69. Jahrgang • Heft 14 • 20. Mai 1993

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itschrift für Allgemeiiiinedizin

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69. Jahrgang • Heft 14 • 20. Mai 1993

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Leber - Galle Pankreas

Arzneimittelverordnung unter dem GSG: Budget

versus Richtgrößen Virushepatitiden und deren mögliche Folgen

nicht unterschätzen!

Diagnose und Therapie der chronischen Pankreatitis unter Praxisbedingungen Cholezystolithiasis -

aktueller Stand der Behandlung Service Box zum Thema Gallensteine

Serie Ultraschall­

phänomene:

die weiße Galle

HIPPOKRATES VERLAG GMBH STUTTGART

gut geschlafen - nun hellwach

Der Erfolg einer

Schlaftherapie zeigt sich danach:

• am nächsten Morgen

• beim Absetzen

• bei den Arzneikosten

Chloraldurat’ 500. Zus.; Chloralhydrat 500 mg pro Kapsel. Anw.-Geb. Schlafstörungen. Erregungszu­

stände organischer bzw. psychischer Genese wie z.B. cerebralsklerotische Unruhezustände. Gegen- anz.: Leber- und Nierenschäden, schwere Herz- Kreislaufschwäche, Gravidität, Antikoagulantienthe- rapie (Cumarin-Typ), Kinder unter 6 Jahren.

Nebenw.: Benommenheit, Schwindel, Verwirrtheit, Ängstlichkeit, Schlafstörung, Allergie (vor allem an der Haut), Müdigkeit am Morgen sind bei Chloralhy­

drat selten. Toleranz und Abhängigkeit sind nicht völ­

lig auszuschließen. Beeinträchtig, der aktiven Ver­

kehrsteilnahme oder Maschinenbedienung möglich, insbesondere zusammen mit Alkohol. Wechselw.:

Wirkverstärkung durch Sedativa und Alkohol. Wirkbe­

einflussung von Cumarin-Antikoagulantien.

Dos./Anw.: 1 bis 2 Kapseln einnehmen. TMD=2g.

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Schade, daß Papier nicht rot werden kann!

In der Pro-und-Kontra-Talkshow »Explosiv, der heiße Stuhl« vom 15. 12. 1992, in der Prof. Julius Hackethal exponiert wurde, schlugen sich die im Studio anwesenden Zuschauer lautstark und sehr eindeutig auf seine Seite. Unter diesen Zuschau­

ern konnte ich einige Personen aus dem persönlichen Freundeskreis Prof.

Hackethals ausmachen.

Daher hatte ich in einem Brief vom 21. 12. 1992 die Frage nach den Auswahlkriterien für die anwe­

senden Zuschauer gestellt.

Ebenso unbeantwortet wie diese Frage - auch nach einer Erinnerung vom 27.1.1993 - blieben leider meine Fragen nach der absoluten Zahl der

Telefonanrufe zur Umfrage unter

den Fernsehzuschauern. So kann ich mich

des Eindrucks nicht erwehren, daß hier bewußt Stimmung gemacht wurde.

In dieser Ausschließlichkeit und Einseitigkeit richtet sich dies leider auch gegen Patienten. Zumindest richtet sich die lapidare (hier abgebildete) Antwort von RTL gegen rund 50000 Ärztinnen und Ärzte, Bezieher der ZFA — Zeitschrift für Allgemeinmedizin, unter deren Signet ich angefragt hatte.

Schade, daß Papier nicht rot werden kann!

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Prof. Dr. med.

Winfried Hardinghaus Med. Abteilung

Krankenhaus St. Raphael 4514 Ostercappeln (Landkreis Osnabrück)

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gebiete: Rheumatische Erkrankungen; Entzündung oberflächlicher Venen; Verminderung von Thrombosen und Embolien nach Operationen, insbesondere nach gefäßchirurgischen Ein­

griffen; zur Vorbeugung von Schlaganfällen, nachdem Vorläuferstadien aufgetreten sind;

Verminderung der Gefahr weiterer Thrombosen der Herzkranzgefäße nach überstandenem Herzinfarkt. Aspirin® TAH soll längere Zeit oder in höheren Dosen nicht ohne Befragen des Arztes angewendet werden. Gegenanzeigen: Aspirin® TAH darf nicht angewendet werden bei Magen- und Zwölffingerdarmgeschwüren oder krankhaft erhöhter Blutungsneigung. Es sollte nur nach Befragen des Arztes angewendet werden bei gleichzeitiger Therapie mit gerinnungs­

hemmenden Arzneimitteln (z. B. Cumarinderivate, Heparin), bei Glucose-6-Phosphatdehy- drogenasemangel, bei Asthma oder bei Überempfindiichkeit gegen Salicylate, andere Entzün­

dungshemmer/Antirheumatika oder allergene Stoffe, bei chronischen oder wiederkehrenden Magen- oder Zwölffingerdarmbeschwerden oder bei vorgeschädigter Niere, in der Schwan­

gerschaft, insbesondere in den letzten drei Monaten. Folgende Nebenwirkungen können auftreten; Magenbeschwerden, Magen-Darm-Blutverluste; selten Überempfindlichkeitsreak­

tionen (Anfälle von Luftnot, Hautreaktionen); sehr selten eine Verminderung der Blutplättchen (Thrombozytopenie); reversibler Anstieg der Leberwerte (Transaminasen) bei hochdosierter Dauertherapie. Wechselwirkungen mit anderen Mitteln: Erhöht werden: die Wirkung gerin-

Aus Verantwortung ASPIRIN® TAH.

nungshemmender Arzneimittel, z. B. Cumarinderivate und Heparin; das Risiko einer Magen- Darm-Blutung bei gleichzeitiger Behandlung mit Kortikoiden; die Wirkung und unerwünschten Wirkungen aller nichtsteroidaler Rheumamittel; die Wirkung von blutzuckersenkenden Arznei­

mitteln (Sulfonylharnstoffen); die unerwünschten Wirkungen von Methotrexat. Vermindert werden die Wirkungen von; Spironolacton; Furosemid; harnsäureausscheidenden Gichtmitteln. Aspirin®

TAH soll daher nicht zusammen mit einem der o. g. Stoffe angewendet werden, ohne daß der Arzt ausdrücklich die Anweisung gegeben hat. Hinweis; In Fällen, wo eine Dosierung von mehr als 6 Aspirin® TAH pro Tag bei Erwachsenen bzw. eine Überschreitung der entsprechen­

den Dosis bei Kindern vorgesehen ist, können einige Magenmittel (Antacida) die enwünschten, hohen, kontinuierlichen Salicylat-Blutspiegel beeinträchtigen. Dosierungsanleitung und Art der Anwendung: Soweit nicht anders verordnet, nehmen Erwachsene auf ärztliche Anweisung bis zu 10 Tabletten pro Tag ein. Bei Kindern beträgt die Einzelhöchstdosis 13 mg Acetylsali­

cylsäure/kg Körpergewicht, d. h., bei Kindern mit einem Körpergewicht von weniger als 38 kg darf nur 1/2, bei Kleinkindern nur 1/4 Tablette gegeben werden.

Individuelle Dosierung beachten! Hinweise: Nicht auf nüchternen Magen einnehmen. Vorsicht bei eingeschränkter Nieren- und Leberfunktion. Handelsformen: 20 Tabletten DM 6,30; 50 Tabletten DM 13,10; 100 Tabletten DM 21,85. Stand: 2.93 / Bayer Leverkusen

INHALT *** INHALT *** INHALT ***

Hippokrates Verlag GmbH Stuttgart 69. Jahrgang, Heft 14

Editorial

Arzneimittelverordnung unter dem GSG:

Budget versus Richtgrößen 357

M. M.Kochen

Schwerpunkt

Virushepatitis - ein Problem in der Praxis? 360 L. Kampsen

Diagnose und Therapie der chronischen Pankreatitis in der Praxis

G. Allmendinger

366

Cholezystolithiasis R, Zick und M. Richter Service Box Gallensteine

371

379

Serie

Ultraschallphänomene (11):

Weiße Galle 384

H. D. Bundschu

Leserbrief 378

Magazin 375

Pharma-News 377

Kongreßberichte 381

Buchbesprechung 359

Quiz -27-

Online -8-

Impressum -8-

-5-

SPARTIOi:

verlangsamt die zu frequente Schlagfolge, dämpft eine erhöhte Erregbarkeit im Reizleitungs­

system des Herzens.

