Archiv "Importierte Virusinfektionen" (12.10.2012)

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Importierte Virusinfektionen

Was muss ein niedergelassener Arzt wissen?

Jonas Schmidt-Chanasit, Stefan Schmiedel, Bernhard Fleischer, Gerd-Dieter Burchard

ZUSAMMENFASSUNG

Hintergrund: Viruskrankheiten werden von Reisenden und Migranten aus Tropen oder Subtropen importiert. Ein niedergelassener Arzt sollte daher in der Lage sein, diese Er- krankungen in seine Differenzialdiagnose einzubeziehen.

Methoden: Selektive Literaturrecherche unter Einbezie- hung nationaler und internationaler Leitlinien.

Ergebnisse: Das Evidenzniveau der verfügbaren Daten ist gering, da für die meisten importierten Viruserkrankungen in Deutschland keine Meldepflicht besteht – allerdings gibt es gute Daten aus internationalen Surveillance-Netz- werken. Importierte Viruskrankheiten manifestieren sich vorwiegend als Fieber, oft mit Exanthem oder Transamina- senerhöhung. Mit durchschnittlich 230 jährlich importierten Erkrankungen nach Deutschland ist das Dengue-Fie- ber der wichtigste Vertreter dieser Virosen. Auch bei Fie- ber mit Gelenkschmerzen muss an eine importierte Virus- erkrankung gedacht werden. Hier führt insbesondere das Chikungunya-Virus jährlich zu durchschnittlich 38 importierten Krankheitsfällen. In den letzten beiden Jahren sind nur fünf Fälle von importierten Viruskrankheiten (West-Nil- Virus und Japanische Enzephalitis) bekanntgeworden, die mit einer Enzephalitis einhergehen können.

Schlussfolgerungen: Der niedergelassene Arzt sollte eine genaue Anamnese erheben, um schnellstmöglich eine zielgerichtete Labordiagnostik zu veranlassen. Bestätigt sich der Verdacht einer importierten Virusinfektion, sollte der Patient an ein spezialisiertes Behandlungszentrum überwiesen werden.

►Zitierweise

Schmidt-Chanasit J, Schmiedel S, Fleischer B, Burchard GD: Viruses acquired abroad—what does the primary care physician need to know? Dtsch Arztebl Int 2012;

109(41): 681−92. DOI: 10.3238/arztebl.2012.0681

Z

ur Epidemiologie importierter Erkrankungen durch Reisende und Migranten gibt es Daten aus weltweiten Surveillance-Netzwerken. Das bedeutendste ist das GeoSentinel-Netzwerk, das von der Internatio- nalen Gesellschaft für Reisemedizin sowie den Centers for Disease Control and Prevention, Atlanta, USA, ge- fördert wird (1). Bis September 2012 wurden hier Da- tensätze zu mehr als 180 000 Reisenden zusammenge- tragen. Importierte Infektionen manifestieren sich meist als Fieber, Diarrhö oder Exanthem, andere Sym - ptome wie Gelenkschmerzen sind seltener. Die Studien zu importierten Viruskrankheiten zeigen, dass Dengue- Fieber in Deutschland zunehmend häufig ist (2–4).

Lernziele des Beitrags

Die Lernziele für die Leser dieses Beitrages sind

●

einen Überblick über das klinische Bild viraler Erkrankungen in Tropen und Subtropen zu be- kommen

●

zu lernen, bei welchen Symptomen und Befunden von Reisenden und Migranten an diese Erkran- kungen zu denken ist.

Viren allgemein

Viren sind obligat intrazelluläre Parasiten, die für ihre Ver- mehrung (Replikation) auf eine Wirtszelle angewiesen sind. Sie besitzen keinen eigenen Stoffwechsel und nur eine Art von Nukleinsäure, entweder DNA oder RNA.

In den Tropen werden zahlreiche Viren durch Glie- derfüßer (Arthropoden, hier insbesondere Stechmü- cken) auf den Menschen übertragen und daher als Ar- boviren (von Englischen „arthropode-borne“) bezeichnet (2). Die ursprünglich in den Tropen verbreiteten Ar- boviren und Stechmückenvektoren werden zunehmend mit Hilfe des interkontinentalen Reise- und Warenver- kehrs auch nach Europa und Deutschland verschleppt und können dann zu lokalen Krankheitsausbrüchen führen (4).

Bernhard-Nocht-Institut für Tropenmedizin, Hamburg: Dr. med. Schmidt- Chanasit, Prof. Dr. med. Fleischer, Prof. Dr. med. Burchard

Sektion Tropenmedizin/Infektiologie, Universitätsklinikum Hamburg-Eppendorf, Hamburg: Dr. med. Schmiedel, Prof. Dr. med. Burchard

Importierte Virusinfektionen

Das Dengue-Fieber ist eine zunehmend häufige Infektionskrankheit in Deutschland geworden.

Punkte 3

cme

Teilnahme nur im Internet möglich:

aerzteblatt.de/cme

(2)

Der niedergelassene Arzt sollte wissen, dass die Dia - gnostik dieser Arbovirosen in erster Linie auf dem indi- rekten Nachweis der Erreger beruht. Durch die Detekti- on virusspezifischer IgG- und IgM-Antikörper im Se- rum des Patienten kann eine Infektion zweifelsfrei nachgewiesen werden (Tabelle). Nur in der ersten Krankheitswoche kann die Nukleinsäure der meisten Arboviren noch direkt im Untersuchungsmaterial nachgewiesen werden (Tabelle).

Differenzialdiagnose Fieber

Fieber nach Tropenaufenthalt generell

Fieber kann ein Zeichen für eine akut lebensbedrohli- che Erkrankung sein, daher ist eine sofortige Abklärung erforderlich (Kasten 1). Die wichtigste Differenzial - diagnose ist Malaria, die mit durchschnittlich 638 jähr- lich an importierten Erkrankungen am häufigsten ist.

Weiterhin ist bei monosymptomatischem Fieber immer auch an Typhus und Paratyphus sowie an den Amöben- leberabszess zu denken (Kasten 1) (2). Die wichtigste importierte Viruskrankheit ist das Dengue-Fieber, mit durchschnittlich 230 jährlich importierten Erkrankun- gen. Eine Dengue-Virus-Infektion ist die häufigste Fie- berursache bei Südostasien-Reisenden (3).

Dengue-Fieber

Dengue-Fieber (DF) wird durch Dengue-Viren (DENV) hervorgerufen, die in vier verschiedene Serotypen unter- teilt werden. DF kommt weltweit in den tropischen und subtropischen Regionen außerhalb Europas endemisch vor. Im Jahr 2010 wurden aber auch in Südfrankreich und Kroatien erste autochthone DF-Fälle diagnostiziert (4). Das DENV wird hauptsächlich durch die Gelbfie- bermücke (Aedes aegypti) übertragen, aber auch die Asiatische Tigermücke (Aedes albopictus) gewinnt zunehmend an Bedeutung für die Übertragung.

