POLITIK
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ach rund zweijähriger intensi- ver Diskussion mit allen Be- teiligten haben die Kassenärz- te ein Paket zur Reform des Einheitlichen Bewertungsmaßstabes (EBM) vorgelegt, das nicht nur die Vorgaben des Gesetzgebers erfüllt.Es verbessert und erleichtert viel- mehr die Abrechnung von Grundlei- stungen, es bewertet die Leistungen mit hohem technischen Anteil sach- gerechter, und es hat den EBM mit betriebswirtschaftlichen Grundsätzen unterfüttert.
Jetzt ist die Beurteilung der Ge- samtkonzeption gefragt, ein ausgewo- genes Gesamtergebnis ist das Ziel.
Leider entstand aber in den vergange- nen Wochen der Eindruck, daß die Krankenkassen gar nicht ernsthaft in- teressiert sind, die Zeitvorgabe des SGB V zu erfüllen.
Nachdem ein Gutachten, das die Kassen in Auftrag gegeben hatten, zu dem Ergebnis kam, daß die betriebs- wirtschaftliche Kalkulation als Grund- lage der Bewertungsentscheidung ge- eignet ist, bleibt eine der wichtigsten Meßlatten, die die Spitzenverbände im März dieses Jahres für eine Zustim- mung zum EBM gelegt haben, ein Schreiben des AOK-Bundesverban- des. Zehn Punkte waren es, die darin im Namen aller Spitzenverbände der KBV übermittelt wurden. Der nun vorgelegte EBM-Entwurf erfüllt aus Sicht der KBV einen Teil der in diesem Papier enthaltenen Bedingungen und bietet zudem bessere Lösungsansätze.
AKTUELL
0 Die Krankenkassen forderten die „Erstellung einer Gesamtrech- nung, die die rechnerischen Auswir- kungen aller Änderungen darstellt".
Die Forderung nach einer Ge- samtrechnung ist ebenso nachvoll- ziehbar wie die von Ärzten oder Ärz- tegruppen, die die Auswirkungen der EBM-Reform für sie persönlich vor- ausgesagt haben wollen. Doch dies ist in seriöser Weise gar nicht machbar.
Denn die Reform geht über bloße Veränderungen am Punktzahlgerüst — die vielleicht leidlich vorausberechen- bar wären — weit hinaus. Sie greift in die Struktur der Abrechnung ein: Vie- le Leistungen im EBM-Entwurf sind nicht nur neu bewertet, sondern neu definiert, manche Leistungsgruppen neu geordnet; Abrechnungsfrequen- zen lassen sich hierfür nicht seriös vorhersagen.
Hochrechnungen nur bedingt möglich
Änderungen im EBM, vor allem, wenn sie struktureller Art sind, haben immer auch Änderungen im Abrech- nungsverhalten der Ärzte zur Folge.
Welche, das läßt sich weder abschät- zen noch vorausberechnen. So wird die Neubewertung auf der Basis der betriebswirtschaftlichen Kalkulation auch zur Folge haben, daß sich gewis- se Mindestfrequenzen für den renta- blen Einsatz medizinisch-technischer Annarate ergeben. Es ist durchaus
möglich, daß dies einen Anreiz bieten wird zu einer verstärkten Kooperati- on der Ärzte. Somit ist jede Hoch- rechnung, die versucht, die Abrech- nungsergebnisse unter dem konzi- pierten neuen EBM vorauszusagen, mit derart großen Unsicherheiten be- haftet, daß sie einfach nicht als seriös gelten kann
Das heißt jedoch nicht, daß die Kassenärzte ins kalte Wasser gewor- fen und in die neue EBM-Zeit mit un- gewissem Ausgang geschickt werden sollen. Alle Reformschritte sind auf- grund tatsächlicher Abrechnungser- gebnisse der vergangenen Jahre er- rechnet worden. Die Veränderungen entwickeln sich also aus dem heutigen Geschehen heraus, dramatische Um- brüche in den einzelnen Arztpraxen sind nicht zu erwarten. Allerdings wird es innerhalb der Struktur der Abrechnung Verschiebungen geben.
