FORTBILDUNG
DEUTSCHES ÄRZTEBLATT
Erkrankungen der Niere (19)
Diagnostik der
nephrogenen Hypertonie
ie häufigste Ursache für eine sekundäre Hy- pertonie sind renopar- enchymatöse Erkran- kungen. Sie finden sich bei fünf Prozent aller Patienten mit Hypertonie und stellen mit über 40 Prozent die größte Gruppe aller se- kundären Hypertonien. Definiert wird die nephrogene Hypertonie als chronische Blutdruckerhöhung bei gleichzeitigem Nachweis einer ein- oder doppelseitigen Nierenparenchy- merkrankung. Im Einzelfall schließt diese Definition allerdings auch pri- märe Hypertonien mit ein, da
1. angesichts der Häufigkeiten von Nierenparenchymerkrankungen und primärer Hypertonie beide auch zufällig kombiniert auftreten kön- nen, ohne ätiologisch verbunden zu sein,
2. eine längere Zeit bestehende oder schwere primäre Hypertonie selbst zur Ursache für eine Schädi- gung des Nierenparenchyms werden kann.
Die nephrogene Hypertonie ist weder ätiologisch noch pathophy- siologisch eine einheitliche Er- krankung. Ihre Erkennung setzt eine eingehende nephrologische Diagnostik voraus. Die Symptome lassen sich durch einfache Unter- suchungstechniken erfassen. In- dikation und Grenzen aufwen- digerer Verfahren werden dis- kutiert. Differentialdiagnostische Überlegungen bei den häufig vor- kommenden Nierenerkrankungen wie diabetischer Nephropathie, Glomerulonephritiden sowie bei Kollagenosen schließen den Arti- kel ab.
In diesen Fällen erlaubt nur die anamnestische Angabe einer Blut- druckerhöhung vor dem Auftreten der Nierenerkrankung die korrekte Zuordnung der Hochdruckform. Ei- ne Differenzierung zwischen primä- rer und nephrogener Hypertonie le- diglich aufgrund der Schwere bezie- hungsweise dem Verlauf der Hyper- tonie ist hingegen nicht möglich.
Pathogenetisch liegen der ne- phrogenen Hypertonie folgende mögliche Mechanismen zugrunde:
— gesteigerte Kochsalz- und Wasserretention,
— erhöhte Reninsekretion (in Relation zum gesamten austausch- baren Körpernatrium)
— gestörte Synthese von intrare- nalen Prostaglandinen, Kininen oder Dopamin.
Leider lassen sich diese zur Hy- pertonie führenden Pathomechanis- men im Einzelfall sehr schlecht nachweisen oder gar quantifizieren, so daß sie zur Diagnosestellung der nephrogenen Hypertonie nicht her-
Franz Weber
und Thomas Philipp
angezogen werden können. Die Dia- gnose stützt sich deshalb — entspre- chend der Definition — auf den Nachweis der Nierenparenchymer- krankung, die mit folgenden diagno- stischen Maßnahmen zu sichern ist:
—Anamnese
—körperliche Untersuchung
— Blutuntersuchungen
—Urinanalyse
—bildgebende Verfahren
— Spezialuntersuchungen.
