Z«iamm«ns*tiung: I ml enthält 10 mg, I Dragee 135 mg Mebeverinhydrochlorld [4'[N'Ethyl-4-methoxy a-methylphenethylamino) butyl] -3,4 dimethoxybenzoothydrochlorid. Anwendungsgebiete: fleizkolon (irritables Kolon), gekennzeichnet durch Bauchschmerzen unterschiedlicher lokalisotion, Wechsel von Durchfall und Verstopfung, vielfach nach den Mohlzeiten. Gegenanzeigen: In Tierversuchen zeigt Duspatal auch bei hohen Dosierungen keine Eigen- schölten, die zu Mißbildungen führen können Dennoch sollte über die Anwendung von Duspatal in der Schwangerschaft der Arzt entscheiden Nebenwirkungen: Sind bisher nicht bekannt. Wuchsulwirkwngtn mit onderen Mitteln:
Sind bisher nicht bekannt Oosierungsonleitung: Eine genoue Dosierung ist mit dem beigefügten Meßbecher möglich. Soweit nicht onders verordnet, nehmen Erwochsene und Jugendliche über 10 Johre 3 x täglich einen Meßbecher mit IS ml ein, bzw. 3 x töglich I Drogee. Für Kinder unter 10 Jahren gelten folgende Richtlinien : 3 Jahre 3 x töglich 2,S ml (V; Teelöffel), 4-8 Jahre 3 x täglich S ml, . _
9 - 10 Jahre 3 X töglich 10 ml. Art und Dauer dur Anwendung: Duspatal sollte vorzugsweise 20 Minuten vor den Mohlzeiten eingenommen werden. Oie Dauer Duphar Pharma GmbH & Co KG der Anwendung ist zeitlich nicht begrenzt PockungsgroBen: Originalpackung mit 200 ml Suspension, Originolpockungen mit 20 Dragöes (N I), SO Dragöes ldl Postfach 1605 - 3000 Hannover 1
(N 2), 100 Drogees Klinikpackung. (Stand: 2/91) I
Herzklappeiibioprothese Fortbildung]
Reoperationen Ursache Anzahl Klappenbefund Anzahl Mitral-/Aorten- Positionen Endokarditis/
Kalzifikation
12 Prothesenstenose 10 8/2
24 Kalzifikation 5 Prothesensegel
abriß
12 8/4
Materialermüdung (Segel)
7 paravalvuläres Leck 3 3/0
Tabelle 1: Indikationen zur Reoperation von Bioprothesen. (Kardiologische Abteilung Klinikum Aachen, Mehrfach
zählung möglich)
Das Transmissions-Elektronen-Mikroskop (TEM) ermöglicht darüber hinaus im sich an
schließenden Bindegewebe die Identifikation von kollagenen Fasern mit fibrillärer Querstrei
fung und intakten Fibroblasten (Abb. la).
Mit Hilfe des Rasterelektronenmikroskops (REM) läßt sich ebenfalls sowohl auf der Unter
seite (inflow. Abb. Ic) als auch auf der Ober
seite (outflow. Abb. lb) eine geschlossene Endothelzellschicht nachweisen.
Die fabrikneue Xenomedica-Bioprothese be
steht aus einem flexiblen Ständer, über den die unter niedrigem Druck mit Glutaraldehyd vor
behandelten Aortenklappen des Schweines ge
zogen werden.
Schon das Lichtmikroskop zeigt den weitge
henden Verlust der Endothelien. Damit bildet das sich anschließende Bindegewebe die Ober
fläche des Bioprothesensegels.
Das TEM läßt die typische Strukturierung der kollagenen Fribrillen erkennen. Die Kollagen- fasern erscheinen aufgelockert und weniger ge
ordnet. Zwischen diesen sind vereinzelt Binde
gewebszellen (Mesenchym) sichtbar (Abb. 2a).
Das REM macht auf der Klappenoberseite den fast völligen Verlust der Endothelzellen (-Schicht) deutlich (Abb. 2b). Die kollagenen Fasern verlaufen in geordneten Zügen (Abb.
2c). Die Klappenunterseite läßt keine Endo
thelzellen erkennen, der Faserverlauf ist teil
weise recht ungeordnet (Abb. 2d).
Bei der (für die mikroskopische Aufarbeitung der explantierten Klappe ausgewählten) Pati
entin handelte es sich um eine 78jährige Frau, der 1977 aufgrund eines Mitralvitiums eine Hancock-Bioprothese eingesetzt wurde. Im Sommer 1986 stellte sich die Patientin mit den Zeichen einer Herzinsuffizienz vor. Echokardio- graphisch und mit Hilfe eines Herzkatheters wurde eine Stenosierung der Hancock-Klappe diagnostiziert.
Daraufhin wurde der Patientin im Dezember 1986 die defekte Bioprothese durch eine Xeno- medica-Klappe ersetzt.
Schon die makroskopische Besichtigung der explantierten Hancock-Klappe zeigt:
• die Verkalkung eines Klappensegels, bevor
zugt an der Klappenbasis, an den Kommis
suren und am Klappenschlußrand.
• Riß- und Lochbildung im Segel.
Lichtmikroskopisch waren Kalkeinlagerungen in der Bindegewebsschicht sichtbar.
Elektronenmikroskopisch imponiert in wei
ten Bereichen eine umfassende Zerstörung der kollagenen und elastischen Fasern (Abb. 3a).