Damit die Krankenkassen aber auch ohne eine kalkulatorische Ge- samtrechnung der EBM-Reform zu- stimmen können, hat der KBV-Vor- stand angeboten, eine über zwei Jahre laufende Honorarempfehlung abzu- geben. Schließen die KVen sich die- sem Vorgehen an, können die Kassen die Ausgabenentwicklung im ambu- lanten ärztlichen Bereich in den kom- menden zwei Jahren sicher einschät- zen.
0 Die Kassen forderten „wirksa- me Instrumente zur Begrenzung me- dizinisch nicht begründbarer Lei- stungsvermehrungen". Im einzelnen nannten sie „ablauf- bzw. behand- lungsbezogene Leistungskomplexe"
sowie „mengenabhängige Abstaffe- lungsregelungen".
Die Einbeziehung sinnvoller mengenbegrenzender Maßnahmen ist nicht nur durch den Gesetzgeber vorgegeben, sondern entspricht durchaus der KBV-Politik. Die heuti- ge Struktur der Gebührenordnung hat, dies muß man einräumen, in den vergangenen Jahren Fehlentwicklun- gen nicht ausgeschlossen. Allerdings darf man die verschiedenen honorar- politischen Werkzeuge nicht durch- einanderbringen. Der EBM hat ledig- lich die Aufgabe, die ärztlichen Lei- stungen zu beschreiben und ihr wert- mäßiges Verhältnis zueinander — in Punkten ausgedrückt — festzulegen.
Mengenbegrenzende Maßnahmen
EBM-Reform
KBV: Jetzt sind die Kassen am Zug
Bereits seit Ende Mai liegen die Vorstellungen der Kassenärztlichen Bundesvereinigung zur EBM-Reform auf dem Tisch. Dennoch konn- te mit den Kassen noch keine Einigung erzielt werden. Im folgenden Beitrag stellt Dr. med. Lothar Wittek, der Vorsitzende der KBV-Ge- bührenordnungskommission, den Fragen der Kassen die Antworten der Kassenärzte gegenüber. Witteks Eindruck aus den bisherigen Verhandlungsrunden: Die Krankenkassen sind an einer zeitgerech- ten Verabschiedung des neuen EBM nicht sonderlich interessiert.
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Dr. med. Lothar Wittek zu den EBM-Verhandlungsrunden: „Jetzt sind die Krankenkassen am Zug." Foto: Bernhard Eifrig
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lassen sich im EBM nur teilweise un- terbringen. Das geeignete Instrument ist hierfür zum Beispiel der Honorar- verteilungsmaßstab (HVM), für den die jeweiligen Landes-KVen verant- wortlich sind.
Trotzdem sind in den EBM-Re- formentwurf einige solcher Maßnah- men aufgenommen worden. So ist damit begonnen worden, ablaufbe- zogene Leistungskomplexe zu bil- den, beispielsweise bei Anästhesie.
Die medizinischen Fragestellungen bei der Bildung solcher Leistungs- komplexe sind aber sehr viel- schichtig. Mengenabhängige Abstaffelungsregelungen wur- den zum Beispiel bei sonogra- phischen Leistungen einge- führt. Sie orientieren sich an der Frage, ab welcher Leistungsfre- quenz die fixen Kosten eines Gerätes gedeckt sind. Bis zu dieser Grenze — die je nach Fachgruppe wegen der Kosten- verteilung unterschiedlich lie- gen kann — wird die volle EBM- Punktzahl angesetzt. Ab dieser Grenze, ab der nur noch varia- ble Kosten zu tragen sind, die bei jeder Untersuchung anfal- len (dazu zählt auch der Arzt- lohn), wird das Punktzahlvolu- men abgestaffelt. Auf diese Weise können überdurchschnittlich hohe Deckungsbeiträge bei hohen Lei- stungsfrequenzen durch Fixkosten- überzahlung gemildert werden.
Die Krankenkassen fordern, die neue EBM-Struktur dürfe nicht zu einem Verfall der Punktwerte führen, insgesamt dürfe es „zu keiner Aus- weitung der Punktzahlen" kommen.