1. Allgemeine Diagnostik
1.1 Anamnese
Fieber in Verbindung mit ein- oder beidseitigen Schmerzen in der Lende — häufig kombiniert mit Übel- keit und/oder Brechreiz — bezie- hungsweise Miktionsbeschwerden (Dysurie, Pollakisurie) sollten an ei- ne bakterielle Infektion der oberen (Pyelonephritis) oder unteren Harn- wege denken lassen. Charakter (zie- hend, reißend) und Ausstrahlung (Innenseite der Oberschenkel, Geni- tale) von meist einseitigen Schmer- zen deuten auf eine Obstruktion der ableitenden Harnwege als Folge von Steinen, Papillennekrose oder Blut- gerinnsel hin. Ödeme, nicht nur an den unteren Extremitäten, sondern auch an den Händen oder im Ge- Zentrum für Innere Medizin, Abteilung für Nieren- und Hochdruckkranke (Direktor:
Prof. Dr. med. Thomas Philipp) der Univer- sitätsklinik Essen
Dt. Ärztebl. 89, Heft 42, 16. Oktober 1992 (53) A1-3445
sieht, können Ausdruck einer Glo- merulonephritis sein. Eine familiäre Innenohrschwerhörigkeit kann auf ein Alport-Syndrom hindeuten. Zy- stische Veränderungen der Nieren (13) kommen ebenfalls gehäuft fami- liär vor, die häufigste Form (adulte polyzystische Nierenerkrankung Typ III nach Potter) wird autosomal do- minant vererbt. Andere, ebenfalls gehäuft familiär auftretende Erkran- kungen wie Diabetes mellitus oder Gicht führen an den Nieren zu spezi- fischen Veränderungen. Auch die geographische Anamnese (Balkan- nephropathie bei Jugoslawen und Rumänen, Nephropathie bei Sichel- zellanämie bei Mittelmeeranwoh- nern) beziehungsweise Fragen nach der Rassenzugehörigkeit (Amyloido- se infolge familiärem Mittelmeerfie- ber bei Türken und sephardischen Juden) geben wichtige Hinwei- se. Schließlich gehört die Medika- mentenanamnese, insbesondere die Frage nach auch in der Vergangen- heit erfolgter regelmäßiger Einnah- me phenacetinhaltiger Analgetika, zum Standard einer nephrologischen Diagnostik.
1.2 Körperliche Untersuchung Die körperliche Untersuchung ergibt nur selten direkte Hinweise auf eine Nierenerkrankung, wie zum Beispiel ausgeprägte Ödeme im Rahmen eines nephrotischen Syn- droms oder der Nachweis beidseits palpabler Zystennieren. Dennoch können die Blässe bei renaler An- ämie, das braun-graue Hautkolorit bei Phenacetinnephropathie oder ei- ne Plethora als Ausdruck einer Po- lyglobulie bei Nierentumoren und -zysten den Weg zur Diagnose wei- sen. Generalisierter Juckreiz mit entsprechenden Kratzspuren, eine Kußmaulsche Atmung beziehungs- weise ein Foetor urämicus sind Aus- druck einer schon fortgeschrittenen Nierenfunktionsstörung.
1.3 Blutuntersuchungen
Für die orientierende Beurtei- lung der glomerulären Filtrationsra- te und damit der Nierenfunktion reicht die Bestimmung des Serum- Kreatinins. Eine Erhöhung weist auf eine mehr als 50prozentige Schädi-
Tabelle 1: Fragestellungen an die Nieren-Sonographie
— Form, Größe und Lage beider Nieren im Vergleich
— Parenchymdefekte
— gröbere Kelchdefekte
—Aufstau der ableitenden Harnwege
— Zysten, Tumore und Steine gung des Nierenparenchyms hin; bei dringendem Verdacht auf eine ne- phrogene Hypertonie und noch nor- malem Serum-Kreatinin sollte eine endogene Kreatinin-Clearance zur exakteren Beurteilung der glomeru- lären Filtrationsrate erfolgen. Ein er- niedrigtes Serum-Kalium kann Folge einer komplexen tubulären Dysfunk- tion und damit Ausdruck einer inter- stitiellen Nephropathie sein.
Die Bestimmung von Plasma- reninaktivität und Plasmaaldoste- ronkonzentration im peripheren Ve- nenblut gehört nicht zum diagnosti- schen Basis-Programm der nephro- genen Hypertonie.