Funktionelie Herz- und Kreislauf­

beschwerden.

Zusammensetzung: 100 g enthalten; Extr.

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I

-6-

Absolute Alkoholkarenz und diätetische Maßnahmen stehen im Vordergrund, wenn es um die Behandlung der chroni­

schen Pankreatitis geht. Aber gerade der völlige Verzicht auf Alkohol ist in man­

chen Fällen kaum zu realisieren ...

Seite 366

Bei jedem zehnten Erwachsenen in Deutsch­

land lassen sich sonograpisch Gallenblasen­

steine nachweisen. Jedoch nur etwa 20% der Steinträger benötigen eine Therapie.

Seite 371

Wenn einer eine Reise tut - bringt er leider gar nicht so selten eine Krankheit mit nach Hause, z.B. eine Hepatitis.

Seite 360

Abbildungen: Titelbild: U. Lärz, Seite -6- oben: W. Gorski, Mitte: H. Daumier, unten: D. Seider.

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Zusammensetzung; 1 Kapsel enthält 200 mg Fenofibrat. Indika­

tionen: Fettstoffwechselstörungen, die durch Änderung der Er­

nährung oder andere Maßnahmen nicht ausreichend beeinflußt werden können. Fettstoffwechselstörungen, die trotz konsequen­

ter Behandlung der zugrundeliegenden Krankheit (z. B. Diabetes mellitus) weiter bestehen. Kontraindikationen: Lebererkrankun­

gen (mitAusnahme der Fettleber, die häufiges Begleifsymptom bei Hyperfriglyzeridämie ist), Gallenblasenerkrankungen mit und ohne Gallensteinleiden, eingeschränkte Nierenfunktion, Schwan­

gerschaft und Stillzeit. Bei Kindern sollte die Indikation besonders streng gestellt werden. Nebenwirkungen: Vorübergehend kann es zu Magen-Darm-Beschwerden, wie Übelkeit, Erbrechen und Durchfall, kommen. Selten allergische Reaktionen, die in Einzelfäl­

len im Zusammenhang mif Sonnenbestrahlung auftraten. In einzel­

nen Fällen Haarausfall, Potenzstörungen, Transaminasenanstiege, Cholestase sowie myositisähnliche Erscheinungen. Gelegentlich leichte Abnahme von Hämoglobin und Leukozyten.

Dosierung und Anwendungsweise: Täglich 1 Kapsel Normalip pro während einer Mahlzeit unzerkaut mit etwas Flüssigkeit.

Wechselwirkungen: Die Wirkung von Antikoagulanzien (Cuma­

rine) und blutzuckersenkenden Medikamenten kann verstärkt werden. Die Dosierung dieser Präparate muß gegebenenfalls korrigierf werden. Erhöhte Harnsäurewerte werden gesenkt. Bei einer eventuell notwendigen Therapie mit harnsäuresenkenden Arzneimitteln muß die Dosierung entsprechend reduziert werden.

Wegen der Gefahr einer Rhabdomyolyse soll Normalip pro wie auch andere Fibrate nicht mit CSE-Hemmern kombiniert werden.

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Nierenversagen nach Omeprazol

Bereits im letzten Jahr ist der Fall einer 74jährigen Frau mit Ösophagitis bekannt geworden, die unter einer Therapie mit Omeprazol eine akute interstitielle Ne­

phritis entwickelte. Nun wird von einer 86jährigen Frau berichtet, deren seit 10 Jahren bestehende Ösophagitis peri­

odisch mit Cimetidin oder Ranitidin be­

handelt worden war. Wegen einer Zu­

nahme der Symptomatik wurde eine Therapie mit täglich 40 mg Omeprazol begonnen. Das Serumkreatinin war zu der Zeit normal (<120 pmol/1). Zwei Mo­

nate später kam es zu einem Nierenver­

sagen mit einem Kreatininwert von 858 pmol/l. Die Feinnadelbiopsie zeigte das Bild einer akuten interstitiellen Nephri­

tis. Da die Patientin seit zwei Wochen auch mit Erythromycin behandelt wor­

den war, wurde dieses als Ursache des Nierenversagens angesehen. Es wurden aber beide Medikamente abgesetzt. Als drei Jahre später erneut eine Omeprazol- Behandlung begonnen wurde, entwickel­

ten sich innerhalb einer Woche Eieber, Exanthem, Eosinophilie und eine nach­

lassende Nierenfunktion. Omeprazol wurde abgesetzt, andere Medikamente nahm die Frau nicht ein. Wegen des Nie­

renversagens wurde eine einwöchige Hä­

modialyse notwendig. Drei Monate spä­

ter war das Serumkreatinin von 810 erst auf 396 [Amol/1 gefallen. Vor Jahren be­

reits hatte die Patientin auf andere Me­

dikamente allergisch reagiert, so daß auch eine allergische Reaktion auf Ome­

prazol sehr wahrscheinlich ist. (Ch. R.) Christensen, P., et al: Renal failure after omeprazole. Lancet 1993; 341: 55.

Was Ausdauersportler essen - Theorie und Praxis

Leistungssportlern wird zur Erlangung optimaler körperlicher Leistungsfähig­

keit eine gezielte sportartspezifische Er­

nährung empfohlen. Bei Ausdauersport­

lern beeinflußt ein hoher Kohlenhydrat­

anteil in der Nahrung die Ausdauerlei­

stungsfähigkeit positiv aufgrund der Muskelglykogenzunahme. Eett- und Pro­

teinreiche Kost reduziert dagegen die Be­

lastungsdauer. Wichtig ist zudem die

Fettzusammensetzung. Die Deutsche Ge­

sellschaft für Ernährung empfiehlt, 55 bis 60% der Nahrungsenergie durch Kohlenhydrate, davon höchstens 10% als Saccharose, und 25 bis 30% durch Fette zuzuführen. Mindestens 3% der Gesamt­

energie sollten Linolsäure und 0,5% a-Li- nolensäure decken. Der Proteinbedarf wird mit 0,8 g/kg Körpergewicht angege­

ben, abhängig vom Umfang der Ausdau­

erleistung könne er bis zum Doppelten erhöht sein. Die American Dietetic Asso­

ciation empfiehlt hart trainierenden Sportlern einen noch höheren Kohlenhy­

dratanteil (bis 70%) und sieht 1 g Pro­

tein/kg KG als ausreichend an.

Bei 36 Mittel- und Langstreckenläufern der regionalen Klasse wurde mittels 7tä- gigem Ernährungsprotokoll die Energie- und Nährstoffzufuhr bestimmt. Die durchschnittliche Energiezufuhr betrug 12681 kJ (182 kJ/kg KG), die Nährstoff­

relation für Kohlenhydrate, Fett, Protein und Alkohol 50:33:13:4. Die Zufuhr an Fleisch, Wurst und Käse lag über den Empfehlungen, die an komplexen Koh­

lenhydraten war zu niedrig. Angesichts des täglichen Trainings war auch die Flüssigkeitszufuhr von 2,6 1/d zu gering.

