Zur Fortbildung Aktuelle Medizin
ÄRZTEBLATT
Heft 35 vom 2. September 1983
Importierte und
autochthone Darmparasitosen
Stuhluntersuchungen bei Asylbewerbern und Einheimischen — Epidemiologie, Pathologie und Therapie*)
Peter Kimmig und Andreas Merö
Aus dem Medizinischen Landesuntersuchungsamt Stuttgart (Leiter: Professor Dr. Walter Steuer)
Seit einigen Jahren findet man in Deutschland neben der au- tochthonen Parasitenfauna noch andere Parasiten, die durch Asylbewerber und Tro- penreisende importiert wer- den. Dies wird durch die Er- gebnisse von Stuhluntersu- chungen dokumentiert, die an 5856 Asylbewerbern und 1043 deutschen Staatsangehörigen durchgeführt wurden. Die am häufigsten importierten Darm- parasiten — Spulwürmer und Peitschenwürmer — können auch in Mitteleuropa weiter- verbreitet werden, sie sind in der Regel aber harmlos. Ande- re Parasiten, wie etwa die Er- reger der Bilharziose, sind auf warme Regionen beschränkt, sie können jedoch zu gefährli- chen Erkrankungen und Kom- plikationen führen. Diese un- terschiedlichen Verhältnisse machen bei den einzelnen Parasitosen Detailkenntnisse über Epidemiologie, Erkran- kungsformen und Therapie er- forderlich. Reisenden wird nach ihrer Rückkehr aus den Tropen empfohlen, eine para- sitolog ische Stuhluntersu- chung durchführen zu lassen.
Einleitung
Massentourismus und Asylanten- zustrom haben dazu geführt, daß vermehrt Infektionskrankheiten aus warmen Ländern importiert werden; dazu gehören auch Darm- parasitosen im weitesten Sinne.
Bei einem Teil dieser Parasiten handelt es sich um rein tropische Arten, die in gemäßigten Breiten keine epidemiologische Bedeu- tung haben; zum anderen sind es jedoch ubiquitär vorkommende Arten, die auch in Mitteleuropa heimisch sind und hier bei man- gelhafter Hygiene weiterverbreitet werden können.
Der folgende Beitrag, der auf ins- gesamt 6899 parasitologischen Stuhluntersuchungen an Asylbe- werbern und deutschen Staatsan- gehörigen basiert, die im Medizini- schen Landesuntersuchungsamt Stuttgart im Verlauf von zwei Jah- ren durchgeführt wurden, soll ei- nen Überblick über Art und Stärke dieses Parasitenimports im Ver- gleich zur autochthonen Parasi- tenfauna geben. Die importierten Parasiten bringen neue medizini- sche Probleme mit sich. Dazu ge- hören potentielle Infektionsge- fährdungen für die einheimische Bevölkerung sowie die Erkennung
und Behandlung hierzulande we- nig bekannter Erkrankungen.
Durch die Darstellung •von Epide- miologie, Pathogenese und Thera- pie, insbesondere der tropischen Darrnparasitosen, wird diesem Umstand Rechnung getragen.
1. Eigene Untersuchungen 1.1. Material und Methode
Die eingesandten Stuhlproben wurden nach dem MIFC-Verfahren (Merthiolate lodine Formalin Con- centration) untersucht (vergleiche Piekarski (5)*"). Eine Unterschei- dung der Hakenwurmarten Ancy- lostoma duodenale und Necator americanus sowie der Leberegel- arten Cionorchis sinensis und Opisthorchis felineus ist allein an- hand der Eier nicht bzw. nur schwer möglich. Da sich diese Ar- ten jedoch — für medizinische Be- lange — im wesentlichen entspre- chen, werden sie im folgenden nur als je eine Art (A. duodenale bzw.
C. sinensis) aufgeführt.
$) Die Angaben zur Therapie erfolgten unter Mitarbeit von Professor Dr. Jürgen H.
Hengstmann, Medizinische Universitätskli- nik Bonn.
*") Die in Klammern stehenden Ziffern bezie- hen sich auf das Literaturverzeichnis des Sonderdrucks.
Ausgabe A DEUTSCHES ÄRZTEBLATT 80. Jahrgang Heft 35 vom 2. September 1983 21
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1 Zur Fortbildung
Aktuelle Medizin
Importierte und autochthone Darmparasitosen
1.2. Ergebnisse
Die Ergebnisse der Stuhluntersu- chungen sind in Tabelle 1 zusam- mengefaßt. Dabei wurden die in Spalte 1 aufgeführten Parasiten- spezies in spezifisch tropische und ubiquitär vorkommende Para- siten unterteilt. Die tropischen Pa- rasiten können sich aufgrund von Temperaturabhängigkeit und be- sonderen Infektionszyklen nur in warmen Regionen verbreiten. Es handelt sich um die Trematoden Clonorchis sinensis und Schisto- soma mansoni sowie die Nemato- den Ancylostoma duodenale und Strongyloides stercoralis.