Das DF ist eine der häufigsten aus Tropen und Subtro- pen importierten Erkrankungen (5, 6). Typische Infekti- onsländer für Reisende sind Thailand und Indien sowie Brasilien und die Karibik. In den letzten Jahren kam es zu einem Anstieg der nach Deutschland importierten und an das Robert-Koch-Institut (RKI) gemeldeten DENV- Infektionen (Grafik 1).

Nach einer Inkubationszeit von 4–7 (maximal 14) Tagen beginnt die Erkrankung meist abrupt mit Fieber bis 40 °C (Tabelle). Es folgen häufig Schüttelfrost, starke retroorbitale Kopfschmerzen, Konjunktivitis, und das Fieber hält für 48–96 Stunden an (2). Häufig ist ein Erythem der Haut vor allem im Gesicht und an der Brust, zu beobachten, oft mit weißem Dermografismus (Abbildung). Der Fieberverlauf ist häufig, aber nicht immer biphasisch. Nach vorübergehender Entfieberung kommt es zu einem erneuten Fieberanstieg und gleichzeitig zum Erscheinen eines makulopapulösen Exan- thems bei ungefähr der Hälfte der Patienten (2). Meist werden ein mäßiger Transaminasenanstieg sowie Thrombozytopenie und Lymphopenie beobachtet. Cha- rakteristisch ist die Trias: Fieber, Exanthem, Kopf-, Muskel- und Gelenkschmerzen. Eine abgelaufene In-

Nachweis von Viren

Durch die Detektion virusspezifischer IgG- und IgM-Antikörper im Serum des Patienten kann eine Infektion zweifelsfrei nachgewiesen werden.

Dengue-Fieber

Häufig ist beim Dengue-Fieber ein Erythem der Haut, vor allem im Gesicht und an der Brust zu beobachten, oft mit weißem Dermografismus.

KASTEN 1

Untersuchungsprogramm bei Fieber nach Aufenthalt in Tropen oder Subtropen (31)

●

Immer

– klinische Untersuchung

– Blutuntersuchung auf Plasmodien (malariafrei nur: Karibik – außer Haiti und Dominikanische Republik −, Tunesien, einige Länder im Nahen Osten, Pazifik südlich und östlich von Vanuatu)

– Blutbild mit Thrombozyten, Blutsenkungsgeschwindigkeit, C-reaktives Protein – Transaminasen, γ-GT, Kreatinin, Glukose

– Urinstatus

●

Wenn Malariadiagnostik negativ ist

– Blut-, Stuhl- und Urinkulturen (insbesondere in Hinblick auf Typhus abdominalis) – Röntgenaufnahme des Thorax

– EKG

– Sonographie (insbesondere in Hinblick auch einen Amöbenleberabszess)

●

Weitere Diagnostik nach Begleitsymptomatik und -befunden:

– Fieber und Exanthem: Dengue-Fieber, Chikungunya-Fieber, Zytomegalie- Virusinfektion, Epstein-Barr-Virusinfektion, HIV, Rickettsiosen

– Fieber und Transaminasenerhöhung: Diagnostik auf Hepatitiden, Dengue-Fie- ber, Rifttal-Fieber, lymphotrope Virusinfekte, Rickettsiosen, Q-Fieber, Lepto- spirose, Brucellose, viszerale Leishmaniasis (wenn auch Splenomegalie und Panzytopenie vorliegen), Lues (typisch: hohe alkalische Phosphatase), auch an virale hämorrhagische Fieber denken

– Fieber und Splenomegalie: Dengue-Fieber, lymphotrope Viren, Tuberkulose (bei langanhaltendem Fieber), Typhus abdominalis (Milz meist ab zweiter Woche palpabel), Schlafkrankheit (bei Herkunft aus Afrika), Q-Fieber, Bru- cellose, viszerale Leishmaniasis (wenn auch Panzytopenie)

– Fieber und Eosinophilie: akute Schistosomiasis = Katayama-Syndrom – Fieber und Thrombopenie: virale Infektionen, auch Leptospirose, Rickettsio-

sen, viszerale Leishmaniasis (im Rahmen einer Panzytopenie)

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TABELLE

Übersicht über wichtige importierte Virusinfektionen (2) Haupt-

symptom Fieber

Arthritis/

Arthralgien

Familie

Flaviviridae

Bunyaviridae

Arenaviridae

Filoviridae

Flaviviridae

Togaviridae Virus

Gelbfieber

Dengue

Rifttal

Krim-Kongo

Hantaan, Dobrava- Belgrad Sin-Nombre, Andes Tahyna Lassa

Junin

Machupo

Guanarito Marburg

Ebola

Dengue

Chikun - gunya Sindbis

O‘nyong- nyong Ross-River

Barmah- Forest Mayaro

Krankheit

Gelbfieber

Dengue-Fieber Dengue-hämorrhagi- sches Fieber Rifttal-Fieber

Krim-Kongo-hämorrha- gisches-Fieber hämorrhagisches Fieber mit renalem Syndrom

Hantavirus-kardiopul- monales Syndrom Valtice-Fieber Lassa-Fieber

Aargentinisches hä- morrhagisches Fieber Bolivianisches hämor- rhagisches Fieber Venezuelanisches hämorrhagisches Fieber Marburg-hämorrhagi- sches Fieber Ebola-hämorrhagi- sches Fieber Dengue-Fieber

Chikungunya-Fieber Ockelbo-Krankheit, Pogosta-Krankheit, karelisches Fieber O‘nyong-nyong-Fieber epidemische Polyarthritis Barmah-Forest- Krankheit Mayaro-Fieber

Inkubations- zeit in Tagen 3–6

(3) 4–7 (14)

2–6

2–13

(5) 12–21 (42)

7–39

5–15 (3) 7–10 (21)

6–14

7–16

7–14 (3) 5–7 (10)

2–25

(3) 4–7 (14)

(2) 3–7 (12) 2–18

8–14 3–14 (21)

3–14 (21) (3) 7–14

Diagnostik:

Krankheits woche (KW)/Parameter/

Material 1. KW/RNA/Serum, ab 2. KW/IgG und IgM/Serum ab 1. KW/NS 1, IgG und IgM/Serum

ab 1. KW/IgG und IgM/Serum 1. KW/RNA/Serum, ab 2. KW/IgG und IgM/Serum ab 1. KW/IgG und IgM/Serum 1. KW/RNA/Serum, ab 2. KW/IgG und IgM/Serum ab 1. KW/IgG und IgM/Serum 1. KW/RNA/Serum, ab 2. KW/IgG und IgM/Serum 1. KW/RNA/Serum, ab 2. KW/IgG und IgM/Serum 1. KW/RNA/Serum, ab 2. KW/IgG und IgM/Serum 1. KW/RNA/Serum, ab 2. KW/IgG und IgM/Serum

ab 1. KW/RNA/Serum, ab 4. KW/IgG und IgM/Serum ab 1.KW/RNA/Serum, ab 4. KW/IgG und IgM/Serum ab 1. KW/NS 1, IgG und IgM/Serum

ab 2. KW/IgG und IgM/Serum ab 2. KW/IgG und IgM/Serum ab 2. KW/IgG und IgM/Serum ab 2. KW/IgG und IgM/Serum ab 2. KW/IgG und IgM/Serum ab 2. KW/IgG und IgM/Serum

Vektor/

Reservoir Mücke

Mücke

Zecke

Nagetier

Mücke Nagetier

Nagetier

Nagetier Flughund

Flughund

Mücke

Mücke Mücke

Vorkommen

Afrika, tropisches Amerika Eurasien, Afrika, tropisches Amerika Afrika, Arabische Halbinsel Afrika, Eurasien Eurasien

Amerika

Eurasien Westafrika

Argentinien

Bolivien

Venezuela Afrika

Afrika

Eurasien, Afrika, tropisches Amerika Eurasien, Afrika Eurasien, Afrika, Australien Afrika Australien und Ozeanien Australien Südamerika

Mensch- zu-Mensch- Übertragung Nein

Nein

Ja

Nein

Nein (Sin Nombre) Ja (Andes) Nein Ja

?

