Arzt-Patienten-Verhältnisses und zu den daraus resultierenden Aufgaben der Ärztekammer formuliert. Auch überraschte die Kammer mit einem No- vum bei der Erarbeitung dieser Leit- bild-Stufe: Um zu erfahren, was ihre Partner-Institutionen im Gesundheits- wesen, wie Krankenkassen und Kran- kenhausgesellschaften, selbst für Vor- stellungen und Anforderungen an den Arzt-Beruf haben, holte die Gruppe ein Meinungsbild ein, das bei den Beratun- gen nach Ansicht von Labuhn durchaus eine Rolle gespielt hat.
Welche Bedeutung haben nun die verschiedenen Leitbilder im Tagesge- schäft der Kammer? „Wir tragen na- türlich nicht die Leitbilder tagtäglich wie eine Monstranz vor uns her“, sagt Kammerpräsident Prof. Dr. med. Heyo Eckel. „Aber die gelegentliche Rückbe- sinnung und Orientierung auf die Kern- gedanken unserer Arbeit sollte dann und wann schon erfolgen. Angesichts einer zunehmend heterogenen Mit- gliedschaft brauchen wir mehr denn je eine für alle verbindliche Philosophie unserer berufsständischen Existenz.“
Leitbild bedarf ständiger Weiterentwicklung
Dass dieses Leitbild in all seinen Ab- schnitten ständiger Fortschreibung und Weiterentwicklung bedarf, ist für Eckels Stellvertreterin, die hannover- sche Allgemeinmedizinerin Dr. med.
Cornelia Goesmann, eine ausgemach- te Sache: „Der gesellschaftliche Para- digmenwechsel bestimmt schließlich auch Rolle und Selbstverständnis des sich ebenfalls wandelnden Arztberu- fes. Stichworte wie Obdachlosenmedi- zin, Frauengesundheit, Altersmedizin, Ökologie und der psychosoziale Um- gang mit gesellschaftlichen Randgrup- pen sind Beispiele dafür, dass die durch die Kammer vorrangig reprä- sentierte Ärzteschaft auch in den Be- reichen aktiv ist, die gesellschaftspoli- tische Bezüge haben.“ Die Vielseitig- keit der Kammer ist es denn auch, die die Vizepräsidentin gern noch stärker im öffentlichen Bewusstsein verankert hätte. Gelegentlich auch einmal auf großen Informationstafeln an städti- schen Hauptstraßen . . . Rolf Heyde
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chon vier Monate nach Verkündi- gung des Fallpauschalengesetzes (FPG) ist die Verwirrung komplett:Die Selbstverwaltung hat ihre Verhand- lungen aufgrund unüberbrückbarer In- teressenunterschiede am 24. Juni als ge- scheitert erklärt. Das Bundesministeri- um für Gesundheit (BMG) versucht, das kaum Mögliche wahr zu machen und auf dem Wege der Ersatzvornahme aus den in wesentlichen Teilen noch un- vollständigen Vorarbeiten der Selbst- verwaltung innerhalb kürzester Zeit ein lauffähiges DRG-Optionsmodell 2003 zu konstruieren. Nicht zuletzt ist am 22.
September noch eine Bundestagswahl, in deren Folge sich sowieso wieder alles ändern kann.
„Gewinner“ und „Verlierer“
Seit der DRG-Einführung erlebt das Gesundheitswesen eine Auflösung des bisher vorherrschenden Blockdenkens zwischen Krankenhäusern und Kosten- trägern. Der Graben der Interessen- konflikte verläuft nicht länger zwi- schen, sondern quer durch beide Grup- pen. Krankenhäuser und Krankenkas- sen, die sich gute Chancen ausrechnen, drängen nach dem Motto „quick and dirty = fit and wealthy“ auf die mög- lichst rasche DRG-Einführung. Ver- meintliche Verlierer fordern dagegen erst die Anpassung des Systems an die deutsche Leistungswirklichkeit, bevor tatsächlich DRGs abgerechnet werden.
