för Allgeirieinmedizin
10/93
69. Jahrgang • Heft 10 • 10. April 1993
men
Serie Ultraschall:
Die Rucksackzyste Antihypertensiva:
Richtlinien für Auslaß
versuche und Dosis
reduktion
Ein Stufenplan zur Diagnostik von sekun
dären Hochdruckfor- Rationelle Therapie empfehlungen für ältere Hypertoniker Service Rox Hyper
tonie
Doppelhlindstudie zur Rehandlung von Angst-Patienten Aktuelles Interview über sinnvolle Maß
nahmen bei PAVK
HIPPOKRATES VERLAG GMBH STUTTGART
gut geschlafen - nun hellwach
Der Erfolg einer
Schlaftherapie zeigt sich danach:
• am nächsten Morgen
• beim Absetzen
• bei den Arzneikosten
Chloraldurat^ 500. Zus.: Chloralhydrat 500 mg pro Kapsel. Anw.-Geb. Schlafstörungen. Erregungszu
stände organischer bzw. psychischer Genese wie z.B. cerebralsklerotische Unruhezustände. Gegen- anz.: Leber- und Nierenschäden, schwere Herz- Kreislaufschwäche, Gravidität, Antikoagulantienthe- rapie (Cumarin-Typ), Kinder unter 6 Jahren.
Nebenw.: Benommenheit, Schwindel, Verwirrtheit, Ängstlichkeit, Schlafstörung, Allergie (vor allem an der Haut), Müdigkeit am Morgen sind bei Chloraihy- drat selten. Toleranz und Abhängigkeit sind nicht völ
lig auszuschließen. Beeinträchtig, der aktiven Ver
kehrsteilnahme oder Maschinenbedienung möglich, insbesondere zusammen mit Alkohol. Wechselw.:
Wirkverstärkung durch Sedativa und Alkohol. Wirkbe- einflussung von Cumarin-Antikoagulantien.
Dos./Anw.: 1 bis 2 Kapseln einnehmen. TMD=2g.
G. Pohl-Boskamp GmbH & Co., 25551 Hohenlockstedt.
(01/93/2170).
P ohl B oskamp
Chloraldurat*
500
15 Kapseln DM 5,95 30 Kapseln DM 11,21
therapeutisch
und preislich
die Alternative
Hochdruck
behandlung heute:
Renaissance der Diuretika
Wenn der praktizierende Arzt heute vor der Entscheidung steht, welches Medikament er zur Behandlung ei
nes Patienten mit Hypertonie einset- zen soll, steht er vor einem Dilemma.
Die Deutsche Liga zur Bekämpfung des hohen Blutdrucks empfiehlt als Arzneimittel der ersten Stufe Betare
zeptorenblocker oder Diuretika oder Kalziumantagonisten oder ACE- Hemmer (als weitere Option traten vor kurzem noch Alpha-Blocker hinzu). Böse Zungen behaupten, die
ses Schema sei absichtlich so kon
struiert worden, um dem ärztlichen Verordner den Eindruck zu vermit
teln, alle genannten Medikamente seien gleichwertig. Das stimmt je
doch nur in Bezug auf die blutdruck
senkende Wirkung, nicht aber auf das eigentliche Ziel der Therapie: die langfristige Senkung von Morbidität und Mortalität. Wissenschaftliche Untersuchungen belegen eindeutig (siehe den Beitrag des Kollegen Schulte-Sasse in diesem Heft, Seite 253), daß dies ausschließlich für Diu
retika und Betablocker, nicht jedoch für Kalziumantagonisten oder ACE- Hemmer nachgewiesen ist.
Angesichts dieser Tatsachen ist es verwunderlich, daß die Hochdruck
liga auch im Jahre 1993 die oben genannten Empfehlungen unverän
dert läßt {noch, wie Insider verlauten lassen). Konsequenter sind da schon die Schwesterorganisationen der deutschen Hochdruckliga, das US- amerikanische Joint National Com
mittee on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure (JNC) und das neuseeländische Core Health Service Committee. In seinem im Januar veröffentlichten 5. Report empfiehlt das JNC lediglich Diuretika und Betablocker als Initialtherapeu
tika und stuft alle anderen Antihy
pertensiva als Reservemedikamente für spezielle Indikationen ein (oder als Ersatzsubstanzen, falls Diuretika oder Betablocker nicht akzeptabel oder unwirksam sind).
Das klassische Mono-Diuretikum Hydrochlorothiazid, wird - Zeichen seines aus der Mode gekommenen Einsatzes - gerade mal von drei pharmazeutischen Firmen (zwei aus den alten, eine aus den neuen Bun
desländern) vermarktet und minde
stens 15 Mal seltener verordnet als Hydrochlorothiazid-Kombinationen mit Amilorid oder Triamteren. Nach wissenschaftlicher Expertise sind Monopräparate den Kombinationen in der Regel vorzuziehen (Aus
nahme : Digitalis-Begleittherapie).
Denn mit den heute gebräuchlichen Dosen (initial 12,5 mg, maximal 25
mg/d) treten Hypokaliämien ebenso selten auf wie die vielbeschworene Erhöhung von Lipiden oder Harn
säure. Kombinationen bergen aber gerade bei älteren Patienten mit oft eingeschränkter Nierenfunktion das Risiko einer Hyperkaliämie, beson
ders wenn ein ACE-Hemmer hinzu
gesetzt wird.
Diuretika sind in der initialen Hochdrucktherapie nicht nur nach wissenschaftlichen Kriterien Medi
kamente der Wahl: Sie bieten in den restriktiven Zeiten des Gesundheits
strukturgesetzes auch Möglichkeiten zum Sparen. So kostet eine Monats
behandlung mit einem ACE-Hemmer durchschnittlich fast zehnmal so viel wie die Therapie mit Hydrochloro
thiazid.
Ihr
Prof. Dr. med.
Michael M. Kochen, MPH Abteilung Allgemeinmedizin Georg-August-Universität Rohert-Koch-Str. 40 3400 Göttingen
Glättung des Blutzucker-Tagesprofils:
Blutzucker-Tagesprofil eines Typ-1-Diabetikers vor (rote Kurve) und nach (weiße Kurve) einmonatiger Therapie mit Giucobay (nach Raptis, et ai.: Excerpta medica, 1982; S. 393)
Glucobay® reduziert die Hyperinsulinämie.
Neue Erkenntnisse über die Pathogenese des Typ II-Dia- betes belegen; Die meisten Typ II-Diabetiker weisen in der Anfangsphase ihrer Erkrankung er
höhte Insulinspiegel auf. Der Grund: Ein circulus vitiosus von Hyperglykämie, Hy- perinsulinämie und Insulinresistenz der Zellen. Pathogenetisch orientierte Therapie des Typ II-Diabetes bedeutet demzufolge gezielten Eingriff in dieses multifaktori
elle Geschehen. Mit Glucobay®.
Denn Glucobay® verzögert die Resorption von Kohlenhy
draten, vermindert den postpran
dialen Blutzuckeranstieg und reduziert so die Hyperinsu- linämie - von Anfang an.
Glucobay
iehtauä'‘^
QVucotoaV
100
■'nnehmen.
x/erschf®'“ ^jes
, ,awe«a enma cWen'.
Tabletten
L
Bayer Glucobay® 50/Glucobay® 100.
Zusammensetzung: ITablette Glucobay 50/Glucobay 100 enthält 50 mg/100 mg Acarbose. Weitere Bestandteile: Mikrokristalline Cellulose, hochdisperses Siliciumdioxid, Magnesiumstearat, Maisstärke.
Anwendungsgebiete: Als Zusatztherapie bei Patienten mit Diabetes mellitus in Verbindung mit Diät.
Gegenanzeigen: Überempfindlichkeit gegen Acarbose und/oder weitere Bestandteile. Patienten unter 18 Jahren. Chronische Darmerkrankungen mit deutlichen Verdauungs- und Resorptionsstärungen. Zustände, die sich durch eine vermehrte Gasbildung im Darm verschlechtern können (z.B. Roemheldscher Symptomenkomplex, größere Hernien, Verengungen und Geschwüre des Darms). Schwangerschaft und Stillzeit.