Zu dieser Forderung ist zunächst einmal festzuhalten, daß der Arzt we- der von Punktwerten noch von Punkt- zahlen lebt, sondern von einem Ho- norar, das ihm die KV in Mark und Pfennig auszahlt Die Betrachtung von Punktzahlen und Punktwerten nimmt mitunter zwar eine fast mysti- sche Bedeutung an, dabei ist sie eher zweitrangig. Denn dem Arzt ist es vollkommen gleichgültig, ob die 1 000 DM, die er als Honorar erhält, sich aus 10 Punkten ä 100 DM oder aus 10 000 Punkten ä 10 Pfennig zusam- mensetzen. Wichtig ist allein, daß die Relation der einzelnen Leistungen zueinander stimmt.
AKTUELL
Somit ist es auch zunächst uner- heblich, ob ein möglicherweise ausge- weitetes Punktzahlvolumen einen Punktwertverfall herbeiführt, wenn das davon errechnete DM-Honorar gleichbleibt. Das wissen auch die Kas- sen; ihnen geht es offenbar um etwas anderes. Sie befürchten, höhere Punktzahlen im EBM werden zu Ho- norarnachforderungen der Kassen- ärzte führen. Und damit haben sie nicht unrecht.
Es war eine Forderung der Kas- senärzte, die Honorarstruktur mit ob-
jektivierbaren Kriterien zu unterfüt- tern. Die KBV hat dies mit der An- wendung betriebswirtschaftlicher Kalkulationsregeln getan. Dabei hat sich herausgestellt, daß eine Vielzahl von Leistungen deutlich unterbewer- tet ist. Wenn die KBV hierfür Nach- forderungen erhebt, kann sie diese nunmehr auch „nachrechenbar" bele- gen. Mit Punktwertverfall und Punkt- zahlausweitung hat das aber nichts zu tun. Dies ist vielmehr notwendig, um den medizinischen Fortschritt finan- zieren und die gestiegenen Kosten in den Praxen auffangen zu können.
Beide Dinge sollte man sauber aus- einanderhalten.
0 Zu den „Basiskomplexen" er- hoben die Krankenkassen eine ganze Reihe von Forderungen. So sollten diese nicht „ablaufbezogene Differen- zierungen" aufweisen, „bei überdurch- schnittlichen Fallzahlen" abgestaffelt sowie mit Regeln versehen wer- den, um „Ausweichstrategien in den nicht pauschalierten Bereich" auszu- schließen. Letztlich wollten die Kassen
die Vergütungshöhe diskutiert wissen, da sie einen „Rückgang im Bereich der Basisleistungen" erwarten.
Diese Forderungen zeigen, daß der Grund und die Struktur der Ordi- nationsgebühr offenbar noch nicht vollständig erfaßt wurden. Die Ordi- nationsgebühr faßt die in der weit überwiegenden Zahl aller Fälle er- brachten Leistungen fachgruppenbe- zogen zusammen Sie bildet damit den für jede Fachgruppe typischen Leistungsbereich ab, der die Grund- versorgung eines Patienten umfaßt.
Eine solche Grundversorgung ist weder auszudünnen, noch ist sie abstaffelungsfähig, denn es fällt überhaupt kein „Rationali- sierungsgewinn" an, wenn die Fallzahl überdurchschnittlich hoch liegt. Leistungen der Ordi- nationsgebühr sind durchweg persönliche.
Insoweit gehen Forderungen nach einer Diskussion von Ver- gütungshöhen fehl, sollten sie mit dem Ziel einer Absenkung erho- ben worden sein. Wenn als Be- gründung genannt wird, daß bei sehr großen Praxen die Betreu- ung fallzahlbedingt reduziert sei, ist die Frage offen, warum Versi- cherte bei hoher Konkurrenz und Aufklärung dies akzeptieren.
Aber auch die verlangten Hürden ge- gen eine „Ausweichstrategie" sind überflüssig. Die verbliebenen Einzel- leistungen außerhalb der Ordinations- gebühr sind strikt indikationsbezogen.
