Zusammensetzung: 1 Filmtablette enthält 10 mq Quinapril, 12,5 mg Hydro' chlorothiazid (HCTZ). Anwendungsgebiet: Essentielle Hypertonie, wenn Therapie mit Kombinationspräparat angezeiqt. Gegenanzeigen: Uberempfindlichkeit aegen Quinapril, Thiazide, Sulfonamide; anamnestisch bekanntes anqioneurotisches Odem;
schwere Nierenfunktionsstörungen (Creatinin-Clearance unter 30 ml/min); Dialyse; Nie
renarterienstenose (beidseitig oder bei Einzelniere); Zustand nach Nierentransplantation;
hämodynamisch relevante Aorten- oder Mitralklappenstenose bzw. hypertrophe Kardio
myopathie; dekompensierte Herzinsuffizienz; primärer Hyperaldosteronismus' schwere Leberfunktionsstörungen; klinisch relevante Elektrolytstörungen' Schwangerschaft; Still
zeit; Kinder. Sorgfältige Nutzen-Risiko-Abwägung bei: klinisch relevanter Proteinurie;
gestörter Immunreaktion oder Kollagenkrankheit; gleichzeitiger Gabe von immunsup- pressiven Medikamenten, Allopurinol, Procainamid oder Lithium; Gicht; Hypovolömie;
Cerebral- und Koronarsklerose; Diabetes mellitus; eingeschränkter Leberfunktion. Hinweise:
VorTheri^iebeginn Nierenfunktion.überprüfen und Salz-/Flüssigkeitsmangel ausglei- chen. Zu Therapiebeginn intensive Überwachung des Blutdrucks und/oder Laborpara
meter bei Patienten mit eingeschränkter Nierenfunktion, schwerer Hypertonie, Patienten über 65 Jahre. Keine Dialyse mit Polyacrylnitril-methallylsulfonat-hign-flux-Membranen (anaphylaktoide Reaktionen).Nebenwirkungen:Herz-Kreislaof: Gelegentlich (zu Therapiebeginn bzw. bei Patienten mit Salz-/Ffussigkeitsmangel, Diuretikavorbehand- lung, schwerer Hypertonie, Dosiserhöhung von Accuzide) Hypotonie, Orthostase mit Schwindel, Schwächegefühl, Sehstörungen und Bewußtseinsverlust (selten). Unter HCTZ häufig EKG-Veränderungen und Herzrhythmusstörungen. Einzelfallberichte für ACE- Hemmer bei Blutdruckabfall: Tachykardie, Palpitationen, Brustschmerz, Angina pectoris, Herzinfarkt,TIA, cerebraler Insult. Niere: Gelegentlich Nierenfunktionsstörungen bis zum akuten Nierenversagen; selten Proteinurie. Unter HCTZ in Einzelfällen Nierenentzündung mit akutem Nierenversagen. Atemvveae: Gelegentlich trockener Reizhusten, Bronchitis, sel
ten Atemnot, Sinusitis, RninitisTvereinzelt Bronchospasmus, Glossitis, Mundtrockenheit und Durst. In Einzelfällen angioneurotische Ödeme mit Beteiligung von Kehlkopf, Rachen und/oder Zunge, plötzliches Lungenödem mit Schock. Magen-Darm-Trakt: Gelegentlich
gastrointestinale Störungen, Pankreatitis, Cholezystitis. Vereinzelt cholestatischer Ikterus, Leberfunktionsstörungen, Hepatitis, Ileus. Haut. Gefäße: Gelegentlich allergische Hautreaktionen wie Exanthem, selten Urtikaria, Pruritus sowie Hautreaktionen, in Ein
zelfällen mit Fieber, Myalgien, Arthralgien, Vaskulitiden, Eosinophilie, Leuko^ose und/oder erhöhten ANA-Titern, erhöhter BSG. Vereinzelt anaphylaktoide Reaktionen, psoriasiforme Hautveränderungen, Photosensibilität, Flush, Diaphorese, Alopezie, Önycholyse und Verstärkung der Raynaud-Symptomatik. Selten unter HCTZ einge
schränkte Bildung von Tränennüssigkeit, unter hohen Dosen Thrombosen oder Embolien.
