70. Jahrgang • Heft 3 • 5. Februar 1994

iZeitschrift

, '

j

70. Jahrgang • Heft 3 • 5. Februar 1994

gemeiimi^izm

3/94

HIPPOKRATES VERLAG GMBH STUTTGART

Gastkommentar:

Der Arzt, der Patient und das Medikament

Ernährung: kann man dem Darmkrebs

verbeugen?

Neoplasien im unteren Gastrointestinaltrakt:

Möglichkeiten der Endoskopie Chronisch-entzünd­

liche Darmerkrankun­

gen - eine aktuelle Therapieübersicht

Diagnostik bei anorektalen Funk­

tionsstörungen

Qualität in der haus­

ärztlichen Tätigkeit - ab sofort ein neues Forum in jeder Ausgabe

der ZFA

-

2

^-

Alles Im grünen Bereich

Neu seit 15.12.1993:

Der erste treibgasfreie Nitroglycerin-Spray ohne hochkonzentrierte

AlkohoUösutui.

n

roling

"***'3* GiyceroHnnffrat

ay N

'^'6 9 (14,8 ml) Lösung . 2u 48 mg

**5 GTrCttottrirrtrai (N troff^vc«^

Zur Post-FCKW-Ära:

Der gewohnte Standard mit angenehmer Anwendung und bekannter Pharmakodynamik bleibt bewahrt.

Nitrölihgual -Sprayt

Der gewohnte Standard in Bestform.

Nitrolinguar-Spray N. Zus.: 1 Gabe enthält 0,4 mg Glyceroltrinitrat. Hilfsst.: Mittelkettige Triglyceride, mittelkettige Partialglyceride, Ethanol abs., Refferminzöl. Anw.- Geb.: Angina pectoris AnfallsbehandL/Prophylaxe, akute Linksherzinsuffizienz, akuter Herzinfarkt, katheterinduz. Koronarspasmen. Gegenanz.: Nitratüberempfindlich- keit, akutes Kreislaufversagen, ausgeprä^e Hypotonie, kardiogener Schock, hypertrophe obstruktive Kardiomyopathie, konstriktive Perikarditis, Perikardtamponade, primäre pulmonale Hypertonie (Alveolarhypoxie). Bes. ärztl. Übenw. bei akutem Herzinfarkt mit niedrigen Füllungsdrücken (nur mit Vorsicht, RR syst. < 90 mm Hg vermei­

den), Aorten- und/oder Mitralstenose, orthostatischen Kreislaufregulationsstörungen, erhöhtem intrakraniellen Druck (Anstieg bisher nur bei hoher i.v. Dosis beobachtet).In der Schwangerschaft und Stillzeit nur auf Anordnung des Arztes einzunehmen (tierexp. Unters, unauffällig). Nebenw.: Anfangs häufig Kopfschmerz und gelegentl. Hypotension mit Reflextachykardie, Benommenheit, Schwindel- und Schwächegefühl. Selten Übelkeit, Erbrechen, Flush, Hautallergien, Kollapszustände mit Bradykardie und Synkopen. In Einzelfällen exfoliative Dermatitis. Bei starkem Blutdruckabfall selten Verstärk, der Angina pectoris. Bei kontinuierl. Anw. von Nitroverbin­

dungen innerh. v. 24 h Toleranz und Kreuztoleranz beobachtbar. Beeinträchtig, der aktiven Verkehrsteilnahme oder Maschinenbedien. möglich, insbes. im Zusammen­

hang mit Alkohol.Wechselw.: Vasodilatatoren, Antihypertensiva, ß-Blocker, Ca-Antagonisten, Neuroleptika, trizyklische Antidepressiva und Alkohol können die Blut­

drucksenkung verstärken. Bei Nitratvorbehandlungen g^. höhere Dosis für gewünschte Effekte. Verstärkung der Dihydroergotaminwirkung. Wirkungsabschwächung von Heparin. Dos./Anw.: 1 bis 3 Spraygaben ggf. unter RR-Kontrolle wiederholt sublingual. Vor erstem Gebrauch und nach längerer

Nichtbenutzung 1 x ansprühen. Weiteres siehe Fachinfo. Hinw.: Inhalt und Verfalldatum beachten. Spray rechtzeitig ersetzen. Nach

Gebrauch nicht gewaltsam öffnen oder verbrennen. Nicht gegen Flammen oder auf glühende Körper sprühen. Handelst.: 1 Flasche PoHL BOSKAMP

DM 15,05; Klinikpackung. G. Pohl-Boskamp GmbH & Co., 25551 Hohenlockstedt. (11.93/Inpress 30^ / Bild: Stock Imagety/BAVARIA).

Glosse

Das Ende der »fetten« Jahre

In unseren nordwestlichen Industrieländern stellen die kolo­

rektalen Karzinome die zweithäufigste Tumorgruppe dar. Trotz aller verfeinerten Screeningverfahren, der endoskopischen Diagnostik und operativen Therapie stirbt etwa die Hälfte aller Patienten mit kolorektalen Karzinomen tumorbedingt inner­

halb von 5 Jahren nach der Diagnosestellung.

Von den uns bekannten ätiologischen Faktoren, die bei dem komplexen Geschehen der Kolonkarzinogenese eine Rolle spie­

len, stehen zunehmendes Lebensalter (die Inzidenz steigt ab dem 5. Lebensjahrzehnt), Umwelteinflüsse- und Ernährungs­

komponenten im Vordergrund. Daüber hinaus lassen sich durch sorgfältige Anamnesen Personen mit einem erhöhten Dickdarmkarzinomrisiko diskriminieren: u.a. heriditäre ade­

nomatöse und juvenile Polyposis, chronisch entzündliche Darmerkrankungen, iatrogene Ursachen, Adenomträger, fami­

liäre Dickdarmkarzinomanamnese, Lynch-Syndrom etc.

Die herausragende Rolle genetischer Aspekte war Thema des ZFA-Heftes 32/93. Die Zukunft wird zeigen, ob sich für die primäre und sekundäre Prävention praktikable und bezahlbare molekulargenetische Methoden finden lassen.

Bis dahin sollte unser diätetisches Bewußtsein geschärft wer­

den, wie es B.-P. Robra in diesem Heft vorschlägt und wie es uns der 92jährige Chemie- und Friedens-Nobelpreisträger Li­

nus Pauling aus Palo Alto vorlebt: »how to live longer and feel better«. - So gesehen ist es gut, daß »magere« Jahre begonnen haben!

Zu hoffen bleibt, daß einerseits den Aufgaben der Prävention bei der Reform des Medizinstudiums breiter Raum gegeben werden wird und daß andererseits die unerläßliche medizini­

sche Spitzenforschung die ihr gestellten Aufgaben der moleku­

laren Gastroenterologie erfüllen wird.

Wir, die wir maßgeblich an der Patientenbetreuung beteiligt sind, müssen - trotz aller aufwendigen und z.T. nutzlosen Bürokratisierung - Zeit für ausführliche Anamnesen und ärzt­

liche Gespräche finden.

Ihre

U . P

r

/ Priv.-Doz. Dr. med.

Ursula M. Ziegler Innere Abteilung mit

Schwerpunkt Gastroenterologie St. Gertrauden Krankenhaus Paretzer Str. 12

10713 Berlin

Zusammensetzung: 1 Retardtablette enthält 8 mg Molsidomin. Indikationen: Stabile und instabile Angina pectoris bei gleichzeitig bestehender Linksherzinsuffizienz, Angina pectoris im akuten Stadium des Herzinfarktes (erst nach Stabilisierung des Kreislaufs), Angina pectoris, wenn andere Arzneimittel nicht angezeigt sind, nicht vertragen wurden oder nicht ausreichend wirksam waren sowie bei Patienten in höherem Lebens­

alter. Bei schwerer chronischer Herzinsuffizienz in Kombination mit Herzglykosiden und/oder Diuretika: pulmonale Hypertonie. Kontraindikationen:

Nicht bei akutem Kreislaufversagen (Schock, Gefäßkollaps, erniedrigten Füllungsdrücken) und schwerer Hypotonie (systolischer Blutdruck unter 100 mm Hg). Beim frischen Herzinfarkt nur unter strengster ärztlicher Kontrolle und kontinuierlicher Kontrolle der Kreislaufverhältnisse. Nicht zur Durchbrechung des akuten Angina-pectoris-Anfalls. In den ersten drei Monaten einer Schwangerschaft nur auf ausdrückliche Anweisung. Nicht anwenden bei Überempfindlichkeit gegenüber Inhaltsstoffen (siehe Gebrauchs- oder Fachinformation). Nebenwirkungen: Gelegentlich Kopf­

schmerzen, Senkung des Ruheblutdruckes, Blutdruckabfall bis hin zu Kollaps und Schock. In Einzelfällen Schwindel, Übelkeit und Überempfind­

lichkeitsreaktionen (z. B. Haut, Asthma). Vorsicht im Straßenverkehr oder beim Bedienen von Maschinen sowie im Zusammenwirken mit Alkohol.

