DEUTSCHES ÄRZTEBLATT
Aktuelle Politik
Wie steht's mit den Überlebenschancen der kleinen Krankenhäuser
D
ie Krankenhausbetriebsleh- re siedelt die Mindestbet- tenzahl der Versorgungs- stufe „Grundversorgung" bei rund 200 Betten, die Mindest- bettenzahl der Regelversorgung bei etwa 330 Betten, die Min- destbettenzahl der Zentralver- sorgung bei 750 Betten und die Mindestbettenzahl der Maximal- versorgung bei 1600 Betten an (Siegfried Eichhorn). Kranken- häuser mit weniger als 200 Bet- ten sollten der Ergänzungsver- sorgung zugeordnet werden. Es war die Zeit, in der man in Über- einstimmung mit dem Zeitgeist das Großklinikum in Aachen plante.Es ist daher verständlich, daß diese oder ähnliche Vorstellun- gen Eingang in die Landeskran- kenhausgesetze bzw. -bedarfs- pläne fanden. So sahen manche Länder die Mindestgröße der untersten Versorgungsstufe bei 100 Betten (Berlin, Baden-Würt- temberg, Niedersachsen) ande- re bei 150 Betten (Hessen), wie- der andere bei 300 Betten (Bay- ern, Schleswig-Holstein), wäh- rend die übrigen Länder eine genaue Festlegung vermieden.
Tatsache ist, daß die Einführung der Einhundert-Betten-Grenze in das KHG bundesweit zumin- dest drei Konsequenzen hatte:
1. Es wurden Neubauten von Krankenhäusern mit weniger als 100 Betten mehr oder weniger ausgeschlossen.
Vor dem Inkrafttreten des Krankenhausfinanzierungs- gesetzes (KHG) 1972 war die Betriebsgröße eines Kranken- hauses praktisch bedeu- tungslos. In Verbindung mit der ab 1972 gesetzlich gere- gelten Förderung der Kran- kenhäuser im Rahmen eines dualistischen Finanzierungs- systems wurden bundesweit modellhafte Planungsvorstel- lungen eines bedarfsgerech- ten und leistungsmäßig abge- stuften Versorgungssystems mit stationären Krankenhaus- leistungen entwickelt. In die- sem Zusammenhang wurde immer häufiger über die Min- destgröße eines Krankenhau- ses bzw. die optimale Be- triebsgröße diskutiert. Diese Vorstellungen fanden Ein- gang in die gesetzgeberi- schen Aktivitäten auf Bundes- und Landesebene. Die Exi- stenzsorgen der Kleinkran- kenhäuser sind bis heute ge- blieben. Die geplante KHG- Novelle könnte auch zur Schicksalsfrage dieser Klini- ken werden.
2. Diese Betten-Grenze war der Anlaß, derartige Krankenhäuser meist gar nicht in den Kranken- hausbedarfsplan aufzunehmen.
3. Es entstand hauptsächlich dadurch das Problem der Ver- tragskrankenhäuser nach § 371 RVO (nicht in die Krankenhaus- bedarfspläne • aufgenommene Krankenhäuser), das jahrelang zu Auseinandersetzungen zwi- schen den betroffenen Kranken- häusern, den zuständigen Lan- desbehörden und den Kassen führte.
Die tatsächliche Verteilung Die Forderung nach der Einhun- dert-Betten-Grenze beziehungs- weise nach einer Mindestbet- tenzahl, die sogar deutlich dar- über hinausging, ist — nachträg- lich gesehen — nur zweifach er- klärbar:
a) Entweder man kannte die tat- sächliche Krankenhausstruktur nicht oder wollte sie nicht ken- nen,
b) oder man war der festen Überzeugung, kurzfristig die Kleinkrankenhäuser durch we- sentlich größere Neubauten er- setzen zu müssen, um eine me- dizinisch und wirtschaftlich gün- stigere Krankenhausstruktur zu schaffen.
Die zweite These mußte nach kur- zem Höhenflug mangels finan- zieller Mittel und infolge erhel- lender Erkenntnis über die Fol- gekosten von Krankenhausneu- bauten sehr schnell einer Über- prüfung unterzogen werden.
