67. Jahrgang • Heft 14 • 20. Mai 1991

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67. Jahrgang • Heft 14 • 20. Mai 1991

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Aktuelle Strategien für Prävention und Thera­

pie der akuten Koro­

narinsuffizienz

Je früher, desto besser - präklinische Throm­

bolyse bei akutem Myokardinfarkt

Häufiger als angenom­

men: Prothesende­

generation bei Herz­

klappenbioprothesen Kurz und wichtig — die Service Box zum

Thema Kardiologie AIDS: die neuesten Zahlen aus ganz Deutschland

Ein neuer Verband zur Behandlung von Luxationen und Frakturen im

Handgelenksbereich

HIPPOKRATES VERLAG GMBH STUTTGART

XIPAMID-DIURETIKA VON BEIERSDORF

Bei Herzinsuffizienz

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unabhängig von der Nierenfunktion

Beiersdorf AG Mamburg, Aquaphor* 10 und Aquaphor* 40 Zusammensetzung 1 Tablette AquaphgrJO enthält 10 mg Xipamid.

1 Tablette Aquaphor 40 enthält 40 mg Xipamid. Anwendungsgebiete Aquaphor 10: Bluthochdruck (arterielle Hypertonie). Flüssigkeits­

ansammlungen in Geweben (Ödeme bei Herz-, Leber- und Nie­

renerkrankungen). Aquaphor 40: Initialbehandlung von Flüssig- keitsansammlungen in Geweben und Körperhöhlen (Ödeme bei Herz-, Leber-, Nieren- und Venenerkrankungen). Gegenanzeigen Akutes Nierenversagen, schwere Lebertunktionsstörungen, iJber- emptindlichkeit gegen Sulfonamide (Kreuzreaktionen!), Hypoka- liämie, die auf eine Behandlung nicht anspricht, Hypercalciämie, Gicht, schwere Hyponatriämie, Schwangerschaft, Stillzeit. Neben­

wirkungen Gelegentlich: Mundtrockenheit, Oberbauchbeschwerden, Übelkeit und Erbrechen, krampfartige Beschwerden im Bauchraum, Obstipation oder Diarrhoe, Muskelverspannungen, Wadenkrämpfe, Kopfschmerzen, Schwindel, Herzklopfen. Bei Langzeitanwendung in hoher Dosierung: Elektrolytveränderungen, insbesondere Hypokali- ämie, Hyponatriämie, Hypomagnesiämie, Hypochlorämie. Verschlech­

terung einer prädiabetischen oder diabetischen Stoffwechsellage.

Hyperurikämie, Gichtanfälle (bei Disposition). Reversibler Anstieg von Harnstoff und Kreatinin im Blut (bei Therapiebeginn), Erhöhung der Bluttette, bei hoher Dosierung: Thrombosen, Embolien (insbes. bei Venenerkrankungen). Selten: Photoallergisches Exanthem, Urtikaria, Anämie. Leukopenie. Thrombozytopenie, akute interstitielle Nephritis, Ikterus, Vaskulitis. Verschlimmerung einer Kurzsichtigkeit, hämorrha­

gische Pankreatitis, akute Cholecystitis (bei bestehender Cholelithiasis). Ver­

einzelt: Hämolysen durch Bildung von Antikörpern bei gleichzeitiger Einnahme von Methyldopa. Bei akuter Überdosierung kann es zum Blutdruckabtall und bei längerer Überdosierung zu Mypokaliämie und Somnolenz kommen. Die Behandlung mit Aquaphor bedarf der regelmäßigen ärztlichen Kontrolle. Die Fähigkeit zur aktiven Teilnahme am Straßenverkehr oder zum Bedienen von Maschinen kann beeinträchtigt werden (insbes. bei Behandlungsbeginn, bei Präparatewechsel, im Zusammenwirken mit Alkohol). Wechselwirkungen mit anderen Mitteln Andere Antihypertensiva, Barbiturate, Phenothiazine, trizyklische Antidepressiva, Vasodilatantien, Alkoholgenuß: verstärkte antihypertensive Wirkung. ACE-Inhibitoren: initial stark überschießender Blutdruckabfall.

Salicylate, nichtsteroidale Antiphlogistika: verminderte antihypertensive und diuretische Wirkung. Hohe Salicylatdosen: Verstärkung der ZNS-Toxizität. Wirkungsabschwächung von: Anti­

diabetika, Gichtmitteln, Noradrenalin, Adrenalin. Herzglykoside: Verstärkung der Wirkung und Neben­

wirkungen von Herzglykosiden (bei Kalium- und/oder Magnesiummangel). Glukokortikoide, Laxantien:

erhöhte Kaliumverluste. Lithium (hochdosiert): verstärkte kardio- und neurotoxische Wirkung. Wirkungs­

steigerung und -Verlängerung von Muskelrelaxantien (Curare-Typ). Die Chinidinausscheidung kann vermin- deri werden. Cholestyraniin vetmindert die Absorption von Xipamid. Hiiiweis Nacii Ablauf des Veifalldaiums soll das Arzneimittel nicht mehr eingenommen werden. Handelstormen und Preise Aquaphor 10: Packung mit 20 Tablutten (NI) DM 15,73; Packung mit 50 Tabletten (N2) DM 33,66; Packung mit 100 Tabletten (N3) DM 60,84;

Packung mit 28 Tabletten DM 21,33; Packung mit 56 Tabletten DM 35,35; Packung mit 84 Tabletten DM 46,58; Anstallspackung mit 500 Tabletten. Aquaphgr_40: Packung mit 20 Tabletten (NI) DM 25,18; Packung mit 50 Tabletten (N2) DM 53,50; Packung mit 100 Tabletten (N3) DM 94,83; Anstaltspackung mit 500 Tabletten. (Stand: 1.11.1990)

BDF«««*

Beiersdorf AG Unnastrasse 48, D-2000 Hamburg 20

Aqu 139

Glosse

Institut für Sozi

der Ernsl-Morlli-Arn 22C0 Cj^uswü

Hainstr. 26 Tel. c

■ ■

Uberzeugungskunst

Aufklärung ist ein abstrakter Begriff, der uns mehr an juristische Vorga­

ben erinnert als an die natürliche Aufgabe, unseren Patienten vertrau­

ensvoll von der Notwendigkeit unse­

rer Maßnahmen zu überzeugen. Wie oft aber müssen wir erleben, daß, trotz aller Mühen, die wir glauben überzeugend aufgewandt zu haben, der Patient nichts oder angeblich nichts von seiner Krankheit und den Notwendigkeiten weiß. Ist es ein Ab­

wehrmechanismus beim Patienten oder ist es unsere mangelnde Bega­

bung der Überzeugungskraft? Wer lehrt uns zu überzeugen? Ist es ein Versagen des Studiums, der Weiter­

bildung und der Ausbildung zum Arzt? Müßten wir Kurse und Semi­

nare einrichten, um den Mangel zu beheben? Irgend etwas stimmt nicht mit unserer Überzeugungsfähigkeit.

Patienten gewinnen im Übermaß ihre Information aus Zeitungen, aus dem Gespräch untereinander, das scheinbar gleiche oder ähnliche Schicksal des Nachbarn ist überzeu­

gender als unsere Worte. Oft hat der Patient in fast erschreckendem Maße festgefügte Kenntnisse und Mei­

nungsbilder. Dabei fehlt es nicht sel­

ten an grundlegenden Begriffs­

bestimmungen. Unstreitig ist der Pa­

tient für seine eigene Gesundheit sein eigener Spezialist, denn er lebt tag­

aus, tagein mit seinem eigenen Be­

finden. Dies öffnet Tür und Tor auch zu paramedizinischer Information.