Die ubiquitär vorkommenden Pa- rasiten können in gemäßigten Breiten ebenso wie in warmen Ländern auftreten, in letzteren sind sie jedoch wegen der
schlechten hygienischen Bedin- gungen ungleich häufiger. Hierzu gehören die Ruhramöbe Entamoe- ba histolytica, der Flagellat Lam- blia intestinalis, die Cestoden Taenia species und Hymenolepis nana, die Nematoden Ascaris lum- bricoides, Trichuris trichiura und Enterobius vermicularis sowie die apathogenen Amöben Entamoeba
coli und Jodamoeba bütschlii.
Bei den untersuchten Personen handelt es sich um Asylbewerber und deutsche Staatsangehörige.
Mangels näherer Angaben war bei den Asylbewerbern lediglich eine grobe regionale Zuordnung in Vietnamesen, Europäer und Nicht- Europäer möglich. Bei den deut- schen Staatsangehörigen handelt es sich überwiegend um Einheimi- sche; zu einem kleineren Teil sind auch Tropenrückkehrer miterfaßt.
Da die Asylanten ausnahmslos alle untersucht wurden, handelt es sich bei den Prozentangaben um eine reale durchschnittliche Häu- figkeit des Parasitenbefalls. Bei den Deutschen trifft dies jedoch nicht zu, da die meisten Einsen- dungen wegen Parasitenver- dachts, oft wegen einer Eosino- philie, erfolgten.
Bei den Vietnamesen (939 Proben) ist der Gesamtparasitenbefall ex- trem hoch, nahezu jeder zweite ist hier infiziert. Dabei nehmen Wurminfektionen, die über fäkal- kontaminierte Böden bzw. durch Fäkaliendüngung zustande kom- men, die erste Stelle ein. Der Infek- tionsweg verläuft oral durch Eier (Ascaris lumbricoides, Trichuris trichiura) oder perkutan durch ein- dringende Larven (Ancylostoma duodenale). Trotz gleichem lnfek-
Vietnamesen
Asylbewerber
Nichteuropäer Europäer
Deutsche Total
Gesamtzahl der Proben:
positive Ergebnisse:
negative Ergebnisse:
939 (100,0%) 410 (43,7%) 529 (56,3%)
3201 (100,0%) 793 (24,8%) 2408 (75,2%)
1716 (100,0%) 59 (3,4%) 1657 (96,6%)
1043 (100,0%) 41 (3,9%) 1002 (96,1%)
6899 (100,0%) 1303 (18,9%) 5596 (81,1%)
Differenzierung
der positiven Ergebnisse
0 0 0 0
0 0 0 0 0
16 (0,5%) 169 (5,3%) 2 (0,06%)
4 (0,06%) 17 (0,2%) 264 (3,8%) 3 (0,04%) Clonorchis sinensis
Schistosoma mansoni Ancylostoma duodenale Strongyloides stercoralis Entamoeba histolytica Lamblia intestinalis Taenia species Hymenolepis nana Ascaris lumbricoides Trichuris trichiura Enterobius vermicularis apathogene Darmparasiten:
Entamoeba coli Jodamoeba bütschlii
(3,1%) (0,1%)
10 (0,3%) 111 (3,5%) 31 (1,0%) 42 (1,3%) 217 (6,8%) 183 (5,7%) 5 (0,15%)
204 (6,4%) 31 (1,0%)
0
18 (1,0%) 3 (0,2%) 2 (0,1%) 5 (0,3%) 23 (1,3%) 4 (0,2%)
51 (3,0%) 0
1 (0,1%) 12 (1,2%) 12 (1,2%)
0
4 (0,4%) 7 (0,7%) 9 (0,9%)
15 (1,4%) 2 (0,2%)
12 (0,2%) 149 (2,2%) 46 (0,7%) 44 (0,6%) 464 (6,7%) 328 (4,8%) 19 (0,3%)
299 (4,3%) 34 (0,5%) (0,1%)
(0,9%) 1
8 0 0 238 115 1
29
Tabelle 1: Parasitologische Stuhluntersuchungen vom 5. 2. 80-31. 1. 82 im Medizinischen Landesuntersuchungsamt Stuttgart
Abbildung 1: Clonorchis sinensis: adulter Leberegel (aL) im Gallengang; adenoma- töse Hyperplasie des Gallengangs (Gg) mit peripherer Fibrosierung (F) — E = Eier, LZ
= Leberzellen (125 x)
Abbildung 2: Schistosoma mansoni: Eigranulom in der Leber; im Zentrum Eireste (E), umgeben von Epitheloidzellen (EZ) und Lymphozyten (Ly); peripher beginnende Fibrosierung (F) — LZ = Leberzellen (250 x)
Importierte und autochthone Darmparasitosen
tionsmodus tritt der Zwergfaden- wurm (Strongyloides stercoralis) nur selten auf.