Unter den Krankenhäusern plädie- ren vor allem private Krankenhausträ- ger für eine unverzögerte Optionslö- sung 2003. Diese sind bei im Vergleich
mit öffentlichen Krankenhäusern zwi- schen 17 und 32 Prozent niedrigeren Kosten je Pflegetag für den DRG-Start bedeutend besser gestellt. Durch diesen Wirtschaftlichkeitsvorteil drohen den privaten Krankenhäusern auch durch ein ungenügend angepasstes DRG-Sy- stem allgemein kaum Verluste. Der ent- scheidende Vorteil lässt sich jedoch nicht während der bugetneutralen DRG- Einführung, sondern erst durch die Mit- telumverteilung im Zuge der Preisver- einheitlichung für alle Krankenhäuser in der ab 2005 vorgesehenen Konver- genzphase realisieren. Deshalb ist für vermeintliche „DRG-Gewinner“ die verzögerungsfreie Umsetzung des ge- setzlichen Einführungszeitplans das Ge- bot der Stunde: Bei einem Aufschub des Einführungszeitplans bei einem Platzen des Optionsmodells 2003 hätte die Kon- kurrenz Zeit für die ökonomische Opti- mierung gewonnen. Dies würde die zu- lasten der weniger flexiblen öffent- lichen Krankenhäuser erhofften „Kon- vergenzgewinne“ verringern.
Während das Risiko der Kranken- häuser anfangs durch die Budgetneu- tralität noch deutlich abgefedert wird, gilt dies für die Kostenträger und ihre Beitragszahler nicht. Die Risiken wech- seln hier schon im Jahr 2003 umso dra- stischer: Der Nachteil der Kostenträger mit einem hohen Anteil multimorbider und durch hohe Verweildauern gekenn- zeichneter Fälle im bisherigen durch tagesgleiche Pflegesätze dominierten Vergütungssystem kann sich im Opti- onssystem 2003 schlagartig zum strate- gischen Vorteil wenden. Je geringer die Zahl der nicht primär an der Ver- weildauer, sondern maßgeblich an den behandelten Diagnosen orientierten DRG-Fallpauschalen ausfällt und je unscharfer der durch Multimorbidität verursachte Zusatzaufwand abgebildet
Krankenhausfinanzierung
Von der Blockade zur Notstandsverordnung
Bundesgesundheitsministerium setzt auf DRG-Optionsmodell.
Bernhard Rochell
Norbert Roeder
wird, umso deutlicher wird der Vorzei- chenwechsel der Risikoverteilung. Bis- her benachteiligte Krankenversiche- rungen werden künftig durch Kosten- träger mit einem hohen Anteil junger Patienten und leichter Fälle mit durch- schnittlich kürzeren Verweildauern sub- ventioniert. Je geringer das DRG-Opti- onsmodell 2003 auf der Basis deutscher Krankenhausdaten angepasst wird, um- so unkalkulierbarer wird das Risiko für die Subventionsgeber. Betroffen ist vor allem die private Krankenversicherung, deren Fälle sich traditionell durch kürze- re Verweildauern auszeichnen als die der gesetzlichen Krankenkassen. Je präziser das DRG-System die Aufwandsvielfalt der Krankenhausbehandlung abbilden kann, desto mehr wird sich die neue Risi- koverteilung allerdings wieder umdre- hen. So kann es durchaus sein, dass sich zunächst begünstigte Kostenträger schon mittelfristig wieder in die Zeit der tages- gleichen Pflegesätze zurücksehnen,wenn ein entsprechend differenziertes Fallpau- schalensystem diesen zielsicher hohe Fallpreise für hohe Schweregrade zuord- nen wird.
Entsprechend der Risikoverteilung schwankt die Befindlichkeit in den Gre- mien der Selbstverwaltung sowohl auf der Krankenhaus- als auch auf der Ko- stenträgerseite zwischen Goldgräber- stimmung und Existenzangst. Das Schei- tern der Gesamtverhandlungen zum Optionsmodell 2003 auf Selbstverwal- tungsebene Mitte Juni war die logische Folge. Das auf den Konsens ausgelegte System der Selbstverwaltung versagt spätestens bei budgetwirksamen Fragen.