Resigniert nehmen wir zur Kennt­

nis, daß unser gesprochenes Wort nicht immer wirksam ist, er­

schreckend ist die Kurzlebigkeit un­

serer Information. In einer Zeit, in der Information durch Bilder und Filme überbracht wird, sollten wir daran denken, mehr die modernen Medien zur Information zu nutzen, warum nicht auch im Wartezimmer?

Eindringlich wird das aufgewor­

fene Problem beim akuten Myokard­

infarkt bestätigt. Nur die intensive Aufklärung und das Bewußtwerden von Symptomen kann den Patienten veranlassen, unverzüglich ärztliche Hilfe in Anspruch zu nehmen. Leider bestätigen die zahlreichen Aufklä­

rungskampagnen immer wieder die Kurzlebigkeit der Information, die Vergeblichkeit des gesprochenen Worts; dennoch dürfen wir uns nicht entmutigen lassen.

Prof. Dr. med. Peter Doenecke Direktor der Medizinischen Klinik I Städtische Kliniken Darmstadt

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b. Spray: Asthma cardiale, Spasmen der Gallenwege, spastische Migräne. Zusätzl. b. Pumpspray: Erstmaßn. b. Myokardinfarkt wenn RRsyst - mm Hg, Prophyl. geg. katheterinduz. Koronarspasmen. Kontraind.: Nitrat-Überempfindlichkeit, akutes Kreislaufversagen (Schock), ausgeprägte Hypotonie mit RR syst-90 Rg • kardiogener Schock. Linksherzinsuffizienz und akuter Myokardinfarkt mit niedrigen Füllungsdrücken. Obstruktive / konstriktive Karaiopathie, Atemwegsmißbildung (Alveolarhypoxie). Vorsicht bei Orthostaseneigung, akutem Myokardinfarkt (RRgyst mmHg) und erhöhtem intrakraniellen Druck. In der Schwangerschaft und Stillzeit nur bei strenger Indikation unter ärztl.Überwachung. Nebenw.: ^Anfangs häufig Kopfschmerz. Allerg.

bzw. entzündl. Hautreakt., Flush, Benommenheit. Hypotension, ggf. Orthostase, Reflextachykardie. B. Pumpspray Brennen auf der Zunge wegen Alkohol. Ggf.

Übelkeit, Erbrechen, Schwindel- sowie Schv/ächogofühl, vereinzelt Kollapszustände mit Bradykardie und Synkopen. Bei einem starken Blutdruckabfall kann eine Verstärkung der Angina pectoris auftreten. Beeinträchtigung der aktiven Verkehrsteilnahme oder Maschinenbedienung möglich, insb. zus.mit Alkohol.

Wechselw.: Antihypertensiva, Ca-Antagonisten, Vasodilatatoren, Neuroleptika, trizyklische Antidepressiva, Alkohol, verstärken die Blutdrucksenkung.

Verstärkung der Dihydroergotaminwirkung, Abschwächung der Heparinwirkung. Ggf. geringere Wirkung mit nichtsteroidalen Antirheumatika. DosVAnw.: Beim Anfall 1-2, ggf.3 Spraygaben, zur Prophylaxe 1 Spraygabe in den Mund sprühen. Pumpspray vor dem 1.Gebrauch und nach _ _ - - _

längerer Nichtbenutzung Ix ansprühen. Weiteres s. Fachinfo. Hinw.: Nicht in Flammen oder auf heiße Körper sprühen, I

gewaltsam öffnen oder verbrennen. Verfalldatum beachten. Spray: Druckflasche nicht über 50° C erhitzen. Pumpspray: ^ Enthält 82 Vol-7o Alkohol. Handelst.: 1 Spray DM 15,05; 1 Pumpspray DM 12,04; KP. (Stand 04 / 91 /2122) GmbH & Co., D-2214 Hohenlockstedt \J/

INHALT INHALT INHALT 855

Hippokrates Verlag GmbH Stuttgart 67. Jahrgang, Heft 14

Schwerpunkt

Akute Koronarinsuffizienz in den neunziger Jahren

P. Doenecke

Die präklinische Thrombolyse bei akutem Myokardinfarkt

A. Raftopoulo

Die Herzklappenbioprothese H.-J. Steinkamp und H. Hettwer Service Box

Der Faustschienenverband H. R. Willmen

Therapeutische Erfahrungen Verdauungsstörungen

M. Marshall, G. Jonte und A. Schmidt

Magazin Pharma-News Kongreßberichte Aids-Zahlen Leserbrief Quiz Online Impressum

863

872

887

898

912

916

901 906 908 884 883 923 858 858 INHALT *** INHALT *** INHALT ***

GASTRITOi:

»Dr. Klein«

löst gastrointestinale Spasmen, wirkt antiphlogistisch, reguiiert die Speichel- und Magensaft­

sekretion

Zusammensetzung: 100 g Gastritol „Dr. Klein“ ent­

halten: 100 g Extr. fl. aus Herb. Anserin. 35 g.

Herb. Absinth. 5 g. Herb. Card, benedict. 5 g, Rad.

Liquir. 15 g, Rad. Angelic. 5 g, Ror. Chamomill. 20 g.

Herb. Hyperic. 15 g. Enth. 40 Vol.-% Alkohol.

Anwendungsgebiete: Entzündliche Erkrankungen und Spasmen des Gastrointestinaltraktes, Ulcus ventriculi et duodeni, Dyspeptische Beschwerden, Appetitlosigkeit.

Gegenanzeigen und Nebenwirkungen: Cholesta­

tische Lebererkrankungen, Hypertonie, Hypokali- ämie, Photosensibilisierung.

Dosierung: 3 x täglich 20-30 Tropfen in etwas Rüssigkeit vor dem Essen.

Handelsformen und Preise: 20 ml DM 7,24;

50 ml DM 14,47; 100 ml DM 24,46.

Dr. Gustav Klein, Arzneipflanzenforschung, 7615 Zell-Harmersbach/Schwarzwald

0

856 INHALT * * * INHALT * * * INHALT * * * INHALT * * INHALT * * INHALT * * IN

Nur ein Gesprächsthema: Das Herz

A subclavia sin

A carotts communis sm A. puimonalis sin

A pulmonahs bext

Sulcus lermmalis rechter Vorhol Aortenbogen

V. puimonalis sup deit V puln>onairs V puimonalis

V obiigua atrit sm. (Marshalii)

Umschlaglalle

Sinus coronartus

Die Kardiologentagung 1991 in Davos brachte einen umfassenden Überblick über Pathophysiologie, Thera­

pie und neue Möglichkeiten im Bereich koronarer Herzerkrankungen. Thrombolyse, Reperfusion und Arteriosklerose standen im Mittelpunkt.

Akute Koronarinsuffizienz in den 90er Jahren 861

V cava ml Sulcus coronanus

inter vantricularis

Mit der Bioprothese ein lachendes Herz?

rechter Ventrikel

Geschwindigkeit rettet das Leben

V

Wegen Komplikationen der bis in die 60er Jahre uneinge­

schränkt eingesetzten mechani­

schen Herzklappen wurden Herzklappenbioprothesen ent­

wickelt und eingeführt. Die anfängliche Begeisterung dafür legte sich allerdings bald.

