PSYCHOPHARMAKA
Zu dem Beitrag „Verschrei- bung von Psychopharmaka im Kin- desalter" der Expertenkommission in Heft 28/29/1989:
Behandlung unnötig erschwert
Das Thema, mit dem sich der Artikel befaßt hat, wird immer wieder von verschiede- nen Seiten aufgegriffen. Es gibt dazu sehr kontroverse Meinungen, so daß eine Stel- lungnahme von Experten sinnvoll und wichtig war. Das ärztliche Gebiet, das von der anstehenden Problematik am meisten berührt wird, ist die Kinder- und Jugendpsychia- trie. Auf den Artikel sind Re- aktionen erfolgt, die dem Vorstand der Deutschen Ge- sellschaft für Kinder- und Jugendpsychiatrie zugeleitet wurden. Hierbei wurde deut- lich, daß die zeitlich enge Aufeinanderfolge einer vom ZDF ausgestrahlten Report- Sendung am 27. Juni 1989 zum gleichen Thema und ein Hinweis im Editorial den Ein- druck hat entstehen lassen, bei dem Artikel handle es sich um eine Reaktion auf die Report-Sendung. Der Vor- stand der Deutschen Gesell- schaft für Kinder- und Ju- gendpsychiatrie hält es für notwendig, beides, die Re- port-Sendung und vor allem den Artikel im Deutschen Ärzteblatt zu kommentieren.
Der im Deutschen Ärzte- blatt erschienene Artikel ba- siert auf kontrolliert erhobe- nen Daten. Die daraus abge- leiteten Grundaussagen tref- fen zu. Die Tendenz gegen- über der Verschreibung von Psychopharmaka im Kindes- alter ist kritisch, die Autoren machen jedoch keinen Hehl aus der Notwendigkeit sol- cher Verschreibungen bei be- gründeter Indikation.
Die Report-Sendung war in der Tendenz sehr kritisch gegenüber der Verschreibung von Psychopharmaka und in der Aussage dort richtig, wo bei Kindern mit Verhaltens- auffälligkeiten die eingehen- de Untersuchung gefordert und der Einsatz psychothera-
peutischer Behandlungsmög- lichkeiten empfohlen wurde.
Die Daten zur Verschreibung von Psychopharmaka im Kin- desalter, die in der Report- Sendung genannt wurden, waren jedoch stichprobenar- tig einseitig erhoben und für die Bundesrepublik hochge- rechnet, beides ohne die Indi- kationsstellungen zu berück- sichtigen. Die genannten Zahlen waren deshalb unzu- verlässig und führten zu fal- schen Schlußfolgerungen.
Der zeitliche Zusammen- hang zwischen Report-Sen- dung und Erscheinen des Ar- tikels zum gleichen Thema im Deutschen Ärzteblatt war, wie zu erfahren war, zufällig.
Es gilt jedoch, Einzelhei- ten des Artikels zu präzisie- ren. Psychoaktiv wirksame Substanzen („Psychopharma- ka") werden bei Säuglingen und Kleinkindern ganz über- wiegend nicht als Psycho- pharmaka verordnet. Einige zu den Benzodiazepinen ge- hörige Substanzen haben eine antikonvulsive Wirkung und werden dieser Wirkung we- gen verordnet, ebenso Barbi- turate. Die eindrucksvolle Zahl von Verordnungen bei Säuglingen und Kleinkindern bis zum 3. Lebensjahr ist durch die kumulative Inzi- denz der Epilepsie, die im Kindesalter bei 6%o liegt, nicht erklärbar. Die Rech- nung geht jedoch auf, wenn man berücksichtigt, daß die Inzidenz von Gelegenheits- krämpfen in der Altersgruppe unter 4 Jahren bei 4 Prozent (!) liegt. Bei solchen Krämp- fen handelt es sich um epilep- tische Anfälle, die nicht in ei- ne chronifizierte Epilepsie übergehen und deshalb dieser nicht zugerechnet werden.
Psychopharmaka werden hingegen als Psychopharma- ka in der Bundesrepublik Deutschland bei Kindern aus- gesprochen selten verordnet.
Verglichen mit anderen Län- dern, zum Beispiel den USA, ist die Verordnungshäufigkeit so gering, daß mit Sicherheit Kindern, die eine psycho- pharmakologische Behand- lung benötigen, hierzulande diese Behandlung nicht selten
vorenthalten wird. Als Kin- der- und Jugendpsychiater sind wir ständig mit psychia- trischen Notfallsituationen und schweren psychischen Erkrankungen beschäftigt.