Ja

? Ja

Ja

Nein

Nein Nein

(4)

Haupt- symptom

Meningo-/

Enzephalitis Familie

Flaviviridae

Bunyaviridae

Paramyxo - viridae

Picorna - viridae Togaviridae

Rhabdo - viridae Arenaviridae Reoviridae

Virus

West-Nil

Japanische Enzephalitis St.-Louis- Enzephalitis Powassan

Murray- Valley Usutu

Oropouche La Crosse Nipah Hendra Polio

Westliche Pferde - enzephalitis Östliche Pferde - enzephalitis Venezo - lanische Pferde - enzephalitis Rabies

LCMV Colorado- Zeckenfieber

Krankheit

West-Nil-Fieber

Japanische Enzephalitis St.-Louis-Enzephalitis

Powassan-Enzephalitis

Murray-Valley-Enze- phalitis

Usutu-Fieber

Oropouche-Fieber La-Crosse-Enzephalitis Nipah-Fieber Hendra-Fieber Poliomyelitis

Westliche Pferde - enzephalitis Östliche Pferde - enzephalitis Venezolanische Pferdeenzephalitis

Tollwut

lymphozytäre Chorio- meningitis

Colorado-Zeckenfieber

Inkubations- zeit in Tagen 2–15

5–15

8–34

7–28

5–15

3–8 (12) 5–15 4–14 (60) 4–14 (60) (3) 7–14 (35)

5–10

4–10

1–6

(7) 28–84 (Jahre) 6–13 (2) 3–6 (21)

Diagnostik:

Krankheits woche (KW)/Parameter/

Material

1. KW/RNA/Serum, Liquor

ab 2. KW/IgG und IgM/Serum 1. KW/RNA/Serum, Liquor, ab 2. KW/IgG und IgM/Serum 1. KW/RNA/Serum, Liquor, ab 2. KW/IgG und IgM/Serum 1. KW/RNA/Serum, Liquor, ab 2. KW/IgG und IgM/Serum 1. KW/RNA/Serum, Liquor, ab 2. KW/IgG und IgM/Serum 1. KW/RNA/Serum, Liquor, ab 2. KW/IgG und IgM/Serum ab 1. KW/IgG und IgM/Serum ab 1. KW/IgG und IgM/Serum

ab 1. KW/RNA/Serum, Liquor

ab 1. KW/RNA/Stuhl, Rachenspülwasser, Liquor

1. KW/RNA/Serum, Liquor, ab 2. KW/IgG und IgM/Serum 1. KW/RNA/Serum, Liquor, ab 2. KW/IgG und IgM/Serum 1. KW/RNA/Serum, Liquor, ab 2. KW/IgG und IgM/Serum ab 1. KW/RNA/

Speichel, Liquor ab 1. KW/IgG und IgM/Serum ab 1. KW/IgG und IgM/Serum

Vektor/

Reservoir Mücke

Mücke

Zecke

Mücke

Gnitze Mücke Flughund, Schwein Flughund, Pferd Mensch

Mücke

verschiedene Säu- getierwirte Nagetier Zecke

Vorkommen

Eurasien, Amerika, Afrika, Australien Asien, Australien Amerika

Nordamerika

Australien

Europa, Afrika Südamerika Nordamerika Südostasien Australien Afrika, Asien

Amerika

weltweit

weltweit Nordamerika

Mensch- zu-Mensch- Übertragung Nein

Nein

Nein Nein Ja Nein ja

Nein

Ja

Nein Nein

Dengue-Fieber

Mit durchschnittlich jährlich 230 importierten Erkrankung nach Deutschland ist das Dengue- Fieber der wichtigste Vertreter dieser tropischen Viruosen.

Chikungunya-Fieber

Es ist mit durchschnittlich 38 Fällen im Jahr die

zweithäufigste importierte Viruserkrankung in

Deutschland. Häufig geht es mit Fieber und

Gelenkschmerzen einher.

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fektion sorgt für eine langanhaltende, serotypspezifi- sche Immunität, aber nur für eine kurzzeitige Kreuzim- munität. So besteht nach einer kurzen Periode des Schutzes kein Schutz vor Infektionen mit anderen Sero- typen (2). Schwere Verläufe des DF können hämorrha- gisch verlaufen und werden deshalb auch als Dengue- hämorrhagisches Fieber (DHF) bezeichnet. Das DHF tritt vor allem bei Kindern in den Hyperendemiegebie- ten auf (2). Das DHF kann auch als Dengue-Schock- Syndrom (DSS) imponieren, bei dem weniger Hämor- rhagien auftreten, dafür aber ein massiver Austritt intravasaler Flüssigkeit ins Gewebe stattfindet. DENV- Sekundärinfektionen scheinen aufgrund der Antikör- per-vermittelten Steigerung der Infektion häufiger als DHF zu verlaufen. Bei DENV-infizierten Reiserück- kehrern verläuft die Infektion meist als DF (6) und nur zu unter 1 % als DHF. Bisher ist es in Deutschland nur zu einem Todesfall durch ein DHF gekommen (7).

Die Diagnose einer frischen DENV-Infektion kann durch den Nachweis von DENV-RNA, DENV-NS- 1-Antigen oder den Nachweis von DENV-spezifischen- IgG und -IgM erfolgen (Tabelle und Grafik 2). Prinzi- piell sollten bei der serologischen Diagnostik in den ersten drei Wochen nach Krankheitsbeginn immer alle drei Parameter (NS 1, IgM und IgG) gleichzeitig getestet werden, um eine möglichst hohe klinische Sensitivi- tät und Spezifität zu erreichen (7).

Patienten mit Dengue-Fieber sollten überwacht werden, bis sich pathologische Laborparameter wieder nor- malisieren – bei ausgeprägter Thrombozytopenie, Pete- chien oder anderen Blutungszeichen sowie hohen Transaminasen auch stationär (8). Eine kausale Thera- pie ist nicht verfügbar. Medikamente mit Wirkung auf die Blutgerinnung (beispielsweise Acetylsalicylsäure) dürfen nicht verabreicht werden. Bei einem Anstieg des Hämatokrits um mehr als 20 % sollte eine frühzeitige intravenöse Volumengabe erfolgen, um ein DSS zu ver- meiden. Impfstoffe gegen DENV-Infektionen sind in Entwicklung (Phase 3). Erste Ergebnisse zur Wirksam- keit solcher Impfstoffe sind jedoch ernüchternd (9). Mit einer Zulassung eines Impfstoffs ist deshalb in den nächsten Jahren nicht zu rechnen. In Südostasien und Südamerika sollten Reisende eine ganztägige Stechmü- cken-Expositionsprophylaxe durchführen.