Sie gehen über die Grundbetreuung eines Patienten hinaus und werden nur erbracht, wenn die entsprechende In- dikation vorliegt. Dies ist die einzig mögliche „Hürde"; sie reicht aber auch völlig aus, denn sie setzt an der medizi- nischen Entscheidung des Arztes an.
Letztlich sind die Ordinationsge- bühren bei fast allen Fachgruppen zu- sammengefaßt. Die Unterteilung in
„Netto"-Ordinationsgebühr und The- rapiemodul war zunächst nötig, um rechnerisch zu den richtigen Ergeb- nissen zu kommen. Nachdem diese akzeptiert worden waren, sahen es al- le Berufsgruppen für entbehrlich an, diese Differenzierung beizubehalten.
Insofern wird es nur eine Ordinati- onsgebühr pro Fachgruppe geben.
Etwas anderes gilt für die Konsul- tationsgebühr. Sie ist und bleibt lei- A-2116 (22) Deutsches Ärzteblatt 92, Heft 31/32, 7. August 1995
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stungsbezogen. Wenn der Patient die Praxis eines Arztes aufsucht, muß der Arzt wenigstens ein Basishonorar für seine Leistungen erhalten — selbst wenn diese durch den Katalog der Or- dinationsgebühr bereits abgedeckt sind. Dies entspricht einem unmißver- ständlichen Votum der KBV-VV, die einen Leistungsbezug auch bei der Abrechnung von Grundleistungen für absolut erforderlich hält. Bei weniger Patienten-Arzt-Kontakten führt dies allerdings zu Honorarverlust.
0 Vielfältige Forderungen nann- ten die Krankenkassen im Hinblick auf betriebswirtschaftliche Kalkula- tionen. Sie gingen zunächst davon aus, solche Kalkulationen könnten nur „der Schaffung einer Informati- onsgrundlage zur Entscheidungsvor- bereitung des Bewertungsausschus- ses" dienen. Der Bewertungsaus- schuß müsse auch die „definitori- schen Grundlagen für eine wirtschaft- liche Auslastung" von „teuren techni- schen Leistungen" festlegen. Diese müßten Anreize bieten „für die Bil- dung leistungsfähiger und wirtschaft- licher Versorgungsformen". Letztlich müsse die Kalkulation „insgesamt punktzahlenneutral" erfolgen.
Eindeutige Positionen der Ärzteschaft
Dieses Forderungspaket ver- kennt die Grundlagen einer betriebs- wirtschaftlichen Kalkulation. Wir Kassenärzte legen im Bewertungsaus- schuß ein Reformpaket für die Ge- bührenordnung vor. Dies ist unsere Forderung für die Verhandlung. Doch genausowenig, wie weder Gewerk- schaften noch Arbeitgeber in Tarif- verhandlungen die Berechnungs- grundlagen ihrer Forderungen und Angebote zur Disposition stellen, sieht sich die KBV veranlaßt, dies zu tun. Zur Verhandlung stehen die Er- gebnisse dieser Berechnungen, nicht die Methode.
Dafür gibt es gute Gründe. Eine betriebswirtschaftliche Kalkulation besitzt „objektive" Teile und solche, denen eine auch mit willkürlichen Elementen durchsetzte Entscheidung vorangehen muß. So lassen sich bei- spielsweise die Anschaffungskosten von Geräten, Abschreibungsmoda-
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litäten und selbst die Fixkosten einer Modellpraxis objektiv ermitteln. An- dere Parameter, allen voran die Fra- gen, wie hoch der Arztlohn eingestellt und mit welchen Zeitvorgaben einzel- ne Leistungen kalkuliert werden sol- len, sind dagegen innerärztliche Ent- scheidungen. Die Krankenkassen können die aus diesen Angaben er- rechneten EBM-Forderungen als zu hoch einstufen, sie können aber nicht in Abrede stellen, wie hoch die Kas- senärzte intern ein durchschnittliches Arzthonorar kalkulieren. Letztlich erfolgt die Bewertung in Punkten und ist damit Basis für die Verteilung der Gesamtvergütung. Wichtig ist, daß ei- ne neue, durchgängig logische Vertei- lungsplattform geschaffen wird, die die Verwerfungen beseitigt.