Die Herzklappenbioprothese 885

Selbst mit Hafer und Kleie geht nichts mehr

Nicht immer sind Verdau-

Hilfe bei akuten Myokardinfarkten ist heute möglich und meist erfolgreich.

Wichtig ist, noch am Notfallort eine Lyse einzuleiten.

Die präklinische Thrombolyse bei 02 akutem Myokardinfarkt

870

ungsstörungen Folge man­

gelnder Bewegung und falscher Ernährung. Oft lautet die Diagnose »Pank­

reatitis«. Pankreasenzyme sind hier erfolgreich.

Verdauungsstörungen 910

rrtelbild: Peter Thul, Stuttgart 1991.

INHALT *** INHALT *** INHALT *** INHALT *** INHALT *** INHALT *** IN

Doppelschutz bei milder Hypertonie

Bayotensin

mne

Hohen Blutdruck senken

vor Atherosklerose schützen

Geschützt

Zusammensetzung: 1 Tablette Bayotensin enthält gebiet: Bluthochdruck. Gegenanzeigen: Bei be- Stillzeit darf Bayotensin/Bayotensin mite nicht ange- (Flush) oder Wärmegefühl kommen. Diese Neben sich im Verläuf der weiteren Behändlung äb. Die mitunter beruhen auf einer Erweiterung der Blutgefäße und bilden sich können Übelkeit, Schwindel, Müdigkeit, beschleunigte Herztätigkeit oder nungen (Exänthem), Magen-Därm-Beschwerden, Nervosität oder Pärästhe nach Erfahrungen mit anderen Dihydropyridinen ist eine vollständige Ruckbildung

für ein langes Leben

20 mg Nitrendipin. 1 Tablette Bayotensin mite enthält 10 mg Nitrendipin. Anwendungs- kannter Nitrendipin-Überempfindlichkeit sowie während der Schwangerschaft und wendet werden. Nebenwirkungen: Es kann zu Kopfschmerzen, Gesichtsrötung Wirkungen treten in den ersten Behandlungswochen häufiger äuf und schwächen beobächteten Flüssigkeltsänsämmlungen in den Beinen (Knöchelödeme) spätestens nach Absetzen des Medikamentes spöntan zurück. Gelegentlich Herzklopfen auftreten. Selten werden hypotone Kreislaufreaktion, Juckreiz, Hauterschei- slen beobachtet. In Einzelfällen sind Zahnfleischveränderungen (Gingiva-Hyperplasle) aufgetreten;

nach Absetzen zu erwarten. Bayotensin/Bayotensin mite kann eine Steigerung der Harnausscheidung bewirken. Wie auch bei anderen gefäßaktiven Substanzen können äußerst selten ca. 15-30 Minuten nach der Einnahme Schmerzen im Bereich der Brust (unter Umständen Angina-pectoris artige Beschwerden) auftreten, bei denen Bayotensin/Bayotensin mite, sofern ein kausaler Zusammenhang zu vermuten ist, abgesetzt werden muß. Vereinzelt sind Leberenzymerhöhungen (alkalische Phösphatase und/öder SGOT, SGPT) beobachtet worden.

Die Behandlung des Bluthochdruckes mit diesem Arzneimittel bedarf der regelmäßigen ärztlichen Kontrolle. Durch individuell auttretende unterschiedliche Reaktionen kann die Fähigkeit zur aktiven Talnahmeam Straßen­

verkehr oder zum Bedienen von Maschinen beeinträchtigt werden. Dies gilt in verstärktem Maße bei Behandlungsbeginn und bei Praparatewechsel sowie im Zusammenwirken mit Alkohol. Wechselwirkungen mit anderen Mitteln; Der blutdrucksenkende Effekt von Bayotensin/Bayotensin mite kann durch andere blutdrucksenkende Arzneimittel verstärkt werden. Unter der gleichzeitigen Theräpie mit Betä-Rezeptorenblockern ist eine regelmäßige Uberwächung der Pätienten angezeigt, da es zu einer verstärkten blutdrucksenkenden Wirkung kommen kann. Dies gilt auch bei gleichzeitiger Verabrachung von Cimetidin. Bel gleichzatiger Ein­

nahme von Digoxin ist ein Anstieg der Digoxin-Plasmaspiegel möglich. Deshalb sollte vorsorglich auf Symptome einer Digoxin-Uberdosierung geachtet werden und, falls notwendig, eine Reduzierung der Glykosid-Dosis vorgenommen werden.

Bayropharm GmbH, 5090 Leverkusen Bayer Leverkusen

Dosierungsanleitung: Die Behandlung sollte individuell nach dem Schweregrad der Erkrankung durchgefuhrt werden.

I 1X täglich (morgens) 1 Tablette Bayotensin |

oder 2x täglich (morgens und abends) 1 Tablette Bayotensin mite. Falls höhere Dosierungen notwendig sind, ist eine stufenweise Erhöhung der Tagesdosis auf 2x 1 Tablette Bayotensin möglich. Bei Patienten mit chroni­

schen Lebererkrankungen ist der Abbau des Medikamentes verzögert. In Abhängigkeit vom Schweregrad der Erkrankung ist deshalb eine individuelle Dosisanpassung erforderlich. Es soll mit einer Dosis von 5 mg Nitren­

dipin ['/i Tablette Bayotensin mite) begonnen werden. Hinweis; Die lichtempfindliche Wirksubstanz der Tabletten ist innerhalb der Folie lichtgeschutzt;

daher sollten die Tabletten nur vor der Einnahme daraus entnommen werden. Handelsformen und Preise; Bayotensin: 20 Tabletten (NI) DM 47,15; IZZZ”

50 Tabletten (N2) DM 105,40; 100 Tabletten (N3) DM 199,15. Bayotensin mite: 20 Tabletten (NI) DM 29,45; 50 Tabletten (N2) DM 65,90; 100 Tabletten (N3) DdVrOpildnTI

DM 119,65; Anstaltspackungen. Stand: Januar 1991

1

858

online *** online *** online *** online *** online

Raynaud-Phänomen kein Grund für Arztbesuch

In allgemeinmedizinischen Praxen spielt das Raynaud-Phänomen praktisch keine Rolle. Um die Häufigkeit dieses Phäno­

mens, das in klinischen Studien oft mit Kollagenosen verbunden ist, in der Be­

völkerung zu bestimmen, wurde an fünf englischen Allgemeinpraxen eine Frage­

bogenuntersuchung durchgeführt. Allen neuen Patienten wurde über vier Wochen ein Fragebogen vorgelegt, fast alle beant­

worteten ihn (A). Außerdem wurde der Bogen zufällig ausgewählten Patienten zweier Praxen zugeschickt (B). 1532 Pa­

tienten beantworteten den Bogen (A:

1119, B: 413 = 69%). Ein Raynaud-Phä­

nomen wurde angenommen, wenn die Patienten angaben, daß ihre Finger an­

fallsweise blaß werden, daß dies durch

Kälte ausgelöst wird und daß dabei Emp­

findungsstörungen (Prickeln oder Taub­

heitsgefühl) auftreten. In Gruppe B be­

trug die Prävalenz bei Männern 11% (26/

231) und bei Frauen 19% (34/182). Bei den Patienten, die den Bogen in der Pra­

xis ausfüllten, lag sie etwas höher: 16%

(56/357) bzw. 21% (157/762). Das lag im wesentlichen an einer Praxis, in der die Prävalenz deutlich höher als in den üb­

rigen Praxen war; ein Grund hierfür konnte nicht gefunden werden. Das Alter beeinflußte die Prävalenz nicht. Nur ganz wenige der 273 Patienten mit Raynaud- Phänomen hatten ihren Arzt wegen die­

ser Symptomatik angesprochen. (Ch. R.) Silman, A., et al: Prevalence of sym­

ptoms of Raynaud’s phenomenon in ge­

neral practice. Br. Med. J. J990; 301:

590-592.

