mittags/
abends .
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Äj rorix
Moclobemid (RIMA = Reversible Inhibition der Monoaminooxydase-A)
2 X
täglich
Bei schwerer Ausprägung kann die Dosierung auf 4 Tabletten täglich gesteigert werden.
Zusammensetzung: 1 Tablette Aurorix enthält 150 mg Moclobemid. Anwendungsgebiete: Medikamentös behandlungsbedürftige depressive Syndrome.
Gegenanzeigen: Bekannte Überempfindlichkeit gegen Moclobemid oder andere Bestandteile des Präparats; akute Verwirrtheitszustände; Patienten, deren klinisches Hauptmerkmal Erregtheit oder Agitiertheit ist, sollten Aurorix entweder nicht oder nur in Kombination mit einem Sedativum (z.B. Benzo
diazepin) erhalten, da Aurorix selbst nicht sediert. Vorsicht bei Patienten mit Thyreotoxikose oder Phaeochromozytom. Aurorix sollte nicht zusammen mit Serotonin-Wiederaufnahme-Hemmern oder Präcursoren verabreicht werden; Kindern sollte Aurorix vorerst nicht verabreicht werden. Während Schwan
gerschaft und Stillzeit ist der therapeutische Nutzen einer Behandlung mit Aurorix sorgfältig abzuwägen. (Wie allgernein üblich, sollten suizidale Patienten zu Behandlungsbeginn eng überwacht werden.) Nebenwirkungen; Gelegentlich Schlafstörungen, Schwindel, Übelkeit und Kopfschmerzen; selten Juckreiz, Hautausschlag. In Einzelfällen Paraesthesien. Ein vergleichsweise geringer Prolactinanstieg kann verkommen. Sehr selten Verwirrtheitszustän
de, innere Unruhe, Erregung, Überempfindlichkeitsreaktionen mit Ödembildung, Dyspnoe. Alle Nebenwirkungen sind reversibel. Bei der Behandlung schizoaffektiver Psychosen ist eine Exazerbation schizophrener Symptome möglich. Wechselwirkungen: Keine klinisch bedeutsamen Wechselwirkungen mit Tyramin. Hochdruckpatienten sollten vorsorglich größere Mengen besonders tyraminreicher Nahrung vermeiden. Die Wirkung von Ibuprofen und Opiaten wird im Tierversuch verstärkt. Bei gleichzeitiger Gabe von Cimetidin soll die Dosis von Aurorix auf die Hälfte bis ein Drittel reduziert werden.
Sofortige Umstellung von Trizyklika auf Aurorix ist möglich und umgekehrt. Die Wirkung von Sympathomimetika kann leicht verstärkt werden. Erfah
rungen zur Kombination zwischen Aurorix und Buspiron liegen nicht vor. Beim Führen von Kraftfahrzeugen sowie beim Bedienen von Maschinen ist Vorsicht geboten. Dosierung: Die Behandlung wird sofort mit der Standarddosis von 300 mg/Tag begonnen (z.B. 1 Tabl. morgens, 1 Tabl.
mittags/abends). Bei schweren Depressionen kann die Dosis bis auf 600 mg/Tag erhöht werden. Besondere Hinweise: Bei älteren Patienten sowie bei eingeschränkter Nierenfunktion ist keine Dosisanpassung erforderlich. Bei schwerer Einschränkung des Leberstoffwechsels sollte die Tagesdosis von Aurorix auf die Hälfte bis ein Drittel reduziert werden. Die Tabletten sollten nach den Mahlzeiten eingenommen werden. Handelsformen und Preise:
NI 20 Filmtabletten DM 42,30; N2 50 Filmtabletten DM 93,70; N3 100 Filmtabletten DM 166,29. Packungen für den Krankenhausbedarf.
Stand: Januar 1993. Weitere Informationen auf Anfrage erhältlich.