Aufgrund falscher Annah- men erhobene und in die Öf- fentlichkeit getragener Vor- würfe gegen die Arzteschaft, wie die mit Recht in oben ge- nannten Artikel kritisierte Meldung des Kinderschutz- bundes und teilweise eben auch die Report-Sendung, haben Ängste erzeugt, die un- sere auf sehr sorgfältigen In- dikationsstellungen beruhen- den ärztlichen Behandlungen unnötig erschweren.
Das Gesagte gilt insbeson- dere auch für die Verordnung von Psychostimulanzien bei Kindern, bei denen ein soge- nanntes Hyperkinetisches Syndrom vorliegt. Diese Ver- ordnungen werden vom Bun- desgesundheitsamt genau- estens registriert. Es ist be- kannt, daß von den insgesamt wenigen Verordnungen von Stimulanzien an Kinder pro Jahr in der Bundesrepublik Deutschland gut die Hälfte von zwei (!) Kinderärzten ge- tätigt werden, die in der Tat Stimulanzien häufig ver- schreiben. Dafür kann man jedoch nicht die gesamte üb- rige Ärzteschaft verantwort- lich machen.
In dem hier zur Diskus- sion stehenden Artikel wer- den beiläufig die großen Un- terschiede in der Häufigkeit bemängelt, mit der das Hy- perkinetische Syndrom dia- gnostiziert wird. Es gibt gute diagnostische Kriterien, bei deren Anwendung sich ge- zeigt und im internationalen Vergleich bestätigt hat, daß diese Störung bei circa 2,5 Prozent der Kinder im Alter zwischen 6 und 12 Jahren vor- liegt.
Den Autoren des Artikels ist zuzustimmen, daß eine pharmakologische Behand- lung nur bei wenigen die- ser Kinder in Frage kommt und auch dann nur als Teil einer Gesamtbehandlung (Siehe auch Stellungnahme der Deutschen Gesellschaft für Kinder- und Jugendpsych-
iatrie zur Verordnung von Stimulanzien, Deutsches Ärzteblatt Heft 28/29, 1986).
Zu dieser Gesamtbehandlung gehören selbstverständlich auch erzieherische und ge- gebenenfalls auch heil- erzieherische Maßnahmen, allerdings nach kinderpsych- iatrischem Verständnis keine
„Maulschellen". Gewiß wach- sen nicht wenige Kinder in ei- ner überpermissiven Atmo- sphäre auf. Tatsache ist aber auch, daß in vielen deutschen Familien geschlagen und ge- prügelt wird. Es gibt ange- messenere und langfristig wirksamere Erziehungsmittel.
Auf jeden Fall sollte der Ein- druck vermieden werden, Psychopharmaka müßten als Ersatz für versäumte erziehe- rische Bemühungen herhal- ten.
Den Schlußfolgerungen des Artikels hingegen ist zu- zustimmen
Prof. Dr. Joest Martinius, Vorsitzender des Vorstands der Deutschen Gesellschaft für Kinder- und Jugendpsych- iatrie, Heckscherstraße 4, 8000 München 40
TAGESKLINIKEN
Zu dem Beitrag „Psychiatrische Tageskliniken: Heute notwendiger denn je" von Dr. med. Helmut Leh- mann in Heft 39/1989:
Schwarzer Peter
Als Assistenzärztin, die seit fast zwei Jahren an Deutschlands ältester Tages- klinik in Frankfurt tätig ist, kann ich dem Tenor von Dr.
Lehmanns Artikel, daß ein gewisser Bedarf und sogar Mehrbedarf besteht an teil- stationären Einrichtungen, wie sie eine Tagesklinik dar- stellt, zustimmen. Wichtig hervorzuheben ist jedoch auch, wie der tägliche Kampf um Akzeptanz seitens der Kollegen und Kostenüber- nahme durch die Kranken- kassen aussieht. In der Rea- lität muß ich sehr schmerzlich und arbeitsaufwendig fest- stellen, daß zum einen ver- schiedene gesetzliche Kran- kenkassen als Indikation ei- A-3152 (16) Dt. Ärztebl. 86, Heft 43, 26. Oktober 1989
ner psychiatrischen stationä- ren beziehungsweise teilsta- tionären Behandlung ledig- lich Suizidalität oder die aku- te Exazerbation einer Psycho- se gelten lassen, was per se ei- ne Kontraindikation zur ta- gesklinischen Aufnahme dar- stellt. Zum anderen sehen viele Kollegen die Tagesklinik als „Bastelstube" an, in der die Patienten lediglich „be- schäftigt" werden, nicht aber im eigentlichen Sinne medizi- nisch oder gar ärztlich behan- delt.