Zeitschrift für Allgemeinmedizin

G«Tman Journal of General PracVice. Ehemals; Der I. andar/t. Zugleich Organ der Vereinigung der Hoch­

schullehrer und Lehrbeauftragten für Allgemeinmedi­

zin e.V. (Association of Teachers in General Medicine)

»Internationale Allgemeinmedizin und Hochschule«, herausgegeben von Hj. Mattem.

Schriftleitung (V.i.S.d.P.): Prof Dr. med. Peter Doe- necke, Direktor der Medizinischen Klinik 1. Städtische Kliniken, Grafenstr, 9. 6100 Darmstadt • Prof Dr. med.

Winfried Hardinghaus, Chefarzt der Med. Abt.. Kran­

kenhaus St. Raphael, 4514 Ostercappeln. AG Gesund­

heitswissenschaften Universität 45(K) Osnabrück • Prof Dr. med. Michael M. Kochen. MPH, Abteilung für Allge­

meinmedizin derGeorg-August-Univ.. Robert-Koch-Str.

40. 3400 Göttingen ■ Dr. med. Wolfgang Mahringer, Schelztorstr. 42. 7300 Esslingen ■ Dr. med. Gertrud Volkert, Traubergstr. 16. 7000 Stuttgart 1.

Verlag: Hippokrates Verlag GmbH. Rüdigerstr. 14.7000 Stuttgart 30.

Geschäftsführung: Dipl.-Biol. Hartmut Fandrey, Dipl.- Kaufmann Albrecht Hauff.

Anzeigen: Günter Fecke. Tel. (07 11) 8931-448.

Redaktion/Produktion: Günther Buck (Ltg.). Tel.

(0711) 8931-446.

Ruth Auschra (Stellv.). Tel. (07 11) 8931-442.

Petra Hradez. Tel. (0711) 8931-442.

Dipl.-Wirt.-Ing. (FH) Ingrid Schau). Tel. (0711) 8931-445.

Gesamtherstellung: W. Kohlhammer Druckerei GmbH + Co. Stuttgart. - Printed in Germany 1991. - © 1991 Hippokrates Verlag GmbH. Postfach 102263.

7000 Stuttgart 10. Rüdigerstraße 14. 7000 Stuttgart 30.

Tel.: (0711) 8931-0. - Bezugsbedingungen: Der Be­

zugspreis (unverbindliche Preisempfehlungen) für ZFA - Zeitschrift für Ailgemeinmedizin beträgt jährlich 138.- DM. zuzüglich Versandgebühren (30.- DM In­

land. 54.- DM Ausland). Preis des Einzelheftes II. - DM. Studierende und Ärzte im Praktikum erhalten die Zeitschrift zum Vorzugspreis von 42.- DM im Jahr, zuzüglich Versandgebühren. Bezugspreis für das Kombi-Abonnement ZFA + Kartei der praktischen Medizin (Ausgabe B) jährlich 148.- DM. für Studenten und Ärzte im Praktikum 54.- DM. jeweils zuzüglich Ver­

sandgebühren. Die Kartei der praktischen Medizin ist jedem 3. Heft der Kombi-Ausgabe zum Heraustren­

nen beigeheftet. Diese Kartei referiert für den prakti­

schen Arzt aus maßgebenden Fachzeitschriften des In- und Auslandes unter den Aspekten: kritisch, kurz und praxisnah. Alle Preise und Versandspesen enthalten 7%

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weils um ein Jahr, wenn nicht eine Abbestellung bis zum 1. Dezember vorliegt. - Bezug: Durch jede Buch­

handlung oder eine vom Verlag beauftragte Buchhand­

lung. - Postscheckkonto: Stuttgart 6025-702. - Bank­

verbindung: Dresdner Bank. Filiale Stuttgart. Nr 9014731. - Baden-Württembergische Bank Stuttgart,

Nr. 1004527600. - Zahlungs- und Erfüllungsort für beide Teile: Stuttgart und Hamburg. - Anzeigenschluß:

6 Wochen vor Erscheinen.

Die »Beilage für die .Arzthelferin« erscheint zweimo­

natlich. 12. Jahrgang 1991.

UNVERLANGTE ARBEITEN KÖNNEN AN DEN VERLAG GESANDT WERDEN.

Die Annahme einer Arbeit durch die Schriftleitung er­

folgt unter der Voraussetzung, daß es sich um eine Originalarbeit handelt, die von keiner anderen Redak­

tion angenommen wurde und keiner anderen Redak­

tion gleichzeitig angeboten ist. Mit der Annahme der Arbeit durch die Schriftleitung geht das Verlagsrecht an die Hippokrates Verlag GmbH Stuttgart über, ein­

schließlich des Rechts zur Vergabe von Nachdrucklizen­

zen oder sonstigen Nebenrechten.

Die Zeitschrift und alle in ihr enthaltenen einzelnen Beiträge und Abbildungen sind für die Dauer des Urhe­

berrechts geschützt. Jede Verwertung außerhalb der engen Grenzen des Urheberrechtsgesetzes ist ohne Zu­

stimmung des Verlages unzulässig und strafbar. Das gilt insbesondere für Vervielfältigungen, Übersetzungen, Mikroverfilmungen und die Einspeicherung und Verar­

beitung in elektronischen Systemen. Von einzelnen Bei­

trägen oder Teilen von ihnen dürfen nur einzelne Ex­

emplare für den persönlichen und sonstigen eigenen Gebrauch hergestellt werden. Jede im Bereich eines gewerblichen Unternehmens zulässig hergestellte oder benutzte Kopie dient gewerblichen Zwecken gern. § 54 (2) UrhG und verpflichtet zur Gebührenzahlung an die VCl Wort, Abteilung Wissenschaft, Goethestraße 49.

8000 München 2. von der die einzelnen Zahlungsmo­

dalitäten zu erfragen sind.

Wichtiger Hinweis:

Wie jede Wissenschaft ist die Medizin ständigen Ent­

wicklungen unterworfen. Forschung und klinische Er­

fahrung erweitern unsere Erkenntnisse, insbesondere was Behandlung und medikamentöse Therapie anbe­

langt. Soweit in diesem Werk eine Dosierung oder eine Applikation erwähnt wird, darf der Leser zwar darauf vertrauen, daß Autoren, Herausgeber und Verlag große Sorgfalt darauf verwandt haben, daß diese Angabe dem Wissenstand bei Fertigstellung des Werkes entspricht.

Für Angaben über Dosierungsanweisungen und Appli­

kationsformen kann vom Verlag jedoch keine Gewähr übernommen werden. Jeder Benutzer ist angehalten, durch sorgfältigen Prüfung der Beipackzettel der ver­

wendeten Präparate und gegebenenfalls nach Kosulta­

tion eines Spezialisten, festzustellen, ob die dort gege­

bene Empfehlung für Dosierungen oder die Beachtung von Kontraindikationen gegenüber der Angabe in die­

sem Buch abweicht. Eine solche Prüfung ist besonders wichtig bei selten verwendeten Präparaten oder sol­

chen. die neu auf den Markt gebracht worden sind. Jede Dosierung oder Applikation erfolgt auf eigene Gefahr des Benutzers. Autoren und Verlag appellieren an jeden Benutzer, ihm etwa auffallende Ungenauigkeiten dem Verlag mitzuteilen.