Nebenwirkungen: Häufig Blähungen und Darmgeräusche, gelegentlich Durchlall und Bauchschmerzen. Bei Nichteinhaltung der vorgeschriebenen Diabetesdiät können intestinale Nebenwirkungen verstärkt aultreten. Sollten trotz Einhaltung der vorgeschriebenen Diabetesdiät stark störende Beschwerden auttreten, soll nach Rücksprache mit dem Arzt die Dosis vorübergehend oder dauernd herabgesetzt werden. In klinischen Studien wurden in Einzelfällen bei Dosierungen von 3 x 200 mg und darüber, beschwerdefreie (asymptomatische) Leberenzymanstiege (Transaminasenanstiege) beobachtet, die sich nach Absetzen der Glucobay-Therapie vollständig zurückbildeten. Es wird deshalb empfohlen, bei Tagesdosen von 3 x 200 mg über 6 Monate die Leberenzyme regelmäßig zu kontrollieren.
Wechselwirkungen mit anderen Mitteln: Haushaltzucker (Rohrzucker) und haushaltzuckerhaltige Nahrungsmittel können in
folge gesteigerter Kohlenhydratfermentation im Colon während der Glucobay-Behandlung leicht zu Darmbeschwerden und auch zu Durchfall führen. Glucobay wirkt antihyperglykämisch und verursacht selbst keine Hypoglykämie. Wenn Glucobay zusätzlich zu Sulfonylharnstoff- bzw. Metformin-Präparaten oder Insulin verschrieben wird, muß bei Absinken der Blutzuckerwerte in den hypoglykämischen Bereich die Sulfonylharnstoff- bzw. Metformin- oder Insulindosis entsprechend herabgesetzt werden. Bei Auftreten von akuten Hypoglykämien ist daran zu denken, daß Haushaltzucker (Rohrzucker) während einer Glucobay-Behandlung langsamer in Fructose und Glucose gespalten wird; er ist darum zur schnellen Behebung einer Hypoglykämie ungeeignet. Anstelle von Haushaltzucker (Rohrzucker) ist dementsprechend Traubenzucker zu verwenden. Wegen möglicher Abschwächung der Acarbose-Wirkung sollte die gleichzeitige Anwendung von Antacida, Colestyramin, Darmadsorbenzien und Verdauungs
enzympräparaten vermieden werden.
Dosierung; Soweit nicht anders verordnet, in der Anfangszeit 3 x 1 Tabl. Glucobay 50 pro Tag oder 3 x 1/2 Tabl. Glucobay 100 pro Tag. Danach 3x2 Tabl. Glucobay 50 pro Tag oder 3 x 1 Tabl. Glucobay 100 pro Tag, bis zu 3 x 2 Tabl. Glucobay 100 pro Tag.
Die Dosissteigerung kann im Abstand von 1-2 Wochen, gegebenenfalls auch später, erfolgen.
Handelsformen und Preise: Packung mit 30 Tabletten zu 50 mg Acarbose (NI) DM 17,77; Packung mit 30 Tabletten zu 100 mg Acarbose (NI) DM 24,21; Packung mit 120 Tabletten zu 50 mg Acarbose (N3) DM 57,60; Packung mit 120 Tabletten zu 100 mg Acarbose (N3) DM 75,75; Kalenderpackung mit 252 (12 x 21) Tabletten zu 100 mg Acarbose DM 150,75; Anstaltspackung mit 240 (10 X 24) Tabletten zu 50 mg Acarbose; Anstaltspackung mit 240 (10 x 24) Tabletten zu 100 mg Acarbose. Weitere'Einzelheiten entnehmen Sie bitte der Fach- und der Gebrauchsinformation. Bayer AG Leverkusen, Stand: Februar 1993
INHALT *** INHALT *** INHALT *** -5-
Hippokrates Verlag GmbH Stuttgart 69. Jahrgang, Heft 10
Schwerpunkt
Dosisreduktion und Absetzen von Antihy
pertensiva
P. Greminger und W. Vetter
Diagnostik der sekundären Hypertonie M. Middeke
Therapeutische Optionen bei Altershyper
tonie
H. Schulte-Sasse
Die Langzeit-Blutdruckmessung H.-H. Abholz
Service Box Hypertonie
243 247
253 257
246
Therapeutische Erfahrungen
Behandlung von Angst-Patienten 271 H. Woelk, 0. Kapoula, S. Lehrl, K. Schröter und
P. Weinholz
Aktuelles Interview
Medikamentöse Therapie bei der PAVK:
notwendig und wirksam 278
Ein Interview mit P. Schlüter
Serie
Ultraschallphänomene (6):
Die Rucksackzyste H. D. Bundschu Magazin Pharma-News Kongreßberichte Autoren des Heftes Leserbrief
Buchbesprechungen Quiz
Online Impressum
280 262 266 268 -15- -18- 252, -16-, -17-
-31-
-8-
-8-
INHALT *** INHALT *** INHALT ***
SPARTIOL
verlangsamt die zu frequente Schlagfolge, dämpft eine erhöhte Erregbarkeit im Reizleitungs
system des Herzens.
Funktionelle Herz- und Kreislauf
beschwerden.
Zusammensetzung: 100 g enthalten: Extr.
fl. Sarothamnus scoparius, stand, auf 1 mg Spartein pro ml.
Dosierung: 3mal täglich 20-30 Tropfen nach dem Essen in etwas Flüssigkeit.
Handelsformen und Preise incl. MwSt.:
Spartiol-Tropfen; 20 ml DM 7,15 50 ml DM 14,42 100 ml DM 24,20
Dr. Gustav Klein, Arzneipflanzenforschung, 7615 Zell-Harmersbach/Schwarzwald
-
6
-INHALT * * * INHALT * * * INHALT * * * INHALT * * * INHALT * * * INHALT * * * Antihypertensiva müssen nicht unbedingt lebenslängiich genom
men werden!
Bereits vor 30 Jahren, aber auch in neuerer Zeit wurde über erfolgreiche Auslaß
versuche einer antihypertensiven Behandlung berichtet. Dafür gibt es verschie
dene Erklärungsansätze. Beispielsweise könnte die Indikation zur medikamentö
sen Behandlung fälschlicherweise gestellt worden sein - Stichwort »Weißkittelef
fekt«. Oder der Patient hat erfolgreich Gewichtsreduktion und Sport betrieben, so daß der Hochdruck keiner mehr ist. Bei manchen Patienten kann sich ein Ver
such mit weniger Medikamenten durchaus lohnen!
Dosisreduktion und Absetzen von Antihypertensiva - wie, wann und warum?
243
Bei welchen Patienten man nach sekundären Ursachen der Hypertonie fahnden sollte...
Nur etwa 5 bis 10% der Hypertonien haben einen sekun
dären Ursprung. Deshalb ist es weder sinnvoll noch bezahlbar, bei jedem Hypertoniker das ganze Repertoire zum Nachweis bzw. Ausschluß jeder sekundären Hyper
tonieform einzusetzen. Es muß vielmehr eine abgestufte Diagnostik stattfmden - aber eine mit Konzept!
Diagnostik der sekundären Hypertonie - wann, hei wem, wie weit?
247
Auch mit älteren Hypertonikern über Körpergewicht, Ernährung und Bewegung sprechen!
Auch bei älteren Patienten können nicht-pharmakolo
gische Maßnahmen alleine zu einer Blutdrucknormali
sierung führen. Das Gespräch über eine Normalisie
rung des Körpergewichts, eine Begrenzung des Alko
holkonsums oder die Vorteile regelmäßiger Bewegung kann also erfolgreich sein. Erst wenn diese Allgemein
maßnahmen nichts gebracht haben, sind medikamen
töse Interventionen an der Reihe. Mittel der Wahl sind Thiaziddiuretika, evtl, in Kombination mit einem Betablocker.
