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22. Januar 2010PRÄNATALE DIAGNOSTIK UND SCHWANGERSCHAFTSABBRUCH
Kooperation zwischen Ärzten, Beratungsstellen und Verbänden
Die Umsetzung der neuen gesetzlichen Vorgaben wird wissenschaftlich begleitet. Ziel ist es, schwangere Frauen besser aufzuklären und zu beraten.
Christiane Woopen, Anne Rummer
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ach den Auseinandersetzun- gen der letzten beiden Jahr- zehnte (5, 8) kommen seit dem Jah- reswechsel auf die Ärzte, die im Kontext von pränataler Diagnostik (PND) und medizinisch-sozialer In- dikationsstellung tätig sind, neue gesetzlich verankerte Anforderun- gen zu: Am 1. Januar 2010 ist das Gesetz zur Änderung des Schwan- gerschaftskonfliktgesetzes (SchKG) in Kraft getreten (dazu 4). Ziel der Gesetzesänderung ist es, die Auf- klärung und Beratung von schwan- geren Frauen (und ihren Partnern) zu verbessern, denen ein auffälliger fetaler Befund mitgeteilt werden muss und/oder die eine medizinisch- soziale Indikation zum Schwanger- schaftsabbruch erhalten. Daneben tre- ten am 1. Februar 2010 ebenfalls ein- schlägige Regelungen des Gendia - gnostikgesetzes (GenDG) in Kraft.Pflichten der Ärzte nach SchKG
Seit dem 1. Januar hat der Arzt, der der schwangeren Frau einen auffäl- ligen pränatalen Befund mitteilt, gemäß § 2 a Abs. 1 SchKG folgen- de Pflichten: Er hat die schwangere Frau bei Mitteilung eines auffälli- gen fetalen pränataldiagnostischen Befunds in verständlicher Form und ergebnisoffen über medizinische und psychosoziale Aspekte und Möglichkeiten der Unterstützung zu beraten. Im Rahmen dieser Bera- tung hat er ihr Informationsmaterial der Bundeszentrale für gesundheit- liche Aufklärung (BZgA, 2) auszu- händigen. Zur ärztlichen Beratung sollen Kollegen hinzugezogen wer- den, die mit der diagnostizierten Gesundheitsschädigung bei gebore-
zu Selbsthilfegruppen oder Behin- dertenverbänden zu vermitteln.
Den Arzt, der die schriftliche Fest- stellung über das Vorliegen der Vor - aussetzungen eines medizinisch-so- zial indizierten Schwangerschafts- abbruchs zu treffen hat, hat nach
§ 2 a Abs. 2 SchKG auch unabhän- gig vom Vorliegen eines pränatal - dia gnostischen Befunds folgende Pflichten: Er muss die schwangere Frau über medizinische und psy- chische Aspekte eines Schwanger- schaftsabbruchs beraten. Er hat sie über ihren Anspruch auf psychoso- ziale Beratung zu informieren und gegebenenfalls eine Beratung zu ver- mitteln. Frühestens nach Ablauf einer dreitägigen Bedenkzeit nach Mittei- lung der Diagnose oder – ohne vor - angegangene PND – nach Beratung zum Schwangerschaftsabbruch kann der Arzt eine schriftliche Bestätigung der Schwangeren einholen: entweder über die ärztliche Beratung und Ver- mittlung weiterer Kontakte oder über ihren Verzicht darauf (3). Danach erst kann er bei Vorliegen der Voraus- setzungen des § 218 a Abs. 2 StGB die Indikation zum Schwanger- schaftsabbruch schriftlich feststellen.
Pflichten der Ärzte nach GenDG
Das Gendiagnostikgesetz enthält zusätzlich eigene spezielle Rege- lungen, die sich auf vorgeburtliche genetische Untersuchungen, ein- schließlich vorgeburtlicher Risiko- abklärung, beziehen. Für Ärzte be- deutet dies, dass beide Regelwerke parallel zu beachten sind. § 15 Abs. 3 GenDG schreibt eine ärztli- che Beratungspflicht vor einer vor- geburtlichen genetischen Untersu- nen Kindern Erfahrung haben oder
die auf die Betreuung der kindli- chen Gesundheitsschädigung spe- zialisiert sind (zum Beispiel Pä- diater oder Humangenetiker). Die schwangere Frau ist über ihren An- spruch auf psychosoziale Beratung nach § 2 SchKG hinzuweisen und ihr sind mit ihrem Einverständnis eine solche Beratung sowie Kontakt
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22. Januar 2010 A 69 Seit dem 1. Dezember 2008 fördert das Bun-desministerium für Familie, Senioren, Frauen und Jugend das Projekt „Interdisziplinäre und multiprofessionelle Beratung bei Pränataldiag- nostik und Schwangerschaftsabbruch“ an der Forschungsstelle Ethik der Universität zu Köln.