Ausgabe A 81. Jahrgang Heft 34 vom 22. August 1984 (9) 2405
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Kleine Krankenhäuser
Ein Schlaglicht auf die Kranken- hausstruktur in der Bundesrepu- blik Deutschland im Jahr 1973 ergibt folgendes Bild! 39,1 Pro- zent aller Akutkrankenhäuser (ohne Psychiatrie) verfügten über eine Bettenkapazität von weniger als 100 Betten, weitere 12,8 Prozent waren Krankenhäu- ser mit 100 bis 150 Betten, und 11,1 Prozent aller Krankenhäu- ser hielten 150 bis 200 Betten vor. Mit anderen Worten 63 Pro- zent (!) aller Krankenhäuser hiel- ten eine Bettenkapazität vor, die 200 Betten nicht überstieg.
Eine weitgehende Verwirkli- chung der Einhundert-Betten- Grenze oder gar der darüber an- gesetzten Mindestgrenzen hätte durch die erforderliche Schlie- ßung von 30 bis 50 Prozent aller Krankenhäuser eine umwälzen- de Veränderung der Kranken- hauslandschaft zur Folge ge- habt.
In der Praxis bedeutet die Um- setzung der Planungsvorstellun- gen, daß von 1973 bis 1981 in der Bundesrepublik Deutsch- land 377 oder 16,1 Prozent aller Akutkrankenhäuser geschlos- sen oder umstrukturiert wurden;
fast ausschließlich Krankenhäu- ser mit einer Bettenkapazität von weniger als hundert Betten.
In der Zwischenzeit dürfte die Zahl deutlich über 400 liegen.
Die einzelnen Trägergruppen wurden von diesen Schließun- gen in verschiedenem Umfang betroffen. So hat sich von 1973 bis 1981 bundesweit die Zahl der öffentlich-rechtlichen Kran- kenhausträger um 12,1 Prozent, die der freigemeinnützigen um 16,2 Prozent und die der priva- ten um 26 Prozent verringert.
Die durchschnittliche Größe ei- nes Akutkrankenhauses ist da- durch von 1973 bis 1981 im Bun- desdurchschnitt von 207 auf 243 Betten angestiegen. Sie schwankte 1981 von 185 Betten in Bayern und Baden-Württem- berg bis zu 505 Betten in Bre- men.
Eine schnellere Umsetzung der idealtypischen Vorstellungen der siebziger Jahre scheiterte an dem sich formierenden politi- schen Widerstand, dem Wider- stand der betroffenen Kranken- häuser und vor allem an der Be- grenzung der zur Verfügung ste- henden finanziellen Mittel. Dazu entwickelte sich gegen die im- mer größer geplanten Kranken- häuser als Folge der zunehmen- den Unüberschaubarkeit ein Ge- fühl der Ohnmacht, das letzten Endes die Hauptursache für die zunehmenden Forderungen nach mehr Humanität im Kran- kenhaus wurde. Alle diese Strö- mungen fanden Eingang in das Krankenhauskostendämpfungs- gesetz vom 22. Dezember 1981.
Unabhängig von einer mög- lichen sonstigen Wertung die- ses Gesetzes enthält es für die Kleinkrankenhäuser vier we- sentliche Neuerungen:
a) Wegfall der Einhundert-Bet- ten-Grenze;
b) die Forderung nach Beach- tung der Pluralität der Träger- schaft;
c) die Forderung nach einer zu- mutbaren Entfernung der Kran- kenhäuser für die Benutzer und d) einen Bestandsschutz für die Vertragskrankenhäuser nach
§ 371 RVO.
Die Ausgangsposition für das Fortbestehen der Kleinkranken- häuser hat sich dadurch zweifel- los gebessert; wenn auch län- derweise die Situation sich durchaus verschieden darstellt.
Angebotsstruktur
der Kleinkrankenhäuser Eine rechtsverbindliche oder all- gemeingültige Definition des Begriffes „Kleinkrankenhaus"
gibt es nicht. „Das" Kleinkran- kenhaus gibt es ebensowenig wie „das" Großkrankenhaus. Es gibt nur eine Vielfalt von Kran-
kenhäusern verschiedenster Aufgabenstellung.