1.4 Urinanalyse
Die quantitative und qualitative Untersuchung des möglichst frisch gelassenen Morgenurins gehört zu den ergiebigsten diagnostischen Schritten bei der Abklärung einer nephrogenen Hypertonie. Dennoch soll auf eine ausführliche Darstel- lung der als renale Leitsymptome geltenden Proteinurie und Hämat- urie an dieser Stelle verzichtet wer- den, da sie erst kürzlich in dieser Zeitschrift erfolgte (12). Ergänzend sei lediglich vermerkt, daß bei nega- tivem Stäbchentest zum Ausschluß einer Bence-Jones-Proteinurie die Sulfosalicylsäure-Probe als Zusatz- test zu empfehlen ist.
1.5 Bildgebende Verfahren
❑ Sonographie: Die Sonogra- phie hat auch in der Diagnostik der nephrogenen Hypertonie das Uro- gramm weitgehend verdrängt. Das Verfahren erlaubt auf nichtinvasive
Weise eine weitgehende Beurteilung des Nierenparenchyms und des Hohlraumsystems (Tabelle 1).
Für spezielle Fragestellungen (zum Beispiel Markschwamm-Nie- ren, geringgradige Kelchveränderun- gen) sowie für die Dokumentation ist das Urogramm allerdings weiterhin unverzichtbar. Als Alternative, vor allem, wenn zusätzlich eine Nieren- arterienstenose als Hochdruckursa- che ausgeschlossen werden soll, bie- tet sich eine intravenöse digitale Substraktionsangiographie (ISA) der Nierenarterien mit Darstellung der Parenchymphase an. Die Computer- tomographie oder die selektive Re- novasographie tragen nur wenig zur Differenzierung von Nierenparen- chymerkrankungen bei, ihre Domä- ne ist der Nachweis/Ausschluß eines Nierentumors.
111 Szintigraphie/Isotopenne- phrographie: Beide Untersuchungen haben in der Diagnostik der nephro- genen Hypertonie keinen wesentli- chen Stellenwert mehr. Eine Aus- nahme stellt die seitengetrennte Funktionsanalyse der Nieren mit Jod-Hippuran oder DTPA vor und nach Gabe des ACE-Hemmers Cap- topril dar, mit der Hinweise auf das Vorliegen einer hämodynamisch re- levanten Nierenarterienstenose ge- wonnen werden können (8). Auf die- se Methode wurde bereits in dieser Zeitschrift näher eingegangen (Dist- ler, A.; Spies, K.-P.; Fobbe, F.: Dia- gnostik der renovaskulären Hyperto- nie. Deutsches Ärzteblatt 89 (1992) A l 923-931 [Heft 11]).
1.6 Spezialuntersuchungen Analog zu den Überlegungen bei einer Nierenarterienstenose, bei der die seitengetrennte Bestimmung der Plasmareninaktivität im Nieren- venenblut nur noch vor einer opera- tiven Sanierung der Stenose indiziert ist, erlaubt diese Untersuchung in ei- nigen Fällen von einseitiger Nieren- parenchymerkrankung die Frage zu beantworten, ob diese ursächlich an der Entstehung oder Unterhaltung der Hypertonie beteiligt ist. Dadurch kann die angesichts des heute zur Verfügung stehenden medikamentö- sen Therapiearsenals nur noch äu- ßerst selten zu stellende Indikation Dt. Ärztebl. 89, Heft 42, 16. Oktober 1992 (55) A1-3447
0 2 0 1 1 47
100 Summe
in %
31 66,0
12 25,5
4 8,5 Siamopoulos (1983)
Gordon (1984) Mast (1985) Wanner (1985) Pujadas (1986)
8 8 12 8 11
3 5 11 5 7
5 1 1 2 3
Tabelle 2: Nephrektomieresultate bei Hypertonie mit einseitiger pyelonephritischer Schrumpfniere
Autor (Jahr) Anzahl geheilt gebessert unver- ändert
Nierenvenen-Reninverhältnis 1,5:
Nierenvenen-Reninverhältnis < 1,5:
Siamopoulos (1983) Gordon (1984) Wanner (1985)
4 13 4
1 1 2
3 0 2
0 12 0 Summe
in %
21 100
4 19
5 24
12 57 zu einer Nephrektomie wegen einer
Hypertonie entscheidende Unter- stützung erfahren. In der Tabelle 2 sind die Ergebnisse der Nephrekto- mie bei Patienten mit Hypertonie und einseitiger pyelonephritischer Schrumpfniere aus der vorliegenden Literatur (3, 4, 5, 9, 11) zusammen- gestellt und nach dem Ergebnis der Nierenvenen-Reninbestimmung dif- ferenziert worden. Nach diesen Da- ten erlaubt eine signifikante Latera- lisierung der Nierenvenen-Renin- aktivität (Nierenvenen-Reninver- hältnis > 1,5) mit über 90prozentiger Wahrscheinlichkeit die Vorhersage, daß die Hypertonie nach Nephrekto- mie gebessert beziehungsweise ge- heilt wird, während bei fehlender Lateralisierung in mehr als der Hälf- te der Patienten der Blutdruck un- verändert bleibt.