Es muss daher nochmals überdacht wer- den, bevor nach dem Fallpauschalen- und Sonderentgeltsystem auch das mit großem Aufwand betriebene Projekt der DRG-Einführung an dieser Stelle schei- tern wird.
Ersatzvornahme auf der Zielgeraden?
Ob der jetzt eingeschlagene Weg der Umsetzung des Optionsmodells 2003 per Eilverordnung der richtige ist, bleibt abzuwarten. Der am 18. Juli vor- gelegte erste BMG-Arbeitsentwurf ei- ner Verordnung zum Fallpauschalensy- stem für Krankenhäuser (FPVO) über
„Teilkomplexe Abrechnungsbestimmun- gen und Grenzverweildauer“ verdeut- licht das Bemühen um einen ausgewo- genen Kompromiss zwischen den An- sprüchen von Krankenhäusern und Ko- stenträgern.
Geht es also doch? Wie es scheint, könnte es gelingen: Im nächsten Schritt folgte bereits am 2.August die Veröffent- lichung der Version 0.9 der G-DRG-
Handbücher auf der DRG-Homepage der Selbstverwaltung www.g-drg.de. In- wieweit die von einer Firma im Eil- verfahren vorgenommene Übertragung der australischen AR-DRGs überhaupt validiert werden konnte, bleibt indes unklar.
Auch in anderen Schritten, insbe- sondere der Kalkulation der Relativ- gewichte, verlässt sich das BMG auf die Expertise einzelner Unternehmen. Auch hier bleibt zu hoffen, dass die Umset- zung der vergebenen Aufträge voll- ständig offen gelegt wird. Zur Finanzie- rung wird das aus dem je stationären Behandlungsfall entrichteten DRG-Sy- stemzuschlag gespeiste Budget des Insti- tuts für das Entgeltsystem im Kranken-
haus (InEK) gGmbH, Siegburg, einge- setzt. Die Aufträge wurden unter dem Zeitdruck teils freihändig ohne vorheri- ge Ausschreibung vergeben, sodass be- reits mehrere Wettbewerbsklagen nicht berücksichtigter Konkurrenzunterneh- men anhängig sind. Sollten diese zu grö- ßeren Entschädigungszahlungen führen, wird es spannend, wie eine daraus resul- tierende Erhöhung des Systemzuschlags gegenüber den letztlich betrof- fenen Beitragszahlern gerecht- fertigt werden wird.
Auch wenn die zeitgerechte Bereitstellung eines funktions- fähigen Optionsmodells 2003 gelingen sollte: Was bleibt, ab- gesehen von der Befriedigung politischen Ehrgeizes? Eine mit sehr heißer und teurer Na- del gestrickte Notlösung. Das Optionsmodell 2003 wird trotz- dem keine Gefahr für die Krankenhäuser: Bedenkenträ- ger können schließlich noch im alten Vergütungssystem blei- ben. Wo liegt also das Pro- blem?