Ein Spezifikum bei Vietnamesen ist das Vorkommen des chinesi- schen Leberegels (Clonorchis si- nensis), was auf das ausschließ- lich regionale Auftreten des Para- siten und auf besondere Eßge- wohnheiten (Verzehr von rohem Fisch) zurückzuführen ist. Der Verzehr von rohem Rind- oder Schweinefleisch ist dagegen of- fenbar nicht landesüblich; dies geht aus dem Fehlen von Band- würmern der Gattung Taenia her- vor. Auffallend selten findet sich der in warmen Ländern sonst weit- verbreitete Pärchenegel (Schisto- soma) und der Zwergbandwurm (Hymenolepis) sowie der in Deutschland häufige Madenwurm (Enterobius). Besonders hervorzu- heben ist die Seltenheit von Infek- tionen durch Darmprotozoen, und zwar von pathogenen Arten (Ent- amoeba histolytica, Lamblia inte- stinalis) sowie apathogenen Arten (Entamoeba coli, Jodamoeba büt- schlii).
Bei den nicht-europäischen Asyl- bewerbern (3201 Proben) ist der Parasitenbefall geringer (25 Pro- zent) als bei den Vietnamesen; zu berücksichtigen ist dabei aller- dings, daß hier Bewohner sehr un- terschiedlicher, darunter für Para- siten ungünstiger Regionen zu- sammengefaßt sind. In der prozen- tualen Zusammensetzung sind, wie bei den Vietnamesen, Spul- würmer, Peitschenwürmer und Hakenwürmer mit Abstand am häufigsten vertreten; der Zwergfa- denwurm kommt ebenfalls nur sel- ten vor. Im Vergleich zu den viet- namesischen Asylanten sind die
„Nicht-Europäer" häufig von Bandwürmern der Gattung Taenia und Hymenolepis befallen. Vor al- lem aber treten bei ihnen Proto- zoeninfektionen (pathogene und apathogene Arten) zu einem grö- ßeren Prozentsatz auf; ein Ergeb- nis, das der durchschnittlichen Häufigkeit dieser Infektionen in warmen Ländern näherkommen dürfte.
Bei europäischen Asylanten (1716 Proben) und bei Deutschen (1043 Proben) stimmt die Parasiten-Be- fallshäufigkeit mit rund vier Pro- zent trotz der Heterogenität der untersuchten Gruppen überein. Im Parasitenspektrum fehlen natur- gemäß die spezifisch tropischen Parasiten. Unter den ubiquitär ver- breiteten finden sich vor allem die- jenigen, bei denen der Infektions- weg fäkal-oral verläuft (Ascaris
lumbricoides, Trichuris trichiura, Lamblia intestinalis, Entamoeba coli). Jedoch auch der direkte Kontakt (Enterobius vermicularis) und besondere Eßgewohnheiten (rohes Fleisch; Taenia species) sind, vom Parasiten aus gesehen,
„erfolgreiche" Infektionswege.
Mehrfachbefall mit Parasiten kommt bei Vietnamesen und Nicht-Europäern relativ oft vor (6,8 Ausgabe A DEUTSCHES ÄRZTEBLATT 80. Jahrgang Heft 35 vom 2. September 1983 23
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bzw. 3,1 Prozent). Aufgrund des gleichen Infektionsweges ist die Kombination Ascaris-Trichuris na- turgemäß am häufigsten; darüber hinaus sind auch Hakenwürmer bei Mehrfachbefall oft vertreten. Mehrfachparasitierung bei Euro- päern und Deutschen wurde dage- gen nicht beobachtet.