Dennoch war die Nährstoffzusammen­

setzung besser als in der Normalbevölke-

Zeitschrift für Allgemeinmedizin

German Journal of General Practice. Ehemals: Der Landarzt. Zugleich Organ der Vereinigung der Hoch­

schullehrer und Lehrbeauftragten für Allgemeinmedizin e.V. und der DEGAM (Deutsche Gesellschaft für Allge­

meinmedizin).

Schriftleitung (V.i.S.d.P,): Dr. med. Heinz Harald Ab­

holz, Ceciliengarten 1, 1000 Berlin 41 • Prof. Dr. med.

Winfried Hardinghaus, Chefarzt der Med. Abt., Kran­

kenhaus St. Raphael, 4514 Ostercappeln. AG Gesund­

heitswissenschaften Universität 4500 Osnabrück • Prof Dr. med. Michael M. Kochen, MPH, Abteilung für Allge­

meinmedizin der Georg-August-Univ., Robert-Koch-Str.

40, 3400 Göttingen • Dr. med. Wolfgang Mahringer, Schelztorstr. 42, 7300 Esslingen • Dr. med. Gertrud Vol- kert, Traubergstr. 16, 7000 Stuttgart 1.

Verlag: Hippokrates Verlag GmbH, Rüdigerstr. 14, Post­

fach 102263, 7000 Stuttgart 30, Tel. (0711) 8931-0, Telefax (0711) 8931-453.

Geschäftsführung: Dipl.-Biol. Hartmut Fandrey, Dipl.- Kaufmann Albrecht Hauff.

Anzeigen: Günter Fecke, Tel. (0711) 8931-448.

Redaktion/Produktion: Günther Buck (Ltg.), Tel. (0711) 8931-446. Ruth Auschra (Stellv. Ltg.), Tel. (0711) 8931- 442. Dipl.-Wirt.-lng. (FH) Ingrid Schaul (Herstellung), Tel. (0711) 8931-445.

Gesamtherstellung: W. Kohlhammer Druckerei GmbH + Co. Stuttgart. - Printed in Germany 1993. - © 1993 Hippokrates Verlag GmbH.

Die Zeitschrift erscheint dreimal monatlich.

Bezugs­

preise

Abonnements- Versand­

preis kosten

Gesamt ZFA-Zeitschrift für Allgemeinmedizin (Ausgabe A) Inland DM 150,00 DM 32,30 DM 182,30 Ausland DM 150,00 DM 56,10 DM 206,10 Vorzugspreis für Studenten und Ärzte im Praktikum Inland DM 46,00 DM 32,30 DM 78,30 Ausland DM 46,00 DM 56,10 DM 102,10 ZFA + Kartei der praktischen Medizin (Ausgabe B) Inland DM 162,00 DM 32,30 DM 194,30 Ausland DM 162,00 DM 56,10 DM 218,00

Vorzugspreis für Studenten und Ärzte im Praktikum

Inland DM 60,60 DM 32,30 DM 92,90

Ausland DM 60,60 DM56,10 DM116,70

Einzelheft (Ausgabe A) DM 12,00, (Ausgabe B) DM 12,50 zuzüglich Versandkosten ab Verlagsort. Alle Preise sind unverbindlich empfohlene Preise.

Die Kartei der praktischen Medizin ist jedem 3. Heft der Kombi-Ausgabe zum Heraustrennen beigeheftet.

Diese Kartei referiert aus maßgebenden Fachzeitschrif­

ten des In- und Auslandes unter den Aspekten: kritisch, kurz und praxisnah. Alle Preise und Versandspesen ent­

halten 7% Mehrwertsteuer. Die Bezugsdauer verlängert sich jeweils um ein Jahr, wenn nicht eine Abbestellung bis zum 30. September vorliegt. Das Abonnement wird zum Jahresanfang berechnet und zur Zahlung fällig. Die Beilage »Die Arzthelferin« erscheint unregelmäßig.

14. Jahrgang 1993.

Bezug: Durch jede Buchhandlung oder eine vom Verlag beauftragte Buchhandlung. - Postscheckkonto: Stuttgart 6025-702. - Bankverbindung: Dresdner Bank, Filiale Stuttgart, Nr. 9014731. - Baden-Württembergische Bank Stuttgart, Nr. 1004527600. - Zahlungs- und Erfül­

lungsort für beide Teile: Stuttgart und Hamburg.

Anzeigenschluß: 6 Wochen vor Erscheinen.

UNVERLANGTE ARBEITEN KÖNNEN AN DEN VERLAG GESANDT WERDEN.

Die Annahme einer Arbeit durch die Schriftleitung er­

folgt unter der Voraussetzung, daß es sich um eine Ori­

ginalarbeit handelt, die von keiner anderen Redaktion angenommen wurde und keiner anderen Redaktion gleichzeitig angeboten ist. Mit der Annahme der Arbeit durch die Schriftleitung geht das Verlagsrecht an die Hippokrates Verlag GmbH Stuttgart über, einschließlich des Rechts zur Vergabe von Nachdrucldizenzen oder sonstigen Nebenrechten.

Die Zeitschrift und alle in ihr enthaltenen einzelnen Beiträge und Abbildungen sind für die Dauer des Urhe­

berrechts geschützt. Jede Verwertung außerhalb der en­

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kroverfilmungen und die Einspeicherung und Verarbei­

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gen oder Teilen von ihnen dürfen nur einzelne Exem­

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brauch hergestellt werden. Jede im Bereich eines gewerblichen Unternehmens zulässig hergestellte oder benutzte Kopie dient gewerblichen Zwecken gern. § 54 (2) UrhG und verpflichtet zur Gebührenzahlung an die VG Wort, Abteilung Wissenschaft, Goethestraße 49, 8000 München 2, von der die einzelnen Zahlungsmodalitäten zu erfragen sind.

Wichtiger Hinweis:

Wie jede Wissenschaft ist die Medizin ständigen Ent­

wicklungen unterworfen. Forschung und klinische Er­

fahrung erweitern unsere Erkenntnisse, insbesondere was Behandlung und medikamentöse Therapie anbe­

langt. Soweit in diesem Werk eine Dosierung oder eine Applikation erwähnt wird, darf der Leser zwar darauf vertrauen, daß Autoren, Herausgeber und Verlag große Sorgfalt darauf verwandt haben, daß diese Angabe dem Wissenstand bei Fertigstellung des Werkes entspricht.

Für Angaben über Dosierungsanweisungen und Appli­

kationsformen kann vom Verlag jedoch keine Gewähr übernommen werden. Jeder Benutzer ist angehalten, durch sorgfältige Prüfung der Beipackzettel der verwen­

deten Präparate und gegebenenfalls nach Kosultation eines Spezialisten, festzustellen, ob die dort gegebene Empfehlung für Dosierungen oder die Beachtung von Kontraindikationen gegenüber der Angabe in diesem Buch abweicht. Eine solche Prüfung ist besonders wich­

tig bei selten verwendeten Präparaten oder solchen, die neu auf den Markt gebracht worden sind. Jede Dosie­

rung oder Applikation erfolgt auf eigene Gefahr des Be­

nutzers. Autoren und Verlag appellieren an jeden Benut­

zer, ihm etwa auffallende Ungenauigkeiten dem Verlag mitzuteilen.

Geschützte Warennamen (Warenzeichen) werden nicht besonders kenntlich gemacht. Aus dem Fehlen eines solchen Hinweises kann also nicht geschlossen werden, daß es sich um einen freien Warennamen handele.

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nenten, die mit diesem Vorgehen nicht einverstanden sind, werden gebeten, dies dem Verlag mitzuteilen.

DEGAM

Deutsche Gesellschaft für Allgemeinmedizin

■ A _ Mitglied der Arbeitsgemein- M Schaft Leseranalyse medizinischer

^ Zeitschriften e.V.

online *** online *** online *** online *** online

rung, die nach dem Ernährungsbericht 1988 eine Relation von 41:39:13:7 auf­

weist. Die Empfehlungen für Ausdauer­

sportler wurden aber nicht erreicht.