Roche
Hoffmann-La Roche AG • 7889 Grenzach-Wyhlen
Chronische Pankreatitis Fortbildung ^
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Abbildung 8: Ungereinigte Pseudozyste im Pankreaskopfbe
reich, Detritus im dorsalen Abschnitt
Abbildung 9: Chronisch kalzilizierende Pankreatitis
sert und wesentlich zur morphologisch orien
tierten Klassifikation beigetragen [Abb. 10).
Bei strenger Indikationsstellung wird die ERCP insbesondere eingesetzt bei
• segmentären Entzündungsformen mit diffe
rentialdiagnostischen Problemen hinsicht
lich des Karzinoms,
• schwersten, konservativ nicht behandelba
ren Schmerzsituationen präoperativ,
• Ikterus im Rahmen einer entzündlichen oder narbigen Kompression des distalen Ductus choledochus,
• Verdacht auf Divisum-Pankreatitis,
• Hinweisen auf Obstruktion des Pankreasgan
ges.
Therapie
Als primär internistische Erkrankung stehen die konservativen Therapiemöglichkeiten bei der chronischen Pankreatitis im Vordergrund.
Lediglich die Komplikationen bedürfen eines invasiven bzw. chirurgischen Vorgehens.
Die sicherste, zugleich jedoch schwierigste di
ätetische Maßnahme ist die absolute Alkohol
karenz. Sie ist oft nur mit Hilfe sozialer Bera
tung, beruflicher Rehabilitation und Änderung des sozialen Umfeldes zu erreichen. Die Reduk
tion der Fettzufuhr auf etwa ein Viertel der täglichen Kalorienmenge ist dagegen eher zu erzielen. Ob eine eiweißreiche Diät von Nutzen ist, muß bezweifelt werden. Eine stärkere Fraktionierung der Nahrungsaufnahme (z. B.
drei Hauptmahlzeiten und drei Zwischenmahl
zeiten) ist zu befürworten. Strenge und kom
plizierte Diätvorschriften werden selten einge
halten, dem Patienten können durchaus seine langjährigen Erfahrungen mit bestimmten Un
verträglichkeiten zugute kommen.
Wegen der hohen exokrinen Reservekapazität ist die Substitutionsbehandlung mit Pankreas
enzymen relativ spät erforderlich; eine Steator- rhoe ist erst bei einer Reduktion der Lipaseak
tivität um ca. 90% zu erwarten. Behandlungsin
dikationen sind Gewichtsverlust, häufige und voluminöse Stühle (über 250 g/die) bzw. Fett
stühle und Blähungen. Die Orientierung an der Fettausscheidung (z. B. über 7 g pro Tag) ist zwar einleuchtend, jedoch wenig praktikabel, da die Sammlung des Stuhls allgemein wenig beliebt ist. Von vorrangiger Bedeutung bei der Substitution ist die Aktivität der Lipase, die in ihrer Galenik so beschaffen sein sollte, daß sie nur zwischen Pylorus und distalem Duodenum freigesetzt wird.
Die gängigen Präparate liegen in mikroverkap- selter, säureresistenter Form vor, wobei sich offenbar nur Partikel unter 2 mm Durchmesser synchron mit dem Speisebrei in das Duodenum entleeren. Pro Hauptmahlzeit werden 20 000
Alkoholkarenz;
die sicherste, aber auch die schwierigste diätetische Maßnahme
Eine Substitu
tionsbehand
lung mit Pan
kreasenzymen ist erst relativ spät erforder
lich
Die konservati
ven Möglichkei
ten stehen im Vordergrund
Abbildung 10: Cbroniscbe Pankreatitis mit Dilatation des Gangsystems einscbließlicb der Gänge 1. und 2. Ordnung
'A ; Fortbildung ChroniscM itis
Enzyme - wann, welche und wie hoch dosiert?