Ein Vergleich mit anderen ent- sprechenden Untersuchungen ist wegen der hier vorgenommenen Gruppierung nur bei Vietnamesen sinnvoll: Loeffelholz von Colberg (4) stellte bei Vietnamesen mit rund 39 Prozent eine übereinstim- mende prozentuale Häufigkeit von Darmparasiten fest. Zu einem na- hezu gleichen Ergebnis (38 Pro- zent) kommen Wuthe und Dieng- Hellfeldt (9) sowie Steuer und Eschment (7) mit 39 Prozent. Der Parasitenbefall weist damit in den neueren Untersuchungen wesent- lich geringere Werte als in frühe- ren Arbeiten auf, in denen sich An-
gaben von 70 bis 95 Prozent fin- den {Übersicht bei Wuthe und Dieng-Hellfeldt (9)). Hinsichtlich des Parasitenspektrums besteht dagegen Übereinstimmung: Spul- würmer, Peitschenwürmer und Hakenwürmer sind durchweg am häufigsten vertreten. Auch die Dis- krepanz von niedrigem Protozoen- und hohem Wurmbefall wird von anderen Untersuchern beob- achtet.
2. Epidemiologie, Pathogenese und Therapie nachgewiesener Darmparasitasen
2.1. Spezifische Parasiten warmer Länder
..,.. Clonorchis sinensis (Chinesischer Leberegel)
Die Infektion erfolgt durch den Ge- nuß roher Süßwasserfische, wel- che die infektiösen Parasitensta-
Abbildung 3: Ancylostoma species: mit Zähnen bewehrte Mundöffnung eines Adult- wurms (rasterelektronenmikroskopische Aufnahme, 500 x)
dien enthalten. Diese werden im Darm des Menschen frei und wan- dern von hier aus in die unteren Gallengänge ein, wo sie nach Er- reichen der Geschlechtsreife ihre Eier abgeben, die dann mit dem Stuhl ins Freie gelangen. Die Ver- breitung der Infektion ist nur in bestimmten Regionen {China, Südostasien; Opisthorchis feli-
neus auch in gemäßigten Zonen Europas und Rußlands) möglich, da sie an bestimmte Wasser- schneckenarten (erster Zwischen- wirt) und Süßwasserfische (zwei- ter Zwischenwirt) gebunden ist; sie ist in Mitteleuropa epidemiolo- gisch ohne Bedeutung.
Bei starkem Befall kann sich bei der Clonorchiasis ein schweres Krankheitsbild entwickeln. Die in den Gallengängen sitzenden Wür- mer verursachen hier eine chroni- sche Entzündung mit enormen Gallengangshyperplasien (Abbil- dung 1}, die über bakteriell be- dingte Exazerbationen schließlich zur biliären Zirrhose führen kann. Als Spätkomplikation kann sich ein Gallengangskarzinom entwik- keln.
e
Therapie: Die vormals mit ge- fährlichen Nebenwirkungen be- haftete Therapie ist heute, nach Einführung des Praziquantels (z. B. Biltricide®, Cesol®), unpro- blematisch geworden. Bei Clonor- chis sinensis wird es in einer Dosis . von 3x25 mg/kg an einem Tag oder 20 mg/kg/die für die Dauer von drei Tagen angewandt. Die eure rate beträgt etwa 90 Prozent...,.. Schistosoma mansoni (Pärchenegel)
Die durch diesen Parasiten verur- sachte Darmbilharziose ist in den gesamten tropischen Ländern eta- bliert. Man schätzt die Gesamtzahl der Infizierten auf ca. 250 Millio-
nen. Die Infektion erfolgt beim Ba-
den oder Waten in Süßgewässern durch aktives Eindringen der in- fektiösen Larven durch die Haut Diese führen eine längere Wande-
Fernruf (02 21) 38 03 96-99
Bei dem Patienten
Vor- u. Zuname Geb.- Tag Mon. Jahr Geschlecht Größe:
(Anfangsbuchst.) Datum: in cm:
Gewicht in kg:
(Datum) folgende unerwünschte Arzneimittelwirkung(en) beobachtet: Dauer (Std., Tage) wurde(n) am:
1.
2.
3.
Bis zur unerw. Wkg. wurden gegeben:
1.
(auslös.)
2.
3.
4.
Zusammenhang vermutet mit Arzneimittel(n) Nr. Früher gegeben?
Grundleiden, weitere Leiden:
Tagesdos.
Tbl., Amp... wegen:
Wie vertragen?
bei
y
schwan Beruf:ger seit:
p.o.,i.v.usw. von: (Datum) bis: (Datum)
Veränderungen von Laborparametern im Zusammenhang mit der unerwünschten Arzneimittelwirkung:
Therapie und Ausgang der unerwünschten Arzneimittelwirkung, ggf. Reexposition bzw. Testung:
Sektion Wo durchgeführt?
ja/nein ggf. Sektionsbefund beifügen Todesursache:
Name, Fachgebiet, Anschrift des Arztes (und der Klinik)
(Stempel) Wer wurde weiter informiert:
Hersteller
Gesundheitsbehörde Bundesgesundheitsamt
Unterschrift
Anamn. Besonderh.: (z. B. Allergien, auch geg. andere Arzneim., Stoffwechseldefekte, Nikotin, Alkohol, Arzneimittelabusus, spez. Diät u. a.)