In Tierversuchen hat Molsidomin in hohen Dosen Krebs hervorgerufen. Solange die Übertragbarkeit dieser Befunde auf den Menschen nicht geklärt ist, bleibt ein Verdacht krebserregender Wirkungen bestehen.

Hinweise: Lichtschutz- und Lagerhinweise beachten. Handeisformen und Preise: Corvaton retard: 30 Tabletten (NI) DM 41,14; 50 Tabletten (N2) DM 54,11; 100 Tabletten (N3) DM 89,00; 112 Tabletten (Kalenderpackung) DM 94,90; 200 Tabletten DM 151,00; Krankenhaus­

packung. Nähere Angaben über das Präparat enthält die Fachinformation. Stand Januar 1994.

Cassella-Riedel Pharma GmbH • 60386 Frankfurt am Main

casiella

iNHALT *** INHALT *** INHALT ***

Hippokrates Verlag GmbH Stuttgart

Gastkommentar

69. Jahrgang, Heft 3

Der Arzt, der Patient und das Medikament 41

H. Kremer-Zech

Schwerpunkt

Kann man dem Darmkrebs verbeugen? 43

B.-P. Kobra

Neoplasien des unteren

Gastrointestinaltraktes 49

R. E. Hintze, A. Adler und W. Veltzke

Chroniscb entzündliche

Darmerkrankungen 53

U. Marsch-Ziegler

Diagnostik anorektaler Funktionsstörungen 57

P. Enck, W. H. Jost und F. Raulf

Service Box -16-

Therapiestudie

Perioperative Analgesie in der

Oralchirurgie 78

W. Krempien, B. Radetzky, R. Elsäßer, W. Popp und D. Seeling

Serie

Ultraschallphänomene (30):

Kokarde 11

H. D. Bundschu

Aktuelles Interview

Medikamentöse Behandlung der BPH

Ein Interview mit J. Altwein

Forum Qualität Kongreßkalender Magazin

Pharma News Kongreßberichte Buchbesprechungen Medizinische Baritäten Online

Impressum

84

85 87

68

69 72 75 -15-, 48, 52, 72, 83 -39- -7-

-8^-

INHALT *** INHALT *** INHALT ***

-5-

HYPERFORAT

Depressionen, psychische und nervöse Störungen, Wetterfühligkeit, Migräne.

Vegetativ stabilisierend, gut verträglich.

Zusammensetzung: Hyperforat-Tropfen: 100 g enthalten;

Extr. fl. Herb. Hyperici perf. 100 g, stand, auf 0,2 mg Hypericin* pro ml. Enth. 50 Vol.-% Alkohol. Hyperforat- Dragees: 1 Dragee ä 0,5 g enthält: Extr. sicc. Herb.

Hyperici perf. 40 mg, stand, auf 0,05 mg Hypericin*

(’und verwandte Verbindungen, berechnet auf Hypericin).

Anwendungsgebiete: Depressionen, auch im Klimak­

terium, nervöse Unruhe und Erschöpfung, Wetterfühlig­

keit, Migräne, vegetative Dystonie.

Tropfen in der Kinderpraxis: Enuresis, Stottern, psychi­

sche Hemmungen, Reizüberflutungssyndrom.

Gegenanzeigen: Keine.

Nebenwirkungen: Photosensibilisierung ist möglich, insbesondere bei hellhäutigen Personen.

Dosierung: Hyperforat-Tropfen; 2-3x täglich 20-30 Trop­

fen vor dem Essen in etwas Flüssigkeit einnehmen.

Hyperforat-Dragees: 2-3 x täglich 1-2 Dragees vor dem Essen einnehmen. Zur Beachtung: Bei Kindern entspre­

chend geringer dosieren. Häufig ist eine einschleichende Dosierung besonders wirksam.

Handelsformen und Preise incl. MwSt.:

Hyperforat-Tropfen: 30 ml DM 9,17 50 ml DM 14,42 100 ml DM 24,20 Hyperforat-Dragees: 30 St DM 7,39

100 St DM 18,75 Dr. Gustav Klein,

Arzneipflanzenforschung, 7615 Zell-Harmersbach Schwarzwald

■

6

^"

Inhalt

Eine rationelle Arzneimitteltherapie ist unter Praxisbedingungen schwer möglich - so der Autor unseres Gastkommentars. Nehmen wir nur einmal einen Patienten mit »banalem Atemwegsinfekt«, bei dem eigentlich keine Medikamente notwendig wären. Eigentlich, denn verschiedene Gründe sprechen doch für eine Medikamentenverordnung.

Der Arzt, der Patient und das Medikament Seite 41

ln epidemiologischen Studien senken verschiedene Faktoren das Darmkrebsrisiko: pflanzliche Fasern, verschiedene Antioxidanzien oder Calcium. Vegetarier machen also von allein fast alles richtig und - wichtig für die Praxis - eine undogmatische ovo-lakto-vegetari- sche Ernährung ist relativ leicht zu vermitteln!

Kann man dem Darmkrebs Vorbeugen ? Seite 43

Das Verständnis der Pathophysiologie chro­

nisch entzündlicher Darmerkrankungen ist in den letzten Jahren beträchtlich gewachsen - trotzdem bleibt ihre Ätiologie unklar, kann die Therapie nur symptomatisch sein. Ziel der Bemühungen sollte eine zufriedenstellende

Lebensqualität sein!

Chronisch entzündliche Darmerkrankungen Seite 53

Abbildungen:

Titelbild:

E. Lösel

Seite -6- oben und Mitte:

W. Gorski,

unten:

E. Lösel

.

online *** online *** online ***

Leberfunktionsstörungen durch ACE-Hemmer möglich!

Leberfunktionsstörungen im Zusammen­

hang mit einer ACE-Hemmer-Behand- lung sind bekannt. Schwere Verläufe mit erheblicher Erhöhung der Leberenzyme und des Bilirubins, cholestatischem Ikte­

rus und Leberentzündung gelten aber als selten. Der Einzelfallbericht über eine 73jährige Patientin, bei der während ei­

ner Behandlung mit Fosinopril ein be­

schwerdefreier Ikterus auftrat, veran- laßte das Bundesgesundheitsamt zu der Bitte, Beobachtungen über Leberschädi- gungen und Leberfunktionsstörungen im Zusammenhang mit ACE-Hemmerthera- pie mitzuteilen.

Die Patientin verstarb nach stationärer Aufnahme an einem Leberversagen bei nekrotisierender Hepatitis. In Dänemark wurde im letzten Jahr der Fall einer 74jährigen Patientin bekannt, die nach vierwöchiger Captopril-Therapie in der empfohlenen Dosierung einen Ikterus bekam. Bioptisch wurden Cholestase und fokale Leberzellnekrosen festgestellt.

Trotz Abbruch der Captopril-Behandlung verstarb die Patientin im Leberkoma. In einer anderen Veröffentlichung aus die­

sem Jahr werden die Fälle von 17 Pati­

enten zusammengestellt, bei denen Le­

berfunktionsstörungen mit teilweise stark erhöhten Werten für Bilirubin, al­

kalische Phosphatase und Transamina- sen nach söhr unterschiedlichen Behand­

lungszeiten (fünf Tage bis zwölf Monate) auftraten. Nach Beendigung der Thera­

pie kam es bei fast allen Patienten zur teilweise auch verzögerten Rückbildung.

Ein Patient verstarb an einem Leberver­

sagen.

Die Pathogenese der Leberzellschädi­

gung bei ACE-Hemmertherapie ist un­

klar. Sie scheint bei sofortigem Therapie­

abbruch reversibel zu sein. ACE-Hem­

mer dürfen in solchen Fällen nicht ge­

geneinander ausgetauscht werden.7CMJ Schwere Leberschädigung durch ACE- Hemmer. Bundesgesundheitsbl. 9/93, S. 393.

Prozeß nach Laparoskopie:

Perforation des Colon transversum

Die rasch zunehmende Anwendung der Laparoskopie zu therapeutischen Zwek- ken durch nicht ausreichend erfahrene Chirurgen stimmt bedenklich. Relativ häufig macht der Operateur sich nicht der Beschränktheit des Gesichtsfeldes bewußt oder es werden Komplikationen nicht erkannt. Neue Nahrung bekamen

Diskussionen zu diesem Thema durch ein australisches Gerichtsurteil.