Therapeutische Optionen hei Altershypertonie 253
Bildnachweis:
Titel: Jan Welker. Seite -6- oben: H.-J. Klemann. Mitte: Fingado Film/Cassella-Riedel Pharma, unten: H. Seider.
INHALT *** INHALT *** INHALT *** INHALT *** INHALT *** INHALT ***
AYMYCARD
Nutzen Sie den Fortschritt.
Jetzt
2 0 0
Für Ihre KHK-Patienten:
BAYMYCARD® wirkt koronarselektiv und nachlastsenkend.
Baymycard®/Baymycard®10. Zusammensetzung: Eine Filmtablette enthält 5 mg bzw.
10 mg Nisoldipin. Anwendungsgebiet: Koronare Herzkrankheit. Gegenanzeigen: Baymy
card® nicht anwenden bei Nisoldipin-Überempfindlichkeit, im Schock, während der Schwangerschaft, in der Stillzeit. Aus Tierexperimenten mit sehr hoher Dosierung liegen Hinweise auf Mißbildungen vor. Baymycard® nicht einsetzen bei Patienten mit schweren Leberfunktionsstörungen, da die Wirkung verstärkt und verlängert werden kann. Bei ausgeprägt niedrigem Blutdruck (systolisch unter 90 mm Hg) ist Vorsicht geboten. Wegen fehlender Erfahrungen sollen Kinder nicht mit Baymycard® behandelt werden. Neben
wirkungen treten vorzugsweise zu Behandlungsbeginn oder bei hoher Dosierung auf und sind meist leichter und vorübergehender Natur. Gelegentlich kann es zu Kopfschmerzen, Gesichtsrötung und Wärmegefühl kommen. Es wurden Schwindel, Herzklopfen, Müdigkeit, Atembeschwerden und beschleunigter Puls beobachtet. Flüssigkeitsansammlungen in Händen und Füßen, die auf einer Erweiterung der Blutgefäße beruhen, bilden sich spätestens nach Absetzen des Medikaments spontan zurück. In seltenen Fällen kann es zu Blutdruck
senkung unter die Norm, Kribbeln in Armen und Beinen, allergischen Hautreaktionen und zu Magen-Darm-Beschwerden kommen. Wie bei anderen gefäßaktiven Substanzen können auch unter Baymycard® nach der Einnahme Schmerzen im Bereich der Brust (unter Um
ständen Angina-pectoris-artige Beschwerden) auftreten. ln Einzelfällen wird eine vermehrte Harnausscheidung beobachtet, es kann in Einzelfällen zu Leberfunktionsstörungen, Gingiva- Hyperplasie und zu einer Gynäkomastie kommen, die sich nach Absetzen der Behand
lung zurückbilden. Hinweis: Die Behandlung mit Baymycard® bedarf der regelmäßigen ärztlichen Kontrolle. Durch individuell auftretende unterschiedliche Reaktionen kann die Fähigkeit zur aktiven Teilnahme am Straßenverkehr oder zum Bedienen von Maschinen beeinträchtigt werden. Dies gilt insbesondere bei Behandlungsbeginn, bei Präparatewechsel
und im Zusammenwirken mit Alkohol. Wechselwirkungen mit anderen Mitteln: Der blut
drucksenkende Effekt von Baymycard® kann durch,andere blutdrucksenkende Arzneimittel sowie durch trizyklische Antidepressiva verstärkt werden. Dies gilt insbesondere für die gleichzeitige Anwendung mit Betarezeptorenblockern, auch können in diesem Fall in Einzelfällen Zeichen einer Herzinsuffizienz auftreten. Die Wirkung von Nisoldipin kann durch eine gleichzeitige Cimetidin-Behandlung erhöht werden. Bei gleichzeitiger Digoxin- Behandlung kann eine Erhöhung des Digoxin-Plasmaspiegels um ca. 10% auftreten, die jedoch klinisch nicht bedeutsam sein muß. Bayer/Bayropharm GmbH, Leverkusen.
Dosierungsanleitung: Möglichst individuell nach dem Schweregrad der Erkrankung wird als Richtdosis 2 x täglich 5 mg Nisoldipin, entsprechend 2 Filmtabletten Baymycard®
empfohlen. Bei Bedarf kann die Dosis auf 2 x täglich 10 mg Nisoldipin erhöht werden. Dafür steht Baymycard® 10 mit je 10 mg Nisoldipin pro Filrntablette zur Verfügung. Handels
formen und Preise: Baymycard®, Baymycard®10: (NI) DM 32,29; DM 39,35; (N2) DM 50,65; DM 71,02; (N3) DM 93,32; DM 130,86. (OP 200) DM 171,91; DM 241,10.
Stand 4/93.
Weitere Einzelheiten enthalten die Fach- bzw. Gebrauchsinformationen, deren aufmerksame Durchsicht wir empfehlen.
Bayrophaim
“
8
-«online *** online *** online *** online *** online
Dermatomyositis unter Prava
statin!
Von Lovastatin, einem potenten Hemm
stoff der HMG-CoA-Reduktase, ist be
kannt, daß es toxische, nichtentzündli
che Myopathien verursachen kann. Nun wird von einer 66jährigen Patientin be
richtet, bei der sich nach Smonatiger Einnahme des HMG-CoA-Reduktase- Hemmers Pravastatin (10 mg/d) im Lauf von fünf Wochen das Bild einer Derma
tomyositis entwickelte. Die Frau litt an schwerer subakuter Muskelschwäche in den Oberschenkeln und bullösen Erythe
men im Gesicht, auf Schultern, Nacken, Brust und Armen. Die Serumkreatinki
nase war erhöht (> 4000 U/1). Die Mus
kelbiopsie zeigte entzündliche Verände
rungen (zelluläre Infiltrate in Endo- und Perimysium). Auch das Elektromyo
gramm wies auf eine Myopathie hin. Eine allergische Reaktion wurde ebenso aus
geschlossen wie ein Neoplasma. Nach Absetzen von Pravastatin und Durchfüh
rung einer Kortikoidtherapie normali
Zeitschrift für Allgemeinmedizin
German Journed of General Practice. Ehemals: Der Landarzt. Zugleich Organ der Vereinigung der Hoch
schullehrer und Lehrbeauftragten für Allgemeinmedi
zin e.V. und der DEGAM (Deutsche Gesellschaft für Allgemeinmedizin).
Schriftleitung (V.i.S.d.P.): Dr. med. Heinz Harald Ab
holz, Ceciliengarten 1, 1000 Berlin 41 • Prof Dr. med.
Winfried Hardinghaus, Chefarzt der Med. Abt., Kran
kenhaus St. Raphael, 4514 Ostercappeln. AG Gesund
heitswissenschaften Universität 4500 Osnabrück • Prof Dr. med. Michael M. Kochen, MPH, Abteilung für Allge
meinmedizin der Georg-August-Univ., Robert-Koch-Str.
40, 3400 Göttingen ■ Dr. med. Wolfgang Mahringer, Schelztorstr. 42, 7300 Esslingen • Dr. med. Gertrud Volkert, Traubergstr. 16, 7000 Stuttgart 1.
Verlag: Hippokrates Verlag GmbH, Rüdigerstr. 14, Postfach 102263,7000 Stuttgart 30, Tel. (0711) 89 31-0, Telefax (0711) 8931-453.
Geschäftsführung: Dipl.-Biol. Hartmut Fandrey, Dipl.- Kaufrnann Albrecht Hauff.
Anzeigen: Günter Fecke, Tel. (0711) 8931-448.
Redaktion/Produktion: Günther Buck (Ltg.), Tel.
(0711) 89 31-446. Ruth Auschra (Stellv. Ltg.), Tel. (0711) 8931-442. Dipl.-Wirt.-lng. (FH) Ingrid Schaul (Herstel
lung), Tel. (0711) 8931-445.
Gesamtherstellung: W. Kohlhammer Druckerei GmbH + Go. Stuttgart. - Printed in Germany 1993. - © 1993 Hippokrates Verlag GmbH.
Die Zeitschrift erscheint dreimal monatlich.