2. Diagnostik spezieller Nierenerkrankungen
2.1 Diabetische Glomerulopathie
30 bis 50 Prozent aller Typ-I- Diabetiker entwickeln im Verlauf ih- rer Erkrankung eine typische und ge- setzmäßig ablaufende Nephropathie.
Die Hypertonie des Typ-I-Diabeti- kers ist Ausdruck dieser Nephropa- thie, gleichzeitig beeinflußt die Hy- pertonie jedoch auch wesentlich die weitere Entwicklung der Nieren- funktion. Als frühestes diagnosti- sches Zeichen der diabetischen Glo- merulopathie findet sich eine Mikro- albuminurie (30 bis 300 mg Albumin im 24-Stunden-Urin), deren Erfas- sung durch seit kurzem verfügbare, zuverlässige Schnellbestimmungsver- fahren (zum Beispiel: Albu-Sure®, Rapitex®, Mikrobumin®) wesentlich erleichtert wurde. Typ-I-Diabetiker ohne Mikroalbuminurie weisen da- gegen in der Regel keine Hypertonie auf.
Eine Hypertonie liegt bei über 50 Prozent aller Typ-Il-Diabetiker zum Zeitpunkt der Diagnosestellung des Diabetes vor. Die hohe Koinzi- denz von Hypertonie und Diabetes mellitus ist vermutlich auf eine ge- meinsame ätiologische Basis zurück- zuführen, die zu der heute als Syn-
drom X (6) bekannten Kombination multipler Gefäßrisikofaktoren führt.
Das Syndrom X ist gekennzeichnet durch eine diabetische Stoffwechsel- lage infolge Insulinresistenz, eine Fettstoffwechselstörung sowie durch eine Adipositas vom abdominal-an- droiden Typ. Die bei Insulinresistenz auftretende Hyperinsulinämie führt unter anderem über eine vermehrte tubuläre Natrium- und Wasserreten- tion zur Erhöhung des Blutdruckes.
Diagnostische Hinweise auf dieses Syndrom ergeben sich bei einer Kombination von Hypertonie und Diabetes mellitus aus der Familien- anamnese, sowie aus der Feststel- lung des genannten Adipositas-Typs.
Beweisen läßt es sich allerdings erst durch eine orale Glukosebelastung mit Insulinbestimmung, eine Unter- suchung, die noch auf wissenschaftli- che Fragestellungen beschränkt ist (7).
Darüber hinaus findet sich bei Typ-Il-Diabetikern im Rahmen der allgemeinen Gefäßsklerose gehäuft eine Nierenarterienstenose als Hochdruckursache, die einer geziel- ten Abklärung bedarf. Eine gele- gentlich zu beobachtende Pseudohy- pertonie infolge einer Medikasklero- se vom Typ Mönckeberg läßt sich
durch das sogenannte Osler-Zeichen (nachweisbarer Radialispuls trotz übersystolischen Drucks in einer Oberarmmanschette) nachweisen.