Bes. diagn. bzw. therap. Maßnahmen (z. B. Kontrastm., Narkose, Strahlenth., physik. Th., Schrittm., Implantate [Kunststoffe]):
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rung durch, bis sie sich schließlich als Adultwürmer in den Venen des Darmtraktes festsetzen. Die hier abgelegten Eier gelangen durch die Darmwand hindurch ins Darm- innere und mit dem Stuhl ins Freie. Der vollständige Infektions- zyklus ist an einen Zwischenwirt (bestimmte Wasserschnecken) so- wie an Mindesttemperaturen ge- bunden, so daß diese Parasitase in gemäßigten Zonen epidemiolo- gisch keine Rolle spielt.
Das Krankheitsbild der Bilharziose wird durch die embryonierten Eier verursacht; diese produzieren hi- stolytische Enzyme, die das Gewe- be schädigen, vor allem aber we- gen ihrer starken Antigenität die Bildung entzündlicher Granulome induzieren (Abbildung 2). Im Darm führt dies zu Blutungen, Verdik- kungen der Darmwand und Poly- penbildung; gefährlicher ist je- doch das Verdriften der Eier in die Leber, wo es durch fibröse Um- wandlung der Granulome zu einer generalisierten Leberfibrose mit portaler Hypertension kommen kann.
e
Therapie: Die Therapie ist heu- te dank Praziquantel faktisch un- gefährlich geworden. Bei Schisto- soma mansoni wird Praziquantel (z. B. Biltricide®, Cesol®) in folgen- der Dosierung empfohlen: drei Gabena
25 mg/kg im Abstand von je vier Stunden (Behandlungs- dauer ein Tag).Dosierung für die anderen Schi- stosomenarten:
S. haematobium: zwei Gaben
a
20 mg/kg im Abstand von vier Stun- den (Behandlungsdauer ein Tag)- S. intercalatum: siehe S. mansoni - S. japonicum: drei Gabena
20mg/kg im Abstand von je vier Stun- den (Behandlungsdauer ein Tag).
..,.. Ancylostoma duodenale (Hakenwurm)
Zur Infektion durch den Haken- wurm kommt es durch aktives Ein- dringen der im Boden lebenden
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Abbildung 4: Strongyloides stercoralis: exulzerierende Kolitis, verursacht durch Adulte (Ad) und Larven (Pfeile)- Kr= Krypte, Sm = Submukosa (25 x)
Abbildung 5: Entamoeba histolytica: Amöben-Kolitis; Amöben (Pfeile) in der Tiefe der Propia mucosae (PM)- ER = Epithelreste, MM = Muscularis mucosae (500 x)
infektiösen Larven durch die Haut, beispielsweise beim Barfußgehen.
Nach einer Herz-Lungen-Wande- rung siedeln sich die Parasiten im Dünndarm an und geben hier ihre Eier mit dem Stuhl ab. Die Infek- tionsübertragung ist nur in feucht- warmen Böden möglich, in denen sich die aus den Eiern schlüpfen- den Larven weiterentwicklen kön- nen, Bedingungen, die im wesent- lichen nur in feuchten tropischen Regionen gegeben sind.
Krankheiten werden im wesentli- chen durch die Adultwürmer ver- ursacht; sie beißen mit Hilfe ihrer bezahnten Mundöffnung (Abbil- dung 3) in die Darmzotten und nehmen das austretende Blut auf.
Bei geringem Befall bleibt die In- fektion gewöhnlich unbemerkt.
Bei Massenbefall, wie er in tropi- schen Ländern häufig vorkommt, kann es dagegen zu erheblichen Blutverlusten (in schweren Fällen bis zu 100 ml täglich) und Protein-
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verlusten kommen, die zu einer schweren Anämie und zu einer Ödembildung führen.
e
Therapie: Die Therapie ist mit den meisten Anthelmintika un- schwer durchzuführen, zum Bei- spiel Pyrantelembonat (z. B. Hel- mex®), einmalige Dosis von 10 mg/kg, oder Mebendazol (z. B. Ver- mox®), 100 mg 2 x täglich für drei bis vier Tage.