Bundesweit wird eine zweistufige Fragebogen- erhebung über die Erfahrungen mit den im SchKG und im GenDG vorgeschriebenen Neue- rungen über Aufklärung und Beratung sowie zu den Kooperationsstrukturen seitens der Ärzte, psychosozialen Beratungsstellen, Verbände und Organisationen durchgeführt. Daneben wird an ausgewählten repräsentativen Einzelstandorten eine differenziertere und tiefergehende Erfas- sung der Erfahrungen von einzelnen Ärzten ver- schiedener Disziplinen, psychosozialen Bera- tungsstellen und Selbsthilfeverbänden sowie
Behindertenorganisationen mittels Interviews stattfinden. In einem Projektbeirat werden die durch die Neuregelungen betroffenen Gruppen der einzelnen Akteure zusammengeführt. Der Projektbeirat wird in die Planungsphase sowie in die Begleitung während der Projektarbeit einbezogen.
Zur Erreichung eines der wichtigsten Ziele des Projekts – die Etablierung jeweils geeigneter Kooperationsstrukturen und die Entwicklung abgestimmter Beratungskonzepte zur interdis- ziplinären und multiprofessionellen Beratung bei Pränataldiagnostik und Schwangerschaftsab- bruch – ist die Mitwirkung aller betroffenen Ärz- te, Verbände und Gruppen außerordentlich wich- tig. Auf die erste geplante Erhebungsrunde im Frühjahr 2010 wird daher bereits jetzt hingewie- sen und um tatkräftige Unterstützung gebeten.
WISSENSCHAFTLICHE BEGLEITUNG
chung und nach Vorliegen des Er- gebnisses durch eine entsprechend qualifizierte Person vor (s. u.).
Die genetische Beratung gilt nach dem Willen des Gesetzgebers als eigene ärztliche Leistung. Sie ist daher von der ärztlichen Aufklä- rung über die genetische Untersu- chung zu trennen, die der geneti- schen Beratung vorgeschaltet ist und die als Grundlage für die Ausübung des Selbstbestimmungsrechts und einer wirksamen Einwilligung in die Untersuchung verstanden wird.
Im Unterschied zur ärztlichen Auf- klärung geht die genetische Bera- tung über die Vermittlung von In- formationen hinaus. Sie hat explizit in allgemeinverständlicher Form und ergebnisoffen zu erfolgen. In die Beratung einzubeziehen sind
„insbesondere mögliche psychische und soziale Fragen im Zusammen- hang mit einer Vornahme oder Nichtvornahme der genetischen Untersuchung und ihren vorlie - genden oder möglichen Untersu- chungsergebnissen“ (§ 10 Abs. 3 GenDG). Möglichkeiten zur Unter- stützung bei physischen und psy- chischen Belastungen der betroffe- nen Person durch die pränatale Un- tersuchung und ihr Ergebnis sind ebenfalls zu berücksichtigen. Fer- ner bietet das GenDG die Möglich- keit, eine weitere sachverständige Person zur Beratung hinzuzuziehen.
Für die genetische Beratung gilt ebenso wie für die genetische Unter- suchung ein Arztvorbehalt. Entspre- chend der Begründung des Gesetz- gebers darf jeder Arzt im jeweiligen Fachgebiet beraten, zu dessen Aus- bildungsinhalten nach der jeweili- gen für ihn geltenden Weiterbil- dungsordnung Kenntnisse über erb- liche Krankheiten gehören; bei Prä- nataldiagnostik ist das zum Beispiel für Gynäkologen von Bedeutung.
Für die schwangere Frau ist die In- anspruchnahme nicht verpflichtend;
entscheidend ist, dass der Arzt ihr ein entsprechendes Angebot macht.
Wenn der Pränataldiagnostiker, der im Sinne des GenDG untersucht, und der Arzt, der den Befund mitteilt, dieselbe Person sind, müssen sowohl die Anforderungen nach GenDG als auch – bei Vorliegen eines pathologi- schen Befunds nach PND – die Vor-
schriften des § 2 a SchKG eingehal- ten werden. Wenn Untersuchung und Befundmitteilung jedoch durch unterschiedliche Personen durchge- führt werden, muss der untersu- chende Arzt das GenDG, der mittei- lende Arzt das SchKG befolgen.