Die Klägerin war zum wiederholten Mal wegen abdomineller Beschwerden unkla­

rer Ursache stationär in Behandlung. Da vom letzten Aufenthalt in einer anderen Klinik keine schriftlichen Angaben Vorla­

gen, informierte sich der jetzt behan­

delnde Arzt vor einer geplanten Laparo­

skopie telefonisch über das Ergebnis der damals vorgenommenen Laparotomie.

Ihm wurde mitgeteilt, Adhäsionen wären nicht zu sehen gewesen. Bei der darauf­

hin begonnenen Laparoskopie wurde das Colon transversum perforiert, weil es pe- riumbilikal an der Bauch wand haftete.

Die Patientin mußte laparotomiert wer­

den und konnte erst nach antibiotischer Therapie eines Abszesses im Becken ent­

lassen werden. Sie prozessierte gegen den Arzt, weil dieser sich vor der Lapa­

roskopie nicht ausreichend informiert habe, er lieber eine Laparotomie hätte vornehmen sollen und weil spätere Ope­

rationen (Hysterektomie, Oophorekto­

mie) und psychiatrische Behandlungen auf die mißlungene Laparoskopie zurück­

zuführen seien. Das Gericht sprach den Angeklagten zwar von einer Nachlässig­

keit frei, wies aber darauf hin, daß der Abszeß wahrscheinlich durch die Perfo­

ration des Kolons verursacht worden war und daß er für die gynäkologischen und psychiatrischen Probleme in einem gewissen Maß mitverantwortlich war.

(ChR) Brahams, D.: Laporoscopy versus lapa­

rotomy. Lancet 1993: 342: 674.

Diabetes mellitus: Augenhin>

tergrund jährlich untersuchen

Die Entwicklung einer Retinopathie bei Diabetes mellitus ist in vielen Fällen für die Entwicklung einer Blindheit verant­

wortlich. Nach 20 Jahren eines insulin­

abhängigen Diabetes leiden immerhin 60 Prozent unter der Komplikation einer proliferierenden Retinopatie!

Nur wenn regelmäßig — und zwar min­

destens einmal pro Jahr - der Augenhin­

tergrund untersucht wird, kann rechtzei­

tig die Indikation zur Laserkoagulations­

therapie gestellt werden. Hierdurch kann das Risiko einer schwerwiegenden Visus­

beeinträchtigung um 50 bis 60 Prozent reduziert werden, wie eine großangelegte Untersuchung an 2405 Betroff^enen aus den USA nahelegt.

Dennoch erhalten rund 50% der Nord­

amerikaner keine jährlich stattfmdende Augenhintergrundspiegelung, weshalb die Kollegen weitere Aufklärungsmaß­

nahmen fordern. (aw)

Brechner, R. J.: Ophthalmie examination among adults with diagnosed diabetes mellitus. JAMA; 1993: Vol. 270 No. 14:

1714-1718.

-7-

(/>

O

BASF Pharma knoll

■8-!

online *** online *** online *** online *** online

»Menschlicher Parkplatz« für betrunkene Finnen

Ihren Augen kaum trauen mochten die Mitglieder des Europaratskomitees zur Prävention von Folter und unmenschli­

cher oder erniedrigender Behandlung, als sie das Ausnüchterungszentrum der Polizei in Helsinki besichtigen. Dutzende betrunkener Finnen lagen wohlgeordnet zwischen weißen Markierungen auf dem bloßen Boden. Überwacht wurde dieser

»menschliche Parkplatz«, so der Bericht des Komitees, über Videokameras an der Decke. Abgesehen von der Unwürdigkeit ihrer Lage war diese Verwahrung auch nicht ohne gesundheitliches Risiko für die Betrunkenen, denn z. B. innere Blu­

tungen oder ein Diabetes hätten leicht übersehen werden können. Nach einem finnischen Gesetz von 1973 muß die Po­

lizei jeden Betrunkenen zum Ausnüch­

tern in geeignete Einrichtungen bringen, auch wenn kein strafbares Delikt vor­

liegt. Tatsächlich kommen die meisten in Polizeiwachen. Im letzten Jahr wurden 114401 Finnen auf diese Weise »trocken­

gelegt«. Das Zentrum in Helsinki hat 45 Ausnüchterungszellen mit jeweils bis zu 6 »Parkplätzen«.

In der Antwort der finnischen Regierung auf den Bericht des Komitees wird nach­

drücklich darauf hingewiesen, daß zwei Vollzeitkrankenkschwestern in dem Aus­

nüchterungszentrum arbeiten, vornehm­

lich an den Wochenenden. Darüber hin­

aus solle der Gebrauch von Matratzen

»in Kürze« erprobt werden. (ChR) Rogers, A.: Finnish drunks. Lancet 1993;

342: 675.

Sechsminütiger Spaziergang reflektiert Linksherzfunktion

Ein einfacher, in jeder Praxis durchführ­

barer Test zur Überprüfung der linksven­

trikulären Funktion, der darüber hinaus eng mit der Klassifikation der NYHA (New York Heart Association) korreliert, ist die Messung der Wegstrecke, die innerhalb von sechs Minuten zurückgelegt werden kann.

833 herzinsuffiziente Patienten wurden in einer nordamerikanischen Studie mit 40 Gesunden verglichen, wobei die erste Gruppe im Mittel 374,3 m vs. 555,2 ge­

genüber der Vergleichsgruppe zurück­

legte. Die zurückgelegte Distanz steht da­

bei in inverser Beziehung zur Mortalität.

Das bedeutet, die Patienten, die weniger als 300 Meter schaffen, haben ein 3,7fach höheres Risiko zu sterben, als solche, die mehr als 450 Meter zurücklegen können.

Auch die Zahl derer, die wegen einer Herzinsuffizienz hospitalisiert werden müssen, ist in der schwachen Gruppe am größten. Die amerikanischen Untersu­

cher fanden aber auch heraus, daß der

»Sechs-Minuten-Spaziergang« ein eben­

so unabhängiger Mortalitätsindikator ist wie die Beurteilung der linksventrikulä­

ren Ejektionsfraktion. (aw) Bittner. Vera, et al : Prediction of morta­

lity and morbidity with a 6-Minute walk test in patients with left ventricular dys­

function. JAMA; 1993: Vol. 270 No. 14:

1702-1707.

Pankreatitis: deutlich erhöh­

tes Pankreaskarzinomrisiko!

Patienten mit chronischer Pankreatitis haben ein gegenüber der Allgemeinbe­

völkerung deutlich erhöhtes Pankreas­

karzinomrisiko. Das ist das Ergebnis ei­

ner von 1946 bis 1989 durchgeführten

Zeitschrift für Allgemeinmedizin

German Journal of General Practice. Ehemals; Der Landarzt. Zugleich Organ der Vereinigung der Hoch­

schullehrer und Lehrbeauftragten für Allgemeinmedizin e.V. und der DEGAM (Deutsche Gesellschaft für Allge­

meinmedizin).

Schriftleitung: Dr. med. Heinz Harald Abholz, Cecilien- gärten 1, 12159 Berlin • Prof. Dr. med. Winfried Har- dinghaus, Chefarzt der Med. Abt., Krankenhaus St. Ra­

phael, 49179 Ostercappeln. AG Gesundheitswissenschaf­

ten Universität 49069 Osnabrück • Prof. Dr. med. Mi­

chael M. Kochen, MPH, Abteilung für Allgemeinmedizin der Georg-August-UniV., Robert-Koch-Str. 40, 37075 Göttingen • Dr. med. Wolfgang Mahringer, Schelztorstr.

42, 73728 Esslingen • Priv.-Doz. Dr. med. U. Marsch- Ziegler, St. Gertrauden-Krankenhaus, Paretzerstr. 12, 10713 Berlin • Dr. med. Gertrud Volkert, Traubergstr.

16, 70186 Stuttgart.

Verlag: Hippokrates Verlag GmbH, Rüdigerstr. 14, 70469 Stuttgart, Postfach 300504, 70445 Stuttgart, Tel.

(0711) 8931-0, Telefax (0711) 89 31-453.

Geschäftsführung: Dipl.-Kaufmann Albrecht Hauff, Anzeigen: Günter Fecke, Tel. (0711) 8931-448.

Redaktion/Produktion: Günther Buck (Chefredakteur), Tel. (0711) 8931-446. Ruth Auschra (Stellv. Red.-Ltg.), Tel. (0711) 8931-442. Dipl.-Wirt.-Ing. (FH) Ingrid Schaul (Herstellung), Tel. (0711) 8931-445.

Gesamtherstellung: W. Kohlhammer Druckerei GmbH + Co. Stuttgart. - Printed in Germany 1994. - © 1994 Hippokrates Verlag GmbH.

Die Zeitschrift erscheint zweimal monatlich.

Die Kartei der praktischen Medizin ist jedem 2. Heft der Kombi-Ausgabe zum Heraustrennen beigeheftet.