Bezugs- Abonnements- Versand- Gesamt preise preis kosten
ZFA-Zeitschrift für Allgemeinmedizin (Ausgabe A) Inland DM 150,00 DM 32,30 DM 182,30 Ausland DM 150,00 DM 56,10 DM 206,10 Vorzugspreis für Studenten und Ärzte im Praktikum Inland DM 46,00 DM 32,30 DM 78,30 Ausland DM 46,00 DM 56,10 DM 102,10 ZFA + Kartei der praktischen Medizin (Ausgabe B) Inland DM 162,00 DM 32,30 DM 194,30 Ausland DM 162,00 DM 56,10 DM 218,00 Vorzugspreis für Studenten und Ärzte im Praktikum Inland DM 60,60 DM 32,30 DM 92,90 Ausland DM 60,60 DM56,10 DM116,70 Einzelheft (Ausgabe A) DM 12,00, (Ausgabe B) DM 12,50 zuzüglich Versandkosten ab Verlagsort. Alle Preise sind unverbindlich empfohlene Preise.
Die Kartei der praktischen Medizin ist jedem 3. Heft der Kombi-Ausgabe zum Heraustrennen beigeheftet.
Diese Kartei referiert aus maßgebenden Fachzeitschrif
ten des In- und Auslandes unter den Aspekten: kritisch, kurz und praxisnah. Alle Preise und Versandspesen enthalten 7% Mehrwertsteuer. Die Bezugsdauer verlän
gert sich jeweils um ein Jahr, wenn nicht eine Abbe
stellung bis zum 30. September vorliegt. Das Abonne
ment wird zum Jahresanfang berechnet und zur Zah
lung fällig. Die Beilage »Die Arzthelferin« erscheint unregelmäßig. 14. Jahrgang 1993.
Bezug: Durch jede Buchhandlung oder eine vom Verlag beauftragte Buchhandlung. — Postscheckkonto: Stutt
gart 6025-702. - Bankverbindung: Dresdner Bank, Fi
liale Stuttgart, Nr. 9014731. - Baden-Württembergi
sche Bank Stuttgart, Nr. 1004527600. -Zahlungs- und Erfüllungsort für beide Teile: Stuttgart und Hamburg.
Anzeigenschluß: 6 Wochen vor Erscheinen.
UNVERLANGTE ARBEITEN KÖNNEN AN DEN VERLAG GESANDT WERDEN.
Die Annahme einer Arbeit durch die Schriftleitung er
folgt unter der Voraussetzung, daß es sich um eine Originalarbeit handelt, die von keiner anderen Redak
tion angenommen wurde und keiner anderen Redak
tion gleichzeitig angeboten ist. Mit der Annahme der Arbeit durch die Schriftleitung geht das Verlagsrecht an die Hippokrates Verlag GmbH Stuttgart über, ein
schließlich des Rechts zur Vergabe von Nachdrucklizen
zen oder sonstigen Nebenrechten,
Die Zeitschrift und alle in ihr enthaltenen einzelnen Beiträge und Abbildungen sind für die Dauer des Urhe
berrechts geschützt. Jede Verwertung außerhalb der engen Grenzen des Urheberrechtsgesetzes ist ohne Zu
stimmung des Verlages unzulässig und strafbar. Das gilt insbesondere für Vervielfältigungen, Übersetzungen, Mikroverfdmungen und die Einspeicherung und Verar
beitung in elektronischen Systemen. Von einzelnen Bei
trägen oder Teilen von ihnen dürfen nur einzelne Ex
emplare für den persönlichen und sonstigen eigenen Gebrauch hergesteUt werden. Jede im Bereich eines gewerblichen Unternehmens zulässig hergestellte oder benutzte Kopie dient gewerblichen Zwecken gern. § 54 (2) UrhG und verpflichtet zur Gebührenzahlung an die VG Wort, Abteilung Wissenschaft, Goethestraße 49, 8000 München 2, von der die einzelnen Zahlungsmo
dalitäten zu erfragen sind.
Wichtiger Hinweis:
Wie jede Wissenschaft ist die Medizin ständigen Ent
wicklungen unterworfen. Forschung und klinische Er
fahrung erweitern unsere Erkenntnisse, insbesondere was Behandlung und medikamentöse Therapie anbe
langt. Soweit in diesem Werk eine Dosierung oder eine Applikation erwähnt wird, darf der Leser zwar darauf vertrauen, daß Autoren, Herausgeber und Verlag große Sorgfalt darauf verwandt haben, daß diese Angabe dem Wissenstand bei Fertigstellung des Werkes entspricht.
Für Angaben über Dosierungsanweisungen und Appli
kationsformen kann vom Verlag jedoch keine Gewähr übernommen werden. Jeder Benutzer ist angehalten, durch sorgfältige Prüfung der Beipackzettel der verwen
deten Präparate und gegebenenfalls nach Kosultation eines Spezialisten, festzustellen, ob die dort gegebene Empfehlung für Dosierungen oder die Beachtung von Kontraindikationen gegenüber der Angabe in diesem Buch abweicht. Eine solche Prüfung ist besonders wich
tig bei selten verwendeten Präparaten oder solchen, die neu auf den Markt gebracht worden sind. Jede Dosie
rung oder Applikation erfolgt auf eigene Gefahr des Benutzers. Autoren und Verlag appellieren an jeden Benutzer, ihm etwa auffallende Ungenauigkeiten dem Verlag mitzuteilen.
Geschützte Warennamen (Warenzeichen) werden nicht besonders kenntlich gemacht. Aus dem Fehlen eines solchen Hinweises kann also nicht geschlossen werden, daß es sich um einen freien Warennamen handele.
Hinweis für unsere Leser:
Der Verlag ist um eine zuverlässige Zustellung der abonnierten Zeitschrift äußerst bemüht. Gelegentlich versäumen Abonnenten nach einem Umzug ihre neue Anschrift mitzuteilen. In den betreffenden Fällen hilft die Bundespost, die neue Anschrift dem Verlag mitzu
teilen. Abonnenten, die mit diesem Vorgehen nicht ein
verstanden sind, werden gebeten, dies dem Verlag mit
zuteilen.
DEGAM
Deutsche Gesellschaft für Allgemeinmedizin
■ Jfc Mitglied der Arbeitsgemein- Schaft Leseranalyse medizinischer
^ Zeitschriften e.V.
sierte sich das Beschwerdebild. In den folgenden 7 Monaten traten die Sym
ptome nicht wieder auf. Die Autoren schlagen vor, bei jedem Patienten mit einer durch HMG-CoA-Reduktase-Hem- mern ausgelösten Myopathie eine Mus
kelbiopsie und immunhistologische Un
tersuchungen vorzunehmen, um zu klä
ren, ob es sich um einen toxischen oder einen entzündlichen Prozeß handelt.
(Ch. R.) Schalke, B., et al: Pravastatin-associa
ted inflammatory myopathy. N. Engl. J.
Med. 1992; 327: 649-650.
Streptokinase, Urokinase oder Alteplase bei akuter Lungen
embolie?
Ist bei einem Patienten die thrombo- lytische Therapie einer Lungenembolie indiziert, so wird zur Zeit in der Regel eine 12stündige Urokinase-Infusion oder eine 24stündige Streptokinase-Infusion empfohlen. Alteplase hat sich bei Patien
ten mit akuter Lungenembolie ebenfalls als potentes Thrombolytikum erwiesen, doch lagen bislang nur begrenzte Er
fahrungen mit diesem Mittel vor. In ei
ner multizentrischen Doppelblindstudie wurde an 63 Patienten mit akuter mas
siver Lungenembolie der therapeutische Erfolg einer Alteplase- mit dem einer Urokinase-Infusion verglichen.