2.2 Glomerulonephritiden Das Auftreten einer Hypertonie im Rahmen einer Glomerulonephri- tis läßt keinen klaren Schluß auf die Form der glomerulären Schädigung zu, obwohl die Hypertonie-Inzidenz von der Art der feingeweblichen Schädigung abhängt (2). So weisen endokapillär-akute, membranoproli- ferative beziehungsweise rapid-pro- gressive Glomerulonephritis-Formen sehr viel häufiger (> 50 Prozent) schon in Frühphasen eine Hyperto- nie auf, als zum Beispiel eine mi- nimal-proliferierend-interkapilläre, mesangioproliferative, fokal-sklero- sierende oder perimembranöse Glo- merulonephritis (25 bis 35 Prozent).
Bei fortschreitender Schädigung des Nierenparenchyms kommt es jedoch in aller Regel auch bei diesen Glo- merulonephritis-Formen zu einer Hypertonie.
2.3 Kollagenosen
Auf eine eingehende Darstel- lung der Diagnostik bei Verdacht auf
A1 -3450 (58) Dt. Ärztebl. 89, Heft 42, 16. Oktober 1992
FÜR SIE REFERIERT
Blutdrucksenkung:
Gewichtsreduktion und salzarme Ernährung effektiv
Kollagenose mit renaler Manifestati- on und Hypertonie - insbesondere der serologischen Parameter - kann hier verzichtet werden, da diese erst kürzlich in dieser Zeitschrift erfolgte (1). Die bei klinischem Verdacht auf eine Kollagenose im wesentlichen aus prognostischen Gründen durch- zuführende Nierenbiopsie erlaubt - abgesehen von dem für einen syste- mischen Lupus erythematodes cha- rakteristischen Befund des Draht- schlingenphänomens - häufig nicht, zwischen den verschiedenen Kolla- genose-Formen zu differenzieren.
Für die Therapie von entscheidender Bedeutung ist allerdings die frühzei- tige Diagnose einer systemischen Sklerodermie bei Patienten mit Hy- pertonie. Eine erst kürzlich publi- zierte retrospektive Analyse von über 1000 Sklerodermie-Patienten (10) ergab, daß etwa 10 Prozent die- ser Patienten eine Nierenbeteiligung mit schwerer Hypertonie entwickeln.
Durch den gezielten Einsatz von ACE-Inhibitoren zur Hypertoniebe- handlung konnte sowohl die kumula- tive Überlebensrate deutlich verbes- sert als auch die Rate der dialyse- pflichtigen Patienten erheblich redu- ziert werden.
Dt. Ärztebl. 89 (1992) A 1 -3445-3453 [Heft 42]
Die Zahlen in Klammem beziehen sich auf das Literaturverzeichnis im Sonderdruck, anzufordem über den Verfasser.
Anschrift für die Verfasser
Privatdozent Dr. med. Franz Weber Zentrum für Innere Medizin Universitätsklinik Essen Abteilung für Nieren- und Hochdruckkranke
Hufelandstraße 55 W-4300 Essen
Eine großangelegte multizentri- sche epidemiologische Studie bestä- tigt frühere Untersuchungsergebnis- se: Salzarme Ernährung und Ge- wichtsreduktion bewirken signifikan- te Senkungen des systolischen und diastolischen Blutdrucks bei Perso- nen mit hohen, aber noch normalen Blutdruckwerten. Andere Maßnah- men wie Streßbewältigungstraining oder Einnahme von Kalziumkar- bonat, Magnesiumdiglyzerid, Kali- umchlorid oder Omega-3-Fettsäuren aus Fischöl brachten kein statistisch signifikantes oder therapeutisch ver- wertbares Absinken des Blutdrucks mit sich.