Sandmücken-Fieber

Das Sandmücken-Fieber wird durch das Virus des Nea- politanischen Sandmückenfiebers (SFNV), das Virus des Sizilianischen Sandmückenfiebers (SFSV) sowie

das Virus der Toskana-Meningitis (TOSV) hervorgerufen (2). Diese Viren lösen meist ein Fieber ohne weitere Begleitsymptome aus und kommen im gesamten Mit- telmeerraum bis nach Kleinasien vor, entsprechend der geografischen Verbreitung ihrer Vektoren, der Sandmü- cke Phlebotomus spp. (2). TOSV-Infektionen können aber auch eine aseptische Meningitis hervorrufen. In den letzten Jahren wurden Infektionen in Italien, Spa- nien, Portugal, Frankreich und Zypern beobachtet. Sie treten vor allem im Sommer auf und sind in Italien eine der häufigsten Ursachen aseptischer Meningitis (2). Oft sind auch Reiserückkehrer betroffen (10). Die Diagno- se kann ab der ersten Krankheitswoche serologisch durch den Nachweis von Anti-SFNV-, -SFSV- oder -TOSV-IgG und -IgM aus dem Serum des Patienten ge- stellt werden (Tabelle). Es gibt keine ursächlich spezifische Therapie für Sandmücken-Fieber. Symptomatisch können fiebersenkende und schmerzlindernde Medika- mente verabreicht werden (2).

Differenzialdiagnose virales hämorrhagisches Fieber (VHF)

Bedeutung des VHF

Bei schweren Krankheitsbildern mit starker Trans- aminaseerhöhung und Zeichen einer Nierenbeteili- gung oder mit hämorrhagischer Diathese ist auch die Möglichkeit eines viralen hämorrhagischen Fiebers (VHF) zu bedenken (Kasten 1). Diese Erkrankungen werden nur sehr selten importiert (2), sind aber le-

Sandmücken-Fieber

Diese Viren lösen meist ein Fieber ohne weitere Begleitsymptome aus und kommen im gesamten Mittelmeerraum bis nach Kleinasien vor. Das Virus der Toskana-Meningitis kann allerdings eine aseptische Meningitis hervorrufen.

Virales hämorrhagisches Fieber

Bei schweren Krankheitsbildern mit starker Transaminasenerhöhung und Zeichen einer Nieren beteiligung oder mit hämorrhagischer Diathese ist auch die Möglichkeit eines viralen hämorrhagischen Fiebers zu bedenken.

700 600

500 400 300 200 100 0

2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 Jahr

Fälle

GRAFIK 1

Übermittelte Dengue-Fieber-Fälle 2001–2011, Deutschland, Fälle entsprechend der Referenzdefinition des RKI; Datenstand: 4. 4. 2012, www3.rki.de/SurvStat/

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sind Malaria, fulminante Virushepatitis, Leptospirose, Meninogokokken-Sepsis und Intoxikationen (13).

Die Diagnostik muss in einem Hochsicherheits - labor (siehe eKasten) erfolgen und beruht vorwie- gend auf dem Nachweis von Erreger-RNA mit Hilfe der Reverse-Transkriptase-Polymerase-Kettenreaktion (RT-PCR) in der ersten Krankheitswoche (Tabelle).

Der Nachweis erregerspezifischer IgG- und IgM-Anti - körper im Serum kann ab der 2. bis 4. Krankheits - woche erfolgen (Tabelle), ist aber häufig auch noch negativ (2).

Lassa-Fieber

Lassa-Fieber ist nach einer Stadt im Nordosten Nige- rias benannt, wo im Jahr 1969 die Erkrankung be- schrieben und das Lassa-Virus (LASV) erstmals isoliert wurde. Endemiegebiete sind Sierra Leone, Gui- nea und Liberia im Westen und Nigeria im Osten. Da- neben ist das LASV in weiteren Ländern Westafrikas endemisch. Der natürliche Wirt des Virus ist das afri- kanische Nagetier Mastomys natalensis. Die meisten LASV-Infektionen verlaufen mild oder asymptoma- tisch. Es wird geschätzt, dass sich jährlich 100 000–300 000 Menschen mit LASV infizieren, von denen 1–2 % sterben (2). Es wurden in den letzten Jahren nur zwei Fälle nach Deutschland importiert (2). Die manifeste Erkrankung beginnt meist unspezifisch mit Fieber, Kopf- und Halsschmerzen, Husten und gastrointestinalen Beschwerden. Charakteristisch sind zunehmende ödematöse Schwellungen der Au- genlider und des Gesichts, Konjunktivitis, ausgepräg- te Myalgien, Proteinurie, Hypotonie, ulzerierende Pharyngitis, zum Teil mit Glottisödem, Husten sowie Übelkeit und Erbrechen. Im weiteren Verlauf kann sich Pneumonie, Hepatitis, Enzephalitis und hämor- rhagisches Fieber bis zum Multiorganversagen entwickeln. Hohe GOT-Werte und eine ausgeprägte Virä- mie deuten auf eine schlechte Prognose hin. Oft erscheinen die Patienten bis kurz vor dem Multiorgan- versagen wenig krank. Bei Schwangeren ist der Ver- lauf besonders schwer. Personen, die ungeschützten, direkten Kontakt zu Blut oder Körperflüssigkeiten von Patienten mit Lassa-Fieber hatten, wird eine Post- expositionsprophylaxe mit Ribavirin empfohlen (14).

Ebola- und Marburg-hämorrhagisches Fieber

Das Ebola- und das Marburg-Virus zählen sie zu den gefährlichsten bekannten Krankheitserregern. Human - pathogene Vertreter kommen nur in Afrika südlich

Differenzialdiagnose VHF

Wichtige Differenzialdiagnosen des viralen hämorrhagischen Fiebers sind Malaria, fulminante Virushepatitis, Leptospirose, Meninogokokken- Sepsis und Intoxikationen.

Lassa-Fieber – Erkrankungsbeginn

Meist unspezifisch mit Fieber, Kopf- und Hals- schmerzen, Husten und gastrointestinalen Beschwerden. Charakteristisch sind zunehmende ödematöse Schwellungen der Augenlider und des Gesichtes, Konjunktivitis, ausgeprägte Myalgien.

bensbedrohlich (11). Lassa-Virus-Infektionen wurden bisher nur zweimal nach Deutschland importiert, Ebola-Virus-Infektionen bisher noch nie (2). Einige VHF-Viren können direkt von Mensch zu Mensch, eventuell auch aerogen, übertragen werden (Lassa-, Ebola-, Marburg- und Krim-Kongo-hämorrhagisches Fieber-Virus), dies ist von besonderer Bedeutung für das klinische Management, da das Risiko einer noso- komialen Übertragung besteht (11). Importierte Gelb- fieber-Virus-Infektionen und Dengue-Virus-Infektio- nen sind dagegen nicht kontagiös, diese Patienten müssen nicht isoliert werden. Ansonsten muss bei Verdachtsfällen der Patient möglichst vor Ort isoliert und das zuständige Gesundheitsamt informiert werden. Das Gesundheitsamt sollte Kontakt mit einem Kompetenz- und Behandlungszentrum aufnehmen und den Transport des Patienten unter strikter Isolati- on dorthin organisieren. Ziel ist es, bei bestmöglicher medizinischer Behandlung des Patienten die äußerste Minimierung der Gefahren für Umwelt und Betreu- ungspersonal zu gewährleisten (12). In Deutschland gibt es mehrere derartige Hochsicherheits-Isoliersta- tionen (Kasten 2).