Nervensystem: Gelegentlich Kopfschmerzen .Müdigkeit. Schläfrigkeit. Schwäche. Apathie;
selten Depressionen, Benommenheit, Schlafstörungen, Impotenz, Parösthesien, Gleichge
wichtsstörungen, Verwirrtheit, Änderung der Gemütslage, Ohrensausen, verschwom
menes Sehen sowie Geschmacksstörungen. Beweaunasapparat: Selten Muskelkrämpfe und -schmerzen, Schwäche der Skelettmuskulatur, Paresen durch Hypokaliämie. Labor
werte: Gelegentlich Abfall von Hämoglobin, Hämatokrit, Leukozyten- oder Thrombo
zytenzahl. Bei bestimmten Patienten selten Anämie,Thrombozytopenie, Leukopenie, Neu- tropenie, Eosinophilie, in Einzelfällen Agranulozytose oder Panzytopenie. Selten, insbe
sondere bei Nierenfunktionsstörungen, Anstieg von Harnstoff, Creatinin und Kalium so
wie Abfall der Natrium-Konzentration. Im LJrin vermehrt Eiweilkiusscheidung m^lich. In Einzelfällen Erhöhung der Bilirubin- und Leberenzym-Konzentrationen. Durch HCTZ gele
gentlich Hypokaliämie, Hypochlorämie, Hypomagnesiämie, Hyperkalziämie, Glucosurie, metabolische Alkalose; im Serum Erhöhungen von Blutzucker, Cholesterin, Triglyzeriden, Harnsäure, Amylase. Hinweise: Regelmäßige ärztliche Kontrolle angezeigt. Fähigkeit zur aktiven Teilnahme am StrafJenverkehr oder zum Bedienen von Maschinen kann beson
ders im Zusammenwirken mit Alkohol beeinträchtigt werden. Wechselwirkungen mit anderen Mitteln und Dosierung: Siehe Gebrauchs- und Fachinformation. Han
delsformen und Preise: Accuzide: NI/30, N2/50, N3/100 Filmtabletten DM 56,79/ 80,70/ 146,48. Anstaltspackung. Stand: September 1993 GÖDECKE AG ■ BERLIN • PARKE-DAVIS GMBH • BERLIN
Postanschrift: 79090 Freiburg
Anorektale Funktionsstörungen Fortbildung
yA
tromyogramm als Ableitung mit Oberflächen
elektroden etabliert. Daneben stehen, wie ge
zeigt, noch weitere Methoden zur Verfügung.
Diese Untersuchungen werden mittlerweile in sehr vielen Krankenhäusern durchgeführt, teil
weise auch schon ambulant. Nach den bishe
rigen Erfahrungen sollten die Indikationen und Ergebnisse kritisch bewertet werden. Insbe
sondere die Ableitung eines therapeutischen Regimes sollte nicht auf den Ergebnissen ledig
lich einer Untersuchung beruhen, da dies zu falschen Interpretationen der Befunde führen kann. Stattdessen sollten in die Entscheidungs
findung Ergebnisse unterschiedlicher diagno
stischer Untersuchungen verschiedener Diszi
plinen einfließen, um solche Fehlinterpretatio
nen zu vermeiden. Exemplarisch läßt sich dies an dem Beispiel des Elektromyogramms mit Oberflächenelektroden zeigen (28, 41). Mit die
ser Methode können nicht, wie oft angenom
men wird, Potentiale motorischer Einheiten beurteilt werden, wie dies mit einem konven
tionellen EMG möglich ist, da die Aktivität vie
ler motorischer Einheiten integriert dargestellt werden. Es kann hiermit weder eine Spontan
aktivität nachgewiesen, noch kann ein Ausfall einzelner motorischer Einheiten sicher belegt werden. Die Ableitung von Muskelpotentialen mit perianal aufgeklebten Elektroden erlaubt darüber hinaus keine Unterscheidung zwi
schen den einzelnen Muskeln des Becken
bodens. Sie liefert in der Regel weniger Infor
mation als die digitale Untersuchung. Der Ein
satz des Oberflächen-EMG kann somit lediglich Orientierungen liefern. Zur Beurteilung eines neurogenen Schadens respektive eines musku
lären Defektes ist eine Ableitung mit Nadel
elektroden notwendig. Diese erfordert in der Regel einen mit dieser Technik erfahrenen Neurologen.