(Ch. R.) Bauer, S., et al: Ernährungserhebung hei Ausdauersportlern. Akt. Ernähr.- Med. 1993; 18: 14-20.

Herzinfarkt nach Sumatriptan

Der Serotonin-1-Agonist Sumatriptan wird zur Behandlung von Migräneanfal- len und Cluster-Kopfschmerzen einge­

setzt. Angina-pectoris-ähnliches Druck- und Engegefühl in der Brust treten, je nach Applikationsweise, bei 3 bis 5% der Patienten auf, ohne daß bislang elektro- kardiographische Korrelate gefunden wurden. Im letzten Jahr wurde der Fall eines Patienten bekannt, bei dem nach subkutaner Injektion von 6 mg Sumatrip­

tan Brustschmerzen auftraten, die mit einer 22minütigen ST-Hebung im EKG

einhergingen. Die herzmuskelspezifi- schen Enzyme waren nicht erhöht. Auch zwei Fälle schwerer ventrikulärer Arrhythmien nach Sumatriptan sind be­

kannt geworden. Nun wird von einer bis­

lang Herz-Kreislauf-gesunden Frau be­

richtet, die nach Sumatriptan-Injektion einen akuten Myokardinfarkt erlitt. Eine Woche zuvor hatte die Frau an zwei Ta­

gen wegen akuter Cluster-Kopfschmer­

zen 6 mg Sumatriptan subkutan injiziert.

Die Schmerzen schwanden, doch 15 min nach der Injektion traten für etwa 20 min Brustschmerzen auf. Bei der dritten In­

jektion nun kam es wieder zu Schmerzen in der Brust, die dieses Mal jedoch nicht verschwanden. Im EKG wurde ein akuter transmuraler Herzinfarkt festgestellt. Die entsprechenden Enzymveränderungen traten gleichfalls auf. Außer 150 mg/d Ranitidin nahm die Patientin keine Me­

dikamente ein.

Für die Autoren bestehen keine Zwei­

fel, daß der Herzinfarkt auf Sumatriptan zurückzuführen ist.

Treten nach Sumatriptan-Gebrauch Schmerzen oder Engegefühl in der Brust

auf, so ist eine entsprechende Diagnostik indiziert und bei weiterem Einsatz des Mittels erhöhte Vorsicht geboten. fC/z.

Ottervanger, J. P., etal: Transmuralmyo- cardial infarction with sumatriptan. Lan­

cet 1993; 341: 861-862.

ASS prophylaktisch bei stabiler Angina pectoris

In einer multizentrischen randomisier- ten Doppelblindstudie wurde der Nutzen einer Prophylaxe mit niedrigdosierter Azetylsalizylsäure (ASS) bei Patienten mit stabiler chronischer Angina pectoris un­

tersucht. Die Patienten hatten bislang keinen Myokardinfarkt erlitten. 2035 Pa­

tienten erhielten zu ihrer Standardthera­

pie mit Sotalol, 160 (40-4807) mg/d, täg­

lich 75 mg ASS (1009) bzw. Plazebo (1026). Während einer durchschnittli­

chen Beobachtungszeit von 50 (23-76) Monaten traten unter ASS-i-Sotalol 34%

Der

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Anwendungsgebiete: akute und chronische Arthritiden, Gichtanfall, M. Bechterew, Arthrosen u. Spondylarthrosen, Weichteilrheumatismus.

Gegenanzeigen: bekannte Überempfindlichkeit gegenüber Oxicamen, ungeklärte Blutbildungsstörungen, Magen- Darmblutungen oder Magen- u. Zwölffingerdarmgeschwüre;

keine Anwendung bei Kindern; strenge Nutzen-Risiko- Abwägung bei Patienten mit Hinweisen auf Magen-Darmblu­

tungen, Magen- u, Zwölffingerdarmgeschwüren oder Darm­

entzündungen in der Vorgeschichte, Herzinsuffizienz sowie anderen zur Ödembildung führenden Erkrankungen, Blut­

hochdruck, schweren Leber- und Nierenerkrankungen, all­

gemeiner Blutungsneigung; Schwangerschaft u. Stillzeit;

besonders sorgfältige Überwachung bei Patienten mit Ma­

gen-Darm-Beschwerden, nach größeren Chirurg. Eingriffen u. älteren Patienten.

Nebenwirkungen: Magen-Darmbeschwerden wie Übelkeit, Magenverstimmung. Völlegefühl, Verstopfung, Durchfall, verborgene Magen-Darm-Blutverluste; selten Magen-Darm­

geschwüre, Blutung und Durchbruch; gelegentlich ZNS-Stö- rungen wie Kopfschmerzen, Schwindel, Schwächegefühl u.

Müdigkeit, selten Sehstörungen, Hautausschlag, allerg.

Ödem an den Händen u. im Gesicht, Lichtüberempfindlich- keit der Haut mit Juckreiz, Rötung und Ausschlägen; in Ein­

zelfällen Stevens-Johnson-Syndrom, Lyell-Syndrom, Mund- und Schleimhautblutungen, Blasenstörungen, Haarausfall u.

Nagelwachstumsstörungen, Purpura-Schoenlein-Henoch;

schwere Überempfindlichkeitsreaktionen, Erhöhung von Le­

berwerten u. Blut-Harnstoffspiegeln; Harnblutungän, akutes Nierenversagen, diuretikarefraktäre Ödeme, Blutdruckan­

stieg u. Herz-Kreislauf-Uberlastung; selten wurde eine apia­

stische Anämie, Leukopenie, Panzytopenie oder Thrombo­

zytopenie beobachtet.

Wechselwirkungen; Cumarinpräparate, Lithium, Phenytoin, kaliumsparende bzw. kaliumhaltige Medikamente, Diuretika, Antihypertensiva, NSAR, gerinnungshemmende Mittel, Glu­

kokortikoide, ASS, Phenobarbital, Methotrexat.

Dosierung: 10-20 mg Piroxicam täglich.

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fasax 10 Tabs: 20Tabl. NI DM 12,20, SOTabi. N2 DM 28,20 fasax 20 Tabs:

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Zusammensetzung: 1 Retardkapsel enthält 200 mg Naftidrofuryl- hydrogenoxalat. Indikationen: Zur Behandlung von peripheren arteriellen Durchblutungsstörungen im Stadium II nach Fontaine (intermittierendes Hinken). Kontraindikationen: Dekompensierte Herzinsuffizienz, akuter Herzinfarkt, schwere Überleitungsstörun­

gen im Herzen, schwere Angina pectoris, arterielle Blutungen, sehr niedriger Blutdruck (< 90 mm Hg [12 kPa] systolisch), ortho- statische Dysregulation, frischer hämorrhagischer Insult, intermit­

tierende ischämische Attacken (TIA). Bei Patienten mit bekannter Neigung zu zerebralen Krampfanfällen und Diabetes mellitus soll Artocoron retard nur mit besonderer Vorsicht angewendet werden.

Da keine entsprechenden Informationen vorliegen, sollte Artocoron retard während der Schwangerschaft und Stillzeit nicht ange­

wendet werden. Nebenwirkungen: Gelegentlich treten Schlaf­

losigkeit, Unruhe, Schwindel, Magen-Darm-Beschwerden, Öso­

phagitis, Blutdrucksenkung, orthostatische Dysregulation, Angi- na-pectoris-Anfälle, Ödembildung, Miktionsbeschwerden und/

oder eine Erhöhung des Blutzuckers auf. Selten kommt es zu Müdigkeit, Benommenheit, allergischen Reaktionen, Parästhe- sien und Kopfschmerzen. In Einzelfällen sind Herzrhythmusstö­

rungen und akute Leberzellnekrosen beschrieben worden.