Nach angiographischem Nachweis der Lungenembolie wurden die Patienten zu
fällig einer Behandlung mit Urokinase (4400 U/kg als i. v. Bolus, dann stündlich 4400 U/kg über 12 h als Infusion; n = 29) oder Alteplase (10 mg als i. v. Bolus, dann 90 mg über 2 h, anschließend Heparin
infusion stdi. 20 U/kg; 34) zugeteilt. Nach zweistündiger Behandlung war der to
tale Lungengefäßwiderstand unter Urokinase um durchschnittlich 18 ± 22%
und unter Alteplase um 36 ± 17% gesun
ken (p > 0,001). Nach 12 Stunden bestand zwischen beiden Behandlungsgruppen kein signifikanter Unterschied mehr (Ab
nahme des totalen Lungengefäßwider
standes um 53 ±19% bzw. 48 ±17%).
Auch andere hämodynamische Parame
ter besserten sich unter Alteplase wäh
rend der ersten 3 bis 4 Stunden rascher, während sie sich später in beiden Grup
pen glichen. Die Inzidenz schwerer Blu
tungen war in beiden Gruppen gleich.
Die Thrombolyse mit Alteplase scheint also zu einer früheren Besserung der Hä
modynamik zu führen als mit Urokinase.
Ob daraus klinische Vorteile resultieren, bleibt zu zeigen. (Ch. R.) Meyer, G., et al: Effects of intravenous urokinase versus alteplase on total pul
monary resistance in acute massive pul
monary embolism. J. Am. Coli Cardiol 1992; 19: 239-245.
-
9
-BBHI
ORMABRAIN
Neu:
Positive Monographie Neu:
Langzeitpackungen mit
Preisvorteil 800er: 252 FTbl.
1200er: 168 FTbl.
Zusammensetzung; Homabm 1200:1 Filmbtablette enthält 1200 mg Piracetam. 800: 1 Filmtablette enthält 800 mg Piracetam. Homahm tösung zur Injektion und Infusion: 1 Ampulle zu 5 ml enthält 1 g Piracetam, 1 Ampulle zu 15 ml enthält 3 g Piracetam, 11nfusionsflnsche zu 60 ml enthält 12 g Piracetam. Normabrdin kapseln: 1 Kapsel enthält 400 mg Piracetam. Hormobrdin liquidum: 1 ml (12 Tropfen) Lösung zum Einnehmen enthält 333 mg Piracetam.
1 Trinkampulle (3,6 ml) enthalt 1200 mg Piracetam, Parabene (E 216, E 218) als Konservierangsmittel. Indikotionen; Normabrdin 1200: Hirnleistungsstörungen (hirnorganisches Psychosyndrom) im Alter. Normabrdin 800, Normabrdin, Normabrdin liquidum: Cerebrale Leistungsminderung: Chronische Hirnfunktionsstörungen (himorganisches Psychosyndrom) bei cerebralen Durchblutungs- und Stoffv/echselstörungen, Cerebralsklerose, nach SchödeFHirn-Trouma, bei Alkoholismus. Wjuvans bei geistig eniwicklungsgestörten Kindern und bei akuten Hirnfunktionsstörungen infolge khödeFHim-Traumen, postoperativ und postapoplektisch, AlkohoTAbusus einschließlich Delir, Prädelir und Entzugssymptomatik. Kontraindikationen; Agitierte Depressionen (relative Gegenanzeige). Bei Niereninsuffizienz ist Überwachung der Rest-N- bzw. Kreatininwette, bei Lebererkrankungen eine Kontrolle des Lebeßtatus empfehlenswert. Zusätzlich bei Normabrdin 800, Normabrdin, Normabrdin liquidum:
1. Trimenon der Schwangerschaft. Normabrdin Überemphndlichkeit gegenüber Parabenen. Nebenwirkungen: Selten gesteigerte motorische Aktivität, Schlafstörungen, sexuelle Stimulation, Aggressivität, Schläfrigkeit, Gewichtszunahme, depressive Verstimmung. Vereinzelt gesteigerter Appetit, gastrointestinale Stömngen. ^Iten Schwindel, Blutdrucksenkung und -Steigerung; in Einzelföllen allergische Reaktionen. Hinweis: Bei Potienten, die Antikonvulsiva benötigen, sollte darauf geachtet werden, daß diese Therapie beibehalten wird. Normabrdin liquidum: Bei entsprechend veranlagten Patienten in Einzelföllen Überempfindlichkeits
reaktionen gegenüber Parabenen möglich. Wechselwirkungen: Möglicherweise bestehen Wechselwirkungen mit Amphetaminen bzw. anderen Zentralnervensystem- stimulierenden Medikamenten, Neuroleptika (Veßtörkung von Hyperkinesien) sowie mit Schilddrüsenhormonen bei Hypothyreoidismus.
Handelsformen und Preise: Normobrain 1200 Filmtabletten: 20/DM 1Z,62; 50/DM 38,30; lOO/OM 68,89; Kalenderpackungen 112/OM 75,83;
168/OM 107,01; Krankenhauspackung. Normobrain 800 Filmtabletten: 30/DM 19,58; 6O/0M 35,24; 90/DM 49,68; Kalenderpackungen 126/DM 66,04;
252/118,93; Krankenhauspackung. Normobrain Lösung zur Injektion und Infusion: bmouWen: 10 zu 5 ml (1 g)/0M 2^30; 4 zu 15 ml (3 g)/DM 31,69;
1 Infusionsflasche zu 60 ml (12 g) m. Inf. Best./DM 32,94; 5 Infusionsflaschen zu 60 ml (12 g) m. 5 Inf. Best./DM 131,04; 10 Infusionsflaschen zu 60 ml (12 g) 0. Inf. Best./OM 237,59; Krankenhauspackungen. Normobrain kapseln: 60/DM 23,45. Normabrdin liquidum - Lösung zum Einnebmen: 75 ml/
DM 25,46; 150 ml/DM 45,78; 325 ml/DM 88,14; 36 Trinkampullen zu je 3,6 ml (= 1200 mg)/0M 29,00; 72 Trinkampullen zu je 3,6 ml (= 1200 mg)/
DM 52,15; Krankenhauspackungen. Stand Januar 1993.
Cassella-Riedel Pharma GmbH ■ 6000 Frankfurt (Main) 60
479186
7929
-
10
-neu
ACERCOMP ®
die ACERBON-Kombination
Zusammensetzung: 1 Tablette ACERCOMP enthält 20 mg Lisinopril und 12,5 mg Hy- drochlorothiazid. Anwendungsgebiet: Bluthochdruck, wenn Behandlung mit Kombi
nationspräparat angezeigt. Gegenanzeigen: Überempfindlichkeit gegen Lisinopril, Thiazide und Sulfonamide; angioneurotisches Ödem bei früherer ACE-Hemmer-Ein- nahme; Nierenarterienstenose beidseits oder bei Einzelniere bzw. nach Nieren
transplantation, Niereninsuffizienz (mit Oligurie; Kreatinin-Clearance < 30 ml/min);
Aorten oder Mitralklappenstenose, hypertrophe Kardioangiopathie mit Ausflußbehin
derung, Herzinsuffizienz, primärer Hyperaldosteronismus, Elektrolytstörungen mit Krankheitswert, schwerer Leberfunktionsstörung, Schwangerschaft, Stillzeit, Kinder.
Sorgfältige Nutzen-Risikoabwägung bei Proteinurie (> 1 g/Tag), gestörter Immun
reaktion, Gicht, Hypovolämie, Zerebral- und Koronarsklerose, Diabetes mellitus, ein
geschränkter Leberfunktion. Bei Dialyse nicht mit bestehender Polyacrylnitril-High- Flux-Membranen anwenden. Hinweis: Nierenfunktion vor Therapiebeginn überprüfen, eventl. Salz-/Flüssigkeitsmangel ausgleichen. Nebenwirkungen: Herz-Kreislauf:
gelegentl. (insbesondere zu Therapiebeginn bzw. bei Patienten mit Salz-/Flüssig- keitsmangel, Diuretikavorbehandlung, schwerer Hypertonie) übermäßige Blutdruck
senkung mit Schwindel, Schwächegefühl, Sehstörungen, selten m. Bewußtseinsver
lust (Synkope), unter HCTZ häufig EKG-Veränderungen und Herzrhythmusstörungen durch Kaliummangel. In Einzelfällen bei starkem Blutdruckabfall: Tachykardie, Palpi- tationen, Brustschmerz, Angina pectoris, Herzinfarkt, TIA, Schlaganfall. Nieren: gele- gentl. Auftreten/Verstärkung von Nierenfunktionsstörungen, in Einzelfällen bis zum akuten Nierenversagen, selten Proteinurie; unter HCTZ in Einzelfällen Nierenentzün
dung mit akutem Nierenversagen. Atemweae: gelegentl. trockener Reizhusten, Bron
chitis; selten Atemnot, Sinusitis, Rhinitis, vereinzelt Bronchospasmen, Glossitis, Mundtrockenheit, Durst; in Einzelfälien Lungenödem und angioneurotisches Ödem mit Beteiligung von Kehlkopf, Rachen und/oder Zunge. Maoen-Darm-Trakt: gelegentl.