Diese Kartei referiert aus maßgebenden Fachzeitschrif­

ten des In- und Auslandes unter den Aspekten: kritisch, kurz und praxisnah. Alle Preise und Versandspesen ent­

halten 7% Mehrwertsteuer. Die Bezugsdauer verlängert sich jeweils um ein Jahr, wenn nicht eine Abbestellung bis zum 30. September vorliegt. Das Abonnement wird zum Jahresanfang berechnet und zur Zahlung fällig. Die Beilage »Die .Arzthelferin« erscheint unregelmäßig.

15. Jahrgang 1994.

Bezug: Durch jede Buchhandlung oder eine vom Verlag beauftragte Buchhandlung. - Postscheckkonto: Stuttgart 6025-702. - Bankverbindung; Dresdner Bank, Filiale Stuttgart, Nr. 9014731. - Baden-Württembergische Bank Stuttgart, Nr. 1004527600. - Zahlungs- und Erfül­

lungsort für beide Teile: Stuttgart und Hamburg.

Bezugs­

preise Abonnements- Versand­

preis kosten Gesamt

ZFA-Zeitschrift für Allgemeinmedizin (Ausgabe A) Inland DM 156,00 DM 33,00 DM 189,00 Ausland DM 156,00 DM 57,60 DM 213,60 Vorzugspreis für Studenten und Ärzte im Praktikum Inland DM 48,00 DM 33,00 DM 81,00 Ausland DM 48,00 DM 57,60 DM 105,60 ZFA + Kartei der praktischen Medizin (Ausgabe B) Inland DM 174,00 DM 33,00 DM 207,00 Ausland DM 174,00 DM 57,60 DM231,60 Vorzugspreis für Studenten und Ärzte im Praktikum Inland DM 68,00 DM 33,00 DM 101,00 Äusland DM 68,00 DM 57,60 DM 125,60 Einzelheft (Äusgabe A) DM 12,00, (Ausgabe B) DM 12,50 zuzüglich Versandkosten ab Verlagsort. Alle Preise sind unverbindlich empfohlene Preise.

Anzeigenschluß: 6 Wochen vor Erscheinen.

UNVERLANGTE ARBEITEN KÖNNEN AN DEN VERLAG GESANDT WERDEN.

Die Annahme einer Arbeit durch die Schriftleitung er­

folgt unter der Voraussetzung, daß es sich um eine Ori­

ginalarbeit handelt, die von keiner anderen Redaktion angenommen wurde und keiner anderen Redaktion gleichzeitig angeboten ist. Mit der Annahme der Arbeit durch die Schriftleitung geht das Verlagsrecht an die Hippokrates Verlag GmbH Stuttgart über, einschließlich des Rechts zur Vergabe von Nachdrucklizenzen oder sonstigen Nebenrechten.

Die Zeitschrift und alle in ihr enthaltenen einzelnen Beiträge und Abbildungen sind für die Dauer des Urhe­

berrechts geschützt. Jede Verwertung außerhalb der en­

gen Grenzen des Urheberrechtsgesetzes ist ohne Zustim­

mung des Verlages unzulässig und strafbar. Das gilt insbesondere für Vervielfältigungen, Übersetzungen, Mi­

kroverfilmungen und die Einspeicherung und Verarbei­

tung in elektronischen Systemen. Von einzelnen Beiträ­

gen oder Teilen von ihnen dürfen nur einzelne Exem­

plare für den persönlichen und sonstigen eigenen Ge­

brauch hergestellt werden. Jede im Bereich eines gewerblichen Unternehmens zulässig hergestellte oder benutzte Kopie dient gewerblichen Zwecken gern. § 54 (2) UrhG und verpflichtet zur Gebührenzahlung an die

VG Wort, Abteilung Wissenschaft, Goethestraße 49, 80336 München 2, von der die einzelnen Zahlungsmo­

dalitäten zu erfragen sind.

Wichtiger Hinweis:

Wie jede Wissenschaft ist die Medizin ständigen Ent­

wicklungen unterworfen. Forschung und klinische Er­

fahrung erweitern unsere Erkenntnisse, insbesondere was Behandlung und medikamentöse Therapie anbe­

langt. Soweit in diesem Werk eine Dosierung oder eine Applikation erwähnt wird, darf der Leser zwar darauf vertrauen, daß Autoren, Herausgeber und Verlag große Sorgfalt darauf verwandt haben, daß diese Angabe dem Wissenstand bei Fertigstellung des Werkes entspricht.

Für Angaben über Dosierungsanweisungen und Appli­

kationsformen kann vom Verlag jedoch keine Gewähr übernommen werden. Jeder Benutzer ist angehalten, durch sorgfältige Prüfung der Beipackzettel der verwen­

deten Präparate und gegebenenfalls nach Kosultation eines Spezialisten, festzustellen, oh die dort gegebene Empfehlung für Dosierungen oder die Beachtung von Kontraindikationen gegenüber der Angabe in diesem Buch abweicht. Eine solche Prüfung ist besonders wich­

tig bei selten verwendeten Präparaten oder solchen, die neu auf den Markt gebracht worden sind. Jede Dosie­

rung oder Applikation erfolgt auf eigene Gefahr des Be­

nutzers. Autoren und Verlag appellieren an jeden Benut­

zer, ihm etwa auffallende Ungenauigkeiten dem Verlag raitzuteilen.

Geschützte Warennamen (Warenzeichen) werden nicht besonders kenntlich gemacht. Aus dem Fehlen eines solchen Hinweises kann also nicht geschlossen werden, daß es sich um einen freien Warennamen handele.

Hinweis für unsere Leser:

Der Verlag ist um eine zuverlässige Zustellung der abon­

nierten Zeitschrift äußerst bemüht. Gelegentlich versäu­

men Abonnenten nach einem Umzug ihre neue Anschrift mitzuteilen. In den betreffenden Fällen hilft die Bundes­

post, die neue Anschrift dem Verlag mitzuteilen. Abon­

nenten, die mit diesem Vorgehen nicht einverstanden sind, werden gebeten, dies dem Verlag mitzuteilen.

DEGAM

Deutsche Gesellschaft für Allgemeinmedizin

■ A Mitglied der Arbeitsgemein- M Schaft Leseranalyse medizinischer

^ Zeitschriften e.V.

*** online *** _-9-

Anzeige

Studie an sieben Zentren in sechs Staa­

ten. Bei 2015 Patienten mit chronischer Pankreatitis wurde in 56 Fällen nach durchschnittlich 7,4 ± 6,2 Jahren ein Pankreaskarzinom diagnostiziert. Zu er­

warten wären lediglich 2,13 Karzinome gewesen, die Inzidenz war also über 26mal höher als in der Allgemeinbevöl­

kerung. Bei 1552 Patienten konnte die Entwicklung mindestens zwei Jahre lang nach Diagnose der Pankreatitis verfolgt werden. Von diesen erkrankten 29 Pati­

enten an einem Pankreaskarzinom. Das kumulative Karzinomrisiko stieg bei die­

sen Patienten stetig an, es betrug 10 und 20 Jahre nach Diagnose der Pankreatitis 1,8 bzw. 4,0%. Art der Pankreatitis (77%

alkoholbedingt, 17% idiopathisch, 6%

andere Ursachen), Land, Geschlecht oder bestehender Diabetes hatten keinen Ein­

fluß auf das Karzinomrisiko. (ChR) Lowenfels. A., et al: Pancreatitis and the risk of pancreatic cancer. N. Engl. J. Med.

1993; 328: 1433-1437.

Bildschirmarbeit kein Risiko für Schwangerschaft!

Die Arbeit an Computer-Bildschirmen scheint kein wesentliches Risiko für eine Schwangerschaft darzustellen. Das ist das Resultat einer Metaanalyse von neun bislang zu dieser Thematik veröffentlich­

ten Fall-Kontroll-Studien. Einem mögli­

chen Zusammenhang von Bildschirmar­

beit und Spontanabortrate wurde in sie­

ben Studien mit über 4000 Fällen von Spontanabort und etwa 30000 Kontroll- personen nachgegangen. Ein erhöhtes Abortrisiko besteht danach nicht. In ei­

ner Studie fand sich allerdings ein erhöh­

tes Risiko während des ersten Tri­

mesters; in den übrigen Studien wurde das Gestationsalter nicht berücksichtigt.