Dosierung und Anwendungsweise: Morgens und abends 1 Re­

tardkapsel mit reichlich Flüssigkeit einnehmen. Gegebenenfalls kann die Dosierung auf 3mal 1 Retardkapsel pro Tag erhöht wer­

den. Wechselwirkungen: Die Wirkung von Antiarrhythmika und Betarezeptorenblockern kann verstärkt werden. Die antihyperten­

sive Wirkung von Antihypertensiva kann verstärkt werden. Han­

delsformen: 20 Retardkapseln

(NI) DM 20,56; 50 Retardkap- Knoll AG

sein (N 2) DM 41,48; 100 Retard- 6700 Ludwigshafen kapseln (N3) DM 72,25.

Stand: Januar 1993 BASF Gruppe knoll

ö

*** online ***

weniger Myokardinfarkte und plötzliche Todesfälle auf als unter Plazebo-f-Sotalol (81 bzw. 124 Patienten, p = 0,003). Nicht­

tödliche vaskuläre Ereignisse waren um 32% seltener (108 bzw. 161, p < 0,001), während der Unterschied bei gefäßbe­

dingten Todesfällen nicht signifikant war (51 bzw. 70). 109 Patienten der ASS- Gruppe und 100 der Plazebogruppe bra­

chen die Behandlung wegen Nebenwir­

kungen ab. Schwere Blutungen ein­

schließlich hämorrhagischem Insult tra­

ten bei 20 bzw. 13 Patienten auf (n.s.).

Aufgrund dieser Ergebnisse empfeh­

len die Autoren, Patienten mit stabiler Angina pectoris zur Prophylaxe kardio­

vaskulärer Zwischenfälle niedrigdosierte ASS zu geben, soweit keine Kontraindi­

kationen vorliegen. (Ch. R.) Juul-Möller, S., et al: Double-blind trial of aspirin in primary prevention of myo­

cardial infarction in patients with stable chronic angina pectoris. Lancet 1992;

340: 1421-1425.

Prostatakarzinom; der Einfluß von Früherkennungs-

untersuchungen auf die Überlebensrate

Trotz mancher Fortschritte in der Be­

handlung des Prostatakarzinoms hat sioch seine Mortalität in den letzten drei­

ßig Jahren praktisch nicht verändert, hauptsächlich weil zum Zeitpunkt der Diagnose die Erkrankung oft zu weit fort­

geschritten ist. Eine jährlich durchge­

führte rektale Tastuntersuchung vermag bei asymptomatischen Männern dank Früherkennung lokal begrenzter Tumo­

ren die Überlebensrate betroffener Pati­

enten zu erhöhen. Doch für das Langzei­

tüberleben scheint dieses Screening nur begrenzten Wert zu haben. In einer Ko­

hortenstudie an über 4000 Männern, die einmal jährlich rektal untersucht wur­

den, wurde bei 56 Patienten ein Prosta­

takarzinom diagnostiziert. 68% von ih­

nen wurden bei einer Erstuntersuchung (Gruppe 1) und 32% bei einer Folgeun­

tersuchung (Gr. 2) entdeckt. Die krank­

heitsspezifische 5- und 10-Jahres-Über- lebensrate betrug in Gruppe 1 97 bzw.

86%, in Gruppe 2 dagegen nur 81 bzw.

57%. Bei 18 Männern wurde während des Jahres nach einer unauffälligen rek­

talen Untersuchung ein Karzinom dia­

gnostiziert; 6 von ihnen starben an der Erkrankung. Die Autoren folgern, das einmal jährlich durchgeführte Screening sei zu selten und/oder zu wenig sensibel, um alle noch heilbaren Tumoren zu er­

fassen. (ChR)

Gerber, G.. et al.: Diseease-specific sur­

vival following routine prostate cancer screening by digital rectal examination.

JAMA 1993: 269: 61-64.

Forum

Michael M. Kochen

Arzneimittelverordnung unter dem GSG:

Budget versus Richtgrößen

Die für Arzneimittelverordnungen geltenden Bestimmungen des Gesundheitsstrukturgeset­

zes sehen vor, daß bei Überschreitung des Bud­

gets von 24,12 DM Milliarden (Basis: Verschrei­

bungskosten 1991) ein maximaler Strafzoll von 280 Millionen DM fällig wird. Diese Haftungs­

grenze, etwa 1% der jährlichen Honorar­

summe, gilt jedoch nur für 1993. Im Jahr 1994 hingegen muß jede Mark (und nicht etwa nur maximal 280 Millionen DM!), die über das Bud­

get hinaus verordnet wird, auf Heller und Pfen­

nig zurückbezahlt werden. Wie viel das genau sein wird, weiß heute noch niemand: Die noch Ende 1992 angestellten Berechnungen reich­

ten von 560 Millionen DM (Pharmaindustrie) bis zu 4 Milliarden (Kassenärztliche Bundes­

vereinigung). Umstritten ist, ob dieser Betrag pauschal allen Kassenärzten oder nur denjeni­

gen Fachgruppen abgezogen werden soll, die die große Mehrheit aller Verschreibungen ver­

anlassen, aber auch am absoluten Ende der ärztlichen Einkommensskala stehen - Allge­

mein- und praktische Ärzte, Pädiater sowie hausärztlich tätige Internisten. Solange die grotesken Verdienstunterschiede zwischen manchen Spezialisten und Hausärzten beste­

hen bleiben, mutet der Protest vor allem der Laborärzte (Jahresverdienst vor Steuern 592 000 DM; Allgemein- und praktische Ärzte:

142 000/Jahr) gegen den kollektiven Regreß als ein allzu offensichtlicher Versuch der Besitz­

standswahrung an.

Wenn sich die erzielten Einsparungen der bei­

den ersten Monate des Jahres 1993 (bei einzel­

nen Landes-KVen wird von einem Minus zwi­

schen 20 und knapp 40% gesprochen; bundes­

weit dürften es annähernd 30% sein) jedoch auch im weiteren Verlauf des Jahres auf glei­

chem Niveau halten, wird das Budget wohl überhaupt nicht überschritten, so daß auch keine Honorarabzüge drohen.

Laut Gesetz kann die Budgetierung im Jahre 1994 jedoch ausgesetzt werden. Voraussetzung dafür ist die Einführung von regionalen und fachspezifischen Richtgrößen, die laut Verein­

barung zwischen den Spitzenverbänden der Krankenkassen und der Kassenärztlichen Bun­

desvereinigung zum 1. Juli 1993 in Kraft treten sollen.

Die Ablösung des Budgets durch Richtgrößen hätte für jeden Kassenarzt entscheidende Vor­

teile : Mußte er bisher blind und ohne konkre­

ten Anhaltspunkt sparen (was treffend vergli­

chen wurde mit »Geschwindigkeitsbegrenzung ohne Tachometer«), wüßte er beim Richtgrö­

ßenvergleich exakt, welche Verordnungskor­

rekturen notwendig sind, um Honorareinbu­

ßen zu vermeiden (ab 15% Überschreitung kommt es zu einer Wirtschaftlichkeitsprüfung, ab 25% tritt ein Regreß in Kraft). Zudem ent­

spricht es den Geboten der Fairneß, wenn die­

jenigen von der Ausgleichspflicht weitgehend verschont werden, die eine medizinisch ratio­

nale und ökonomisch sinnvolle Pharmakothe­

rapie betreiben. Eine flexible Reaktion der Kol­

legen ist jedoch nur bei rascher (d. h. monatli­

cher) Verfügbarkeit der aktuellen Verord­

nungskosten denkbar. Diese Arzt-individuellen Daten sollen den Kassenärztlichen Vereinigun­

gen durch die Apotheken-Verrechnungsstellen

Ablösung des Budgets durch Richtgrößen:

Was meinen Sie dazu?