Übelkeit, Oberbauchbeschwerden, Verdauungsstörungen; selten Erbrechen, Durch
fall, Verstopfung, Appetitlosigkeit, Pankreatitis, Gallenblasenentzündung, Einzelfälle von cholestatischem ikterus, Hepatitis, Subiieus, Ileus. Haut. Gefäße: gelegentl.
allergische Hautreaktionen (Exanthem), selten Urtikaria, Pruritus, sowie Hautreaktio
nen; in Einzelfällen Hautveränderungen mit Fieber, Muskel- und Gelenkschmerzen, Vaskulitiden und best. Laborwertveränderungen. Unter HCTZ selten: eingeschränkte Bildung v. Tränenflüssigkeit; unter hohen Dosen von HCTZ selten Thrombosen, Embo
lien, vereinzelt: Diaphorese, Flush, anaphylaktoide Reaktionen, psoriasiforme Haut
veränderungen, erhöhte Photosensibilität, Alopezip, Onycholyse und Zunahme der Gefäßkrämpfe bei M. Raynaud. Nervensystem: gelegentl. z.T. bedingt durch Wasser- und Elektrolytstörungen: Kopfschmerzen, Müdigkeit, Schläfrigkeit, Schwäche, Apa
thie; selten Depressionen, Benommenheit, Schlafstörungen, Impotenz, Kribbeln, Parästhesien, Verwirrtheit, Ohrensausen, verschwommenes Sehen, Geschmacksver- änderungenZ-verlust (vorübergehend). Beweaunasapoarat: selten Muskelkrämpfe, Schwäche der Skelettmuskulatur und Muskelschmerzen, selten Paresen durch Kalium
mangel. Laborwerte: gelegentlich Abfall der Hämoglobinwerte, Hämatokrit, Leuko- und Thrombozytenzahl; selten insbesondere bei Patienten mit eingeschränkter Nie
renfunktion, Kollagenkrankheit oder gleichzeitiger Therapie mit Allopurinol, Procain
amid Blutbildveränderungen (Anämie). Durch HCTZ gelegentl. Veränderungen im Elektrolytstoffwechsel (Kalium, Chlorid, Magnesium, Calcium) ebenso Glucosurie, Erhöhung der Werte von Blutzucker, Cholesterin, Triglyceriden und Amylose im Serum; gelegentl. Anstieg der Serumkonzentration von Harnstoff, Kreatinin, Kalium;
Abfall von Natrium, vermehrte Eiweißausscheidung im Urin; in Einzelfällen Erhöhung der Bilirubin- und Leberenzymkonzentrationen. Hinweis: Regelmäßige ärztliche Kon
trolle angezeigt. Fähigkeit zur aktiven Teilnahme am Straßenverkehr, zum Bedienen von Maschinen beeinträchtigt bei Behandlungsbeginn und Präparatewechsel sowie im Zusammenwirken mit Alkohol. Wechselwirkun
gen, Dosierung: siehe Gebrauchs- und Fachinforma
tion. Handelsformen/Preise: ACERCDMP 30 (N1)/50 (N2)/100 (N3) Tabletten DM 65,58/100,71/189,76.
Anstaltspackung. Weitere Einzelheiten enthalten die Fach- bzw. Gebrauchsinformationen. Stand: 02/93.
Vertrieb: ZENECA/Rhein-Pharma, 6831 Plankstadt bei Heidelberg
Z eneca
vormals
ICI Pharma
Rhein^Pharma
Unternehmen der ZENECA Gruppe
Zeitschrift für
Allgemeinmedizin
10. April 1993 ^
69. Jjfctirgaiig
5
Heft 10
Peter Greminger und Wilhelm Vetter
Dosisreduktion und Absetzen von Antihypertensiva
Wie, wann und warum?
Einleitung
Die Indikation zur medikamentösen Behand
lung von Patienten mit Hypertonie basiert auf der Blutdruckhöhe und auf dem gleichzeitigen Vorliegen oder Fehlen anderer kardiovaskulä
rer Risikofaktoren wie Nikotinabusus, Hyper- cholesterinämie und/oder Diabetes mellitus (7).
1st aufgrund dieser Richtlinien bei einem be
stimmten Patienten die Indikation für eine Pharmakotherapie der Hypertonie gestellt, so ging man bisher in der Regel davon aus, daß es sich um eine lebenslange Behandlung oder zu
mindest um eine Langzeittherapie handelt. Nun ist jedoch bereits vor über 30 Jahren (12) und wiederum in neuester Zeit (2) über erfolgreiche Auslaßversuche einer antihypertensiven Be
handlung berichtet worden. Es wird deshalb der Versuch unternommen, einen aktuellen Überblick über die Möglichkeiten der Dosisre
duktion und des Absetzens von Antihyperten
siva zu vermitteln. Zunächst sollen jedoch die einem erfolgreichen Auslaßversuch zugrunde
liegenden pathophysiologischen Vorgänge dis
kutiert und die im Titel gestellte Frage
»Warum?« beantwortet werden.
Pathophysiologische Mechanismen
Die für ein erfolgreiches Absetzen von Antihy
pertensiva verantwortlichen pathophysiologi
schen Mechanismen sind letztlich ungeklärt.
Vier Erklärungsmöglichkeiten werden disku
tiert:
• Die Indikation zur medikamentösen Hoch
druckbehandlung wurde fälschlicherweise gestellt.
• Abwechselnd erhöhte und normale Blut
druckwerte entsprechen dem Spontanver
lauf der Blutdruckregulation.
• Parallel zur Pharmakotherapie werden un- spezifische Behandlungsmaßnahmen durch
geführt, die zur Blutdrucksenkung führen.
• Die konsequente medikamentöse Blut
druckeinstellung führt zu einem »resetting«
der Barorezeptoren.
Es erscheint naheliegend, daß einem erfolgrei
chen Auslaßversuch eine zu großzügig ge
stellte Indikation zur Einleitung einer medi-
Dosisreduktion und Absetzen von Antihyper
tensiva sind Thema einer Vielzahl neuerer Ar
tikel. Aufgrund dieser Arbeiten und eigener Untersuchungen gilt folgende Empfehlung für die Praxis : Bei medikamentös behandelten Hy
pertonikern mit gut eingestellten Blutdruck
werten von weniger als 140/85 mmHg kann eine schrittweise Dosisreduktion vorgenom
men werden. Das gänzliche Absetzen von An
tihypertensiva wird kontrovers diskutiert. Da jedoch auch dann erhebliche Kosten eingespart werden können, wenn nur ein geringer Pro
zentsatz von Patienten nach einem Auslaßver
such normoton bleibt, sollte diese Maßnahme bei gut eingestellten Hypertonikern in Betracht gezogen werden.