Auch die Dauer der Bildschirmarbeit scheint das Abortrisiko nicht zu beein­

flussen.

ln zwei Studien mit 1500 Fall- und 21000 Kontrollpersonen wurde untersucht, ob das Geburtsgewicht des Neugeborenen durch die Bildschirmarbeit beeinträch­

tigt wird. Ein Zusammenhang zu niedri­

gem Geburtsgewicht (<2500 g) fand sich nicht. Ebensowenig wurde ein Zusam­

menhang zu kongenitalen Mißbildungen, zu Frühgeburten und zur perinatalen Mortalität festgestellt. Die Fallzahlen der in der Metaanalyse berücksichtigten Stu­

dien insgesamt lassen die Aussage zu, daß ein um mindestens 20% erhöhtes Risiko für Spontanaborte, erniedrigtes Geburtsgewicht und kongenitale Mißbil­

dungen ausgeschlossen werden kann.

(ChR) Parazzini, F., et al: Video display termi­

nal use during pregnancy and reproduc­

tive outcome. J. Epidem. Commun. Health 1993; 47: 265-268.

Pjraxis 60

Ältere Patienten im Mittelpunkt Der alte Patient im Mittelpunkt der Praxis

Sind die Hausärzte darauf vorbereitet?

Befragt man Praktiker und Allgemeinärzte nach dem Anteil der älteren Patienten in ihren Praxen, so läßt sich bereits heute bundesweit ein Anteil von durchschnittlich 50% feststellen - Tendenz eindeutig steigend.

Kranke 1989 nach Altersgruppen je 10000 Einwohner im früheren Bundesgebiet

■ Männlich □ Weiblich 4000

500 -

--- - und

9 14 19 24 29 34 39 44 49 54 59 64 69 74 älter Alter in Jahren

Statistisches Bundesamt 91 0417

Praxismanagement - wichtiger denn je

Im Zusammenhang mit dieser Patientenklientel wird der Haus­

arzt aber auch mit einer Reihe von Problemen konfrontiert. So wird einmal die spezielle medizinische Weiterbildung in be­

stimmten geriatrischen Aspekten zwingend notwendig. Minde­

stens ebenso wichtig ist die Anpassung der Praxisorganisation und -abläufe an die Bedürfnisse alter Menschen. Gerade auch für den wirtschaftlichen Erfolg wird in Zukunft ein optimiertes Praxismanagement Voraussetzung sein. Den Hausarzt bei die­

sen vielfältigen Fragen und Problemen zu unterstützen, ist das Anliegen des Unternehmens Merckle GmbH, Blaubeuren.

Problemlösungen von Ärzten für Ärzte

Wie funktioniert Praxismanagement im Sinne des alten Patien­

ten? Welche Besonderheiten in der Therapie gilt es zu be­

rücksichtigen? Zu diesen und ähnlichen Fragestellungen hat Merckle in Zusammenarbeit mit Praktikern und Allgemein­

ärzten Antworten erarbeitet. Vorrangiges Ziel ist es, die Hilfe­

stellungen so problemorientiert, praxisnah, umfassend und kon­

kret als möglich anzubieten. In Kürze erfahren Sie mehr dazu!

Merckle

-

10

^-

ledikamentös bedingte extrapyramidalmotorische Störungen

Frühdyskinesie, Akathisie und Parkinsonoid sind gefürchtete Begleiterscheinungen der Therapie mit Neuroleptika und anderen antidopaminerg wirksamen Medikamenten. Sie

belasten den Patienten und gefährden den Therapieerfolg.

Wenn ein Absetzen der Medikation nicht möglich ist, hilft Akineton, das bewährte Anticholinergikum gegen medikamentös bedingte extrapyramidalmotorische Störungen.

Akinetolf Akinetoif

i.v. i^^^Hretard

Von Anfang an.

AkinetonVAkineton* retard. Zusammensetzung: Akineton: 1 Tablette enthält 2 mg Biperidenhydrochtorid, 1 ml Injektionslösung 5 mg Biperidenlactat. Akin^on retard; 1 Dragee enthält 4 mg Biperidenhydrochtorid. Indikationen: Parkinson-Syrtorom, besonders Rigor und Tremor; medikamentös bedingte extrapyramidale Symptome. Kontraindikationen:

Unbehandeltes Engwinkelglaukom; mechanische Stenosen im Bereich des Magen-Darm-Kanals; Megakoton. Vorsicht bei Prostataadenom und Erkrankungen, dto zu bedrohlichen Tachykardien führen können. Bei erhöhter Krampfbereitschaft vorsichtig dosieren. Im 1. Trimenon der Gravidität und während der Stillzeit Verordnung kritisch abwägen. Nebenwir­

kungen: Müdigkeit, Schwindel, Benommenheit, vornehmlich bei höheren Dosen Unruhe, Verwirrtheit, gelegentlich Gedächtnisstörungen, selten Halluzinationen. Mißbrauch möglich.

Mundtrockenheit, Akkommodattonsstörungen, Sch\weißminderung, Obstipation, Magenbeschvrerden, Zunahme oder selten Abnahme der Herzfrequerrz, evtl. Blutdrucksenkung bei parenteraler Gabe. Gelegentlich Miktionsstörungen, selten Harnverhaltung (Antidot: CarbachoQ. Vereinzelt allergische Hautausschläge, Dyskinesien. Reaktionsvermögen!

Wechselwirkungen: Bei Kombination mit anderen anticholinerg wirksamen Medikamenten, z. B. Psychopharmaka, Antihistaminika, Antiparkinsonmitteln, Spasmolytika, Verstär­

kung der zentralen und peripheren Nebenwirkungen. Bei Kombination mit Chinidin Verstärkurrg der anticholinergen Wirkungen (AV-Überleitungl). Bei Kombination mit Levodopa Ver­

stärkung von Dyskinesien; Verstärkung neuroleptikabedingter Spätdyskinesien. Zunahme des Alkoholeffektes. Wirkungsabschwächung von Meloclopramid. Dosierung und Anwendungsweise: Individuell und einschleichend; siehe Fachinformation. PackungsgröBen und Preise (einschl. MwSt): Akineton* 20 Tabletten (NI) DM 10,88; 50 Tablet­

ten (N2) DM 24,50; 100 Tabletten (N3) DM 42,10; 5 Ampullen (1 ml) DM 12,33; Klinikpackungen. Akineton* retard 20 Dragees (NI) DM 17,84; 50 Dragees (N2) DM38,67; 100 Dra­

gees (N3) DM 68,29; Klinikpackungen. (Stand; 01.08.93)

Nordmark Arzneimittel GmbH, 25430 Uetersen

Nordmark

Gastkommentar

Herbert Kremer-Zech

Der Arzt, der Patient und das

Medikament

Arzt für Allgemein- medizin, Naturheil- verfahren, Psycho­

therapie, Bamberg

Das »Gesundheitsreformgesetz« hat unter den Ärzten für teilweise erhebliche Irritation ge­

sorgt. Der für die große Zahl von Allgemeinärz­

ten und hausärztlich tätigen Internisten am stärksten in die tägliche Praxis einwirkende Teil des Gesetzes betrifft wohl die Budgetie­

rung der Arzneimittelverordnungen. Die Ver­

unsicherung hat einerseits gute rationale Gründe: Die Ungewißheit, welche Medika­

mente in welchem Ausmaß eingespart werden können, sollen oder müssen sowie natürlich die im Prinzip unbegrenzte Haftung des Arztes für ein Verordnungsbudget, das das ärztliche Einkommen um ein mehrfaches übersteigen kann. Andererseits gibt es den Druck in Rich­

tung auf eine wirtschaftliche Verordnungs­

weise schon lange, so daß man sich nach mög­

lichen psychologischen Problemen im Zusam­

menhang mit der Medikamentenverordnung fragen kann.

Der »banale« Atemwegsinfekt

Nehmen wir einen Patienten mit einem »bana­

len« Atemwegsinfekt in der Sprechstunde.

Nach allgemeiner Erfahrung sollte es in vielen Fällen möglich sein - sagen wir nach Aus­

schluß einer Pneumonie, Sinusitis usw. -, den Infekt

ohne

Medikation mit »banalen« Mitteln (Ruhe, Trinken, Inhalation usw.) in den Griff zu bekommen. Die Banalität der Erkrankung en­

det allerdings, sobald sich der Patient in ärzt­

liche Behandlung begibt. Die Medikalisierung einer vielleicht halbwegs normalen Lebenser­

scheinung nimmt ihren Verlauf. Theoretisch und in Einzelfällen wäre es dem Arzt ja möglich zu sagen:

»Sie haben einen grippalen Infekt, vorerst kein Hinweis für etwas Ernstes, legen Sie sich ins Bett, trinken Sie viel Flüssigkeit etc., bei weite­

rer Verschlechterung lassen Sie es mich wis­

sen, spezielle Medikamente brauchen Sie vor­

erst

keine.«

Warum Patienten Medikamente wollen

Für das Unterbleiben des letzten Halbsatzes gibt es gute Gründe von seiten des Patienten wie des Arztes:

1. Der Patient hat sich selbst und seine Umge­

bung befragt und ist zum Schluß gekom­

men, daß eine ärztlich zu behandelnde Krankheit vorliegen könnte. Er hat - neben den Symptomen - folgende Mühen auf sich genommen:

a) »vergebliche« Anwendung von Hausmit­

teln,

b) die Entscheidung, einen Arzt zu konsul­

tieren,

c) dort angerufen, sich auf den Weg ge­

macht (es regnet, der Bus hat Verspätung - eine Stunde Wegzeit),

d) ein oder zwei Stunden unter ähnlich hu­

stenden Mitmenschen in einem Warte­

zimmer verbracht — dabei Kopfschmer­

zen und nasse Socken,

e) fünf (zehn? fünfzehn?) Minuten Untersu­

chung - es ist Grippewetter, der Arzt hat viel zu tun,

f) eine Stunde Rückweg, siehe c).