..,.. Strongyloides stercoralis (Zwergfadenwurm)
Der Infektionsverlauf und die geo- graphische Verbreitung entspre- chen beim Zwergfadenwurm weit- gehend der des Hakenwurms. Im Gegensatz zum Hakenwurm schlüpfen die Larven des Zwergfa- denwurms jedoch bereits im Darm aus den Eiern und treten im Stuhl
Abbildung 6: Taenia saginata: Teil einer Proglottis mit dem stark verzweigten, mas- senhaft Eier enthaltenden Uterus (Pfeile) - Gö = Geschlechtsöffnung, Vd = Vas deferens (25 x)
Abbildung 7: Hymenoiepis nana: Larve (La) in Darmzotte. Die reife Larve bricht ins Darmlumen aus und wächst hier zum Bandwurm heran - DE = Darmepithel, PM = Propia mucosae (320 x)
auf, so daß sich Direktinfektionen nicht völlig ausschließen lassen. Infektionen mit dem Zwergfaden- wurm verlaufen oft asymptoma- tisch; bei Massenbefall kann es je- doch zu einem schweren Verlauf mit exulzerierenden Entzündun- gen der Darmwand (Abbildung 4) kommen. Unter bestimmten Be- dingungen (z. B. Immunsuppres- sion) besteht darüber hinaus die Gefahr einer Endo-Autoinvasion, wobei die sich im Darm befindli- chen Larven direkt durch die Darmwand bohren und so zu Su- perinfektionen führen.
e
Therapie: Für die Therapie gel- ten das Tiabendazol (z. B. Minzo- lum®). 25 mg/kg, 2x täglich für zwei Tage), oder das Pyrvinium- embonat (z. B. Molevac®), 5 mg/kg/die für sieben Tage), als Mittel der Wahl.
2.2. Ubiquitär
vorkommende Parasiten
..,.. Entamoeba histolytica (Ruhramöbe)
Die Infektion mit der Ruhramöbe Entamoeba histolytica kommt auf oralem Wege durch Lebensmittel bzw. Getränke zustande, die Dau- erstadien (Zysten) dieser Darmpa- rasiten enthalten. Derartige Konta- minationen entstehen in erster Li- nie durch fäkale Verunreinigun- gen; an der Übertragung der Zy- sten können jedoch auch Fliegen beteiligt sein. Infektionen mit Ruhramöben kommen faktisch nur in warmen Ländern vor. We- gen der relativ großen Kälteresi- stenz der Zysten ist eine Verbrei- tung der Amöbiasis in gemäßigten Breiten zwar möglich, in zivilisier- ten Ländern braucht man jedoch wegen der guten hygienischen Verhältnisse nicht mit einer Wei- terverbreitung dieser Parasitase zu rechnen.
Eine Amöbeninfektion ist nicht ei- ner Erkrankung gleichzusetzen. ln der Mehrzahl der Fälle siedeln sich die Amöben vielmehr im 28 Heft 35 vom 2. September 1983 80. Jahrgang DEUTSCHES ARZTEBLATT Ausgabe A
Darmlumen an, ohne wesentliche Störungen zu verursachen. Kom- men jedoch begünstigende Fakto- ren hinzu -diskutiert werden die Art der Ernährung, Zusammenset- zung der Bakterienflora, zusätzli- che Erkrankungen, Alkoholismus u. a. -, können die im Darm leben- den Amöben-Trophozoiten ins Ge- webe eindringen. Dies kann vor allem bei der Erstinfektion eintre- ten, ist aber auch noch nach Jah- ren bei asymptomatischen Infek- tionen möglich. Die Einwande- rung ins Gewebe führt zum Bild einer exulzerierenden Kolitis (Ab- bildung 5) mit blutig schleimigen Stühlen. Komplikationen gehen einmal von den tiefen, untermi- nierten Ulzera selbst aus (Perfora- tion, Peritonitis).
Die größte Gefahr liegt jedoch in der hämatogenen Verschleppung der Amöben, naturgemäß in erster Linie in die Leber, wo es zur Bil- dung lebensbedrohender Abszes- se kommen kann.
e
Therapie: Eine Therapie sollte nicht nur bei Erkrankten, sondern auch bei beschwerdefreien Amö- benträgern durchgeführt werden, da eine Gewebsinvasion nie aus- zuschließen ist. Mittel der Wahl sind Nitroimidazole, die in folgen- der Dosierung angewandt werden:Bei symptomfreiem Träger: Metro- nidazol (z. B. Clont®, Flagyl® u. a.), 3
x
400 mg/die für zehn Tage. Bei akuter Amöbenruhr: Ornidazol (z. B. Tiberal®), 3x
500 mg/die für fünf Tage oder Metronidazol, 3 x 800 mg/die für fünf Tage, evtl. zu- sätzlich Paromomycin, 3 x 1 g/die.Bei Amöbenabszess: Metronida- zol, 3 x 10 mg/kg/die für zehn Tage.
