierung von Viren in Bakterien oder auch in eukaryotischen Zellen und die chemische Synthese kurzer Po- lypeptidketten zur Entwicklung wei- terer Impfstoffe führen wird, die eine noch weiter gehende Prophylaxe auch gegen prä- und perinatale Vi- rusinfektionen ermöglicht.
Anschriften der Verfasser:
Prof. Dr. med. Heinz Spiess Direktor der Kinderklinik der Universität München Pettenkoferstraße 8a 8000 München 2
Prof. Dr. med. Friedrich Deinhardt Vorstand des Max-v.-Pettenkofer- Instituts für Hygiene und
Medizinische Mikrobiologie Pettenkoferstraße 9a 8000 München 2
2352 Heft 49 vom 3. Dezember 1981 DEUTSCHES ÄRZTEBLATT