In der Tagesklinik der Frankfurter Universitätsklini- ken werden zum größten Teil chronisch schizophrene Pa- tienten behandelt, für die es sich entgegen vieler Meinun- gen lohnt, Einsatz zu bringen.
Gerade psychiatrisch erfahre- ne Kollegen haben oftmals in der Therapie Schwierig- keiten, nach Abklingen einer akuten Psychose mit Patien- ten weiterzuarbeiten, die in erster Linie unter ihrer Mi- nus-Symptomatik, sprich: An- triebsarmut, affektiver Ver- sandung, Konzentrations- schwäche usw. leiden. In die- ser Situation wird dann häu- fig eine tagesklinische Be- handlung als bequemes Ab- stellgleis, ja Tagesverwah- rungsstätte interpretiert, da mit den Patienten ohnehin nichts prognostisch Interes- santes mehr anzufangen sei.
Hier scheint deutlich der er- folgsorientierte Akut-Psych- iater durch, dem bereits das Abklingen des psychotischen Schubes als bahnbrechender Therapieerfolg gilt, dem im Grunde genommen das wei- tere Schicksal des Patienten gleichgültig ist. Gerade die von Lehmann zitierte Arbeit von Ferber und Mitarbeitern zeigt jedoch, daß die soge- nannten „ausgebrannten Psy- chotiker" durchaus zu auto- nomem, selbstbestimmendem und selbstbewußtem Leben in.
der Lage sind, dies jedoch in- tensiv lernen und trainieren müssen, mit der gleichzeitig bestehenden Möglichkeit, bei Fehlschlägen sofort im Rah- men einer tragfähigen Arzt- Patient-Beziehung aufgefan- gen zu werden. Hier ist der
Platz und die dringende Not- wendigkeit zur Aufrechter- haltung bestehender Tages- kliniken und zur Errichtung weiterer Tageskliniken — auch im Sinne der Reichsversiche- rungsordnung, die eine Pro- phylaxe verschiedener Krank- heiten vorsieht:
Die Indikationen und Be- gründungen für Tageskliniks- behandlungen liegen heute noch größtenteils in einer Grauzone, in der sich die Krankenkassen gemäß der RVO und die sozialen Träger gemäß dem Subsidiaritäts- prinzip gegenseitig den
„Schwarzen Peter" zuschie- ben, wenn es um die Kosten- übernahme einer derartigen Therapieform geht.
Martina Arndt, Wiss. Ass., Zentrum der Psychiatrie der Universitätskliniken, Hein- rich-Hoffmann-Str. 10, 6000 Frankfurt 71
PRÜFUNGSORDNUNG
Zur Wiedereinführung der mündlichen Prüfung in die „Arzt- liche Vorprüfung":
Keine Ungerechtigkeiten beseitigt
Die Wiedereinführung der mündlichen Prüfung in die
„Ärztliche Vorprüfung", frü- her schlicht Physikum ge- nannt, wurde beschlossen, nachdem auch die maßgeb- lichen Stellen 15 Jahre nach Abschaffung des mündlichen Physikums und Forcierung der „Multiple-choice"-Prü- fungen erkannt haben, daß man Fachwissen nicht letzt- endlich befriedigend mit im- mer unrealistischer werden- den „Kreuzchen-Tests" ab- fragen kann. Die Überlegun- gen des Ministeriums gingen zutreffenderweise davon aus, daß die spätere Qualifikation für den Beruf des Arztes oder auch nur die Eignung für den klinischen Abschnitt des Me- dizinstudiums besser im per- sönlichen Prüfungsgespräch erkundet werden können.