Die kleinen Hospitäler werden teilweise hauptamtlich, über- wiegend aber belegärztlich ge- führt. Mehr als 90 Prozent aller Belegkrankenhäuser verfügen über weniger als hundert Bet- ten, ein großer Anteil sogar we- niger als 50 Betten. So gesehen ist — bei Beachtung der Einhun- dert-Betten-Grenze — das Pro- blem der Kleinkrankenhäuser ein Problem der Belegkranken- häuser.
Beim fachdisziplinären Angebot unterscheiden sich die Klein- krankenhäuser grundsätzlich nicht vom generellen Angebot.
Sie weisen jedoch bei den Fach- richtungen Orthopädie, Frauen- heilkunde/Geburtshilfe und Au- genheilkunde einen deutlich überproportionalen Anteil' auf.
Die Kleinkrankenhäuser wurden vom Nachfragerückgang, ge- messen an der Zahl der ver- brachten Pflegetage der letzten Jahre, genauso betroffen wie die übrigen Krankenhäuser, in den Fachrichtungen Frauenheil- kunde/Geburtshilfe und Augen- heilkunde aufgrund des über- proportionalen Bettenanteils so- gar stärker.
Entwicklung der Pflegesätze und Fallkosten
am Beispiel Niedersachsens Die Zahl der Akutkrankenhäuser (ohne Psychiatrie) — gleichgül- tig, ob innerhalb oder außerhalb des Bedarfsplanes — hat sich in Niedersachsen seit 1978 um 8,5 Prozent verringert. Den stärk- sten Rückgang weisen dabei die
Krankenhäuser der Größenklas- se 1 mit 12,6 Prozent, gefolgt von den Krankenhäusern der Größenklasse 5mit 11,1 Prozent auf.
Der durchschnittliche Pflege- satz in den niedersächsischen Akutkrankenhäusern ist im Ver- gleichszeitraum von 156,18 DM 2406 (10) Heft 34 vom 22. August 1984 81. Jahrgang Ausgabe A
Entwicklung der Pflegesätze und Fallkosten von 1978 bis 1982
Steigerungsrate von 1978 bis 1982 Krankenhaus-
Größenklasse
Pflegesätze (Prozent)
Fallkosten (Prozent)
Gesamt- kosten pro belegtem Bett
(Prozent) 1. 1-100 Betten 58,5
42,1 37,3
55,8 75,6
2. 101-250 Betten 34,6 44,1
3. 251-350 Betten 27,1 46,3
4. 351-650 Betten 37,3 27,7 37,8 5. über 650 Betten 37,7 37,2 47,0 Alle Krankenhäuser 39,6 32,6 44,4 davon Belegkran-
kenhäuser
45,3 35,8 52,0
Krankenhäuser und Planbetten (B) nach Krankenhausgrößenklassen 1973 und 1981
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Kleine Krankenhäuser
auf 218,08 DM (+ 39,6 Prozent) gestiegen. Die durchschnitt- lichen Fallkosten erhöhten sich um 2690 DM auf 3567 DM (+ 32,6 Prozent).
Die Entwicklung der durch- schnittlichen Pflegesätze und Fallkosten verlief in den einzel- nen Krankenhausgrößenklassen unterschiedlich. Festzustellen ist jedoch, daß sich in allen Grö- ßenklassen die Pflegesätze stär- ker erhöhten als die Fallkosten.
Kleinkrankenhäuser der Grö- ßenklasse 1 haben sowohl bei den Pflegesätzen als auch bei den Fallkosten im Zeitraum von 1978 bis 1982 eine deutlich überdurchschnittliche Zuwachs- rate aufzuweisen. Diese Tatsa- che trifft auch für die Belegkran- kenhäuser zu.
Wird die Entwicklung der Ge- samtkosten pro belegtem Bett zum Vergleich herangezogen, wird dieser Trend noch deut- licher sichtbar. Dies ist einer- seits auf eine Verbesserung des Leistungsangebotes, anderer- seits auf eine Verdichtung des Leistungsangebotes als Folge der gesunkenen Verweildauer zurückzuführen.