Unter therapeutisch-praktischen Gesichts
punkten ist es in der Differentialdiagnostik an
orektaler Funktionsstörungen besonders wich
tig, die Patienten mit einer chirurgisch behan
delbaren Form der Inkontinenz herauszufin
den und einer Therapie zuzuführen. Mit einer adäquaten Anamnese digitaler Untersuchung, Abklärung des Kolons mit Endoskopie und radiologischen Methoden, Manometrie und Elektromyographie ist eine weitgehende Diffe
renzierung möglich. Falls nicht beide letztge
nannten Untersuchungen zur Verfügung ste
hen, erscheint aus chirurgischer Sicht die elek- tromyographische Untersuchung der Druck
messung überlegen. Durch eine digitale
Untersuchung ist nicht immer zweifelsfrei zu klären, ob im Bereich einer äußerlich sichtba
ren Narbe - etwa nach einer Episiotomie - die Muskulatur in der Tiefe erhalten ist oder auf
grund einer traumatischen Läsion narbig um
gewandelt ist. Diese Frage läßt sich im EMG mit der Nadelelektrode meistens klären. Mög
licherweise wird sich diese Fragestellung zu
künftig auch mittels endoanaler Ultraschallun
tersuchung klären lassen. Derzeit erscheint das
»mapping« mittels Nadel-EMG aber noch als Verfahren der Wahl. Weiterhin stellt sich die Frage einer neurogenen Schädigung in der nicht narbig veränderten Muskulatur. Die Ab
schätzung des Ausmaßes einer neurogenen Schädigung (z. B. Traktionsneuropathie des N. pudendus) erfordert ein EMG-Gerät und neurophysiologische Erfahrung. Sie ist sehr wichtig für die Indikationsstellung zur Durch
führung eines sogenannten »postanal repair«.
Nur elektromyo- und elektroneurographisch ist zu klären, welche der gestörten Komponenten sinnvollerweise operativ anzugehen ist und wie die mutmaßlichen Erfolgsaussichten der Kor
rektur sind. Diese beiden Fragestellungen, die sehr konkret die Indikation zur direkten Naht des verletzten Sphinkters bzw. zur Raffung des partiell denervierten Sphinkters beeinflussen, sind durch die alleinige Druckmessung nicht zu beantworten.
Demgegenüber ist die anorektale Druckmes
sung die entscheidende Voraussetzung für eine konservative Therapie der Stuhlinkontinenz;
Da diese i.a. auf eine Verbesserung der will
kürlich innervierten Schließmuskelanteile zielt, kann mittels Druckmessung differenziert wer
den, ob auch andere anorektale Funktionen an der Entstehung der Inkontinenz beteiligt sind.
Wenn etwa, wie nach einer Rektumresektion typisch, die Speicherkapazität des Rektums herabgesetzt ist und dadurch primär eine In
kontinenz verursacht wird, kann eine Verbes
serung der Kontraktionskraft des M. sphincter ani externus wenig zur Wiederherstellung der Kontinenz beitragen, ln gleicher Weise kann mittels Druckmessung die Beteiligung des Ano- rektums an einer autonomen Neuropathie, z. B. im Rahmen eines Diabetes mellitus nach
gewiesen werden. Isolierte muskuläre Schäden des äußeren Sphinkters, etwa im Rahmen ei
ner Fistel bei M. Crohn oder nach traumati
schen Läsionen sind demgegenüber gute Vor
aussetzungen, um mittels Muskeltraining mit oder ohne Biofeedback zumindest teilweise Kontinenz zu erlangen.
Ein therapeu
tisches Regime nicht aus den Ergebnissen einer einzigen Untersuchung ableiten
Anorektale Druckmessung entscheidend für eine kon
servative The
rapie
Es ist beson
ders wichtig, die Patienten mit einer chir
urgisch behan
delbaren Form der Inkontinenz herauszufinden
Fortbildung Anorektale Funktionsstörungen
Defäkographie auch, um die Ursachen einer Obstipation festzustellen
Die Defäkographie ist demgegenüber eine die Manometrie ergänzende diagnostische Me
thode insbesondere in der Diagnostik der In
kontinenz, die ihren Stellenwert darüber hin
aus jedoch auch in der Abklärung der Ursa
chen einer Obstipation hat: mit ihr lassen sich rektale Ursachen von Funktionsstörungen er
mitteln, die in der Manometrie nicht oder nur schwer erkannt werden können, wie z. B. ver
schiedene Prolapsformen, ein exzessiver Des
zensus perinei oder u. U. ein »spastischer Beckenboden«.
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Anschrift;
Dr. med. Wolfgang H. Jost, Neurologische Klinik der Universität des Saarlandes, 66421 Homburg/Saar Persönliche Daten:
Geboren am 15. August 1959 in Landau in der Pfalz.
Ausbildung:
Studium der Humanmedizin in Frankfurt/Main und Mainz.
Jetzige Tätigkeit:
Seit 1989 an der Neurologischen Klinik der Universität des Saarlandes in Homburg/Saar (Dir.: Prof. Dr. K.
Schimrigk). Redakteur der Zeitschrift »Kontinenz«.
Arbeitsschweprunkte:
Autonomes Nervensystem, extrapyramidale Bewe
gungsstörungen; elektrophysiologische Diagnostik bei Blasen- und Mastdarmstörungen.
35EÄ.