Geschützte Warennamen (Warenzeichen) werden nicht besonders kenntlich gemacht. Ans dem Fehlen eines solchen Hinweises kann also nicht geschlossen werden, daß es sich um einen freien Warennahmen handele.

■ Jä Mitglied der Arbeitsgemein- IseTyirHl Schaft Leseranalyse medizinischer

^ Zeitschriften e.V.

Ballontuboplastik - Alternative für in-vitro-Fertilisation

Weibliche Interfertilität wird zu 25 bis 30% durch Tubenverschlüsse verursacht.

Eine erfolgversprechende Methode zur Behandlung proximaler Tubenver­

schlüsse stellt die transzervikale Ballon­

tuboplastik dar. Nach ersten Erfahrun­

gen mit einem modifizierten Herzkathe­

ter wurde ein spezifisches, der Anatomie angepaßtes System entwickelt, welches in einer amerikanischen Multizenterstu­

die geprüft wurde. 77 Frauen mit nach­

gewiesenem bilateralem proximalem Tu­

benverschluß unterzogen sich dem Ver­

fahren. Bei 71 Frauen (92%) konnte min­

destens ein Eileiter rekanalisiert werden.

Bei 13 Patientinnen wurden anschlie­

ßend bilaterale distale Verschlüsse fest­

gestellt. Von den übrigen 64 Frauen wur­

den 22 (34%) im Laufe des folgenden Jahres schwanger. Von 25 Patientinnen, die nach sechs Monaten noch nicht schwanger geworden waren, zeigten 17 im Hysterosalpingogramm weiterhin durchlässige Eileiter. Die Autoren sehen die transzervikale Ballontuboplastik als sicher anwendbare, ambulante Technik an, alternativ zur in-vitro-Fertilisation und mikrochirurgischen Eingriffen. Die subjektive Belastung der Patientin wird mit der bei einer Hysterosalpingographie

verglichen. fCh.R.)

Confino, E., et al.: Transcervical Balloon Tuboplasty. Jama 1990; 264: 2079—82.

Herzinsuffizienz mit ventrikulärer Arrhythmie durch Mangnesiummangel?

Verschiedentlich ist ein Magnesiumman­

gel in ursächlichen Zusammenhang mit verschiedenen kardiovaskulären Erkran­

kungen gebracht worden, so auch mit ventrikulären Arrhythmien. Das führte zu der Hypothese, (daß bei Patienten mit Herzinsuffizienz und ventrikulären Arrhythmien häufiger ein Magnesium­

mangel besteht als bei Patienten mit Herzinsuffizienz, Jedoch ohne gefährliche ventrikuläre Arrhythmien. Bei 23 Patien­

ten mit leichter bis mittelschwerer Herz­

insuffizienz wurde die Magnesiumkon­

zentration in Serum, Monozyten, Skelett­

muskeln, Myokard und Urin bestimmt.

Neun Patienten litten trotz Therapie an­

fallsweise an ventrikulären Tachykardien (Frequenz 140-180/min). Die übrigen Patienten dienten als Kontrollpersonen.

Mindestens 12 Stunden vor Studienbe­

ginn wurden alle Medikamente gegen die Herzinsuffizienz abgesetzt. Antiarrhyth­

mische Therapien wurden fortgeführt.

Zwischen beiden Patientengruppen fand

online *** online *** online *** online *** online

sich kein statistisch signifikanter Unter­

schied der Magnesiumkonzentrationen in Serum, Geweben oder Urin. Möglicher­

weise sind aber nicht die Magnesium­

spiegel im Serum oder Myokard entschei­

dend, sondern subzelluläre Verteilun­

gen. (Ch. R.)

Ralston. M. A., et ai: Serum and tissue magnesium concentrations in patients with heart failure and serious ventricu­

lar arrhythmias. Ann. Int. Med. 1990;

113: 841-846.

Neues endoskopisches Thera­

piekonzept bei schwerer Ad­

nexitis

Eine schwere aszendierende Adnexitis endet nicht selten mit der Sterilität der Patientin - sei es durch Verkleben der Tuben oder durch eine notwendige Hy­

sterektomie.

Ein neues Therapiekonzept, das diese Folgen verhindern soll, wird seit zehn Jahren in der Frauenklinik Berlin-Neu­

kölln erprobt. Dort werden Patientinnen mit schweren aufsteigenden Infektionen der Adnexe zunächst laparoskopiert. Un­

ter Sicht löst der Operateur die Adhäsio­

nen und eröffnet alle Abszesse. Der aus­

tretende Eiter wird durch massives in­

traoperatives Spülen entfernt. Die Spü­

lung durch die drei Trokarzugänge wird nach dem Eingriff noch mindestens 48 Stunden fortgesetzt. Zusätzlich erhält die Patientin Antibiotika, wird intensiv über­

wacht und oral ernährt.

Von den 276 Frauen, die in Berlin so behandelt wurden, mußte lediglich bei 16 (5,8%) letztendlich eine Organent­

nahme durchgeführt werden. (R. V.) Raatz, D., et ai: Die endoskopische or­

ganerhaltende Therapie der aszendie- renden Infektion - 10jährige Erfahrung in der Frauenklinik Rerlin-Neukölln. Ge- burtsh. u. Frauenheilk. 1990: 50:

982-985.

Erhöhte Risiken nach radioak­

tiver Behandlung vergrößerter Tonsillen

Von den dreißiger Jahren bis Mitte der fünfziger Jahre war die radioaktive Be­

handlung gutartiger Erkrankungen im Kopf- und Halsbereich weit verbreitet.

Hinlänglich bekannte Folge war ein er­

höhtes Auftreten von Tumoren u. a. der Schilddrüse, Speicheldrüsen, Nerven und Brust. Verglichen mit der Allgemeinbe­

völkerung weisen derart Behandelte auch eine erhöhte Inzidenz an Hyperparathy- roidismus auf. Aus einer Kohorte von 4 297 Personen, die in ihrer Kindheit im Kopf- und Halsbereich bestrahlt worden waren, vornehmlich wegen vergrößerter Tonsillen, konnten 2 923 ausfindig ge­

macht werden. 32 dieser Personen litten an einem Hyperparathyroidismus, der nach einer Latenzzeit von durchschnitt­

lich 35 (20 bis 46) Jahren klinisch aufge­

fallen war. Damit lag die Inzidenz 2,5 bis 2,9 mal höher als in der Allgemeinbevöl­

kerung. 31% der Patienten mit Hyperpa­

rathyroidismus wiesen gleichzeitig Schilddrüsenkarzinome auf. Bei Patien­

ten, die in ihrer Kindheit wegen vergrö­

ßerter Tonsillen bestrahlt worden sind, sollte regelmäßig das Serumkalzium be­

stimmt werden. (Ch. R.)

Cohen. J.. et. ai: A Prospective Study of Hyperparathyroidism in Individuals Ex­

posed to Radiation in Childhood. JAMA 1990: 264: 581-584.

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Kanülenwechsel - hohes Risiko, geringer Nutzen

Verletzungen mit gebrauchten Kanülen sind im klinischen Alltag sehr häufig; da­

bei besteht eine erhöhte Infektionsgefahr besonders für HIV und Hepatitis B. So lassen sich HlV-lnfektionen von Kran­

kenhauspersonal fast ausschließlich auf Nadelverletzungen zurückführen. Ein Drittel aller Verletzungen entstehen al­

lein beim Wiederverschließen der Kanüle, wehalb dies in jedem Fall unter­

lassen werden sollte.