Ein niedergelassener Arzt sollte an ein VHF denken, wenn der Patient Fieber > 38,5 °C hat und sich in den letzten drei Wochen in Afrika südlich der Sahara aufgehalten hat und dort möglicherweise Kontakt mit an VHF-erkrankten Personen hatte, oder wenn er an einer hämorrhagischen Diathese oder einem ungeklär- ten Schock leidet. Wichtige Differenzialdiagnosen Abbildung: Dermographismus bei Dengue-Erythem

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der Sahara vor (15). Das Marburg-Virus wurde 1967 entdeckt, als im hessischen Marburg und im damali- gen Jugoslawien mehrere Laborarbeiter an einem akuten Fieber unbekannter Genese erkrankten. Auslöser der Epidemie waren infizierte Affen, die zu For- schungszwecken aus Uganda nach Europa importiert worden waren (2). Nach dieser ersten Epidemie traten zwei größere Marburg-Virus-Epidemien mit hoher Letalität 1998–2000 im Norden der Demokratischen Republik Kongo (DRC) und 2004–2005 in Angola auf (2). Das Ebola-Virus wurde erstmals 1976 als Verur- sacher zweier großer Epidemien in Zaire, der heutigen Demokratischen Republik Kongo, und dem Sudan beobachtet (15). In den letzten Jahren sind immer wieder Epidemien in Zentralafrika aufgetreten. 2 300 Fälle von Ebola-Fieber und 450 Fälle von Marburg-Fieber wurden bisher registriert (2).

Es ist sehr selten, dass Reisende diese Viren in nichtendemische Regionen importieren. Zwei importierte Filovirus-Erkrankungen wurden in Südafrika behandelt (15). Eine Marburg-Virus-Infektion wurde 2008 durch eine Reisende von Uganda nach Europa (Niederlande) importiert (16). Das natürliche Reser- voir findet man in Flughunden, und in Einzelfällen sind Reisende, die sich in Flughundhöhlen aufgehalten hatten, vermutlich durch direkten Kontakt mit den Tieren oder durch deren infektiösen Ausscheidungen infiziert worden (15). Auch Kontakt mit erkrankten Affen kann zur Ansteckung führen (15).

Die Inkubationszeit für das Ebola-Virus beträgt in der Regel 2–25 Tage und für das Marbug-Virus 5 bis 7 Tage, in seltenen Fällen bis zu 10 Tagen (Tabelle).

Mit plötzlichem Fieber entwickeln sich schwere Kopf-, Gelenk-, Muskel-, Brust- und Bauchschmerzen und Anorexie. Relativ typisch sind eine Pharyngitis, konjunktivale Injektion und ein masernartiges, insbesondere auf weißer Haut gut sichtbares, nichtjucken- des, nichthämorrhagisches Exanthem (15). Gastroin- testinale Symptome treten häufig auf, wobei die Durchfälle bei fatalem Verlauf blutig werden und bei allgemeiner Blutungsneigung Epistaxis, Hämaturie, Hämoptysis, Hämatemesis, Metrorrhagien und Aborte auftreten (5.–7. Krankheitstag). Neurologische Sym - ptome (Halbseitenlähmungen, Psychosen) sind häu- fig, eine Anurie kann auftreten. Der Tod tritt meist um den 6.–16. Krankheitstag ein. Wird die Erkrankung überlebt, können in der Rekonvaleszenz Komplikatio- nen auftreten, beispielsweise Myelitis, Hepatitis, Psy- chosen oder Uveitis (15).

Krim-Kongo-hämorrhagisches Fieber Das CCHFV ist das geografisch am weitesten verbreitete, durch Zecken (vorwiegend Genus

Hyalomma) übertragene Virus.

Krankheitsbild des CCHFV

Das Krankheitsbild beim Menschen reicht von inapparenten oder grippeähnlichen Verläufen bis hin zum Bild eines hämorrhagischen Fiebers mit hoher Letalität.

Erstinfektion Zweitinfektion

Fieber Fieber

Virus- RNA

NS1

IgG

IgM

Antikörpertiter

Tage nach Krankheitsbeginn Tage nach Krankheitsbeginn

0 4 8 16 90–180 0 4 8 16

Virus- RNA

NS1 IgM

IgG GRAFIK 2

Verlauf serologischer Parameter bei einer Dengue-Virus-Infektion; NS1, NS1-Antigentest

Krim-Kongo-hämorrhagisches Fieber

Das Krim-Kongo hämorrhagische Fieber (CCHF) wird durch das gleichnamige Virus (CCHFV) hervorgerufen. Das Virus wurde erstmalig in Belgisch- Kongo (heute: DRC) aus Patientenproben isoliert und charakterisiert („Kongo-Virus“) (2). In den 1970er Jahren wurde darin auch der Erreger des schon seit 1944 bekannten hämorrhagischen Krim- Fiebers erkannt (2). Das CCHFV ist das geografisch am weitesten verbreitete, durch Zecken (vorwiegend Genus Hyalomma) übertragene Virus. In vielen Län- dern Afrikas, Asiens, Südosteuropas und des Nahen Ostens ist das Virus endemisch. Es können eine Viel- zahl von Vertebraten (Wild- und Nutztiere) infiziert werden, wobei die Tiere im Gegensatz zum Men- schen nicht erkranken. Die Übertragung auf den Menschen erfolgt entweder durch Zeckenstich oder durch Kontakt zu infizierten Tieren. Insbesondere in Krankenhäusern besteht ein von dort behandelten CCHF-Erkrankten ausgehendes hohes Übertra- gungsrisiko. Es sind mehrere nosokomiale Ausbrü- che mit hoher Letalität dokumentiert, beispielsweise zuletzt in der Türkei und in Kasachstan. In den letzten fünf Jahren wurden nur zwei importierte Fälle in Deutschland registriert (17).

(8)

Das Krankheitsbild beim Menschen reicht von inapparenten oder grippeähnlichen Verläufen bis hin zum Bild eines hämorrhagischen Fiebers mit hoher Letalität. Nach einer Inkubationszeit von 2–13 Tagen setzt plötzliches Fieber ein (Tabelle). Hinzu kommen Unwohlsein, Schwäche, Erregbarkeit, Kopf- und Gliederschmerzen sowie Appetitlosigkeit, gelegent- lich auch Erbrechen, Durchfall und Oberbauch- schmerzen. Nach wenigen Krankheitstagen können sich zum Teil massive Hämorrhagien entwickeln, mit Haut- und Darmblutungen oder Bluterbrechen, oft mit einer Leberschädigung einhergehend (2). Etwa 10–50 % der Patienten sterben, meist 5 bis 14 Tage nach Erkrankungsbeginn (2).