Nekrotisches Klappengewebe und Zelldetritus sind darstellbar (Abb. 3b). Einlagerungen er
heblicher Mengen Kalk und Lipid sind zu er
kennen (Abb. 3c).
Rasterelektronenmikroskopisch werden Kalkherde an der Segelbasis, den Kommissu
ren und am freien Klappenschlußrand sichtbar (Abb. 3d). Solche Ablagerungen betreffen hauptsächlich die Klappenoberseite. Im Mit
telteil der Segeloberseite sind keine Kalkherde abzubilden (Abb. 3e). Jedoch bedeckt eine
zu-Das Rasterelek
tronenmikro
skop zeigt auf Ober- und Unterseite eine geschlossene Endothel
schicht
/Abbildung 1: Aortenklappe Schwein: a) TEM-Aufnahme mit typischer Querstreifung der Kollagennbrillen, links oben Bindegewebszelle (ca. 3500Ö x). b) REM-Aufnahme der Klappen-Oberseite (outflow) mit geschlossener Endothelschicht und wenigen aufgelagerten Erythozyten (ca. 600 x). c) REM-Aufnahme der Klappen-Unterseite (inflow) mit weniger flachen Endothelzellen (ca. 600 x)
ZFj^ Fortbildung Herzklappenprothese
/ ; /f /„ff
Abbildung 2: Xenomedica-Bioprothese a) TEM-Aufnahme mit kollagenen Fibriilen und Bindegewebszelle (Mesencbym) (ca. 14000 x). b) RHM-.Xufnahine der Oberseite bei partiellem Verlust des Endothels (ca. 92000 x). c) REVl-Aufnahme der Oberseite mit totalem Verlust des Endothels. Parallel verlaufende (z. T. verquollene) Kollagen- fasern (ca. 1250 x). d) REM-.Aufnahme der Unterseite ohne Endothelschicht mit diffus verfranstem Verlauf der Fasern (ca. 1250 x).
.Abbildung 3: Neun Jahre implantierte, defekte Mancock-Bioprothese: a-c) TEM- Aufnahmen mit weitgehend zerstörter Faserstruktur um eine Bindegewebszelle (Me- senchym) (a = ca. 6500 x), Zelldetritus (b = ca. 6500 x). Kalkeinlagerungen (c = cä. 6500 x). d-f) RE.M-.Aufnahmen mit Kalkherd an der Oberseite der Segelbasis (d = ca. 1000 x). Segelmittelteil ohne Kalk, jedoch mit .Auflagerung (Fibrin?) (e = ca.
1000 x), Segelunterseite mit verfransten und verquollenen Kollagenfasern (f = ca.
2000 x).
sammenhängende, nicht näher zu identifizie
rende Schicht (Fibrin?) die bindegewebige Oberfläche, so daß auch vereinzelte Zellen nicht entdeckt werden konnten. Im ungerich
teten Faserverlauf der Segelunterseite er
scheinen die Fasern miteinander verbacken (Abb. 3ß.
Diskussion
Die anfängliche Euphorie für den Ersatz von Herzklappen durch Bioprothesen dauerte bis in die 80er Jahre, klang dann aber rasch ab, da infolge (Prothesen-) Degeneration 35% der Pa
tienten mit biologischen Herzklappen bis zum achten postoperativen Jahr mit einer Reopera- tion rechnen mußten (3, 7, 12, 17).
Die hier vorgestellte Patientin trug jedoch die Bioprothese neun Jahre, lag damit aber trotz
dem im Trend, da klinische Beschwerden einer Herzinsuffizienz schon mehr als zwei Jahre vorher auftraten. (Dysfunktion von Bioprothe
sen nach zehn Jahren: in Mitralposition = 23 bis 32%, in Aortenposition = 14 bis 58%) (12).
Diese Erfahrung entspricht einem allgemei
nen Patientenverhalten, denn aus unerklärli
chen Gründen wird eine Konsultation des (Haus-) Arztes hinausgezögert, so daß viele Pa
tienten erst im Stadium II-IV NYHA (= New York Heart Association) in die Klinik eingewie
sen werden (1, 15, 22).
In Übereinstimmung mit den Befunden an
derer (vgl. 3) konnte auch hier gezeigt werden, daß Kalzifikation allein oder in Kombination mit einer Endokarditis als Gründe der Prothe
sendegeneration zu sehen sind. Ebenso wird deutlich, daß Dysfunktionen überwiegend in Mitralposition auftreten. Die Druckverhältnisse insbesondere im linken Herzen spielen wohl für dieses pathologische Verhalten die entschei
dende Rolle (23). Auch werden gewisse Abhän
gigkeiten von der Höhe des Kalziumumsatzes und dem Grad der Kalkeinlagerung in Bio
prothesen beobachtet. So wurde schon bald erkannt, daß insbesondere die Bioprothesen bei Kindern und Jugendlichen schnell zur Dys
funktion führten (9). Deshalb wird der Biopro
theseneinsatz bei Herzklappenvitien an Perso
nen unter 35 Jahren nicht mehr empfohlen (1).
Häufig ist die Kalzifizierung aber die allei
nige Ursache für die Prothesendegeneration (4), die in unserem vorgestellten Falle vornehm
lich an den Kommissuren, an der Basis und am freien Rand der Klappensegel sichtbar wird.
Diese Orte der Verkalkung wurden auch schon