Polymerase Chain. Reaction (PCR)
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THEMEN DER ZEIT AUFSÄTZE / BERICHTE
Polymerase-Kettenreaktion
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enn Wissenschaftler erläu- tern, was man mit Hilfe der Polymerase Chain Reac- tion (PCR) bei moleku- larbiologischen Anwendungen ver- mag, dann benutzen sie häufig das Bild von der Stecknadel im Heuhau- fen. Die Stecknadel ist in diesem Fall ein bestimmtes Gensegment inner- halb der gesamten DNA, das sich nunPCR: Millionenfache Kopie von DNA-Sequenzen
relativ schnell und leicht markieren läßt. Der besondere Clou liegt jedoch vor allem darin, daß sich dieses Teil- stück in kurzer Zeit um ein Vielfaches vermehren läßt. So lassen sich auch kleinste biologische Proben detailliert untersuchen (vgl. DÄ, Heft 50/1993).
Was die Polymerase-Kettenreak- tion für die Medizin bedeutet, hat Prof. Dr. med. Dieter Bitter-Suer- mann vor gut einem Jahr im Deut- schen Ärzteblatt beschrieben: „Im Prinzip genügt ... die Anwesenheit ei- ner Kopie eines spezifischen RNA/
DNA-Bereiches aus dem Genom ei- nes Mikroorganismus, um mit der PCR innerhalb weniger Stunden ei- nen positiven Erregernachweis zu führen. Dieses Prinzip hat große Hoff- nungen auf eine unkomplizierte, ra- sche und gezielte Infektionsdiagno- stik geweckt." (vgl. Heft 48/1993)
Im gleichen Artikel führt der Au- tor jedoch auch auf, weshalb der Ein- satz der PCR unter Fachleuten kri- tisch diskutiert wird. „Das Problem ist zur Zeit die Umsetzung der gewonne- nen Daten in die Befundung", be- stätigt Dr. rer. nat. Herbert Wehrle, Leiter des Geschäftsbereichs Molecu- lar Systems bei Hoffmann-La Roche, im Gespräch mit dem Deutschen Ärz- teblatt. Wenn man theoretisch in der Lage ist, bereits einen einzigen Erre- wichtig sind. Zu den großen Fächern
zählen Anatomie und Biochemie mit Anteilen von jeweils etwa 25 Prozent Aufgaben an der Gesamtprüfung, Physiologie und Psychologie haben Anteile von je knapp 20 Prozent, während Physik und Biologie jeweils nur mit etwa 5 Prozent der Prüfungs- fragen vertreten sind.
Der Vergleich der Fachergebnis- se der einzelnen Hochschulen unter- einander wird erschwert durch die an- fangs diskutierte Problematik unter- schiedlicher Hochschulpopulationen.
Bei aller Vorsicht können jedoch die guten Ergebnisse hervorgehoben werden. Es sind dies in Physik die Er- gebnisse der Studierenden in Frei- burg, Lübeck, Mainz, an der Techni- schen Universität in München und Würzburg, in Physiologie die Ergeb- nisse in Freiburg, Homburg und Mainz, in Biochemie die Ergebnisse in Heidelberg, Homburg und Regens- burg, in Biologie die Ergebnisse in Homburg, Marburg und Tübingen, in Anatomie die Ergebnisse in Kiel, an der Technischen Universität in Mün- chen und in Ulm. Keine herausragen- den Ergebnisse traten im Fach Psy- chologie auf. Dies mag damit zusam- menhängen, daß dieses Fach mit der Approbationsordnung für Ärzte von 1970 neu in die Ausbildung aufge- nommen wurde.
Setzt man die Größe einer Hoch- schule (gemessen als Anzahl der Prü- fungsteilnehmer an der Ärztlichen Vorprüfung 1984 bis 1991) in Bezie- hung zum Prüfungsergebnis, so zeigt sich ein Zusammenhang dergestalt, daß die Prüfungsergebnisse an den kleineren Hochschulen der Tendenz nach besser sind als an den größeren Hochschulen. Es wäre interessant, den Ursachen für diese Beobachtung nachzugehen, hier muß der Hinweis darauf genügen.