Krankheitsbilder mit anhaltenden Arthralgien

Gelenkschmerzen nach Tropenaufenthalt generell

Reiserückkehrer klagen häufig über Gelenkschmerzen (18). Neben einer postinfektiösen Arthritis ist dann auch an Viruskrankheiten zu denken. In den Tropen gehen verschiedene Arbovirus-Infektionen besonders häufig mit Arthritiden einher (Tabelle).

Chikungunya-Fieber

Die Erkrankung ist vor allem im östlichen und südli- chen Afrika, auf dem indischen Subkontinent, in Süd-

ostasien und seit einigen Jahren auf den Inseln im In- dischen Ozean verbreitet (2). Zunehmend sind saison- ale Ausbrüche auch in Südeuropa möglich, wie der Ausbruch 2007 in Italien gezeigt hat (19). Hierfür ist hauptsächlich die Zunahme des interkontinentalen Waren- und Reiseverkehrs verantwortlich zu machen.

Aber auch die weite Verbreitung kompetenter Stech- mückenvektoren in Südeuropa erhöht die Gefahr autochthoner Infektionen. Das Chikungunya-Virus (CHIKV) wird durch verschiedene Stechmücken- Arten (insbesondere Aedes albopictus) aus einem Re- servoir unterschiedlicher Warmblüter (Nagetiere, nicht-humane Primaten und andere) auf andere Warm- blüter übertragen.

Nach dem Dengue-Fieber ist das Chikungunya-Fie- ber eine häufig importierte Viruserkrankung. Das CHIKV führt jährlich in Deutschland zu durchschnittlich 38 importierten Krankheitsfällen (20–22).

Nach 2–12 Tagen kommt es zu einem plötzlichen und schnellen Fieberanstieg, Kopfschmerzen, Kon- junktivitis, Muskel- und Gelenkbeschwerden. Die im Vordergrund stehenden Gelenkbeschwerden treten meist bilateral auf, vor allem sind die Extremitäten betroffen (2). Die Gelenke sind geschwollen und be- rührungsempfindlich. Bisweilen tritt ein makulopapu- löses Exanthem oder eine generalisierte Hautrötung auf. Ein biphasischer Fieberverlauf ist möglich. Ein geringer Anteil (5–10 %) der Patienten leidet unter monatelangen, in seltenen Fällen jahrelangen persis- tierenden Gelenkbeschwerden (2). Die Diagnostik der CHIKV-Infektion kann in den ersten Krankheitstagen durch den Nachweis viraler RNA mittels RT-PCR im Serum des Patienten erfolgen (Tabelle) (2). In den ersten Krankheitstagen ist der Nachweis von Anti - körpern negativ. Ab der 2. Krankheitswoche können dann IgM- und IgG-Antikörper nachgewiesen werden (Tabelle).

Es gibt keine spezifische Therapie gegen das Chi- kungunya-Fieber. Die symptomatische Therapie wird unter anderem mit nichtsteroidalen Antirheumatika durchgeführt (2). Die einzige Prophylaxemöglichkeit ist der ganztägige Schutz vor Stechmücken.

Ross-River-Fieber oder epidemische Polyarthritis

Das Ross-River-Fieber ist die häufigste durch Stech- mücken übertragene Virusinfektion in Australien (23).

Aufgrund der langanhaltenden Arthralgien führt die Infektion zu einer erheblichen Morbidität mit entspre- chenden wirtschaftlichen Auswirkungen. Im Durch-

Chikungunya-Fieber

Nach dem Dengue-Fieber ist das Chikungunya- Fieber eine häufig importierte Viruserkrankung.

Das CHIKV führt in Deutschland zu durchschnitt- lich 38 importierten Krankheitsfällen pro Jahr.

Ross-River-Fieber

Das Ross-River-Fieber (epidemische Polyarthritis) ist die häufigste durch Stechmücken übertragene Virusinfektion in Australien.

KASTEN 2

Behandlungszentren für Infektionen mit hochpatho- genen, kontagiösen Erregern in Deutschland

●

Berlin, Universitätsklinikum Charité – Campus Virchow-Klinikum, Medizinische Klinik mit Schwerpunkt Infektiologie

●

Düsseldorf, Universitätsklinikum, Leber- und Infektionszentrum

●

Frankfurt am Main, Universitätsklinikum, Medizinische Klinik III, Zentrum für Innere Medizin

●

Hamburg, Bernhard-Nocht-Klinik für Tropenmedizin, Universitätsklinikum Hamburg-Eppendorf

●

Leipzig, Klinikum St. Georg, 2. Klinik für Innere Medizin

●

München, Städtisches Krankenhaus München-Schwabing, 1. Medizinische Abteilung

●

Saarbrücken, Klinikum Saarbrücken, Medizinische Klinik I

●

Stuttgart, Robert-Bosch-Krankenhaus Stuttgart, Innere Medizin I

●

Würzburg, Missionsärztliche Klinik, Abteilung für Tropenmedizin

(9)

schnitt gibt es 4 800 Erkrankungsfälle jährlich in Australien (23). Das Ross-River-Fieber ist aber auch in Papua-Neuguinea endemisch, und es gab es große Ausbrüche auf den Fidschis, Samoa, den Cook-Inseln und Neukaledonien (23). Bei Reisenden mit Gelenk- schmerzen ist bei entsprechender Anamnese das Ross- River-Fieber zu bedenken (23, 24).

Die Inkubationszeit beträgt in der Regel 3–14 Tage, sie kann jedoch in seltenen Fällen bis zu 21 Tage lang sein (Tabelle). Asymptomatische Infektionen sind offenbar häufig, ferner ist das klinische Bild durch Fieber, ein makulopapulöses Exanthem und langanhaltende Gelenkschmerzen gekennzeichnet (epidemische Polyarthritis). Fieber und Hautausschlag treten bei 50 % der Patienten auf (2). Das Exanthem dauert in der Regel fünf bis zehn Tage und betrifft vor allem die Extremitäten und den Rumpf. Bei der überwiegen- den Mehrheit der Patienten kommt es zu einer akut einsetzenden symmetrischen Arthritis, hauptsächlich der peripheren Gelenke (2). Die Arthritis dauert bei ungefähr 50 % der Patienten länger als ein Jahr.

Ab der zweiten Krankheitswoche können Ross- River-Virus-spezifische IgG- und IgM-Antikörper im Serum des Patienten nachgewiesen werden (Tabelle).

Die Behandlung erfolgt symptomatisch mit nichtsteroidalen Antiphlogistika (2).

Virus-Enzephalitiden

Meningoenzephalitis nach Tropenaufenthalt

Die Differenzialdiagnose einer Meningoenzephalitis nach Tropenaufenhalt ist umfangreich. Eine zerebrale Malaria ist immer zu bedenken, bei Einreise aus dem subsaharischen Afrika (2). Auch zu bedenken ist das seltene meningoenzephalitische Stadium einer Schlaf- krankheit. Virale Erkrankungen entsprechend der geografischen Anamnese sind in Tabelle aufgeführt.