Das Arzt-Patient-Verhältnis muß sehr gut sein, sollte der Patient, nachdem er einen halben Tag mit b) bis f) verbracht hat, die Zurückweisung im doppelten Sinn auf a) ohne große Kränkung akzeptieren.

2. Viele Patienten kommen mit einer Art pas­

siver Anspruchshaltung auf Versorgung.

Teils ist diese Haltung sicherlich im Charak­

ter der Patienten verankert, teils wird sie aber auch durch unser Versorgungssystem gefördert. Der mächtige und wissende Va­

ter- oder Mutter-Arzt soll geben, der eigene Anteil besteht im Nehmen und Befolgen. So werden passive Therapien (Medikamente, Massagen) lieber akzeptiert als aktive, for­

dernde Verhaltensänderung (Diät, Gymna­

stik, Psychotherapie).

3. Paradoxerweise können gesundheitspoliti-

Eigentlich erfordert ein

»banaler Atem­

wegsinfekt«

keine Medika­

mente

Viele Patienten haben eine Art passive An­

spruchshaltung auf Versorgung

Z. Allg. Med. 1994; 70: 41-42. © Hippokrates Verlag GmbH, Stuttgart 1994

«grisvk

Gastkommentar j|

Chronische Infektrezidive hei ungelösten Dauerpro- hlemen in Privat- und Berufsleben

Auch der Arzt unterliegt einem Vertei­

lungskampf!

Eine Begeg­

nung mit dem Patienten ohne das »mystische Agens des Me­

dikaments«

scheint schwer möglich

sehe Sparmaßnahmen die angesprochene passive Anspruchshaltung eher noch ver­

stärken: Man befolgt schließlich die Regeln von Vater Staat, hat sein Leben lang gear­

beitet, zahlt genug Versicherungsbeitrag und sieht es eher als Merkmal sozialer Tüchtigkeit, sich im imaginären Geschwi- ster-Verteilungskampf seinen Anteil sichern zu können.

Warum Ärzte die Medikamente verordnen

Die Gründe des Arztes bei der Medikamenten- verordnung können sich etwa spiegelbildlich zu denen des Patienten verhalten:

1. Er sieht und erkennt das subjektive Leid des Patienten und es fällt ihm schwer, ihn nach zwangsweise kurzem Kontakt ohne trö­

stende Handauflegung in Form eines Rezep­

tes ziehen zu lassen.

2. Daß er den Verlauf des Infektes in der Regel nicht wesentlich beeinflussen kann, ver­

stärkt eher noch sein Bedürfnis, sich als potenten Helfer durch die Verschreibung des »richtigen« Mittels scheinbar zu recht- fertigen.

3. Auch der Arzt unterliegt einem - durch die Niederlassungswelle noch verstärktem - Verteilungskampf: Er würde zweifellos und überflüssigerweise zahlreiche Patienten ver­

lieren, wenn er konsequent Zurückweisun­

gen nach 1 a) vornehmen würde.

Die angegebenen Überlegungen sind so banal wie der genannte Infekt, zeigen jedoch, wie schwer möglich eine sogenannte »rationelle Arzneimitteltherapie« unter Praxisbedingun­

gen ist.

Was ist banal am »banalen Infekt«?

Noch ein Wort zur beispielgebenden Erkran­

kung: Bei erweiterter Betrachtung sind viele Infekte im seelischen und sozialen Erleben der Patienten alles andere als banal. Häufig sind sie Ausdruck hypochondrischer Befürchtungen und Grundhaltungen oder auch psychosomati­

sche Erkrankungen, die Zeichen chronischer emotionaler Überlastung sind bzw. in Zusam­

menhang mit punktuellen Konfliktsituationen

stehen. Die Verhältnisse sind oft durch grobe Kenntnis der seelischen und sozialen Situation des Patienten leicht zu erkennen, einzelne Kon­

flikte werden häufig spontan geschildert. Da sind etwa die ewigen, mit keinem Mittel zur Ausheilung zu bringenden chronischen Infek­

trezidive bei ungelösten Dauerproblemen in Privat- und Berufsleben. Oder der Infekt kurz vor der Urlaubsreise (»ich wollte eigentlich so­

wieso nicht fahren«) oder im Zusammenhang mit einer Prüfung oder einer anderen weichen­

stellenden Lebenssituation.

Diese eigentlichen und tieferen Probleme kann der Arzt in seiner organmedizinischen Sprech­

stunde sehr viel schlechter angehen als einen

»unbanalen« Infekt: Eine Pneumonie oder eine Sinusitis sind dagegen das kleinere Problem.

Unter diesem Gesichtspunkt sollten wir uns kritisch fragen, was wir selbst zum beschrie­

benen Behandlungsablauf beitragen. Ob nicht unser gekränkter beruflicher Narzißmus ange­

sichts organischer Banalität und geringer Hilfs­

möglichkeit bei den eigentlichen Problemen verständlicherweise dazu verführt, bestimmte Verhaltensmuster mehr als nötig aufrechtzuer­

halten: eine Arzt-Patient-Beziehung unter dem Vorzeichen der apostolischen Funktion (Bahnt) und den folgerichtigen Handlungen wie auf­

wendiger (möglichst apparativer) Diagnostik, griffiger Diagnose und »richtigem« Rezept.

Natürlich ist nichts gegen sorgfältige Diagno­

stik und stützende oder symptomatische The­

rapien einzuwenden. Die starke Therapiefixie­

rung auf die Verordnung von Medikamenten scheint jedoch eine in unserer Gesellschaft von Patienten wie Ärzten aus guten und weniger guten Gründen geförderte Tendenz zu sein, die beide Seiten in Zugzwang bringen kann. Ärzte wie Patienten sind ja zahlreichen realen und imaginären Zwängen ausgesetzt -, das be­

schriebene Beispiel der Medikation bei bana­

len Infekten ist sicher einer der harmlosesten Fälle. Und doch sollten wir uns gelegentlich fragen, wie und warum wir dahin gelangt sind, daß eine Begegnung mit dem Patienten in die­

sem Fall ohne das mystische Agens des Medi­

kaments so schwer möglich erscheint.

Dr. med. Herbert Kremer-Zech Arzt für Allgemeinmedizin Kunigundendamm 23 96050 Bamberg

Fortbildung

Bernt-Peter Robra

Kann man dem Darmkrebs

1■ Institut für Sozial-

■ medizin, Medizini- sehe Fakultät der

Zur Epidemiologie und Genese des Kolon-Rektum-Karzinoms Magdeburg

Die wesentlichen, beeinflußbaren Determinan­

ten kolorektaler Karzinome sind Ernährungs­

faktoren. Damit ist jedes Individuum kritisch exponiert.

Unsere Nahrung ist schon von Natur aus nicht karzinogenfrei (2), sie kann das Krebsrisiko steigern oder mindern. Ihre einzelnen Teilfak­

toren sind der Natur der Sache nach analytisch schwer zu trennen (Übersichten z. B. 2, 5, 9, 10, 24, 51, 56, 58).

Fragen wir unter der präventiven Perspektive nicht nach den Faktoren, die das Risiko für das Auftreten der kolorektalen Karzinome steigern, sondern konsequent nach den präventiv nutz­

baren Elementen, die das Risiko mindern, so finden wir vor allem zwei Gruppen von Deter­

minanten überzeugend belegt. Sie werden handlungsorientiert als »vegetarische Strate­

gie« und als »Calciumstrategie« zusammenge­

faßt.

Die vegetarische Strategie

Unter der vegetarischen Strategie werden hier einige Teilaspekte subsumiert, die analytisch durchaus getrennte Diskussionen verdienen.