Medizinische Poli
klinik, Departement für Innere Medizin, Universitätsspital Zürich
Es gibt ver
schiedene Be
richte über er
folgreiche Aus
laßversuche einer anti
hypertensiven Behandlung
Zum Inhalt
Z. Allg. Med. 1993; 69: 243-246. © Hippokrates Verlag GmbH, Stuttgart 1993
JLuEVCSkj f Fortbildung Antihypertensiva
Auch unter Plazebo
therapie zeigen viele Patienten eine Blutdruck
normalisierung
Gewdchtsreduk- tion, Alkohol
karenz oder Sport können eine medika
mentöse Be
handlung über
flüssig machen
kamentösen Hochdruckbehandlung zugrunde liegen kann. Diese Möglichkeit muß vor allem bei Patienten mit nur mäßig erhöhten Blut
druckwerten, die bekanntermaßen den Groß
teil aller Hypertoniker stellen, in Betracht ge
zogen werden. In diesem Zusammenhang muß auch die Problematik der Blutdruckmessung durch den Arzt in der Praxis erwähnt werden.
Hier haben die automatische 24-h-BD-Messung und die Blutdruckselbstmessung zu einer we
sentlichen Erleichterung bei der Indikations
stellung für oder gegen eine medikamentöse Therapie geführt (11, 13).
Im weiteren wird ein Spontanverlauf erhöh
ter Blutdruckwerte diskutiert, das heißt, die zur Therapieeinleitung führenden hypertensi
ven Werte werden als vorübergehendes Phä
nomen interpretiert, das sich spontan wieder zurückbildet. Diese Annahme stützt sich vor allem auf die Beobachtung, daß in etlichen pla
zebokontrollierten Interventionsstudien bei milder Hypertonie in der Plazebogruppe eine Vielzahl von Patienten spontan eine Blutdruck
normalisierung zeigten.
Zudem muß auch die Möglichkeit erwähnt werden, daß während der medikamentösen Therapie mehr oder weniger bewußt durchge
führte Begleitmaßnahmen wie Gewichtsre
duktion, Alkoholabstinenz und/oder vermehrte sportliche Tätigkeit zu einer besseren Blut
druckeinstellung beigetragen haben. So führte in einer großen Untersuchung mit nahezu 500 Patienten die gleichzeitige Anwendung solcher unspezifischer Hochdruckbehandlungsmaß
nahmen zu einer Verdoppelung desjenigen An-
4 WOCHEN 0 WOCHEN
VOR DOSISHALBIERUNG
79%. 69%,
4 WOCHEN 8 WOCHEN
NACH DOSISHALBIERUNG
12 WOCHEN
Abbildung 1: Prozentualer Anteil von Patienten mit einem diastolischen Zielblut
druck von 95 mm Hg oder weniger (dunkler Raster) vor und nach einer Dosishalbie
rung von Atenolol
teils von Patienten, welche die antihj^erten- sive Medikation ohne Wiederanstieg der Blut
druckwerte absetzen konnten (14).
Schließlich ist seit langem bekannt, daß eine längerdauernde antihypertensive Therapie die physiologischen Blutdruckkontrollmechanis- men über ein »resetting« der Barorezepto
ren an Karotissinus und Aortenbogen wieder zu normalisieren vermag. Eine derartige Mo
dulation des Barorezeptorenreflexes konnte auch unter einer Behandlung mit neueren Me
dikamenten wie Kalziumantagonisten (9) oder ACE-Hemmern (10) nachgewiesen werden.
Bisherige Untersuchungen
Bei der medikamentösen Therapie der milden und der mittelschweren Hypertonie besteht oft die Tendenz, eine zu hohe Dosis eines oder mehrerer Antihypertensiva zu verabreichen (6). Hinzu kommt die Tatsache, daß die von den Herstellern empfohlenen Richtdosierungen oft zu hoch sind und die optimale Dosis der angegebenen niedrigsten Dosierung entspricht.
Interessant sind in diesem Zusammenhang Un
tersuchungen, bei denen eine über einen län
geren Zeitraum etablierte antihypertensive Me
dikation reduziert wurde.
Unter dieser Hypothese einer bei Behand
lungsbeginn zu hoch gewählten Dosis haben wir bei 41 Patienten mit essentieller Hyperto
nie, die über einen längeren Zeitraum den Beta-Blocker Atenolol als Monotherapie oder in Kombination mit einem Kalziumantagoni
sten und/oder einem Diuretikum erhielten, die Auswirkungen einer Dosishalbierung des Beta- Blockers auf das Blutdruckverhalten unter
sucht (3). Die systolischen und diastolischen Blutdruckwerte vor und bis zu 12 Wochen nach der Dosishalbierung von im Mittel 82 mg auf 41 mg Atenolol pro Tag zeigten dabei keine signifikanten Veränderungen. Auch die An
sprechquote (Anteil von Patienten mit einem diastolischen Zielblutdruck von 95 mm Hg oder weniger) blieb mit 65% (4 Wochen vor Dosis
halbierung) gegenüber 69% (12 Wochen nach Dosishalbierung) unverändert {Ahh. 1). Die un
mittelbar vor und nach der Dosisreduktion des Beta-Blockers festgestellte Zunahme der An
sprechquote dürfte auf eine im Zusammenhang mit der ausführlichen Information über die Studie stehenden besseren Compliance zu se
hen sein. Im Gegensatz zu den Blutdruckwer
ten war bei der Pulsfrequenz nach der Dosis
halbierung ein zwar geringer, statistisch aber
Fortbildung Antihypertensiva
signifikanter Anstieg von sechs Schlägen pro Minute zu beobachten.
Neben Studien über die Reduktion von Beta- Rezeptorenblockern wurden auch Untersu
chungen über die Reduktion von Diuretika und von diuretikahaltigen Kombinationspräpara
ten durchgeführt, die vergleichbare Resultate zeigen. Nach einer erfolgreichen Dosisreduk
tion folgt konsequenterweise als letzter Schritt das gänzliche Absetzen einer antihypertensi
ven Behandlung. Wie bereits erwähnt, liegen dazu ältere und neuere Arbeiten vor (1, 2, 5, 8, 12). Die Analyse ihrer Ergebnisse zeigt kein einheitliches Bild, weshalb die Meinungen über Auslaßversuche während einer antihypertensi
ven Therapie denn auch geteilt sind. Immerhin lassen sich aber doch einige wichtige Aspekte herauslesen:
• Das Absetzen von Antihypertensiva führt im Gegensatz zur alleinigen Dosisreduktion doch zu einer deutlichen Abnahme des An
teils von Patienten mit normotonen Blut
druckwerten (5).
• Nach Absetzen von Antihypertensiva zeigt der Blutdruck im Langzeitverlauf wieder eine steigende Tendenz (8).
Aufgrund dieser Untersuchungsergebnisse soll zum Schluß nun noch versucht werden, die Frage des »Wann und wie« der Dosisreduktion und des Absetzens zu beantworten.
Reduzieren und Absetzen: Wann und wie?
In der täglichen Praxis sollten zunächst die empfohlenen Indikationen für eine medika
mentöse Hypertonietherapie genau beachtet werden (7). Insbesondere ist, wenn immer möglich, auch der Einsatz von unspezifischen, das heißt nichtmedikamentösen Behandlungs
maßnahmen in Betracht zu ziehen. Ist die In
dikation für eine Pharmakotherapie gegeben, so sollte die Behandlung mit einer möglichst niedrigen Dosis begonnen werden (4). Höhere Dosierungen bewirken oft nur eine Zunahme unerwünschter Nebenwirkungen, ohne den Blutdruck weiter zu senken.
Im Falle einer bereits eingeleiteten Therapie ist bei Patienten mit konstanten Blutdruckwer
ten von weniger als 140/85 mm Hg eine Dosis
reduktion angezeigt (7), da doch bei einem ho
hen Prozentsatz der Fälle ein weiterhin ausrei
chender antihypertensiver Effekt bei gleichzei
tig niedriger Nebenwirkungsrate und niedrigen Kosten erzielt werden kann. Im Falle einer Kombinationsbehandlung sollte zunächst die Kombination abgebaut und - bei anhaltend guter Blutdruckeinstellung - in einem zweiten Schritt eine Dosisreduktion der verbleibenden Substanz vorgenommen werden.