~ Taenia solium, Taenia saginata (Schweine-, Rinderbandwurm) Die Infektion mit dem Schweine- bandwurm und dem Rinderband- wurm erwirbt man durch den Ge- nuß von rohem Schweine- bzw. Rindfleisch (z. B. als Schweine- mett oder Beefsteak Tartar), in dem sich die Larvenstadien (Fin-
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a b
Abbildung 8: Ascaris lumbricoides, Trichuris trichiura: Eier aus Stuhlsediment Spul- wurm-Ei (a) mit dicker, höckriger, sehr widerstandsfähiger Schale, im Inneren Eizelle (Pfeil); Peitschenwurm-Ei (b) mit charakteristischen, sektkorkenartigen Gebilden an den Eipolen (Pfeil), im Inneren Wurmlarve (500 x)
nen) dieser Bandwürmer befin- den. Im Darm stülpt sich der Kopf des Bandwurms aus und entwik- kelt nach und nach aus einer da- hinterliegenden Sprossungszone zahlreiche gleichartige Glieder (Proglottiden, Abbildung 6), bis der geschlechtsreife Bandwurm schließlich Längen von zehn Me- tern (T. solium) bzw. 14m (T. sagi- nata) erreicht. Bei den Bandwür- mern der Gattung Taenia erfolgt keine Eiablage, sondern es gehen ganze Glieder ab. Die in der Au- ßenwelt freiwerdenden Eier führen dann zur Infektion der Zwischen- wirte Rind und Schwein. Durch die Eier des Schweinebandwurms kann es auch beim Menschen zu einer entsprechenden Infektion kommen, bei der er Träger von Bandwurmfinnen wird (Zystizer- kose).
Dank der guten hygienischen Be- dingungen ist hierzulande damit aber kaum zu rechnen, wohinge- gen der Befall mit dem Rinder- und Schweinebandwurm selbst relativ häufig vorkommt.
Taenieninfektionen sind in der Re- gel harmlos und führen allenfalls zu uncharakteristischen Magen- Darm-Störungen; oft wird ein Be- fall nur am Abgang der Glieder
bemerkt, was bei den Betroffenen indessen oft zu psychischen Al- terationen führt.
• Therapie: Für die Therapie ste- hen mit Praziquantel (z. B. Cesol®, Biltricide®) (einmalige Dosis von 10 mg/kg) und mit Nielosamid (z. B. Yomesan®) (einmalige Dosis von 2 g) wirksame und gut verträg- liche Mittel zur Verfügung.
~ Hymenoiepis nana (Zwergbandwurm)
Im Gegensatz zu den Taenien kommt die Infektion durch den Zwergbandwurm auf fäkal-oralem Wege zustande. Das hängt damit zusammen, daß der Zwergband- wurm nicht obligat auf einen Zwi- schenwirt angewiesen ist, sondern seine gesamte Entwicklung im Menschen durchlaufen kann (Ab- bildung 7). Daher ist auch der Zwergbandwurm ein ubiquitär vorkommender Parasit.
Die geschlechtsreifen Würmer werden nur ein bis zwei cm lang.
Sie legen Eier ab, die bereits infek- tiös sind, so daß speziell bei Kin- dern Kontaktinfektionen und, über den Anus-Finger-Mund-Weg, auch Autoinfektionen möglich sind.
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Importierte und autochthone Darmparasitasen
Die Infektion mit dem Zwergband- wurm ist in der Regel harmlos.
Symptome in Form von uncharak- teristischen Magen-Darm-Störun- gen treten nur bei einem Massen- befall auf.
e
Therapie: Der Zwergbandwurm ist widerstandsfähiger als Taenia species. Mit einer dreitägigen Be- handlung mit Praziquantel (z. B.Cesol®, Biltricide®), 30 mg/kg/die), oder mit einer fünftägigen Kur mit Nielosamid (z. B. Yomesan®), 50 bis 80 mg/kg), hat man jedoch in aller Regel Erfolg.
~ Ascaris lumbricoides (Spulwurm)
Zur Infektion mit dem Spulwurm kommt es im allgemeinen durch fäkal gedüngte Lebensmittel, ins- besondere durch rohes Gemüse, an dem sich Eier (Abbildung Ba) befinden.
Die im Darm aus den Eiern schlüp- fenden Larven machen eine cha- rakteristische Herz-Lungen-Wan- derung durch, um dann über Re- spirationstrakt und Mundhöhle wieder in den Darm zu gelangen.
Erst dann wachsen sie hier zu den 20 bzw. 35 cm langen männlichen und weiblichen Adultwürmern heran.
Die von den Weibchen abgegebe- nen Eier werden je nach Tempera- tur erst nach zehn Tagen bis meh- reren Monaten infektiös, so daß eine Kontaktinfektion von Mensch zu Mensch nicht möglich ist. Die Widerstandsfähigkeit der Eier, selbst gegenüber extremen Um- weltbedingungen, ermöglicht die Verbreitung des Spulwurms auch in den gemäßigten Zonen.