Sie sind aber wegen der bisher erreichten im­

perfekten Präzision ernährungsepidemiologi­

scher Methoden (55) schwer zu trennen und müssen wohl für eine aktivierende Ernäh­

rungsberatung unserer Bevölkerung ohnehin vereinfachend zusammengefaßt werden. Es sind dies:

• die Befunde zur Risikoreduktion durch Obst und »grüngelbes Gemüse« (GGG);

• Befunde zur Risikoreduktion bei einem ver­

gleichsweise hohen habituellen Faserkon­

sum;

• die in epidemiologischen Untersuchungen immer wieder auffallenden, anscheinend speziellen protektiven Effekte einzelner Kohl­

arten wie Brokkoli, Blumen- oder Rosen­

kohl;

• die Hinweise zur Risikoreduktion durch Vit­

amin C;

• die Hinweise zur Risikoreduktion durch Beta-Karotin (Provitamin A)

• und schließlich Hinweise zur Risikoreduk­

tion durch Folsäure (16), obwohl pflanzliche Nahrung nicht die einzige Quelle dafür ist.

Offensichtlich können physikochemisch unter­

schiedliche Fasern unterschiedlicher Herkunft aus Cerealien, Obst oder Gemüse im Darmlumen unterschiedliche Wirkungen haben (51,58). Po­

pulationsmedizinisch ist zunächst der Netto-Ef- fekt relevant. Eine Meta-Analyse der bis 1988 kumulierten epidemiologischen Evidenz zum Faser- und Gemüsekonsum (55) ergibt keine volle Einheitlichkeit. Ein protektiver Effekt der beiden genannten Expositionsvariablen über­

wiegt allerdings deutlich. Eine eindeutige Un­

terscheidung zwischen ihnen ist mit Interview- Methoden nicht schlüssig möglich. Zwischen dem kolorektalen Krebsrisiko der Gruppen (Quintilen) mit einem hohen bzw. niedrigen Fa­

serkonsum liegt etwa der Faktor 2 (55, neuere Untersuchungen: 21, prospektiv 63).

Eine faserreiche Ernährung ist auch mit einem verminderten Risiko für Krebs und Mortalität insgesamt assoziiert (29).

In epidemiologischen Studien erweisen sich pflanzliche Fasern, verschiedene Antioxydan- zien (u.a. Beta-Karotin, Vitamin C, Vitamin E) und Calcium als Faktoren, die das Darmkrebs­

risiko senken. Ihre protektiven Wirkungen werden in einer Reihe von kontrollierten Stu­

dien überprüft. Das präventivmedizinische Profil kolorektaler Karzinome wird für die er­

wachsene Allgemeinbevölkerung durch eine undogmatische laktovegetarische Ernährungs­

weise getroffen.

Unsere Nah­

rung kann das Krebsrisiko steigern oder mindern

Zum Inhalt

Z. Allg. Med. 1994; 70: 43-48. © Hippokrates Verlag GmbH, Stuttgart 1994

Fortbildung Darmkrebs

Vegetarische Ernährung - vermindertes Krebsrisiko

Epidemiolo­

gisch kann die Energieauf­

nahme als un­

abhängiger Ri­

sikofaktor ein­

gestuft werden

Der protektive Effekt eines häuHgen Aspi­

rinkonsums wird weiter überprüft

Der Verzehr Vitamin-C-reicher Nahrungsmit­

tel ist in zahlreichen krebsepidemiologischen Studien organunspezifisch mit einem vermin­

derten Risiko assoziiert (4). Auch die Einnahme von Vitamin-C-haltigen Präparaten findet sich bei Kontrollpersonen häufiger als bei Patienten mit kolorektalen Karzinomen, d. h. als stati­

stisch protektiver Faktor (30).

Das ebenfalls antioxydativ wirkende Beta-Ka­

rotin mindert das Karzinomrisiko organunspe­

zifisch und auch unter Berücksichtigung der Rauchgewohnheiten (16, 59), wie eine jüngst publizierte Meta-Analyse prospektiver Studien (10) bestätigt.

Die Calciumstrategie

Mit dem Calciumkonsum ist das kolorektale Krebsrisiko nicht in allen Studien einheitlich, aber ganz überwiegend invers, d. h. protektiv assoziiert. Eine völlige Übereinstimmung aller Studien ist auch kaum zu erwarten, denn die Schätzung des Calciumkonsums beruht über­

wiegend auf Interview-Daten zur Häufigkeit des Konsums einzelner Lebensmittel oder dem di­

rekt erfragten Konsum von Milch und Molke­

reiprodukten (33, 39, 51, 52, 59). Eine metho­

disch besonders aufwendige Studie mit pro­

spektiver Datenerhebung in Form eines 28- Tage-Ernährungsprotokolls findet eine klare protektive Beziehung (17).

Unterstützend kommt die prospektiv belegte inverse Beziehung zu 1,25 Dehydroxy-Chole- calciferol hinzu (18).

Fett und andere Faktoren

Omega-3-ungesättigt), so daß weniger die Menge als die Art des Fettes kausal relevant sein könnte (fat composition hypothesis).

Nicht alle Fettsäuren wirken gleichermaßen auf das endoluminale Milieu (40, 46) oder stimulierend bei der Bildung sekundärer Gallensäuren. Olivenöl und Fischöl sind - wie bei den kardiovaskulären Risikofaktoren - nicht als riskant angeschuldigt (51,58,63);

• der hohen Korrelation zwischen der ge­

samten Kalorienaufnahme und dem Fett­

verzehr. Die Energieaufnahme kann ihrer­

seits epidemiologisch als unabhängiger Risi­

kofaktor eingestuft werden. Danach könnte Kalorienrestriktion zur Prävention beitragen (19, 61, 62). Bei einem inkonsistenten Zu­

sammenhang zwischen Darmkrebs und Übergewicht (19, 31, 64) gibt es aber auch die Vermutung einer Gemeinsamkeit zwi­

schen dem Karzinomrisiko und einer subkli­

nischen Malabsorption (61) — im letztge­

nannten Fall würde Kalorienverzicht als sol­

cher nicht präventiv wirksam sein;

• der Vermengung des Fettkonsums mit protektiven Faktoren wie Vitamin E oder Vitamin A (51, 53). So wurde z. B. die Ein­

nahme von Vitamin-A-Supplement als pro­

tektiver Faktor gesehen (30). Auch Selen kann als antioxydativer Faktor, der nicht spezifisch für gastrointestinale Karzinome ist, protektiv wirken (60, Übersicht: 10, 51).

Ein häufiger Aspirin-Konsum ist protektiv in drei Fall-Kontroll-Studien und einer von zwei prospektiven Studien (30, 41, 54). Zu einem protektiven Effekt paßt, daß auch andere Inhi­

bitoren der Prostaglandinsynthese (u.a. Indo­

metacin) Inhibitoren der Karzinom-Promotion sind (56), weshalb Aspirin in Interventionsstu­

dien weiter geprüft wird.

Verglichen mit den beiden genannten Strate­

gien ist die sog. Fetthypothese trotz zahlreicher Laborstudien, die plausible Mechanismen zei­

gen (9, 58), aus Sicht des Autors epidemiolo­

gisch nicht in gleicher Weise konsistent belegt (5, 17, 26, 33, 51, 59, 62). Die meisten Studien stützen allerdings eine positive Beziehung, dar­

unter auch die große prospektive Nurses Health Study (63).

Die Heterogenität der Evidenz kann u. a. liegen an

• der Heterogenität der Nahrungsfette (ge­

sättigt, einfach- und mehrfach ungesättigt.

Die Assoziation zwischen erhöhtem Karzinom- Risiko (insgesamt) und niedrigen Serum-Cho­

lesterinspiegeln spricht nicht gegen die Fetthy­

pothese. Beim Darmkrebs könnte es sich um eine verminderte Resorption oder eine erhöhte Cholesterinausscheidung handeln. Es handelt sich auf der Basis prospektiver Studien jeden­

falls wahrscheinlich nicht bloß um einen »pre- clinical cancer effect«, d. h. um eine Folge eines frühen Karzinoms (11, 49).

Hinsichtlich unserer Trinkgewohnheiten ist der Zusammenhang zwischen Bier und Frequenz des Rektumkarzinom am engsten, ein Zusam­

menhang zwischen Alkoholkonsum generell

Darmkrebs Fortbilduiig^t^^

und Auftreten/Häufigkeit des Darmkrebs ins­

gesamt ist nicht auszuschließen (15, 21, 22, 34, 47, 64). Wir haben damit einen weiteren Grund zur Mäßigung.

Risikofaktoren für kolorektale Adenome

Wenn die Dysplasie-Adenom-Karzinom-Se- quenz stimmt, sollten die Risikofaktoren der Adenome denen der Karzinome weitgehend entsprechen. Mehrere Arbeiten über Risikofak­

toren von Adenomen bestätigen dies (z. B. 20, 27, 32, 37, 63 ).