Auch ein Kanülenwechsel beim Beimp­

fen von Blutkulturen, von dem man sich eine Minimierung exogener Kontamina­

tionen erhofft, birgt ein großes Verlet­

zungsrisiko in sich.

Wie sinnvoll ein Nadelwechsel ist, un­

tersuchte eine Studie der University of Virginia. 182 Blutproben gesunder Stu­

denten wurden jeweils zur Hälfte mit der Punktionskanüle, zur Hälfte mit einer fri­

schen Nadel auf Kulturen geimpft. 2,2%

der Kulturen, für die die alte Nadel ver­

wendet worden war, waren kontami­

niert, im Gegensatz zu 0,6% nach Kanü­

lenwechsel. Nach Ansicht der Autoren ist der Unterschied von 1,6% weder stati­

stisch signifikant, noch klinisch relevant, vor allem in Anbetracht der großen Ver­

letzungsgefahr und dem damit verbun­

denen Infektionsrisiko. (sm) Leisure, M. K., et ai: Changing the needle when inoculating blood. JAMA 1990: Vol. 264. No. 16: 2111-12.

Leistungssportler müssen bei Verdacht auf Herzerkrankung sofort zum Arzt

ln einer pathologischen Untersuchung wurde den Ursachen von 22 konsekuti­

ven plötzlichen (innerhalb einer Stunde) Todesfällen junger Hochleistungssportler in der norditalienischen Region Veneto nachgegangen, ln 18 Fällen trat der Tod während (16) oder unmittelbar nach (2) dem Sport auf. Bei 17 Sportlern war die Ursache ein Herzstillstand aufgrund von Arrhythmien. Am häufigsten (n = 6) lag eine rechtsventrikuläre Kardiomyopathie vor, bei der es zu einem fibrös-fettigen Ersatz des fortschreitend atrophierenden Myokards mit daraus resultierenden Rhythmusstörungen kommt. Da der linke Ventrikel in der Regel nicht betroffen ist, kann die Herzleistung normal sein, ln vier Fällen lagen atherosklerotische Koronarstenosen vor, des weiteren Ab­

normitäten des Reizleitungssystems (n = 3) und des Ursprungs der rechten Koronararterie (n = 2), sowie Mitralklap­

penprolaps (n = 2). Bei zwei Dritteln die­

ser Sportler waren anamnestisch Palpi- tationen, Synkopen und/oder pathologi­

sche EKG-Veränderungen bekannt, ln keinem Fall war jedoch der Verdacht auf eine lebensbedrohliche Krankheit aufge­

kommen. Bei Leistungssportlern sollte der leiseste Hinweis auf eine Herzerkran­

kung ernstgenommen werden und Anlaß zu eingehenden Untersuchungen ge­

ben. (Ch. R.)

Corroade, D., et ai: Sudden death in young competitive athletes: Clinicopa- thologic correlations in 22 cases. Am. J.

Med. 1990: 89: 588-596.

Bel Pilleneinnahme steigt die Thrombosegefahr!

Thromboembolien sind ein bekanntes Risiko bei oralen Kontrazeptiva. Selbst kombinierte Pillen, die im Vergleich zu früher weniger Östrogen enthalten, ver­

ändern die Blutgerinnung im Sinne einer erhöhten Tromboseneigung. Fibrinogen und Faktor X sind erhöht, Antithrombin 111 erniedrigt, wenn auch noch im Norm­

bereich.

Vor größeren Operationen - die ja auch ein Thromboserisiko beinhalten - sollte man die Pille absetzen, und zwar recht­

zeitig, d. h. vier Wochen vor dem geplan­

ten Eingriff. Zu diesem Zeitpunkt sind die Gerinnungswerte besonders günstig, be­

dingt durch ein Rebound-Phänomen nach Absetzen der Pille. Fibrinogen ist niedrig, Antithrombin 111 hoch und Fak­

tor X liegt im mittleren Bereich. Ohne vorher verändert zu sein, steigen Protein C und -2-Antiplasmin vorübergehend an.

Das hat die detaillierte Untersuchung der Blutgerinnung von 24 Frauen im Al­

ter zwischen 35 und 45 Jahren ergeben.

Vor und während der Einnahme einer kombinierten Pille sowie eine, zwei, vier, sechs, acht und zwölf Wochen nach Ab­

setzen der Medikation wurde Blut abge­

nommen und untersucht. Bezugspunkt für die Bewertung der schwankenden Gerinnungswerte waren die Messungen vor Beginn der Kontrazeption.

Die festgestellten Veränderungen un­

ter der Pille liegen zwar alle noch im Normbereich, dennoch kann daraus - insbesondere bei geringer fibrino- lytischer Aktivität - ein erhöhtes Throm­

boserisiko resultieren. Ein rechtzeitiges Absetzen der Pille vor größeren operati­

ven Eingriffen schaltete dieses Risiko

aus. (R. V.)

Robinson. G. E. et ai: Changes in hae­

mostasis afler stopping the combined contraceptive pill: implications for ma­

jor surgery. Brit. med. J. 1991: 302:

269-271.

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Zusammensetzung: Eine Kapsel enthält. 152 mg Eisen (ll)-sulfat 1 KO (entspr. 50 mg Eisen"), 222 mg Ascor­

binsäure, 84“^ mg Natriumhydrogencarbonat.

AnwerxJungsgebiete: Alle Eisenmangelzustände mit oder ohne Blutarmut. Erhöhter Eisenbedarf, z. B. wäh­

rend Schwangerschaft, Wochenbett und Stillperiode, bei Blutspendern und in der Wachstumsphase des Jugendlichen. Bei Geschwülsten, fieberhaften Erkran­

kungen und bei bestimmten Formen der Blutarmut, wenn ein Eisenmangel vorliegt. Eisenmangelvorsorge bei Frauen im gebärfähigen Alter. Gegenanzeigen: Ei­

senverwertungsstörungen, Eisenüberladungen sowie alle Formen der Blutarmut, die nicht auf einem Eisen­

mangel beruhen. Nebenwirkungen: Nebenwirkungen leichter Art wie Appetitlosigkeit, Magendaick und Völ­

legefühl werden gelegentlich beobachtet. Brechreiz und Erbrechen sind selten. Dosierung und Anwen­

dungsweise: Erwachsene erhalten im allgemeinen, soweit nicht anders vorgeschrieben 2 x täglich 1 Kapsel Eryfer. Die Einnahme soll auf leeren Magen erfolgen. Es ist zu empfehlen, Eryfer jeweils eine halbe Stunde vor den Mahlzeiten oder die letzte Kapsel am Abend zwei bis drei Stunden nach letzter Nahrungs­

aufnahme einzunehmen. Eryfer ist urigeötfnet, unzer- kaut und ungelöst mit einem vollen Glas lauwarmen Wasser einzunehmen . StarkerTee, Kaffee, Säfte, Milch oder Alkoholika können die Eisenaufnahme behindern und sind deshalb als Einnahmeflüssigkeit ungeeignet.