O Die „Regelung frequenzab- hängiger Abstaffelungen im Bereich der technischen Leistungen" nennen die Krankenkassen einen „wesentli- chen Baustein der EBM-Reform".
Wie bereits ausgeführt, bestehen im EBM grundsätzlich rechtliche Schranken für frequenzabhängige Abstaffelungsmaßnahmen. Innerhalb dieser Schranken hat die KBV ent- sprechende Vorschläge unterbreitet.
O Unter diesem Punkt sprechen die Kassen die ablaufbezogenen Lei- stungskomplexe an. Sie sehen „be- sonderen Regelungsbedarf für die Komplexbereiche, bei denen mehrere Ärzte kooperativ zusammenwirken".
Die KBV unterstützt diese Sicht- weise. Aber gerade bei den angespro- chenen Leistungsbereichen ist es auch außerordentlich diffizil, ablaufbezo- gene Komplexe zu bilden. Dies kann nur in enger Zusammenarbeit mit den betroffenen Fachgruppen geschehen
— was die Arbeit in diesem Bereich sehr zeitintensiv macht. Ein umfas- sender Vorschlag kann deshalb zu die- sem Zeitpunkt noch nicht gemacht werden. Die Arbeit ist aufgenommen, und sie wird fortgesetzt — über den 1. Januar 1996 hinaus.
• Die Sachkosten und den Sprechstundenbedarf möchten die Kassen in den EBM einberechnen.
Bei allem Verständnis für die Probleme kann sich die KBV dieser Forderung nicht anschließen. Sachko- sten und Sprechstundenbedarf sind traditionelle Regelungsinstrumente der Länder-KVen. Sie haben in einer
bundeseinheitlichen Vorgabe nichts zu suchen, denn gerade im Sprech- stundenbedarf gibt es gute Gründe, regional unterschiedliche Vereinba- rungen zu treffen. Dies bedeutet nicht, daß diese beiden Ausgaben- blöcke nicht anders gestaltet werden könnten. Aber dies muß Kompetenz der Landesebene bleiben.
N eue Leistungen nur gegen mehr Honorar O Die Kassen wollen sicherge- stellt sehen, daß das EBM-Leistungs- spektrum „dem aktuellen Stand der medizinischen Wissenschaft ent- spricht".
Auch bei dieser Forderung ver- mengen die Krankenkassen zwei Din- ge, die nichts mineinander zu tun ha- ben. Der EBM ist nicht das Instru- ment zur Aufnahme neuer Leistun- gen in den Katalog der gesetzlichen Krankenversicherung. Dies geschieht im Ausschuß „Neue Untersuchungs- und Behandlungsmethoden", in dem auch die medizinisch-wissenschaftli- che Kompetenz vorhanden ist, um die Frage zu beantworten, ob eine neue Methode so ausgereift ist, daß sie in den GKV-Leistungskatalog über- nommen werden kann. Erst danach ist zu entscheiden, mit welcher Be- wertung sie im EBM erscheint. Und:
neue Leistungen können nur aufge- nommen werden, wenn ihre Finanzie- rung gesichert ist.
O Die EBM-Reform soll nach den Vorstellungen der Krankenkas- sen in einem Schritt vorgenommen werden.
Diese Auffassung deckt sich mit den Zielen der KBV, der Reformvor- schlag ermöglicht diese Vorgehens- weise.
Alles in allem zeigt sich also, daß die Forderungen der Krankenkassen, soweit sie sich auf die Regelungstat- bestände des EBM beziehen, entwe- der berücksichtigt sind oder daß für sie verhandlungsfähige Angebote un- terbreitet wurden. Insofern geht der KBV-Vorstand davon aus, daß die Verhandlungen im Bewertungsaus- schuß so zügig vorangehen können, um die Reform noch fristgerecht zum 1. Januar 1996 in Kraft treten zu las- sen. Dr. med. Lothar Wittek Deutsches Ärzteblatt 92, Heft 31/32, 7. August 1995 (23) A-2117