Wie bereits erwähnt, sind die Meinungen über Auslaßversuche während einer antihy
pertensiven Therapie geteilt. Einerseits wird wegen des zwar geringen, aber doch steten Wiederanstiegs der Blutdruckwerte nach Ab
setzen der Therapie das Risiko eines kardio
vaskulären Ereignisses als erhöht angesehen (8). Andererseits wird in Anbetracht der erheb
lichen Einsparung an Therapiekosten der Ver
such einer Therapieunterbrechung bei Patien
ten mit gut kontrollierter Hypertonie, bei denen regelmäßige Blutdruckkontrollen gewährleistet sind, klar empfohlen (1).
Leider gibt es trotz vieler Untersuchungen keinen verläßlichen Parameter, der den Erfolg oder Mißerfolg eines Auslaßversuches einiger
maßen zuverlässig Vorhersagen könnte. Somit erscheint heutzutage einzig gesichert, daß er
höhte Blutdruckwerte nicht unbedingt eine le
benslange Therapie, aber auf jeden Fall eine lebenslange Kontrolle bedingen.
Literatur
1. Alderman, M. H., Davis, T. K., Gerber, L. M., and Robb, M.: Antihypertensive drug therapy withdrawal in a general population. Arch, intern. Med. 1986; 146:
1309-1311.
2. Aylett, M., and Ketchin, S.: Stopping treatment in patients with hypertension. Brit. med. J. 1991; 103:
345.
3. Brack, Th., Greminger, P., Grüne, St., Edmonds, D., und Vetter, W.: Effekt einer Dosishalbierung von Ate
nolol bei essentieller Hypertonie. Schweiz. Med. Wschr.
1992;122: 805-810.
4. Brunner, H. R., Menard, J., Waeber, B., et al.: Trea
ting the individual hypertensive patient: considerations on dose, sequential monotherapy and drug combinati
ons. J. Hypertension 1990; 8: 3-11.
5. Preis, E. D., Thomas, J. R., Pisher, S. G., et al.: Effects of reduction in drugs or dosage after long-term control of systemic hypertension. Amer. J. Cardiol. 1989; 63:
702-708.
6. Greminger, P., Grüne, St., Steiner, A., Bättig, B., und Vetter, W.: Fehlermöglichkeiten in der Diagnostik und Therapie der Hypertonie. Schweiz. Med. Wschr. 1991;
121: 677-682.
7. Joint National Committee: The 1988 report of the Joint National Committee on detection, evaluation, and treatment of high blood pressure. Arch, intern. Med.
1988;148: 1023-1038.
8. Maland, L. J., Lutz, L. J., and Castle, C. El.: Effect of withdrawing diuretic therapy on blood pressure in mild hypertension. Hypertension 1983; 5: 539-544.
Es gibt keinen verläßlichen Parameter für Erfolg oder Mißerfolg
Dosisreduktion bei konstanten Blutdruck
werten unter 140/85 mm Hg
SöBQflL ^Fortbildung AntihjTJertensiva
9. Mancia, G.. Parati, G.. Grassi, G., et al.: Calcium antagonists and neural control of circulation in essential hypertension. J. Hypertension 1987; 5; (Suppl. 4):
49-55.
10. Mancia, G., Parati, G., Pomidossi, G., et al.: Modi
fication of arterial baroreflexes by captopril in essential hypertension. Amer. J. Cardiol. 1982; 49: 1415-1419.
11. Mengden, T., Kolb, C., Muss, R., und Vetter, W.: Hat die Praxismessung des Blutdrucks ausgedient? Internist 1991-, 32: 111-118.
12. Page, 1. H., and Dustan, H. P.: Persistence of normal blood pressure after discontinuing treatment in hyper
tensive patients. Circulation 1962; 25: 433-436.
13. Pickering, T. G.: Ambulatory monitoring and the
definition of hypertension. J. Hypertension 1992; 10:
401-409.
14. Stamler, R., Stamler, J., Grimm, R., etal.: Nutrional therapy for high blood pressure: Final report of a four- year randomized controlled trial - the hypertension control program. J. Amer. med. Ass. 1987; 257:
1484-1491.
PD Dr. med. P. Greminger Prof. Dr. W. Vetter Medizinische Poliklinik Departement für Innere Medizin Universitätsspital
Rämistrasse 100 CH-8091 Zürich
Service BoX
Hypertonie
Patientenbroschüren
Hoher Blutdruck - Anttvorten auf 10 Fragen
Information u. a. zu den Themen - Blutdruckselbstmessung - Was ist Hypertonie?
- Wie kommt es zur Hypertonie - Zusätzliche Risikofaktoren - Umstellung der Lebensweise
Gegen Rückporto plus Briefmarke anzu
fordern bei der Hochdruckliga (s. An
schriften).
Anschriften
Hochdruckliga
(Deutsche Liga zur Bekämpfung des ho
hen Blutdrucks), Postfach 102040, 6900 Heidelberg, Tel. 0 62 21/41 17 74, Fax 0 62 21/40 22 74.
Deutsche Herzstiftung e. V.
Wolfgangstraße 20, 6000 Frankfurt/
Main 1, Tel. 069/95 67 98-0, Fax 069/95 67 98 13
Preisausschreibung
Promotionspreis 1993 für Ärzte in den neuen Bundesländern
Die Deutsche Stiftung für Herzforschung vergibt einen Promotionspreis für eine Dissertation im Jahre 1993, der mit DM 20 000,- dotiert ist. Die Deutsche Stiftung für Herzforschung möchte mit
diesem Preis junge Ärzte aus den neuen Bundesländern mit besonderem Inter
esse an wissenschaftlicher Forschung ansprechen.
Ausgezeichnet wird eine wissenschaft
lich hochwertige Dissertation aus dem Gebiet der Herz- und Kreislaufkrankhei
ten.
Das Manuskript ist an die Deutsche Herz
stiftung (siehe Anschriften) bis zum 30.
Juni 1993 einzusenden, wo auch nähere Auskünfte erteilt werden.
Telefonische Beratung
Herz-Kreislauf-Telefon
Unter der Rufnummer 0 62 21/ 18 10 88 können sich interessierte Patienten oder Angehörige zu den üblichen Bürozeiten über Herz-Kreislauf-Krankheiten infor
mieren. Durch diese telefonische Bera
tung der Hochdruckliga sollen die behan
delnden Ärzte bei der Betreuung und In
formation ihrer Patienten unterstützt werden.
Patientenratgeber
Wie behandle ich meinen Bluthoch
druck
Blutdruckmessung, Ernährung, Medika
mente
I. Mühlhauser, U. Didjurgeit und P. Sa- wicki
Das vorliegende Buch vermittelt in sehr verständlicher und übersichtlicher Weise den aktuellen Wissensstand über Defini
tion, Ursachen, Verlauf, Komplikationen und Behandlungsmöglichkeiten der Hy
pertonie.
Verlag Kirchheim -t- Co. Mainz. 2. Auf
lage 1992, 110 S., farbige Abbildungen, broschiert, 24,80 DM
Was Sie über Bluthochdruck wissen sollten
F. W. Lohmann / D. Klaus (Hrsg.) Eine Informationsschrift der Deutschen Liga zur Bekämpfung des hohen Blut
drucks e. V. für Patienten
pmi Verlagsgruppe Frankfurt 1992, 112 S., Broschur, 20,- DM
Merkblätter
Empfehlungen zur Diagnostik der Hy
pertonie
Aktueller Stand der Diagnostik des Hoch
drucks — von der Anamnese bis zu den Spezialuntersuchungen. Angaben z. B.
zur Blutdruckselbstmessung, zur 24-h- Blutdruckmessung oder Ultraschallun
tersuchung von Aorta, Nieren und Ne
benniere.
Empfehlungen zur Hochdruckbehand
lung in der Praxis und zur Behandlung hypertensiver Notfälle.
Aktueller Stand zur Therapie der Hyper
tonie, Schwerpunkt medikamentöse The
rapieschemata.
Die Merkblätter können zum Selbstko
stenpreis bei der Hochdruckliga (siehe Anschriften) angefordert werden.