Zitierweise dieses Beitrags:
Dt Ärztebl 1995; 92: A-256-261 [Heft 5]
Anschrift der Verfasser
Dieter Neumann und Dr. Klaus Voigtmann Institut für medizinische und pharmazeutische Prüfungsfragen Große Langgasse 8
55116 Mainz
Kampf um Anerkennung in der Labordiagnostik
Für die Erfindung der Polymerase Chain Reaction (PCR) erhielt der Biochemiker Kary B. Mullis 1993 den Chemie-Nobelpreis. Mit Hilfe dieser molekularbiologischen Me- thode lassen sich, vereinfacht ausgedrückt, Teile der Erbsubstanz in kurzer Zeit mil- lionenfach vermehren. Welcher Reiz davon seit rund zehn Jahren für Grundlagen- forscher der verschiedensten Disziplinen ausgeht, belegen Tausende von Veröffentli- chungen zu dem Thema. Doch die Firma Hoffmann-La Roche, die seit 1992 die Pa- tente an der kommerziellen Nutzung der PCR besitzt, hat nicht nur Freude daran. In den USA ficht die Progema Corporation wichtige Teile des Patents an, nachdem Roche das Unternehmen wegen Lizenzverletzungen verklagt hat. In Deutschland kommt die PCR in der medizinischen Diagnostik eher selten zum Einsatz, weil sie noch nicht zu Lasten der gesetzlichen Krankenversicherung abgerechnet werden kann.
Deutsches Ärzteblatt 92, Heft 5, 3. Februar 1995 (31) A-261
THEMEN DER ZEIT
ger nachzuweisen — kann damit schon auf eine vorhandene oder drohende Erkrankung geschlossen werden?
Tatsächlich handelt es sich nach Darstellung von Wehrle um eine sehr empfindliche Methode: „Gelangt ein anderer als der gewünschte geneti- sche Abschnitt in die Probe, dann ist das Ergebnis sehr rasch fehlerhaft."
Deshalb ist die Polymerase-Kettenre- aktion nur für entsprechend qualifi- zierte Anwender einsetzbar, also in erster Linie für Laborärzte. „Ein Schnelltest für jede Arztpraxis ist sie nicht", meint Wehrle.
Das liegt nicht zuletzt an den Ko- sten. „Wenn Sie über PCR lesen, dann ist das Verfahren scheinbar immer zu teuer", bedauert der Naturwissen- schaftler von Hoffmann-La Roche.
Auch deswegen bestehen Vorbehalte gegen den Einsatz von PCR. „Ein- stiegsgebühren für Anwender gibt es inzwischen nicht mehr", stellt Wehrle klar. Die Investitionskosten für ein Labor liegen zwischen 50 000 und 70 000 DM. Wer sich der Methode be- diene, aber keine Kits von Roche oder seinen Lizenznehmern einsetze, der müsse neun Prozent vom Netto- dienstleistungsumsatz mit PCR ab- führen. Die Listenpreise für Roche- Testkits betragen für einen Chla- mydientest circa 24 DM, für einen HCV-Test 47 DM und für einen HIV- Test circa 60 DM (Ausgangsbasis:
rund 100 Proben).
Zu teuer? „Die PCR-Technik ist heute im Vergleich zu anderen Ver- fahren teurer", räumt Wehrle ein.
„Sie sollte diese aber auch nicht erset- zen, sondern vorrangig ergänzen."
Sinnvoll sei dies, wenn ein Erreger mit konventionellen Techniken nicht nachweisbar ist, ein extremer Auf- wand dafür betrieben werden muß oder der Nachweis sehr lange dauert.
Als Beispiele nennt Wehrle Infektio- nen mit dem HI-Virus, mit Chlamydi- en oder mit Hepatitis C. Gerade hier könne die Infektion sehr gut und schnell nachgewiesen werden.
Seit April 1993 bemüht sich Hoff- mann-La Roche um die Aufnahme des PCR-Tests in den Leistungskata- log der ambulanten vertragsärztli- chen Versorgung. Allerdings steht die Kassenärztliche Bundesvereinigung (KBV) bei der Beurteilung der PCR vor einer Reihe schwieriger Fragen.