Überlebenschancen der Kleinkrankenhäuser Gemessen an den Gesamtaus- gaben für Krankenhauspflege hat sich die bundesweite Schlie- ßung von mehr als 400 Kranken- häusern bis zu 100 Betten nicht bemerkbar gemacht. Der Bette- nabbau und die Verweildauer- senkung haben, wie die Ergeb- nisse der letzten Jahre bewei- sen, keine Kostenreduzierung, möglicherweise aber einen, al- lerdings schwer beweisbaren, geringeren Kostenanstieg zur Folge gehabt. Betriebskosten entstehen vor .allem durch Be- handlung und Pflege von Patien- ten und weitgehend unabhängig davon, auf wie viele Betten sie sich verteilen.
Die ständige Leistungsauswei- tung, in den Krankenhäusern überwiegend hervorgerufen durch den medizinischen Fort- schritt, teils aber auch durch falsch verstandenes Konkur- renzdenken, übertriebenen Ehr- geiz und manchmal praktizierte Überlebensstrategie führt durch die dadurch ausgelöste Kosten- steigerung dazu, daß den Ko- sten eine immer stärkere Be- deutung beigemessen wird.
Die patientennahe Grundversor- gung ist deshalb nur ein Aspekt unter mehreren, von denen das Schicksal der Kleinkrankenhäu- ser abhängen wird. Folgende
Faktoren werden dabei eine nennenswerte Rolle spielen:
> Standort in einem Flächen- staat oder Stadtstaat;
> Geographische Lage und Be- völkerungsdichte (zumutbare Entfernung);
> Aufgabenstellung als Spe- zialkrankenhaus oder Allge-
meinkrankenhaus;
> Umfang des Leistungsange- botes und damit verursachte Ko- sten;
> Kosten im Vergleich zu be- nachbarten Krankenhäusern;
> Kosten im Vergleich zu grö- ßeren und leistungsstärkeren Krankenhäusern;
> Vorhandenes Investitionsvo- lumen für Krankenhausbaumaß- nahmen insgesamt;
> Beachtung der Pluralität der Trägerschaft;
> Lösung des Problems Min- destbesetzung und Mindestaus- stattung;
> Rolle der Ambulanz im Kran- kenhaus;
> Ideologisch beeinflußte Pla- nungsvorgaben;
> Weiterbildung;
> Belegärztliche oder haupt- amtliche Arztbesetzung und
> Bewertung der mitmensch- lichen Atmosphäre.
Ausgabe A 81. Jahrgang Heft 34 vom 22. August 1984 (11) 2407
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Kleine Krankenhäuser
Das Schicksal der Kleinkranksn- häuser ist, je nachdem welche Bettenkapazität für ein Klein- krankenhaus angesetzt wird (1 00, 150 oder 200 Betten), das Schicksal von bis zu 50 Prozent aller Krankenhäuser. "Modelle für optimale Krankenhausstruk- turen" helfen hier nicht weiter.
Zu unterschiedlich ist die Aufga- benstellung und die Einbettung der betroffenen Krankenhäuser in die jeweilige umliegende Krankenhausstruktur. Hier hel- fen nur sorgfältig vorbereitete Ei nzelfallentscheidu ngen. ln den letzten Jahren vollzieht sich, ausgehend von der Pädia- trie und der Geburtshilfe, be- schleunigt eine Entwicklung, die, wenn auch mit zeitlicher Verzögerung, bei anderen Fach- gebieten ebenfalls zu erwarten ist. Der Rückgang der erbrach- ten Pflegetage reduziert deut- lich die Zahl der notwendigen Betten. Dies bedeutet in letzter Konsequenz, entweder immer kleinere Einheiten zu schaffen, womit das Problem der perso- nellen Mindestbesetzung und apparativen Mindestausstattung verstärkt wird, oder die Schlie- ßung derartiger Einheiten. Andererseits bedeutet die Schließung eines Krankenhau- ses oder einer Abteilung, daß sich für die betroffenen Patien- ten die durchschnittliche Entfer- nung zum nächsten Behand- lungsort deutlich erhöhen kann. Das durch den allgemeinen Nachfragerückgang verstärkte Problem der Mindestbesetzung und Mindestausstattung wird al- lerdings durch tarifrechtliche Forderungen einerseits und me- dizin-technischen Fortschritt noch verschärft. Die personelle Mindestbesetzung bringt ande- rerseits oft die Gefahr, daß we- gen Nichtauslastung des ent- sprechenden Personals Leistun- gen erbracht werden, die nicht der eigentlichen Aufgabenstel- lung des Krankenhauses ent- sprechen.