Da man solcherorts aber keine revolutionären Verän- derungen liebt, beschloß das Ministerium in deutscher
II Die Redaktion ver- öffentlicht keine ano- nymen Zuschriften. In besonderen Fällen wer- den Briefe ohne Na- mensnennung publi- ziert — aber nur dann, wenn der Absender be- kannt ist. DÄ
Gründlichkeit und Perfek- tion, das schriftliche (multi- ple-choice) und das münd- liche System nebeneinander bestehen zu lassen, wobei der schriftliche Teil gegenüber dem mündlichen mit zwei zu eines gewichtet werden sollte.
In der mündlichen Prü- fung sollen dabei zwei von vier (nicht sechs aus 49!) Fä- chern geprüft werden: Anato- mie, Physiologie, Biochemie und Med. Psychologie/Med.
Soziologie. Um den Zusam- menhang zu „sechs aus 49" zu wahren, werden diese zwei Fächer ausgelost und dem Prüfling zwei Wochen vor dem Termin bekanntgegeben.
Damit dürfte jedem klar sein, wo die Chancengleich- heit geblieben ist: auf der Strecke! Die Fächer sind im Schwierigkeitsgrad und vor allem im Vorbereitungsauf- wand derart unterschiedlich, daß jemand, der zum Beispiel in Psychologie/Soziologie ge- prüft wird, seine Vorberei- tungszeit fast ausschließlich auf das andere Fach, das mei- stens Anatomie sein dürfte, beschränken kann und sich somit einen erheblichen Se- lektionsvorteil verschafft.
Auch die unterschied- lichen Prüfer stellen einen großen Unsicherheitsfaktor dar. Ein Teil der Professoren versucht sich an die Notende- finitionen zu halten (Kostpro- be: „befriedigend" = in jeder Hinsicht den durchschnitt- lichen Erwartungen gerecht geworden), andere legen of- fensichtlich illusorische Er- wartungshaltungen an den Tag und bringen den Studen- ten mit einem „mangelhaft"
zur Wiederholung des Physi- kums, während wieder ande- re ihre Abneigung gegenüber dieser neuesten Idee aus Bonner Amtsstuben dadurch zum Ausdruck bringen, daß sie gute Noten mit dem Füll- horn verteilen.
Man kann gegen den schriftlichen „Kreuzchen- Test" sagen, was man will; je- denfalls bleibt dort die 100prozentige Objektivität und Chancengleichheit ge- wahrt. Die Behauptung, daß mit dem neuen Kombina- tionssystem eine „gerechtere"
Prüfung geschaffen worden sei, wird jedenfalls durch die Realität Lügen gestraft.
Ich möchte mit diesen Be- merkungen weder die münd- lichen Prüfungen generell verdammen noch mir den Ar- ger über eine nicht bestande- ne Prüfung vom Leibe schrei- ben. Ich muß betonen, daß meine eigene Prüfung außer- ordentlich fair verlaufen ist und sowohl schriftlich als auch mündlich „befriedi- gend", aber nicht zufrieden- stellend war. Tatsache bleibt aber, daß mit der Neuord- nung der „Ärztlichen Vorprü- fung" keine Ungerechtig- keiten beseitigt, sondern neue geschaffen wurden. Die halb- herzigen Reformversuche des zuständigen Ministeriums sind wie so oft unbrauchbar.
Dabei wäre es gar nicht so schwer, zumindest kleine Verbesserungen anzubrin- gen. Warum wird nicht jeder Physikumskandidat in allen vier Fächern geprüft? Bei den Zahnmedizinern ist das ja auch möglich! Warum wird statt dessen an dem nachge- wiesenermaßen unbrauchba- ren Multiple-choice-Verfah- ren festgehalten, das von Jahr zu Jahr lächerliche Fragen hervorbringt? Aus meinen ei- genen Erfahrungen und de- nen vieler Kommilitonen möchte ich folgendes Fazit ziehen. Durch die Kombina- tion von schriftlicher „Multi- ple-choice"- und mündlicher
„Willkür"-Prüfung ist alles nur noch schlimmer gewor- den. Warum hat man nicht den Mut, mit dem 1974 einge- führten unsinnigen Verfah- ren endgültig zu brechen und die ärztliche Vorprüfung wie- der vollständig mündlich ab- zuhalten, wie es früher selbst- verständlich war? .. .
Peter Hoffmann, Mittel- straße 15, 4260 Castrop-Rau- xel
A-3154 (18) Dt. Ärztebl. 86, Heft 43, 26. Oktober 1989