Sind Sie, verehrte Leserinnen und Leser, für die Beibehaltung des Budgets oder für seine Ablö­

sung durch Richtgrößen? Bitte schreiben Sie uns Ihre Argumente. Anschrift: Redaktion ZFA - Zeitschrift für Allgemeinmedizin, Postfach 10 22 63, 7000 Stuttgart 10. Ihre Zuschriften wer­

den, nach Maßgabe des Platzes, in der ZFA veröffentlicht.

Abt. Allgemeinme­

dizin, Universität Göttingen

Am Ende der ärztlichen Ein­

kommensskala stehen Allge­

mein- und praktische Ärzte, Pädiater und hausärzt­

lich tätige In­

ternisten

Richtgrößen statt Budgets - das hätte für jeden Kassen­

arzt entschei­

dende Vorteile!

Forum 2:^

Das Budget verleitet dazu, teure Patien­

tengruppen in eine Klinik oder Spezial­

ambulanz ab­

zuschieben

Auch for­

schende Firmen können sich eine eigene Ge­

nerikaproduk­

tion zulegen

übermittelt werden, was jedoch hohe Summen erfordert. Das Informationsangebot des vom Bundesverband der Pharmazeutischen Indu­

strie beauftragten Institus für medizinische Statistik (IMS) wäre zwar deutlich kostengün­

stiger, aber auch wenig nutzbringend, da das IMS nur Globaldaten pro Landes-KV und Fach­

gruppe - nicht jedoch pro einzelnem Arzt - erfassen kann.

Diese »Individualisierung« der Sparvorgaben ist aber keineswegs der einzige Vorteil der Richtgrößen. Das Budget wird durch alle am­

bulanten Verordnungen aller Kassenärzte — inklusive der neu sich Niederlassenden! - be­

lastet: Es umfaßt also auch äußerst kostspielige Medikamente, z. B. für Krebs- und AIDS-Pati- enten. So sind für einen kassenärztlich ver­

sorgten, HlV-infizierten Kranken mit weniger als 250 CD4-positiven Lymphozytzen durch­

schnittliche Medikamentenkosten zwischen 9000 und 17 000 DM, bei hämatologischen Komplikationen bis zu 27 000 DM pro Jahr berechnet worden. Da liegt die Versuchung nahe, diese Patienten in eine Klinik oder Spe­

zialambulanz »abzuschieben«, was medizi­

nisch kaum jemals notwendig ist, die Lebens­

qualität des Betroffenen erheblich einschrän­

ken kann und für die Krankenkassen deutlich teurer wäre. Bei Einführung von Richtgrößen — und nur dann - hat aber jeder Kollege die Möglichkeit, die Behandlung solcher Patienten­

gruppen als Praxisbesonderheit geltend zu ma­

chen. Die hohen Kosten von Spezialbehandlun­

gen werden dann weder der kassensärztlichen Gemeinschaft noch pauschal einer bestimmten Fachgruppe aufgebürdet.

Von einer Fortsetzung des Budgets auch im Jahre 1994 werden wohl nur die bekannteren Generikahersteller profitieren, nicht jedoch forschende Pharmafirmen, deren innovative Produkte durch die gegenwärtige Sparwelle fast ebenso betroffen sind wie Arzneimittel, deren Wirksamkeit als nicht zweifelsfrei doku­

mentiert gilt. Gerade »teure« Patientengrup­

pen sind aber heute wie auch in Zukunft auf Innovationen der pharmazeutischen Industrie angewiesen. Eine kostenbedingte Einschrän­

kung der Forschungsaktivitäten pharmazeuti­

scher Firmen ist mit dem inakzeptablen Risiko eines Stillstands des therapeutischen Fort­

schritts belastet, was weder im Sinne von Pa­

tienten und Ärzten, noch von Politikern sein kann. Aus diesen Überlegungen heraus dürften sich forschende Unternehmen kaum für ein

fortgesetztes Budget erwärmen, sondern für die Einführung von Richtgrößen plädieren.

Die zunehmende Popularität von Generika hat im übrigen aber noch weitere Aspekte, die von der bisherigen Diskussion in unzureichendem Maße berücksichtigt wurden. Zum einen könnte innerhalb der limitierten Beweglichkeit, die durch die gesetzlichen Regelungen vorge­

geben sind, durch generikabedingte Einsparun­

gen ein nicht unerhebliches Finanzvolumen für Innovationen »freigeschaufelt« werden. Aus­

gehend vom Stand 1991 beliefe sich dieser Betrag auf jährlich 800 Millionen DM, wenn alle Kassenärzte ausschließlich die preisgün­

stigsten Generika verordnen würden. Zum zweiten: Warum sollten sich nicht auch for­

schende Firmen eine eigene Generikaproduk­

tion zulegen und damit die Chancen des Mark­

tes besser nutzen als bisher? Ein leitender Mit­

arbeiter der Firma Bayer hat solche Überle­

gungen bereits angedeutet. Schließlich haben betroffene Unternehmen erkannt, daß bloße Appelle an die Firmentreue der verordnenden Ärzte unter den gegenwärtigen Umständen wenig bringen würden und sich rechtzeitig darum bemüht, eine Verlängerung des Patent­

schutzes politisch durchzusetzen. Mit Erfolg:

Der Bundesrat hat jetzt zwei bereits vom Bun­

destag verabschiedete Gesetze gebilligt, wo­

durch die effektive Patentlaufzeit von der Zu­

lassung bis zum Ablauf im Regelfall auf etwa 15 Jahre ausgedehnt wird. Die Verordnung ist auf Arzneimittel anwendbar, die ab dem 1. Januar 1988 erstmals zugelassen wurden.

Alles klar für die Ablösung des Budgets durch Richtgrößen? Keineswegs. Nachdem der Wechsel für das dritte, spätestens das vierte Quartal 1993 angekündigt worden ist, verlau­

tet seit kurzem von KVen und Krankenkassen, daß 1994 nun doch alles beim alten bleiben würde. Begründung: Man könne mit Budgets

»besser kalkulieren«. Was steckt hinter diesem plötzlichen Gesinnungswandel? Für die Ver­

tragspartner ist die Aufrechterhaltung des Budgets billig und einfach zu verwalten: Allein die Drohung eines unbegrenzten Malus hat die Kollegen in den ersten Monaten zu Einsparun­

gen veranlaßt, die noch vor kurzem für un­

denkbar gehalten wurden. Ohne großen Auf­

wand - so die Überlegungen - könnten die politischen Vorgaben eingehalten und Honorar­

einbußen vermieden werden. Eine über das Ziel hinausschießende Entwicklung, d.h. Un- terschreitung des Budgets - trotz der durch

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chronischer Bronchitis

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Ausführliche Basisangaben auf der Rückseite, bitte aufblättern

Minden Pharma GmbH, Postfach 1180, D-4950 Minden, Venopyronum® N forte.

Wirkstoff: Hippocastani seminis extr. sicc. (Trockenextrakt aus Roßkastaniensamen)

Zusammensetzung: 1 Kapsel Venopyronum®N forte enthält: 250 mg Trockenextrakt aus Roßkastaniensamen, eingestellt auf 38-42 mg Triterpenglykoside, berechnet als Aescin. Andere Bestandteile: Anidrisorb, Chinolingelb (E 104), Eisenoxidschwarz (E 172), Gelatine, Glycerol 85%, Glyceroltrifettsäureester Cg-Cis gesättigt, mittelkettige Triglyceride, Sojalecithin, Titandioxid (E 171). Anwendungsgebiete: Zur Langzeitbehandlung von Erscheinungen der chronischen Venenerkrankungen, wie Wasseransammlungen in den Beinen, Wadenkrämpfe, Juckreiz sowie Schmerzen und Schweregefühl in den Beinen, Krampfadern und Folgen von Beinvenenthrombosen (postthrom­

botisches Syndrom), zur Begleitbehandlung von Gewebsschädigungen, die durch Venenerkrankungen hervor­

gerufen wurden, z. B. venöses Unterschenkelgeschwür („offenes Bein“). Gegenanzeigen: Die Einnahme von Venopyronum® N forte während der Schwangerschaft, besonders im ersten Drittel, und während der Stillzeit sollte in jedem Fall kritisch abgewogen werden. Nebenwirkungen: In seltenen Fällen können Schleimhautreizungen des Magen- und Darmtraktes auftreten.