Qualifizierungsanforderungen an die Ärzte
Bereits seit dem 1. Januar stellt das SchKG explizite Anforderungen an den Arzt, der den pränatalen Be- fund mitteilt. In der Regel wird das der Pränataldiagnostiker oder der niedergelassene Gynäkologe sein.
Die Beratung soll ergebnisoffen, verständlich und umfassend sein und Probleme einbeziehen, die sich aus dem medizinischen fetalen Be- fund oder aus psychischen bezie- hungsweise psychiatrischen Aspek- ten im Zusammenhang mit der prä- nataldiagnostischen Untersuchung ergeben. Zu einem psychischen Konflikt kann ein schwer belasten- des Lebensereignis wie beispiels- weise der Verlust der Partnerschaft führen. Einen psychiatrischen Aspekt, der im Rahmen des Be - ratungsgesprächs durch den die Dia gnose mitteilenden Arzt zu be - rücksichtigen ist, kann eine im Zusammenhang mit dem pränatal- diagnostischen Befund entstehende Depression darstellen. Zusätzlich
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22. Januar 2010 ist über psychosoziale Unterstüt-zungsangebote zu informieren.
Der Gesetzgeber sieht aufgrund dieser neuen Anforderungen einen Bedarf an geeigneten Fortbildungs- und Qualifizierungsmaßnahmen der Ärzteschaft, und „ergänzend sollte die Qualität der ärztlichen Aufklä- rung und Beratung durch entspre- chende Änderungen in den für die Ärzteschaft geltenden Richtlinien gesichert werden“ (Bundestags- drucksache 16/12970, Seite 24).
Bezüglich der besonderen Qualifi- zierung für eine genetische Bera- tung nach dem GenDG (§ 7 Abs. 3 GenDG) sowie der Inhalte der Beratung bleiben Vorgaben der Gendiagnostik-Kommission am Robert-Koch-Institut abzuwarten.
Interdisziplinäre Kooperationen
§ 2 a SchKG fordert eine interdis- ziplinäre Beratung: Zur Beratung der schwangeren Frau sind Ärzte hinzuzuziehen, die mit der diagnos- tizierten Gesundheitsschädigung bei geborenen Kindern Erfahrung ha- ben. Um dies gewährleisten zu kön- nen, muss die Möglichkeit einer zeitnahen Einbeziehung von Kol - legen in den konkreten Einzelfall sichergestellt sein. Dazu wird es zweckmäßig sein, Kooperationen einzurichten, die die unterschiedli- chen medizinischen Disziplinen ab- decken und die organisatorisch so flexibel ausgestaltet sind, dass die Beratung zeitnah durchgeführt wer- den kann. In unterschiedlichen Ver- sorgungskontexten (Krankenhaus, Praxis, Schwerpunktpraxis) wird dies unterschiedliche Formen an- nehmen, die es zum großen Teil erst noch zu entwickeln gilt.
Multiprofessionelle Kooperationen
Neben der Interdisziplinarität for- dert § 2 a SchKG eine multiprofes- sionelle Beratung, die neben der ärztlichen Beratung eine solche durch eine psychosoziale Beratungs- stelle im Sinne des § 3 SchKG so- wie Kontakte zu Selbsthilfegruppen und Behindertenverbänden umfasst.
Ziel der neuen Regelung ist es vor allem, dass sich die psychosoziale Beratung als selbstverständlicher Be-
standteil der Betreuung von schwan- geren Frauen bei pränataler Diagnos- tik etabliert (Bundestagsdrucksache 16/12970, Seite 24). Um dieses Kon- zept nicht leerlaufen zu lassen, ge- nügt es nicht, lediglich Informations- material mit Kontaktadressen zu übergeben. Dies ist nach dem Willen des Gesetzgebers nur im Ausnahme- fall zulässig (Bundestagsdrucksache 16/12970, Seite 24). Vermittlung be- deutet vielmehr zumindest die Be- nennung konkreter Kontaktadressen.
Idealerweise wird auch die unmit- telbare Vermittlung eines Termins durch den Arzt erfolgen, um zu er- möglichen, dass die Frau noch in der akuten Schocksituation eine ers- te psychosoziale Beratung, meist im Sinne einer Krisenintervention, in Anspruch nehmen kann. In Modell- projekten wurde von betroffenen Frauen eine solche – idealerweise auch räumlich – enge Zusammenar- beit von Ärzten und psychosozialen Beratungsstellen als besonders hilf-
reich erlebt (6). Eine wichtige Auf- gabe wird es daher sein, standardmä- ßig Kooperationen zwischen Ärzten und psychosozialen Beratungsstellen einzurichten. Solche Kooperationen setzen Kenntnis und Akzeptanz der unterschiedlichen Beratungs- und Arbeitsweisen von Ärzten und Be- raterinnen, eine etablierte Vermitt- lungspraxis bei ausreichender Flexi- bilität der Terminvereinbarung so- wie einen regelmäßigen Austausch voraus (7), was auf der Grundlage einer förmlichen Kooperationsver- einbarung erfolgen kann und trans- parente Qualifizierungsvorausset- zungen aller Beteiligten erfordert.