Wechselwirkungen mit anderen Mitteln: Tetracycline, Antazida (Aluminium-, Magnesium-, Calciumhaltig) und bestimmte lipidsenkende Stoffe (Colestyramin). Eine kombinierte Anwendung oraler und parenteraler Ei­

senpräparate ist zu vermeiden. Besonderer Hinweis:

Während der Behandlung auftretende Dunkelfärbung des Stuhls ist unbedenklich. Darreichungsform und Packungsgrößen: Glas mit 20 Kapseln (NI) DM 12,95;

50 Kapseln (N2) DM 23,20; 100 Kapseln (N3) DM 42,50, Krankenhauspackungen. Apothekenpflichtig.

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Zusammensetzung: Eine Kapsel enthält: 152 mg Eisen (lO-sulfat 1 H O (entspr 50 mg Eisen"), 0,3 mg Cyano- cobalamin (Vitamin B ), 0,2 mg Folsäure, 221 mg As­

corbinsäure, 84 mg Natriumhydrogencarbonat.

Anwendungsgebiete: Zur Behandlung: Eisenmangel­

zustände bei Schwangeren mit oder ohne Blutarmut, verbunden mit latentem oder manifestem Folsäure - und Vitamin B -Mangel. Zur Frühbehandlung (Vor­

beugung): erhönter Eisen-, Folsäure- und Vitamin B,,- Bedarf während der Schwangerschaft, Mehrlings­

schwangerschaften und bei Frauen mit mehreren Schwangerschaften in kurzen Abständen. Schwange­

re, die zu habitueller (öfter auftretender) Fehlgeburt oder zu vorzeitiger Lösung des Mutterkuchens neigen.

Frauen im generationsfähigen Alter, die längere Zeit Ovulationst^mmer eingenommen haben oder unter Antikonvulsiva (Anfiepileptika)-Therapie stehen.

Gegenanzeigen: Alle Eisenverwertungsstörungen, Eisenüberladungen sowie alle Formen der Blutarmut, die nicht auf einem Eisenmangel beruhen. Nicht zur Behandlung der perniziösen Anämie; sollte in der Re­

generationsphase der perniziösen Anämie ein Eisen­

mangel vorliegen, so ist hier eine Behandlung mit Eryfer möglich.

Nebenwirkungen: Appetitlosigkeit, Magendruck oder Völlegefühl werden gelegentlich beobachtet. Brech­

reiz oder Erbrechen sind seifen. Dosierung und An­

wendungsweise: Soweit nicht anders verordnet, neh­

men Erwachsene im allgemeinen 2 x täglich 1 Kapsel Eryfer comp. Die Einnahme soll auf leeren Magen erfolgen. Es ist zu empfehlen, Eryfercomp. jeweils eine halbe Stunde vor den Mahlzeiten oder die letzte Kapsel am Abend zwei bis drei Sturxfen nach letzter Nah­

rungsaufnahme einzunehmen. Die Kapseln von Eryfer comp, sind ungeöffnet, unzerkaut und ungelöst mit einem Glas Leitungswasser (nicht zu kalt) oder even­

tuell Mineralwasser zu nehmen. Tee, Kaffee, Milch oder Obst- und Gemüsesäfte können die Eisenauf­

nahme behirxJern und sind deshalb als Einnahmeflüs­

sigkeit ungeeignet.

Wechselwirkungen mit anderen Mitteln: Tetracycline.

Da auch andere Arzneimittel die Eisen-, Vitamin B,^- oder Folsäureaufnahme behindern können, sollten sie nicht zum gleichen Zeitpunkt wie Eryfer comp, einge­

nommen werden. Wegen der Gefahr der Überlastung des Eisentransportmechanismus ist die gleichzeitige Anwendung oraler und injizierbarer Eisenpräparate zu vermeiden. Das gleiche gilt auch für Blutübertragun­

gen. Besonderer Hinweis: Die unter der Behandlung auftretende Dunkelfärbung des Stuhls ist unbedenk­

lich. Darreichungsform und Packungsgrößen: Glas mit 20 Kapseln (NI) DM 13,85; 50 Kapseln (N2) DM 24,90;

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gina einschl. der vasospastischen Angina pectoris (Prinzmetal-Angina) sowie der instabilen Angina (Crescendo-Präinfarkt-Angina). Angina pec­

toris nach Herzinfarkt (außer in den ersten 8 Tagen nach dem akuten Myokardinfarkt). Nifedipat®-10/-retard: zusätzlich Hypertonie. Kontraind.;

Herz-Kreislauf-Schock, Schwangerschaft. Vorsicht in der Stillzeit und bei schwerer Hypotension (< 90 mm Hg syst.). Nebenwirk.: Kopfschmer­

zen, Flush, Wärmegefühl. Vereinzelt bei hoher Dosierung Übelkeit, Schwindel, Müdigkeit, Hautreaktionen, Parästhesie, hypotone Reaktion, Palpitationen und efne Erhöhung der Pulsfrequenz. Beinödeme, Gingiva-Hyperplasie. Wie auch bei anderen gefäßaktiven Substanzen können äußerst selten ca. 15-30 Min. nach der Einnahme Schmerzen im Bereich der Brust auftreten. Vorsicht bei Dialysepatienten mit maligner Hyper­

tonie und irreversiblem Nierenversagen mit Hypovolämie. Durch individuell unterschiedliche Reaktionen kann die Fähigkeit zur aktiver) Teilnahme am Straßenverkehr oder zum Bedienen von Maschinen beeinträchtigt werden; besonders bei Behandlungsbeginn und Präparate Wechsel sowie im Zusammenhang mit Alkohol. Wechselwirk.: Der blutdrucksenkende Effekt von Nifedipat® kann durch blutdrucksenkend Arzneimittel sowie Cimetidin verstärkt werden. Gleichzeitige Anwendung von Nifedipin und /3-Rezeptorenblockern bedarf einer sorgfältige Überwachung (Gefahr einer stärkeren Hypotension, gelegentlich Herzinsuffizienz). Dos.: Nlfedipat®-5:

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20. Mai 1991 ^ t

Zeitschrift für

Allgemeinmedizin

67. Jahrgang Heft 14

ff jtO " UrC^o / h C<0

Peter Doenecke

Akute Koronarinsuffizienz in den

neunziger Jahren

Wie die acht vorausgehenden Kurse hat auch die diesjährige Tagung - »Ninth International Postgraduate Course on Myocardial Infarction and Angina Pectoris, Davos, Februar 1991«* - einen umfassenden Überblick über Pathophy­

siologie, Therapie und neue Trends bei koro­

narer Herzkrankheit auf den aktuellsten Stand gebracht.

Zeitverlauf der Myokardnekrose

Grundlage des akuten Infarkts ist in der Regel ein frischer Thrombus (1). Das lokale Gesche­

hen ist geprägt von einem Überwiegen throm- bogener Vorgänge, lokale fibrinolytische Akti­

vität (tpa) fehlt. Die Größe des Infarktes wird determiniert durch

• Größe des Infarktgefäßes

• Dauer der Okklusion

• Kollateralfluß

• Sauerstoffverbrauch des Myokards

• Toleranz gegenüber Sauerstoffmangel (»Ischämie Preconditioning«) (2).

Insbesondere letzteres wird als neue Erkennt­

nis bewertet. Repetitive ischämische Episoden erhöhen auf metabolischem Wege die Sauer­

stoffmangeltoleranz des Myokards. Dieser Vor­

gang verläuft unabhängig und zusätzlich zur Entwicklung von Kollateralen.