An der Studie nahmen insge- samt 2182 Männer und Frauen im Alter von 30 bis 54 Jahren mit diasto- lischen Blutdruckwerten zwischen 80 und 89 mmHg teil, bei denen keine weiteren belastenden Faktoren wie koronare Herzkrankheit oder extrem hohe Blutcholesterinspiegel festge- stellt werden konnten. Die Ver- suchsgruppe wurde in drei Unter- gruppen, die ihre Lebensweise ver- änderten, und vier Untergruppen, die ein zusätzliches Angebot an Kal-
Die Sondentechnik ist in den letzten Jahren zunehmend verfeinert worden. Neben die nasoenteralen Verweilsonden ist die perkutane endoskopische Gastrostomie (PEG) getreten, die insbesondere bei Pa- tienten mit Schluckstörungen nach Schlaganfall eine ausreichende Nah- rungszufuhr gewährleistet.
In einer retrospektiven Analyse werteten die Autoren Ergebnisse von 80 Patienten aus, bei denen eine PEG gelegt worden war, und vergli- chen diese mit 29 Patienten, die na- soenteral ernährt wurden. Die durchschnittliche Nachbeobach- tungszeit betrug 192 Tage in der PEG-Gruppe und 141 Tage in der nasoenteral ernährten Gruppe. Eine Aspirationspneumonie trat inner- halb 14 Tage nach Sondenimplanta- tion bei sechs Prozent (PEG) bezie-
zium, Kalium oder Magnesium er- hielten, unterteilt. Nach 18 Monaten hatten die Mitglieder der Gruppe, die abnahmen, durchschnittlich 3,9 Kilogramm an Gewicht verloren, ih- re diastolischen Blutdruckwerte la- gen im Schnitt 2,3 mmHg tiefer, die systolischen 2,9 mmHg. Salzarme Kost senkte den Blutdruck diasto- lisch um 0,9 mmHg, systolisch um 1,7 mmHg Bei den anderen Gruppen gab es keine signifkanten Verände- rungen im Vergleich zu der nicht be- handelten Kontrollgruppe. Lediglich die Untergruppe, die Fischölkapseln erhalten hatte, zeigte geringgradig tiefere Werte um 0,48 mmHg diasto- lisch und 1.05 mmHg systolisch.
Dies würde der Hypothese ent- sprechen, daß mehrfach ungesättigte Ole auf die Blutdruckregulation ein- wirken, jedoch nur in einer derart hohen Dosierung, die Patienten nicht zugemutet werden kann. sis
Hypertension Prevention Collaborative Research Group. JAMA 9, 267 (1992) 1213-1220
Dr. Cutler, Room 604, Federal Bldg. Na- tional Heart, Lung, and Blood Institute, National Institute of Health, Bethesda, MD 20892, USA.
hungsweise 24 Prozent (Nasoen- teralsonde) auf. Sieht man vom Son- denwechsel einmal ab, lagen die ku- mulativen Komplikationsraten bei beiden Verfahren in gleicher Höhe, ähnliches traf für die Letalität zu.
Die Autoren kommen zu dem Schluß, daß für eine Langzeitente- ralernährung PEG und nasoenterale Sonde als gleichwertig anzusehen sind. Die deutlichen Unterschiede bei den Aspirationspneumonien be- dürfen einer Klärung.
Fay, D. E., M. Poplausky, M. Gruber, P.
Lance: Long-Term Enteral Feeding: A Retrospective Comparison of Delivery via Percutaneous Endoscopic Gastrostomy and Nasoenteric Tubes. Am. J. Gastroen- terol. 86: 1604-1609, 1991.
Divison of Gastroenterology, Hepatology and Nutrition, Department of Medicine, State University of New York School of Me- dicine and Biomedical Sciences, VA Ad- ministration Medical Center, Buffalo, NY.
Enterale Langzeiternährung: PEG oder Sonde?
Dt. Ärztebl. 89, Heft 42, 16. Oktober 1992 (61) A1-3453