Angesichts der Fremdverga- be des Kalkulationsauftrages und nicht transparenter Regeln bei der Kostengewichtsfestle- gung haben viele Krankenhäu- ser, darunter die Mehrheit der Universitätskliniken, die Ein- willigung zur Weitergabe ihrer Kostendaten an einen kommer- ziellen Auftragnehmer nicht gegeben. Ob die zur Auswer- tung gelangenden Kalkulati- onsdaten noch als repräsentativ be- zeichnet werden können, ist deshalb zweifelhaft. Ob, wieweit und auf Basis welcher statistischer Approximations- verfahren dieses Manko ausgeglichen werden wird, ist unklar. Bei Fortführung der Arbeiten innerhalb gemeinsam ge- tragener Strukturen hätte die jetzt zu- sätzlich drohende Datenschieflage ver- mieden werden können. Eine weitere offene Flanke des nun weitgehend am grünen Tisch entstehenden Optionsmo- dells ist die unter anderem noch ungelö- ste Frage der DRG-externen Zusatz- entgelte nach § 17 b Abs. 1 Satz 12 Krankenhausfinanzierungsgesetz (KHG) und der „Sonstigen Entgelte“ nach
§ 6 Abs. 1 Krankenhausentgeltgesetz T H E M E N D E R Z E I T
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Grafik 2
Kapazitätsabbau im Krankenhaus 1990 bis 2000 685 976
2 447
559 651
2 242 Krankenhausbetten
Krankenhäuser
1990 2000
Grafik 1
Leistungs- und Effizienzsteigerung im Krankenhaus 1990 bis 2000
209,8
15,3
167,0
10,1 13,8
16,5
Pflegetage in Millionen
Patienten in Millionen
Verweildauer in Tagen
1990 2000
Quelle: Deutsche Krankenhausgesellschaft e.V., Düsseldorf 2002
(KHEntgG): Art und Umfang der aus den DRGs herauszunehmenden Lei- stungen sollten eigentlich vor der Festle- gung der DRGs und ihrer Relativge- wichte bekannt sein. Somit ist keines- wegs sicher, ob sich das G-DRG-Opti- onsmodell 2003 in der tatsächlichen Pra- xis eher als Annäherung des als Basis ge- wählten australischen AR-DRG-Sy- stems an die deutsche Leistungswirk- lichkeit oder aber als dessen „Entstel- lung“ entpuppen wird. Ein auf dem Pa- pier gelungener DRG-Einstieg 2003 könnte dem weiteren Fortgang der DRG-Einführung im Fall der zweiten Konsequenz mehr schaden als nützen.
Das Optionsmodell ist auch sonst problematisch: Der parallele Betrieb zweier Abrechnungssysteme für DRG- Früheinsteiger und Krankenhäuser, die 2003 noch im bisherigen Vergütungs- system bleiben, wird bei manchen Ko- stenträgern zu größeren technischen und organisatorischen Problemen, vor allem aber zu zusätzlichen Verwal- tungskosten führen. Weil eine vollstän- dig datenträgergestützte Abrechnung vielerorts nicht möglich ist und noch per Papier erfolgt, wird jeder Kosten- träger ab 2003 bei zwei Abrechnungssy- stemen vier Abrechnungswege vorhal- ten müssen.
Liquiditätsengpässe drohen
Die Kostenträger trifft noch ein Risiko:
Weil die Qualität der Diagnosen- und Prozedurencodierung die Erlöszuord- nung im DRG-System entscheidend beeinflusst, können die unterjährigen Krankenhausausgaben bei optimierter Codierung das im Vorjahr vereinbarte Volumen schnell übersteigen. Zwar werden die durch eine veränderte Co- dierung erzielten Mehrerlöse des Kran- kenhauses im Folgejahr vollständig ega- lisiert. Wird die Codierqualität jedoch falsch eingeschätzt, drohen den Kosten- trägern Liquiditätsengpässe. Die US- amerikanische Medicare-Versicherung hatte sich im Einführungsjahr nach mehrjährigem DRG-Simulationsbetrieb immer noch um 5,6 Prozent ihres DRG- Ausgabenvolumens verschätzt.Wie wird sich dieses Problem erst hier ent- wickeln, wenn noch nicht einmal reprä- sentative Vorerfahrungen für eine sol-
che Schätzung bestehen. Sicher ist hier aber schon eins: Die Codierqualität wird erst ein Jahr nach verbindlicher Einführung von Codierrichtlinien noch deutlich steigen können.Weiterhin wer- den die Krankenhäuser ein vitales In- teresse daran haben, ihre Codierqua- lität schnell zu verbessern, weil sonst spätestens in der ab 2005 geplanten Konvergenzphase Verluste drohen.