Spulwurminfektionen sind in aller Regel harmlos und bleiben oft un- bemerkt. Bei starkem Befall kön- nen allerdings erhebliche Be- schwerden im Magen-Darm-Trakt sowie Komplikationen auftreten; diese werden zum einen durch die oben erwähnte Larvenwanderung (eosinophiles Lungeninfiltrat Löff-
ler), zum anderen durch Aggrega-
tion und Wanderungen der Adult- würmer verursacht (Askariden- ileus, Cholangitis und anderes).
e
Therapie: Die Therapie ist mit verschiedenen Anthelmintika leicht durchführbar: zum Beispiel Pyrantelembonat (z. B. Helmex®), einmalige Dosis von 10 mg/kg; Me- bendazol (z. B. Vermox®), 100 mg 2x täglich für drei bis vier Tage.~ Trichuris trichiura (Peitschenwurm)
Die Infektion mit dem Peitschen- wurm erfolgt, wie beim Spulwurm, durch orale Aufnahme der Eier (Abbildung 8b), am häufigsten über fäkal gedüngtes Gemüse.
Die im Darm schlüpfenden Larven machen hier jedoch eine direkte Entwicklung zu Adulten durch; es kommt zu keiner Herz-Lungen- Wanderung. Die Dauer der Eirei- fung und die Epidemiologie ent- sprechen der des Spulwurms. Ein Peitschenwurmbefall bleibt in den meisten Fällen symptomlos, nur bei Massenbefall kommt es zu Störungen, die sich am häufigsten in Symptomen wie Durchfall, Leib- schmerzen und Tenesmen äußern.
e
Therapie: Für die Therapie gilt Mebendazol (z. B. Vermox®) als das Mittel der Wahl; es wird in einer Dosierung von 100 mg/die (Kinder) bzw. 200 mg/die (Erwach- sene) für eine Dauer von drei bis vier Tagen verabreicht.Schlußfolgerungen
Wie die Untersuchungen gezeigt haben, ist in Europa die Wahr- scheinlichkeit einer Parasitenin- fektion gering. Im Normalfall sind hier keine besonderen Vorsichts- maßnahmen notwendig.
Dies gilt jedoch nicht für außereu- ropäische warme Länder mit un- hygienischen Lebensbedingun-
gen. Hier ist es für Touristen unbe-
dingt notwendig, elementare Vor- sichtsmaßregeln zu beachten (3).
Da diese oft nicht konsequent ein- gehalten werden, empfiehlt es sich, nach Rückkehr aus den Tro- pen eine parasitalogische Stuhl- untersuchung und gegebenenfalls auch serologische Tests durch- führen zu lassen.
Eine Therapie ist bei Parasitenbe- fall nicht nur bei Beschwerden, sondern auch bei symptomlosen Fällen angezeigt. Bei Protozoona- sen sind Exazerbationen möglich;
bei Helminthosen kann es zu Kom- plikationen kommen.
Bei der heute weit verbreiteten Pa- rasitenfurcht ist schließlich auch der psychotherapeutische Effekt einer Behandlung in Betracht zu ziehen.
(Nachweis der Abbildungen und der Präparate: Die Abbildung
,,Schweinebandwurmkopf'' sowie
die Präparate zu der Abbildung
"Madenwurm" und zu Abbildung 6 verdanken wir Herrn Professor Dr. W. Frank, Institut für Parasito- logie/Zoologie der Universität Ho- henheim. Die Abbildungen "Chi- nesischer Leberegel" sowie die Präparate zu der Abbildung
"Pärchenegel", zu den Abbildun- gen 1, 2 und 5 verdanken wir dem Tropenmedizinischen Institut der Universität Tübingen. Die Abbil- dung 3 verdanken wir der Firma Bayer/Leverkusen. Den Amöben- stamm (Aufnahme: vegetative Amöben) verdanken wir Frau Dr.
Saathoff, Institut für Medizinische Parasitologie der Universität Bonn (Direktor: Professor Dr. H. M.
Seitz), demselben Institut die Auf- nahme 7.)
Literatur im Sonderdruck, zu be- ziehen über die Verfasser
Anschrift der Verfasser: Dr. Dr. Peter Kimmig Dr. Andreas Merö Medizinisches
Landesuntersuchungsamt Stuttgart
Wiederholdstraße 15 7000 Stuttgart 1 30 Heft 35 vom 2. September 1983 80. Jahrgang DEUTSCHES ARZTEBLATT Ausgabe A