West-Nil-Fieber

Das West-Nil-Virus (WNV) ist ein von Stechmücken- übertragenes Virus, das erstmals 1937 in Uganda aus dem Blut einer Frau isoliert wurde. Die erste doku- mentierte Epidemie war 1950 in Israel. Das WNV gilt als ein Paradebeispiel für ein „emerging virus“, weil es 1999 erstmals in Nordamerika auftrat, sich ausbrei- tete und dort zwischen 1999 und 2010 zu 1,8 Millio- nen Infektionen beim Menschen mit mehr als 1 308 Todesfällen geführt hat (25). Dies verdeutlicht, dass es auch in Industrieländern nicht gelingt, einge- schleppte, von Stechmücken übertragene Viren zu

kontrollieren. Das WNV ist mittlerweile auf allen fünf Kontinenten verbreitet, und gerade in den letzten beiden Jahren kam es auch in Europa zu größeren Aus- brüchen (26). Der letzte große Ausbruch fand 2010 in Griechenland statt mit 197 Erkrankten, von denen 33 an der Infektion gestorben sind (26). Virusreservoire sind eine Reihe von Vogelarten, die als Infektions- quelle für blutsaugende Stechmücken dienen. Neben dem Menschen, können auch Pferde erkranken.

Mit dem Einschleppen des WNV nach Deutschland muss gerechnet werden, weil der Stechmückenvektor (Nördliche Hausmücke) in ganz Deutschland verbreitet ist und das WNV in den Nachbarländern (Frank- reich, Österreich und Tschechien) bereits zirkuliert.

Im Jahr 2011 haben die Autoren die erste importierte WNV-Infektion (Kanada) nachgewiesen (27). Im Jahr 2012 ist es zu zwei weiteren importierten WNV-Infek- tionen aus dem europäischen Ausland (Montenegro und Griechenland) gekommen. Die Inkubationszeit beim Menschen beträgt zwischen 2 und 15 Tagen (Tabelle). Danach verläuft der überwiegende Teil der Infektionen subklinisch (80 %) oder mit einer uncha- rakteristischen Symptomatik (26). Die Fieberkurve kann einen biphasischen Verlauf zeigen, und bei der Hälfte der Erkrankungsfälle wird ein makulopapu -

Meningoenzephalitis nach Tropenaufenthalt Die Differenzialdiagnose einer Meningoenzephalitis nach Tropenaufenhalt ist umfangreich.

Eine zerebrale Malaria ist bei Einreise aus dem subsaharischen Afrika immer zu bedenken.

West-Nil-Fieber

In den ersten Krankheitstagen ist der Nachweis von WNV-spezifischen IgM- und IgG-Antikörpern negativ. Ab der zweiten Krankheitswoche können dann WNV-spezifische IgM- und IgG-Antikörper detektiert werden.

GRAFIK 3

Hauptverbreitungsgebiet der Japanischen Enzephalitis (2)

(10)

löses Exanthem beobachtet (2). Als Komplikationen können entzündliche ZNS-Erkrankungen (Meningitis, Enzephalitis, Enzephalomyelitis oder Polyradikulitis) auftreten. Insbesondere ältere Patienten und Patienten mit einer kardiovaskulären Vorerkrankung haben ein höheres Risiko für neurologische Komplikationen (26). Die Letalität der Meningoenzephalitis in höhe- ren Altersgruppen beträgt 5–10 %.

Die Diagnostik der WNV-Infektion kann in den ersten Krankheitstagen durch den Nachweis viraler RNA mittels RT-PCR im Serum oder Liquor des Patienten erfolgen (Tabelle). In den ersten Krankheitstagen ist der Nachweis von WNV-spezifischen IgM- und IgG- Antikörpern negativ. Ab der zweiten Krankheits - woche können dann WNV-spezifische IgM- und IgG- Antikörper nachgewiesen werden (Tabelle). Bei der serologischen Diagnostik ist auf mögliche Kreuzreak- tionen mit anderen Flaviviren zu achten. Bisher ist keine spezifische Therapie für Infektionen mit dem WNV bekannt (2).

Japanische Enzephalitis

Die Japanische Enzephalitis (JE) ist die häufigste virale Enzephalitis in Asien mit 30 000–50 000 berich- teten Erkrankungsfällen pro Jahr (2). Sie ist von den westpazifischen Inseln bis zur pakistanischen Ost- grenze und von Korea bis Nordaustralien verbreitet (Grafik 3). Virusreservoir und Amplifikationswirte sind einige Wasservogelarten und Schweine, die als Haustiere gehalten werden. Die Übertragung erfolgt durch nachtaktive Stechmücken der Gattung Culex, am häufigsten durch C. tritaeniorhynchus, der Reis- feldmücke. Erkrankungsfälle waren bisher vor allem in ländlichen Räumen mit Reisfeldern sowie in was- ser- und sumpfreichen Gebieten verbreitet. Neuer- dings sind auch Fälle in städtischen Gebieten inner- halb der Endemiegebiete beobachtet worden (2).

Für Reisende aus Deutschland war die JE bisher nur von geringer Bedeutung. Allerdings ist es in den letzten Jahren auch bei zwei Urlaubern zu JE-Virus- Infektionen gekommen (28). Wichtig ist, dass für Ri- sikoreisende eine Impfung zur Verfügung steht (29).

Am häufigsten manifestiert sich die JE als eine milde, grippeartige fieberhafte Erkrankung. Bei etwa einer von 250 Infektionen kommt es zu eine akuten Menin- goenzephalitis. Sie beginnt mit Fieber, Kopfschmer- zen und Erbrechen, es folgen Bewusstseinstrübungen, Reflexstörungen, Verwirrtheit, Verhaltensänderungen, Tremor oder motorische Lähmungen (2). In der Bild-

gebung können hämorrhagische Läsionen im Thala- mus nachweisbar sein (30). Nach dem zehnten Krank- heitstag beginnt meist die Entfieberung. Die Letalität liegt bei ZNS-Beteiligung bei 30 %, neurologische und psychische Dauerschäden sind häufig. Nach ab- gelaufener Infektion besteht eine lebenslange Immu- nität. Differenzialdiagnostisch ist zu beachten, dass es auch beim DF zu enzephalitischen Verläufen kommen kann.

Die Diagnostik der JE-Virus-Infektion kann in den ersten Krankheitstagen durch den Nachweis viraler RNA mittels RT-PCR im Serum oder Liquor des Pa- tienten erfolgen (Tabelle). Ab der zweiten Krankheits- woche können dann JE-Virus-spezifische IgM- und IgG- Antikörper nachgewiesen werden (Tabelle). Bei der serologischen Diagnostik ist auf mögliche Kreuz- reaktionen mit anderen Flaviviren zu achten. Bisher ist keine spezifische Therapie für JE-Virus-Infektio- nen bekannt (2).

Interessenkonflikt

Die Autoren erklären, dass kein Interessenkonflikt besteht.