Interventionsstudien

Es sind mindestens 20 Substanzklassen iden­

tifiziert, die die Karzinogenese auf unterschied­

lichen Ebenen hemmen (56). Sie könnten uns

daher vor ubiquitären oder anderweitig noch unvermeidbaren Risiken bewahren.

Im Rahmen der Prävention der kolorektalen Karzinome sind Interventionsstudien an ver­

schiedenen Zielpopulationen mit verschiede­

nen Endpunkten durchgeführt worden

(Tab.

1).

Die Übersicht stammt aus einer systemati­

schen Literatur-Recherche, aber sicherlich lau­

fen weitere Experimente.

Ohne auf Details im Design, in der Durchführung und in den bereits vorliegenden Ergebnissen dieser Studien eingehen zu können, wird doch deutlich, wo die Schwerpunkte liegen; es wer­

den bevorzugt Studien an Adenompatienten durchgeführt, die der endoskopischen Überwa­

chung unterliegen, darunter eine des National Cancer Institute mit einer fettarmen, faserrei­

chen Ernährung. Darüber hinaus hat das Na­

tional Cancer Institute einen erkennbaren Schwerpunkt gesetzt, indem es kontrollierte

Ein Zusammen­

hang von Alko­

holkonsum und Auftreten von Darmkrebs ist nicht auszu­

schließen

Es werden be­

vorzugt Studien an Adenompa­

tienten durch­

geführt, die der endoskopischen Überwachung unterliegen Tabelle 1: Übersicht über publizierte Interventionsstudien zur Prävention des kolorektalen Karzinoms nach

Zielpopulation, Endpunkten und Präventions-Maßnahmen*

Zielpopulationen

Endpunkt Z.n. Colon-Ca Z.n. Adenom-

Resektion

Familiäre Polyposis

0. a. fam. Belastung

Normalpersonen

Durchführbarkeit Weizenkleie (23)

Proliferation Thymidin-LI Ornithin- Decarboxylase

Weizenkleie (1) Beta-Karotin (44)

Vitamine A, C, E (43)

Calcium (35, 48)

Adenom-Rekurrenz bzw.

Wachstum belassener (Mikro)-Adenome

Fett, Obst u.

Gemüse -i- (50) Vitamine C, E, Placebo (38)

Kalzium u.

Faser-Suppl.

(14)

Vitamin C (8, 12) Vitamin C, Alpha- Tocopherol, Faser-Suppl.

(13)

Fett ±, Faser- Suppl., ± Beta- Karotin (36) Krebsinzidenz

Krebsmortalität Gesamtmortalität

Aspirin, Beta-Karotin (7)

Aspirin, Beta-Karotin, Vitamin E*

sog. »Womens Health Study« unter Leitung von J. Buring

Fortbildung Darmkrebs

Die Beschäfti­

gung mit der Pathogenese sollte nicht die Prävention auf­

halten

Ohne viel Auf­

wand machen Lakto-Vege- tarier von al­

leine fast alles richtig

Arzneimittelstudien fördert, die mit Hilfe von Aspirin, Beta-Karotin und Vitamin E prospektiv die Krebsinzidenz und die Inzidenz kardio­

vaskulärer Krankheiten gemeinsam senken wollen.

Die bereits vorliegenden Ergebnisse widerspre­

chen den analytischen Studien nicht.

Ernährungsempfehlungen

Die Interventionsstudien werden zügig zur Aufklärung von Mechanismen und zu spezifi­

schen Wirkmodellen auf biochemischer und molekularer Ebene beitragen. Sie werden da­

mit helfen, zu einer möglichst gezielten Che- moprävention zu kommen.

Andererseits brauchen wir ein intermediäres Handlungskonzept für die Praxis der individu­

ellen Ernährungsberatung und für einfache und verständliche Empfehlungen an unsere Allgemeinbevölkerung. Die Beschäftigung mit Pathogenese sollte die Prävention nicht aufhal­

ten - so wie das präventivmedizinische Han­

deln gegen den Zigarettenkonsum nicht da­

durch aufgehalten werden darf, daß die Wirk­

mechanismen, die 2000 Inhaltsstoffe des Ziga­

rettenrauchs auf das Bronchialepithel ausüben, von einigen Forschergruppen noch nicht genau verstanden worden sind.

Der Europäische Kodex gegen den Krebs gibt bereits an die Allgemeinbevölkerung gerich­

tete, allerdings zu schwache Empfehlungen:

»Essen Sie häufig frisches Obst und Gemüse sowie Getreideprodukte mit hohem Faserge­

halt ... Vermeiden Sie Übergewicht und be­

grenzen Sie die Aufnahme fettreicher Nah­

rungsmittel ... Verringern Sie Ihren Alkohol­

konsum ...«

Eine ovo-lakto-vegetarische Ernährung ent­

spricht dem bekannten präventiven Profil der kolorektalen Karzinome im Sinne einer multi­

plen Risikofaktoren-Intervention. Vegetarier haben ein günstigeres Darmmilieu als Patien­

ten mit kolorektalen Karzinomen (28), und ein Umsteigen auf laktovegetarische Ernährung verändert das Darmmilieu in positiver Weise (25). Dieselbe Ernährung scheint darüber hin­

aus gegen Krebs insgesamt, Herz-Kreislauf- Krankheiten, zur Senkung des Blutdrucks, ge­

gen Atemwegserkrankungen und Osteoporose (3) sinnvoll zu sein.

Vegetarier machen von allein fast alles richtig:

Viel Obst und Gemüse, viele Vitamine, mehr Calcium, nicht unbedingt wenig Fett - aber wenig tierisches — und wenig Cholesterin, wenn wenigstens das Eigelb weggelassen wird. Eine undogmatische ovo-lakto-vegetarische Ernäh­

rung ist leicht zu vermitteln, einfach durchzu­

halten und zu evaluieren. Sie ist in einen stim­

migen moralischen und ökologischen Kontext einzuordnen. Vielleicht ist sie schon wegen die­

ser sinnstiftenden Ganzheitlichkeit den »tech­

nokratischen« Diätempfehlungen unserer Fach-Gesellschaften praktisch überlegen.

Schließlich müssen Ernährungsempfehlungen auch unteren sozialen Schichten verständlich sein, die nach der »Nationalen Verzehrstudie«

besonders ungünstige Ernährungsgewohnhei­

ten haben (45).

Eine Inzidenz-Reduktion gastrointestinaler Karzinome von 15-20% erscheint möglich, wenn sich die Bevölkerung in ihren Ernäh­

rungsgewohnheiten wenigstens in eine gün­

stige Richtung bewegt (57).

Literatur

1. Alberts, D. S., Einspahr, J., Rees-McGee, S., Rama- nujam, P., Buller, M. K., Clark, L., Ritenbaugh, C., At­

wood, J., Pethigal, P., Earnest, D.: Effects of dietary wheat bran fiber on rectal epithelial cell proliferation in patients with resection for colorectal cancer. J. Natl.

Cancer Inst. 1990; 82: 1280-1285.

2. Ames, B. N.: Dietary carcinogens and anticarcino­

gens - oxygen radicals and degenerative diseases.

Science 1983; 221; 1256-1264.

3. Barrett-Connor, E.: The RDA for calcium in the el­

derly: too little, too late. Calcif Tissue Int. 1989; 44:

303-307.

4. Block, G.: Epidemiologic data on the role of ascorbic acid in cancer prevention. Nutr. Cancer 1991; 15:

274-275.

5. Boeing, H., Wahrendorf, J.: Epidemiologie kolorek­

taler Karzinome. Internist 1991; 32: 306-314.

6. Boyd, N. F., Cousins, M., Beaton, M., Fishell, E., Wright, B., Fish, E., Kriukov, V., Lockwood, G., Tritch- ler, D., Hanna, W., Page, D. L.; Clinical trial of low-fat, high-carbohydrate diet in subjects with mammographic dysplasia; Report of early outcomes. J. Natl. Cancer Inst.

1988;80:1244-1248.

7. Buring, J. E., Hennekens, C. E.; Current issues in cancer chemoprevention; in; Hakama, M., Beral, V., Cullen, J. W., Parkin, D. M. (eds.): Evaluating effective­

ness of primary prevention of cancer, pp. 185-193.

Lyon, International Agency for Research on Cancer 1990 (lARC Scientific Publication No. 103).

8. Bussey, H. J. R., De Cosse, J. J., Deschner, E. E., Eyers, A. A., Lesser, M. L., Morson, B. S., Ritchie, S. M., Thomson, J. P. S., Waelsworth, J.: A randomized trial of ascorbic acid in polyposis coli. Cancer 1982; 50:

1434-1439.

9. Cheah, P. Y.: Hypotheses for the etiology of colorectal cancer - an overview. Nutr. Cancer 1990; 14; 5-13.