Bei einem Anteil von bis zu 60 Prozent der Krankenhäuser bis 200 Betten in einzelnen Ländern kann derzeit nicht von einem Mangel an patientennaher Grundversorgung gesprochen werden. Die Existenzfrage des kleinen Krankenhauses wird sich von Fall zu Fall deshalb an- ders darstellen. Es gibt keine all- gemeingültige Lösung.
Bei den im Bundesgebiet vor- handenen Krankenhausstruktu- ren wird allerdings für die näch- sten Jahre neben der patienten- nahen Grundversorgung beson- ders die Entwicklung der Kosten der Kleinkrankenhäuser im Ver- gleich zu den größeren und Iei- stungsstärkaren Krankenhäu- sern die entscheidende Rolle spielen.
Anschrift des Verfassers: Dr. jur. Ernst Bruckenberger Hitzackerweg 1 a
3000 Hannover
Krankenhausfinanzierung:
Forderungen der Arzte- schaft unberücksichtigt
Konkrete Änderungswün- sche hat die Bundesärzte- kammer zu dem Referen- tenentwurf eines "Geset- zes zur Neuordnung der Kran kenhausfi nanzieru ng'' angemeldet, die noch vor der Behandlung der Vorla- ge im Bundeskabinett (am 22. August) dem federfüh- renden Bundesarbeitsmi- nisterium und den beteilig- ten Ressorts übermittelt worden sind. Insbesondere wird moniert, daß der ei- gentlich selbstverständ- lichen Forderung nach Einbeziehung des ärzt- lichen Sachverstandes in alle relevanten Entschei- dungsprozesse in keiner Weise Rechnung getragen worden ist. Näheres dazu im nächsten Heft. DÄ
2408 (12) Heft 34 vom 22. August 1984 81. Jahrgang Ausgabe A
KURZBERICHT
Ausnahmen von der
Anschnallpflicht
Seit dem 1. August 1984 bzw. ab dem 1. September werden "Gurt- muffel" mit einem Bußgeld von 40 DM daran erinnert, daß die Folgen von Autounfällen gemildert oder ganz vermieden werden können, wenn Sicherheitsgurte angelegt werden.
Der § 21 a StVO (Straßenverkehrs- ordnung) nennt die Möglich- keiten, unter denen Ausnahmege- nehmigungen von der Gurtanle- gepflicht erteilt werden können. Von der Anlegepflicht der Sicher- heitsgurte sind Personen im Aus- nahmefall befreit, wenn
~ das Anlegen der Gurte aus ge- sundheitlichen Gründen nicht möglich ist, oder
~. die Körpergröße weniger als. 150 cm beträgt, oder
~ bei Körpergrößen über 150 cm infolge der Anbringungshöhe der Gurtverankerungen der Schutz- zweck der angelegten Sicher- heitsgurte nicht erreicht werden kann.
Laut Erlaß des Bundesministers für Verkehr (VkBI 1976, S. 437) sind Ausnahmegenehmigungen gesundheitlicher Art durch eine ärztliche Bescheinigung nachzu- weisen. ln der ärztlichen Beschei- nigung ist ausdrücklich zu bestäti- gen, daß der Antragsteller auf Grund des ärztlichen Befundes von der Gurtanlegepflicht befreit werden muß. Die Diagnose braucht aus der Bescheinigung nicht hervorzugehen. Unter Vorla- ge einer entsprechenden ärzt- lichen Bescheinigung erteilt die Straßenverkehrsbehörde die ent- sprechende Ausnahmegenehmi- gung.
Der Ausschuß und die Ständige Konferenz "Verkehrs- und Notfall- medizin" der Bundesärztekam-