Die Theorie des myokardialen Zellunter­

gangs geht von einer Störung der lonenpumpe infolge Sauerstoffmangels aus. Das Energiede-

Wissenschaftliche Leitung: Paul R. Lichtlen, Hanno­

ver, Germany, Bertram Pitt, Ann Arbor, Michigan, USA.

fizit führt zu gestörtem Metabolismus, der auch nach Reperfusion nicht zuverlässig wieder in Gang gesetzt wird. Kalziumüberladung führt zu inotroper Überstimulation, damit vorzeiti­

ger Erschöpfung der Muskelzelle. Auch eine Verminderung des Sauerstoffverbrauchs (Beta- Blocker) ist somit bei fortgeschrittener Schädi­

gung nicht mehr in der Lage, die Infarktgröße zu reduzieren. Sauerstofffreie Radikale führen zum Absterben noch lebender Zellen. In glei­

cher Weise können chemotaktisch herbeige­

führte Leukozyten die Lyse geschädigter, aber noch lebender Zellen bewirken.

Ischämie und Perfusionsstillstand führen zu mitochondrialem Sauerstoffmangel, Reduktion

Wie alle Therapiestrategien ist auch die Be­

handlung der akuten Koronarinsuffizienz stän­

dig im Fluß. Dabei ist die Wertigkeit bisheriger Therapiekonzepte im Grundsatz zu bestätigen.

Auf dem Boden neuer pathophysiologischer und pharmakologischer Studien haben sich aber ergänzende Erkenntnisse finden lassen, die sowohl für die Thrombolysekonzepte, thrombolytische Substanzen und Begleitmedi­

kation Fortschritte bestätigen, aber auch neue Weiterentwicklungen erwarten lassen. Weit mehr als das gewählte Thrombolysekonzept ist die rasche Entscheidung in der Prähospital­

phase seitens des Patienten und des Hausarz­

tes hervorzuheben. Uneinholbare Zeitverluste gehen überwiegend zu Lasten des Patienten und prähospitaler Verzögerung. Neben der Akutversorgung ist die primäre und sekundäre Prävention die wesentlichste Aufgabe des Hausarztes.

Zum Inhalt

Z. Allg. Med. 1991; 67: 863-868. © Hippokrates Verlag GmbH, Stuttgart 1991

Fortbildung Akute Koronarinsuflizienz

»Stunning«:

kontraktile In­

suffizienz des Myokards in­

folge Perfu­

sionsstörung

Ohne Zu­

satztherapie beträgt die Reokklusions- rate unter TPA fast 100%!

des Pools energiereicher Phosphate innerhalb kurzer Zeit und somit raschem Laktatanstieg, ebenso Anstieg von Inosin und Xanthin. Reper- fusion fördert zwar hyperreaktiv den Blutfluß und das Sauerstoffangebot, die Resynthese energiereicher Phosphate braucht aber länger als 24 Stunden. Erst dann ist die Störung re­

versibel. Dieser als »Stunning« bezeichnete Vorgang beschreibt eine kontraktile Insuffi­

zienz des Myokards infolge Perfusionsstörung.

Der Vorgang ist durch Reperfusion reversibel.

Fibrinolyse und Thrombozyten­

aggregation

Breiten Raum nimmt im pathophysiologischen Geschehen und therapeutischen Ansatz die Fi­

brinolyse und die Thrombozytenaggregation ein (3). Zahlreiche Studien (TAMI I, II) unter­

suchen die Gefahr der Reokklusion nach Fibri­

nolyse. Ziel ist es, das ideale Konzept fibrino- lytischer Therapie und der Verhinderung loka­

ler Plättchenaggregation und Thrombose zu finden. Die fibrinolytischen Substanzen Uroki­

nase (UK), Gewebsplasminogenaktivator (TPA) zeigen ebenso wie Streptokinase (SK) und Streptokinaseplasminogenaktivatorkomplex (APSAC) eine hohe primäre Reperfusion, ins­

besondere die Kombination TPA und UK eine überlegene Gefäßeröffnungsrate. Trotz theore­

tischer Vorzüge hat TPA hier als Monosubstanz die Erwartungen nicht erfüllt. Ohne Zusatzthe­

rapie beträgt die Reokklusionsrate nahezu 100% (Gold).

Neue Therapieansätze bieten sich hier durch die Kombination fibrinolytischer Konzepte mit Plättchenantikörpern, die bei geringer Reok­

klusion auch myokardial bessere Ergebnisse erzielen lassen. Azetylsalizylsäure (ASS) wirkt ähnlich wie Plättchenantikörper, jedoch deut­

lich geringer. Somit sind in den nächsten Jah­

ren neue therapeutische Ansätze zur akuten Infarktbehandlung aus der Kombination von fribrinolytischer Therapie plus Plättchenanti­

körpern zu erwarten. Neue Studien (TAMI, VIII, rTPA plus Plättchen-AK) untersuchen die Mög­

lichkeit einer verbesserten Therapie bei Hoch- Risiko-Koranardilatation.

Zukunftsträchtig und wirtschaftlich vertret­

bar erscheint die Kombination TPA plus UK plus ASS, welche die bisher höchsten Reperfu- sionsraten bei geringster Reokklusion ver­

spricht (98%). Plättchen-Antikörper haben schon aus preislichen Gründen geringe Zu­

kunftsaussichten.

Neue Ansätze zur Unterdrückung der throm­

bininduzierten Rethrombose des Koronargefä­

ßes ergeben sich durch Hirudin. Seine Markt­

einführung als rekombinantes Hirudin- (r- Hirudin) ist kurzfristig zu erwarten. Bisherige Ergebnisse bestätigen eine höhere Gefäßeröff- nungsrate bei geringer Reokklusion. Erste Stu­

dien beschäftigen sich mit instabiler Angina pectoris.

Die frühzeitige Koronarangioplastie (PTCA) im Akutstadium des Infarktes wird wegen extrem hoher Reokklusion und Mortalität weitgehend verlassen (TAMI, ECSG, TIMI Ila)

(11).

Thrombolysekonzepte

Weiterhin in der Diskussion bleibt die Suche nach dem idealen Thrombolysekonzept. Alle neuen Entwicklungen müssen sich an den Er­

gebnissen der Streptokinasestudien messen.

Zweifelsfrei hat die Kombination von Strepto­

kinase und gleichzeitig applizierter ASS die Re- perfusionsergebnisse verbessert (ISIS II). Die zahlreichen Thrombolysestudien (GISSl II, ISIS 111) (3, 4) versuchen, das Thrombolysekonzept zu optimieren und dabei die Effizienz von Streptokinase oder TPA in Kombination mit Heparin oder Aspirin zu werten. Wichtigstes Ergebnis ist die Notwendigkeit, neben der Fri- brinolyse auch thrombozytenaggregations­

hemmende Substanzen einzusetzen. Ebenso wichtig ist es, alle anderen anerkannten The­

rapieprinzipien (Nitroglyzerin, Kalzium-Anta­

gonisten, Beta-Blocker) mit anzuwenden. He­

parin ist bei akuter Fibrinolyse von Nutzen, die Reinfarktrate wird reduziert.

Risiken der Reperfusion

Zahlreiche Risiken ergeben sich während des Vorganges einer erfolgreichen Reperfusion (7).

Sie stellen ein wesentliches Hindernis für die präklinische Anwendung fibrinolytischer Kon­

zepte dar. Unter dem Begriff des Reperfu- sionsschadens werden zahlreiche hämodyna- mische, metabolische und elektrophysiologi- sche Phänomene erfaßt:

• Störungen der Kontraktilität

• Reperfusionsarrhythmien

• sekundäre Störungen der Mikrozirkulation

• Zelltod

• Beschleunigung der Nekrose