Die Verunsicherung in der Kranken- hausszene ist groß: Kommt das Opti- onsmodell, oder kommt es nicht? Ste- hen die erforderlichen EDV-Lösungen rechtzeitig bereit? Wie sind die von Ver- tretern bestimmter Kostenträger ge- troffenen Aussagen, dass es zulasten von DRG-Optionskrankenhäusern aus technischen Gründen zu verzögerten Abrechnungen und Liquiditätsengpäs- sen kommen könne, zu werten? Auf welcher Verfahrensgrundlage und wie rigoros wird der Medizinische Dienst der Krankenkassen seine ab 2003 um- fassenden Befugnisse zur Fallprüfung nutzen? Die bei fehlerhafter DRG-Ab- rechnung zu leistenden Ausgleichs- und gegebenenfalls Sanktionszahlungen un- terliegen nicht der Budgetneutralität.
Was geschieht nach der Bundestags- wahl? Ist es angesichts der noch vielen offenen Fragen besser, abzuwarten, im Jahr 2003 DRGs zu trainieren und aus den Fehlern der Pioniere zu lernen, an- statt selbst DRGs abzurechnen?
Während das Bundesgesundheitsmi- nisterium alles daransetzt, das Options- modell umzusetzen, kündigen die Op- positionsparteien an, das FPG im Falle eines Regierungswechsels zu revidieren und die Einführungsfrist zu verlängern.
In dieser Situation kann nicht gerade von einer stabilen Planungsgrundlage gesprochen werden. Sicherlich wäre es fatal, wenn es nach den immensen Vor- bereitungen vieler Krankenhäuser und Kostenträger im Jahr 2003 zu keiner An- wendung des DRG-Systems käme. An- dererseits erscheint es kaum im Interes- se eines sinnvollen Umganges mit den knappen Mitteln der Gesetzlichen und privaten Krankenversicherung, ein nur ungenügend adaptiertes und nicht ein- mal im Modellversuch erprobtes DRG- System zur Abrechnung einzusetzen.
Eine Erprobung des DRG-Systems auf Simulationsbasis, entsprechend dem Konvergenzmodell der Bundesärzte-
kammer, würde dagegen nicht nur das politische Ziel des DRG-Einsatzes ab 2003 erreichen, sondern darüber hinaus die in der jetzigen Umsetzungshektik und durch eine doppelte Abrechnungs- administration entstehenden Zusatzko- sten vermeiden, keine eher durch die Schnelligkeit des Systemeinstiegs als durch die Güte der Leistung bestimmte Gewinn-/Verlustanreize setzen, ökono- mische Risiken mindern und zu einem besseren, weil verzerrungsfreien Er- kenntnisgewinn führen.
Geordneter Übergang
Ein Vergütungssystem, das Krankenhaus- erlöse von jährlich bis zu 50 Milliarden Euro verteilen soll und durch seine An- reize auch die angrenzenden Versor- gungsbereiche beeinflussen wird, muss unter für alle Beteiligten rechtzeitig transparenten Bedingungen eingeführt werden.Auf der Seite der für die System- einführung verantwortlichen Institu- tionen müssen klare Zuständigkeiten, feste Ansprechpartner und handlungs- fähige Entscheidungsstrukturen beste- hen. Vieles davon ist zwei Monate vor Ablauf der Entscheidungsfrist der Kran- kenhäuser (31. Oktober) für den optio- nalen DRG-Eintritt ab 2003 noch nicht erkennbar. Ein geordneter Übergang sollte bei einem Projekt dieser Tragweite Vorrang vor der Einhaltung vornehmlich politisch motivierter Terminfestlegungen haben. Nach § 12 Abs. 1 SGB V müssen die zulasten der gesetzlichen Kranken- kassen und ihrer Versicherten erbrach- ten Leistungen ausreichend, zweck- mäßig und wirtschaftlich sein. Das FPG bringt zahlreiche Auflagen zur Er- höhung der Transparenz und Qualität der stationären Versorgung. Wo aber bleibt die Qualitätssicherung gesund- heitspolitischer Vorgaben?
❚Zitierweise dieses Beitrags:
Dtsch Arztebl 2002; 99: A 2237–2239 [Heft 34–35]
Literatur beim Verfasser
Anschrift für die Verfasser:
Dr. med. Bernhard Rochell Bundesärztekammer Herbert-Lewin-Straße 1 50931 Köln
E-Mail: bernhard.rochell@baek.de T H E M E N D E R Z E I T
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