Manuskriptdaten

eingereicht: 8. 5. 2012, revidierte Fassung angenommen: 25. 9. 2012

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Japanische Enzephalitis

Für Reisende aus Deutschland war die JE bisher

nur von geringer Bedeutung. Allerdings ist es in

den letzten Jahren auch bei zwei Urlaubern zu

JE-Virus-Infektionen gekommen. Wichtig ist, dass

für Risikoreisende eine Impfung zur Verfügung steht.

(11)

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Anschrift für die Verfasser Dr. med. Jonas Schmidt-Chanasit Bernhard-Nocht-Institut für Tropenmedizin Bernhard-Nocht-Straße 74

20359 Hamburg jonassi@gmx.de

Schmidt-Chanasit J, Schmiedel S, Fleischer B, Burchard GD: Viruses acquired abroad—what does the primary care physician need to know?

Dtsch Arztebl Int 2012; 109(41): 681−92. DOI: 10.3238/arztebl.2012.0681

@

eKasten unter:

www.aerzteblatt.de/12m0681

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Die Lösungen zu dieser cme-Einheit werden in Heft 49/2012 an dieser Stelle veröffentlicht.

Die cme-Einheit „Medizinische Notfälle im Flugzeug“ (Heft 37/2012) kann noch bis zum 26. 10. 2012 bearbeitet werden.

Für Heft 45/2012 ist das Thema „Rationale für Verlaufskontrollen nach koronarem Stent“ vorgesehen.

Lösungen zur cme-Einheit in Heft 33–34/2012:

Cascorbi I: Arzneimittelinteraktionen, Prinzipien, Beispiele und klinische Folgen.

Lösungen: 1c, 2d, 3a, 4d, 5b, 6e, 7a, 8b, 9d, 10a

(12)

Bitte beantworten Sie folgende Fragen für die Teilnahme an der zertifizierten Fortbildung. Pro Frage ist nur eine Antwort möglich. Bitte entscheiden Sie sich für die am ehesten zutreffende Antwort.

Frage Nr. 1

Welche serologischen Parameter sollten zur Diagnose einer akuten Dengue-Virus-Primärinfektion unbedingt getestet werden?

a) ausschließlich Dengue-Virus-IgM b) ausschließlich Dengue-Virus-IgG c) Dengue-Virus-IgM und Dengue-Virus-IgG d) Dengue-Virus-NS1-Antigen und Dengue-Virus-IgG e) Dengue-Virus-NS1-Antigen, Dengue-Virus-IgM und

Dengue-Virus-IgG

Frage Nr. 2

Was ist die häufigste, durch Reiserückkehrer nach Deutschland importierte Arbovirus-Infektion?

a) Chikungunya-Virus-Infektion b) West-Nil-Virus-Infektion c) Dengue-Virus-Infektion

d) Japanisches-Enzephalitis-Virus-Infektion e) Ross-River-Virus-Infektion

Frage Nr. 3

Welcher labordiagnostische Parameter sollte unbedingt bei einer Dengue-Virus-Infektion regelmäßig kontrolliert werden, um rechtzeitig einen schwerwiegenden Verlauf der Infektion verhindern zu können?

a) Dengue-Virus-RNA b) Dengue-Virus-NS1-Antigen c) Hämatokrit

d) Leukozytenzahl e) Blutsenkungsreaktion

Frage Nr. 4

In der Praxis stellt sich ein 22-jährigen Reiserückkehrer vor, der bereits vor acht Wochen von einem einjährigen Austra- lienurlaub zurückgekehrt ist. Der Patient klagt über Gelenk- schmerzen, hauptsächlich in den Fingergelenken und im Sprunggelenk. Der Patient berichtet Ihnen außerdem über eine kurze fieberhafte Episode, zwei Tage nach Rückkehr von der Australienreise.

Welche Virusdiagnostik veranlassen Sie?

a) Mayaro-Virus-IgG und -IgM b) West-Nil-Virus-RNA c) Chikungunya-Virus-IgG d) Ross-River-Virus-IgM und -IgG e) Barmah-Forest-Virus-RNA

Frage Nr. 5

Welcher Erreger ist die häufigste Ursache für eine Meningoenzephalitis in Südostasien?

a) Nipah-Virus b) Dengue-Virus c) FSME-Virus d) West-Nil-Virus

e) Japanisches-Enzephalitis-Virus

Frage Nr. 6

Bei welcher importierten Virusinfektion ist eine Mensch- zu-Mensch-Übertragung der übliche Infektionsweg?

a) Ebola-Virus b) Dengue-Virus c) Ross-River-Virus d) Mayaro-Virus e) Tahyna-Virus

Frage Nr. 7

Wie ist die Spanne der Inkubationszeit in Tagen für das Ebola-hämorrhagische Fieber?

a) 0–3 b) 1–8 c) 2–25 d) 6–10 d) 8–14 e) 10–12

Frage Nr. 8

Wie viel Personen erkranken in Asien jährlich an einer japanischen Enzephalitis?

a) 10 000–20 000 b) 20 000–40 000 c) 30 000–50 000 d) 40 000–60 000 e) 60 000–80 000

Frage Nr. 9

In Ihrer Praxis stellt sich eine 43-jährige Reiserückkehrerin vor, die vor zwei Tagen von einem 14-tägigen Thailandurlaub (Krabi) zurückgekehrt ist. Die Patientin klagt seit drei Tagen über Gelenk- und Muskelschmerzen und hat Fieber (39,4 °C). Bei der körperlichen Untersuchung fällt Ihnen ein stammbetontes Erythem mit weißem Dermographismus auf.

Die Patientin gibt an, in Thailand mehrmals von Mücken gestochen worden zu sein.

Welche Virusinfektion halten Sie für wahrscheinlich?

a) Lassa-Virus b) Marburg-Virus

c) Lymphozytäres-Choriomeningitis-Virus d) Ross-River-Virus

e) Dengue-Virus

Frage Nr. 10

Auf welchem Kontinent ist das Ross-River-Virus ende- misch, und wie wird es übertragen?

a) Südamerika und wird von Stechmücken übertragen b) Afrika und wird von Nagetieren übertragen c) Afrika und wird von Zecken übertragen

d) Australien und wird durch Stechmücken übertragen e) Asien und wird von Nagetieren übertragen

(13)

eKASTEN

Hochsicherheitslabors für die VHF-Diagnostik

Bernhard-Nocht-Institut für Tropenmedizin

Kooperationszentrum der Weltgesundheitsorganisation für Arboviren und virale hämorrhagische Fieber

Nationales Referenzzentrum für tropische Infektionserreger Bernhard-Nocht-Straße 74

20359 Hamburg

Telefon: 040 42818 0 (7 Tage, 24 Stunden) Ansprechpartner: Dr. med. Jonas Schmidt-Chanasit Philipps-Universität Marburg

Institut für Virologie Hans-Meerwein-Straße 2 35043 Marburg Telefon: 06421 2864315

Ansprechpartner: Dr. Markus Eickmann

Importierte Virusinfektionen

Was muss ein niedergelassener Arzt über wissen?

Jonas Schmidt-Chanasit, Stefan Schmiedel, Bernhard Fleischer, Gerd-Dieter Burchard

Punkte 3

cme

Teilnahme nur im Internet möglich:

aerzteblatt.de/cme