BERICHTE
Grundsätzlich werden Leistungen in der gesetzlichen Krankenversiche- rung unter den Gesichtspunkten der Notwendigkeit, Zweckmäßigkeit und Wirtschaftlichkeit betrachtet. Auf das Roche-Produkt bezogen heißt das:
Was kann die Methode, was kostet sie, und wo liegen die Vorteile ge- genüber bereits eingeführten, kosten- günstigeren Verfahren?
Für ein allgemeines Screening, das sehen die KBV und Hoffmann- La-Roche derzeit ähnlich, kommt die
Nobelpreis für Kary B. Multis Fotos (2): Roche PCR nicht in Frage. Das hieße soviel wie mit Kanonen auf Spatzen schießen. Bei bestimmten Indikatio- nen kristallisieren sich jedoch konkre- te Vorzüge heraus, die eine Aufnah- me des Verfahrens in den EBM recht- fertigen würden.
Die PCR ist schnell, hochspezi- fisch und überdies in der Lage, be- stimmte Krankheitsbilder zu diagno- stizieren, die mit herkömmlichen Me- thoden nicht befundet werden kön- nen. Eingegrenzt auf eine exakt fest- gelegte Anzahl von Indikationen böte sich das Verfahren für die ver- tragsärztliche Versorgung also an. Ein solches Vorgehen widerspricht aber der grundsätzlichen EBM-Systematik, die eine indikationsbezogene Aufnah- me von Leistungen nicht kennt.
Kopfzerbrechen bereitet der KBV ferner die Bewertung der PCR.
Das Laborbudget ist unlängst um 20 Prozent (etwa 500 Millionen DM) re- duziert worden, so daß die noch ver- bleibenden finanziellen Mittel schon einem harten Verteilungskampf un- terliegen. Die Punktwerte im Labor liegen gegenwärtig deutlich unter 8 Pfennigen und könnten mit der Auf- nahme der PCR zusätzlich unter Druck geraten.
Aus Sicht von Hoffmann-La Ro- che ist die Kostenbeurteilung aller- dings ein Teufelskreis: Die Sachko- sten für PCR-Tests liegen unter ande- rem deshalb so hoch, weil sie noch nicht in nennenswertem Umfang er- bracht werden. Mit steigender An- wendungshäufigkeit sinken erfah- rungsgemäß die Kosten. Eintreten kann dies aber erst dann, wenn die PCR Gegenstand der vertragsärztli- chen Versorgung ist — und dabei spie- len wiederum die Kosten eine nicht zu unterschätzende Rolle.
Eine weitere Hürde, die vor der Einführung der PCR genommen wer- den müßte: Es gibt einen Beschluß des KBV-Vorstandes, wonach so lan- ge keine neuen Leistungen Aufnah- me in den EBM finden sollen, so lan- ge die Gesamtvergütung für die am- bulante vertragsärztliche Versorgung nicht entsprechend aufgestockt wird.
Nun sperrt sich der Vorstand der Kassenärztlichen Bundesvereinigung nicht kategorisch und ohne jede Prü- fung des einzelnen Falles gegen jede neue Leistung — erst recht nicht, wenn diese aus ärztlicher Sicht unbedingt ins ambulante Versorgungsspektrum gehört. Andererseits kann und darf die KBV es nicht zulassen, daß immer mehr neue Leistungen bei unverän- dert knapper Gesamtvergütung hin- zukommen. Die Folge wäre ein Ab- sinken der Punktwerte bis unter die Grenze der reinen Kostendeckung.
Dennoch: Die PCR scheint gute Aussichten zu haben, in absehbarer Zeit in den EBM aufgenommen zu werden. Wie aus KBV-Kreisen zu hören war, ist die schrittweise Ein- führung mit der anstehenden EBM- Reform ins Auge gefaßt. Im Entwurf der neuen GO Ä, der derzeit beim Bundesrat liegt, ist der PCR-Test im übrigen enthalten. Als Bewertung sind — je nach Methodenvariante — zwischen 1 700 und 3 300 Punkte vor- gesehen. Sabine Dauth/Josef Maus
A-262 (32) Deutsches Ärzteblatt 92, Heft 5, 3. Februar 1995