Wirkungsweise: Der Extrakt aus Roßkastaniensamen (Hippocastani semen) führt zu einer Kräftigung der Venen­

wand und bewirkt gleichzeitig eine Abdichtung der Venenkapillaren. Es werden Flüssigkeitsaustritte aus den Venen­

kapillaren in das angrenzende Gewebe vermindert und hierdurch die Entstehung von Flüssigkeitsansammlungen im Gewebe von vornherein reduziert. Hierdurch trägt Venopyronum® N forte in den Venen zur Verminderung von Blutstauungen bei,diezurErweiterung und Überdehnung undsomitzu Krampfadern führen.Dosierungsanleitung und Art der Anwendung: Soweit nicht anders verordnet, sollte 3x täglich 1 Kapsel Venopyronum® N forte einge­

nommen werden. Während einer anschließenden Langzeittherapie mit Venopyronum®

N forte kann nach Maßgabe des Arztes die Dosierung bis auf 1 Kapsel pro Tag reduziert werden. Venopyronum® N forte Kapseln sind unzerkaut nach den Mahlzeiten einzu­

nehmen. Wechselwirkungen mit anderen Mitteln: Keine bekannt. Darreichungs­

form, Packungsgrößen und Preise: OP mit 20 Kapseln (NI) DM 14,16; OP mit 50 Kapseln (N2) DM 31,80; OP mit 100 Kapseln (N3) DM 59,31; Anstaltspackung.

Stand 01/93.

Minden Pharma GmbH Postfach 1180

D-4950 Minden

Minden

Minden Pharma GmbH, Postfach 1180, D-4950 Minden, Afonilum® Bio-R

Zusammensetzung: Afonilum® Bio-R besteht aus einer jeweils gleichen Anzahl grüner und blauer Retardkapseln.

1 grüne/1 blaue Kapsel enth.250 mg/375 mg Theophyllin H20-frei. Anwendungsgebiete: Behandlung und Verhütung von Atemnotzuständen aufgrund von Einengung der Atemwege bei chronisch-obstruktiven Atemwegerkrankungen (z. B. Asthma bronchiale, chronischer Bronchitis, Lungenemphysem). Gegenanzeigen: Theophyllin soll nur bei streng­

ster Indikation und mit Vorsicht angewendet werden bei: frischem Herzinfarkt,schwerem Bluthochdruck, tachykarder Ar­

rhythmie (Herzrhythmusstörung bei gesteigerter Herzschlagfolge), hypertropher obstruktiver Kardiomyopathie (eine Herzmuskelerkrankung), Hyperthyreose (Überfunktion der Schilddrüse), Epilepsie (Krampfleiden), Magen-oderZwölffin- gerdarmgeschwür, nach vollständiger oder teilweiser Magenentfernung (Billroth-Il-Operation), hohem Alter (über 60 Jahre), Nieren-oder Leberkrankheiten. Während der Schwangerschaft, besonders während der ersten 3 Monate, und während derStillperiode sollte Afonilum® Bio-R nur bei strengster Indikation angewendet werden. Afonilum® Bio-R ist für Kinder und Jugendliche unter 60 kg Körpergewicht nicht geeignet. Nebenwirkungen: Kopfschmerzen, Erregungszu­

stände, Gliederzittern, Unruhe, Schlaflosigkeit, beschleunigter bzw. unregelmäßiger Herzschlag, Herzklopfen, Magen­

beschwerden, Übelkeit, Erbrechen und Durchfall können infolge einer relativen Überdosierung (bei individueller Über­

empfindlichkeit) odereinerabsoluten Überdosierung (Theophyllin-Konzentration im Plasma über20 [jg/ml) auftreten.Bei Theophyllin-Plasmaspiegeln höher als 20 pg/ml können toxische Nebenwirkungen wie Krampfanfälle, ventrikuläre Ar­

rhythmien und schwere Magen-Darm-Erscheinungen auftreten.

Wirkungsweise: Theophyllin führt zu einer Dilatation spastisch verengter Bronchien, stimuliert das Atemzentrum, wirkt positiv inotrop auf die periphere Atemmuskulatur, verbessert die mukoziliäre Clearance, hemmt die Mediatorfreisetzung aus den Mastzellen und führt zu einer Senkung des peripheren Widerstands im Pulmonalkreislauf. Dosierung: Afoni­

lum® Bio-R ist als theophyllinhaltiges Präparat individuell zu dosieren. Dabei ist zu berücksichtigen, daß bei Kindern die Ausscheidung von Theophyllin rascherals bei Erwachsenen verläuft. Soweit vom Arzt nicht anders verordnet, werden fol­

gende Dosierungen empfohlen: I. Anfangsdosis: Afonilum® Bio-R ist nicht bestimmt für die Einstellung auf eine Theophyl­

lin-Therapie, sondern für die Erhaltungstherapie bei solchen Patienten, die einen nachgewiesenen Tagesbedarf um 625 mg Theophyllin haben. Zur.Festlegung einer individuell genau angepaßten Erhaltungsdosis (mg Theophyllin pro kg Körpergewicht/Tag) sollten niedriger dosierte Retardpräparate wie z.B. Afonilum® retard mite (125 mg Theophyllin H2O- frei) oder Afonilum® retard (250 mg Theophyllin H20-frei) verwendetwerden.il. Erhaltungsdosis: Afonilum® Bio-R enthält grüne Retardkapseln mit einer Tagesdosierung von 250 mg Theophyllin H20-frei und blaue Retardkapseln für die abendliche. Einnahme mit einer Nachtdosierung von 375 mg Theophyllin H20-frei. Soweit vom Arzt nicht anders verord­

net, sollen die Patienten 1 grüne Retardkapsel Afonilum® Bio-R für den Tag nach dem Frühstück und 1 blaue Retardkapsel Afonilum® Bio-R für die Nacht vordem Schlafengehen unzerkaut mit etwas Flüssigkeit einnehmen. Im Bedarfsfall können die Afonilum** Steckkapseln durch gleichzeitiges Drehen und Ziehen geöffnet und der Inhalt eingenommen werden, ohne daß die Retardwirkung verlorengeht. Ohne Kontrolle derTheophyllin-Plasma-Konzentration (anzustrebender Be­

reich : 10 - 20 pg/ml) sollte die Maximaldosis 13 mg Theophyllin pro kg Körpergewicht/Tag nicht überschreiten. Als Körper­

gewicht ist das Idealgewicht anzusetzen, da Theophyllin nicht vom Fettgewebe aufgenommen wird. Bei Patienten mit Herzleistungsschwäche, schwerem Sauerstoffmangel, eingeschränkter Leber- und Nierenfunktion, Lungenentzündung, Virusinfektionen sowie im höheren Lebensalter ist die Theophyllin-Ausscheidung sehr häufig verlangsamt. Solche Patien­

ten benötigen daher geringere Dosen, und Steigerungen müssen mit besonderer Vorsicht erfolgen. Raucher benötigen wegen rascherer Elimination von Theophyllin häufig höhere Dosen als Nichtraucher. Sowohl eine Erhöhung als auch eine Verminderung der Dosis soll stets nurauf Anraten des Arztes erfolgen. Wechselwirkungen mit anderen Mitteln: Theo­

phyllin zeigt synergistische Wirkungen (Wirkungsverstärkung) mit Furosemid, ß2-Sympathomimetika und anderen xanthinhaltigen (z. B. coffeinhaltigen) Medikamenten. Ein verzögerter Theophyllin-Abbau und/oder eine Erhöhung des Theophyllin-Plasmaspiegels mit damit verbundener erhöhter Gefahr von Nebenwirkungen und Überdosierungserschei­

nungen zeigt sich bei gleichzeitiger Gabe von oralen Kontrazeptiva, Makrolid-Antibiotika (z.B. Erythromycin, Josamycin und Lincomycin), Cimetidin, Allopurinol, Propranolol oder Isoprenalin. Eine Verringerung der Dosis ist eventuell angezeigt.