Bei Diät und Insulindosie
rung die Nei
gung zu schwe
ren Hypoglyk
ämien beden
ken!
bis 40 000 E Lipase verabreicht; die Tagesdosis kann 240 000 E durchaus übersteigen. Gleich
zeitige Substitution von Gallensäuren ist unsin
nig, da hierdurch u. U. eine chologene Diarrhoe induziert werden kann. In Einzelfällen muß trotzdem ein Teil der Fettzufuhr in Form mit- telkettiger Triglyzeride (MCT, Ceres-Marga
rine) erfolgen, die Lipase-unabhängig im Dünndarm resorbiert werden.
Die Vorstellung, daß durch eine Enzymsubsti
tution der Sekretionsdruck des Pankreas ver
mindert und so der Schmerz vermindert würde (Feedback-Regulation), hat sich leider nicht be
stätigt. Zur Analgesie bleibt deshalb nur die symptomatische Therapie in Form eines Stu
fenplans, wobei zunächst ein peripher wirken
des Analgetikum (z. B. Paracetamol) eingesetzt wird, welches allerdings meist durch zentral wirkende Schmerzmittel (Tramadol, Tilidin) ergänzt werden muß. Nicht selten entsteht da
bei eine Abhängigkeit; Dosissteigerungen bzw.
Umstellung auf Betäubungsmittel (z. B. Bupre
norphin) sind die Folge. Es ist verständlich, daß sich unter diesen Umständen reaktive De
pressionen entwickeln können. Sie erfordern
Anschrift
Dr. med. Gerhard Allmendinger, Medizinische Klinik II, Klinik am Eichert, 7320 Göppingen
Persönliche Daten:
Geboren 1948.
Beruflicher Werdegang:
Weiterbildung zum Internisten am Zentrum für innere Medizin Katharinenhospital, Stuttgart, und am Kreis
krankenhaus Göppingen. 1981 Facharztanerkennung, seitdem Oberarzt II. Med. Klinik, Klinik am Eichert, Göppingen.
Jetzige Tätigkeit:
Seit 1987 leitender Arzt der Abt. f. Sonographie und Anerkennung Teilgebiet Gastroenterologie. Seit 1990 Chefarzt der II. Inneren Abt./II. Med. Klinik der Klinik am Eichert, Göppingen.
meist den Einsatz trizyklischer Antidepressiva, die sich günstig auf den Analgetikaverbrauch auswirken können (z. B. Glomipramin).
Die endokrine Insuffizienz in Spätstadien be
ruht auf einer Zerstörung des Inselorgans mit sekundärem pankreatogenem Insulinmangel
diabetes. Meist ist deshalb primär eine Insulin
substitution erforderlich. Die häufig zu beob
achtende Neigung zu schweren Hypoglykämien muß in der Diätetik sowie in der Dosierung des Insulins berücksichtigt werden. Sie beruht wahrscheinlich auf der mangelnden Gegenre
gulation bei gleichfalls fehlendem Glukagon;
auch evtl, weiterbestehender Alkoholkonsum wirkt sich hier verhängnisvoll aus.
Angesichts der Intensität der Schmerzen sind die Patienten bereit, in der Hoffnung auf Schmerzfreiheit auch risikoreiche operative Eingriffe über sich ergehen zu lassen. Letztlich garantiert zwar lediglich die totale Pankreatek- tomie einen sicheren Erfolg, in der Regel wird jedoch meist eine Pankreaskopfresektion (z.T.
Duodenum-erhaltend) durchgeführt. Eine endokrine Insuffizienz kann so unter Umstän
den vermieden werden. Bei Komplikationen im Kopfbereich (z. B. Choledochuskompression, Duodenalstenose, Pfortaderkompression) ist dies die Therapie der Wahl.
Pseudozysten nach akuter Pankreatitis haben eine relativ große Tendenz zur Spontanremis
sion. Bei chronischer Pankreatitis besteht da
gegen meist eine dicke, fibröse Wand. Die In
dikation zur Resektion oder innerer Drainage entsteht bei Kompression von Nachbarorga
nen; im Falle einer Infektion kommt auch eine äußere ultraschallgesteuerte Drainage in Frage, die im übrigen bei der chronischen Pankreatitis in der Regel keine sinnvolle Maß
nahme darstellt.