Die Zusammenarbeit von Ärzten und psychosozialen Beratungsstel- len wird auch der Entlastung der betroffenen Ärzte dienen, die auf die psychosoziale Beratung aufbau- en können. Diese umfasst bestim- mungsgemäß (§ 2 Abs. 2 Nrn. 5 und 7 SchKG) insbesondere Informatio- nen über die Hilfsmöglichkeiten für Menschen mit Behinderung und ih- re Familien sowie Lösungsmög- lichkeiten für psychosoziale Kon- flikte im Zusammenhang mit einer Schwangerschaft (13, 14). Vor al- lem aber haben betroffene Frauen bei einer psychosozialen Bera- tungsstelle einen unabhängigen Raum, Ängste zu formulieren, mit Hilfe der Beraterinnen einen Weg zum Umgang mit der neuen Situati- on zu finden und sich über die eige- ne Position im Klaren zu werden.
Es gibt durch die vielfältigen Be- mühungen in den letzten zehn Jah- ren (1, 6) an einigen Orten bereits Strukturen qualifizierter psychoso- zialer Beratung bei Pränataldia - gnostik. Ein flächendeckendes Netz an ausreichender Qualifikation und Kapazität existiert jedoch nicht.
❚Zitierweise dieses Beitrags:
Dtsch Arztebl 2010; 107(3): A 68–70
Anschrift der Verfasserinnen Prof. Dr. med. Christiane Woopen Dr. iur. Anne Rummer
Institut für Geschichte und Ethik der Medizin Forschungsstelle Ethik
Universität zu Köln Herderstraße 54 50931 Köln
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Literaturverzeichnis im Internet:www.aerzteblatt.de/lit0310
Fotos: ddp
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LITERATUR
1. Bundeszentrale für gesundheitliche Aufklä- rung: Interprofessionelle Qualitätszirkel in der Pränataldiagnostik. http://www.bzga.
de/bigpix.php?id=99b3a79c6cd327137 f318a6df18a0018&w=527&h=700.
[Stand: 02.12.2009].
2. Bundeszentrale für gesundheitliche Aufklä- rung: Informationsmaterial für Schwangere nach einem auffälligen Befund in der Prä- nataldiagnostik. http://www.bzga.de/
?uid=758e89ecac60ff99bd9aa4cfde7bc7 3b&id=medien&sid=193
3. . Kentenich H, Vetter K, Diedrich K: Schwan- gerschaftskonfliktgesetz: Was ändert sich für Frauen, Frauenärztinnen und Frauenärz- te beim Abbruch aus medizinischer Indika- tion? Frauenarzt 2009: 936–44.
4. Klinkhammer G: Reform des Schwanger- schaftskonfliktgesetzes: Mehr Beratung.
Deutsches Ärzteblatt 2009: A 2352–3.
LITERATURVERZEICHNIS HEFT 3/2010, ZU:
PRÄNATALE DIAGNOSTIK UND SCHWANGERSCHAFTSABBRUCH
Kooperation zwischen Ärzten und psychosozialen Beratungsstellen
Die Umsetzung der neuen gesetzlichen Vorgaben wird wissenschaftlich begleitet.
Ziel ist es, schwangere Frauen besser aufzuklären und zu beraten.
Christiane Woopen, Anne Rummer
5. Hübner M: Gesetzentwürfe und Anträge zur Änderung des Schwangerschaftskonfliktge- setzes. Medizinrecht 2009: 390–6.
6. Rohde A, Woopen C: Psychosoziale Bera- tung im Kontext von Pränataldiagnostik.
Evaluation der Modellprojekte in Bonn, Düs- seldorf und Essen. Deutscher Ärzteverlag, Köln 2007.
7. Wassermann K, Rohde A: Pränataldiagnos- tik und psychosoziale Beratung. Aus der Praxis für die Praxis. Schattauer, Stuttgart 20
8. Woopen C, Rummer A: Beratung im Kontext von Pränataldiagnostik und Schwanger- schaftsabbruch. Pflichten der Ärzte und An- sprüche der schwangeren Frauen. Medizin- recht 2009: 130–8.