Bei der gleichzeitigen Anwendung von Gyrasehemmern (Antibiotika) vom Typ der Chinolone (z.B. Ciprofloxacin, Enoxa­

cin, Norfloxacin, Ofloxacin) ist dieTheophyllin-Dosis auf ein Viertel der regulären Dosis zu reduzieren. Die gleichzeitige An­

wendung von Medikamenten zurVerringerung der Magensäure-Produktion (H2-Rezeptorenblocker, Protonen-Pumpen- Inhibitoren, wie z.B. Omeprazol) können zu einer Beschleunigung der Wirkstoff-Freisetzung führen. Ein beschleunigter Theophyllin-Abbau und/oder eine verminderte Bioverfügbarkeit mit damit verbundener

verminderter Wirksamkeit kann bei Rauchern auftreten, wie auch bei gleichzeitiger Gabe von Phenobarbital, Rifampicin, Isoniazid, Phenytoin, Carbamazepin oder Sulfinpyrazon.

Eine Dosiserhöhung ist eventuell angezeigt. Die Wirkung von Lithiumcarbonat und Beta- Rezeptorenblockern kann durch gleichzeitige Gabe von Theophyllin abgeschwächt wer­

den. Packungsgröß©n und Pr©ise: Afonilum® Bio-R: 20 Kapseln (NI) DM 12,82,50 Kap­

seln (N2) DM 28,76, 100 Kapseln (N3) DM 53,61. Stand 01/93.

Mind©n Pharma GmbH Postfach 1180

D-4950 Mind©n

Minden

Forum

das GSG ausgelösten Niederlassungswelle durchaus möglich, rechnet man die Ergebnisse der ersten Monate auf das ganze Jahr 1993 hoch - hofft man, rechtzeitig korrigieren zu können.

Im Gegensatz dazu fordert die ordnungsge­

mäße Durchführung von Richtgrößenprüfun­

gen einen großen personellen Einsatz: Theore­

tisch müßten die Kassenärztlichen Vereinigun­

gen viele neue Prüfärzte einstellen, um bei der Erreichung der ominösen Kostenmarge von 115% eine Wirtschaftlichkeitsprüfung der be­

troffenen Kollegen durchführen zu können.

Voraussetzung dafür, daß nicht nur geprüft, sondern Regresse wirksam verhütet werden, ist jedoch ein pharmakotherapeutisches wie psychologisches Training der »Prüfer«. Ohne diese Qualifikation dürfte eine Prüfung/Bera­

tung häufig so verlaufen, wie es in den letzten Jahren in manchen KV-Bezirken von vielen Kolleginnen und Kollegen beklagt wurde: Ent­

weder wurde gar keine Beratung durchgeführt und lediglich verwaltungsmäßig geprüft oder die Beratung war ineffektiv und wurde von den beratenen Kollegen nicht etwa begrüßt, son­

dern gefürchtet.

Eine Therapieberatung, die diese Bezeichnung auch wirklich verdient, muß jedoch schon weit im Vorfeld möglicher Regresse stattfmden und nicht etwa erst dann, wenn das Kind bereits in den Brunnen gefallen ist. Sie erfordert keine Vervielfachung von Prüfarztstellen, sondern den vermehrten Einsatz von Kolleginnen und

i Buchbespr^lhuitg

Kollegen, welche die o. g. Tätigkeit tatsächlich auch durchführen: wirksame Beratung statt ineffektiver Kontrolle. Adäquat trainierte und durch eine faire Bezahlung motivierte nieder­

gelassene Primärärzte können eine solche (Ne- ben-)Aufgabe hervorragend übernehmen. Eine Modellerprobung dieses Konzeptes ist - um nur ein Beispiel zu nennen - schon Anfang dieses Jahres von der Kassenärztlichen Vereinigung Südbaden durchgeführt worden (das pharma- kotherapeutische und psychologische Training wurde von der Abteilung Allgemeinmedizin der Universität Göttingen übernommen).

Die Restriktionen des GSG im Bereich der Arz­

neimittelverordnung sind zwar allen Kassen­

ärzten auferlegt worden; in die tägliche Praxis umgesetzt werden müssen sie jedoch im we­

sentlichen von Allgemeinärzten und hausärzt­

lich tätigen Internisten. Die Aufrechterhaltung des Budgets dürfte bei der Bewältigung dieser schwierigen Aufgabe wenig hilfreich - im Ge­

genteil: kontraproduktiv - sein. Daß seine Bei­

behaltung auch politisch nicht ungefährlich ist, äußerte kürzlich selbst Gesundheitsminister Horst Seehofer. Er wies darauf hin, daß zu drastische Einsparungen (zu denen das Budget fast automatisch verführt) »die Begehrlichkeit vieler Politiker wecken könnte«, denen augen­

fällig demonstriert würde, wieviel Luft noch im System ist.

Prof. Dr. med. Michael M. Kochen, MPH Abt. Allgemeinmedizin

Georg-August-Universität Robert-Koch-Str. 40 3400 Göttingen

Eine Therapie­

beratung könnte durch adäquat trai­

nierte, fair be­

zahlte Primär­

ärzte erfolgen

Manfred G. Wolfersdorf

Hilfreicher Umgang mit Depressiven

Zum Verstehen und Behan­

deln von depressiv Kranken:

Beobachtungen, Erfahrun­

gen, Empfehlungen.

Verlag für Angewandte Psychologie, Göttingen, Stuttgart, 1992. 285 Seiten, 5 Abb., 81 Tab., 68,- DM.

Inhalt

• Depressives Kranksein:

Epidemiologie, Erleben, Syndrome

• Ursachen depressiver Stö­

rungen

• Hilfreicher Umgang mit Depressiven

• Häufige Fragen depressi­

ver Patienten

• Spezielle Probleme (v. a.

Suizidalität)

• Informationen für Angehö­

rige depressiver Menschen

Kommentar

Auf der Basis langjähriger klinischer Erfahrung und um­

fangreicher wissenschaftli­

cher Tätigkeit hat Manfred G.

Wolfersdorf ein beachtens­

wertes Buch über Depressio­

nen vorgelegt. Entstehungs­

bedingungen, Differentialdia­

gnose und Symptomatik de­

pressiver Störungen sowie das Krankheitserleben der Betroffenen werden ausführ­

lich erörtert. Besonders le­

senswert sind m. E. aber die praxisnahen und hilfreichen Ausführungen zum (psycho­

therapeutischen) Umgang mit

depressiven Patienten, wobei auch schwierige Problembe­

reiche wie etwa die Suizidali­

tät angemessen berücksich­

tigt werden. Dieser Teil des Buches vermittelt im übri­

gen wesentliche allgemeine Aspekte einer Propädeutik hausärztlicher Psychothera­

pie. Die übersichtlichen Ab­

bildungen und Tabellen er­

gänzen den Text sinnvoll, und das aktuelle und umfangrei­

che Literaturverzeichnis regt zur weiteren Lektüre an. Dem Autor und seinen - hoffent­

lich zahlreichen - Lesern darf zu diesem Buch gratuliert werden. H. Haltenhof