ie Zahl der in deutschen Krankenhäusern operierten Patienten ist rückläufig. Dies geht aus der Auswertung der amtli- chen Krankenhausfall-Statistik für den Zeitraum 1993 bis 1995 hervor.
Gegenüber dem Basisjahr 1993 (seit- her ist jedes Krankenhaus bundes- weit verpflichtet, diese Diagnosensta- tistik zu führen) summieren sich im Jahr 1995 die Rückgänge der operativ behandelten Fälle für alle Krank- heitsarten beziehungsweise Operati- onsanlässe auf insgesamt mehr als 340 000. Die Rückgänge entfallen in ihrer überwiegenden Zahl – mehr oder weniger stark ausgesprägt – auf etwa 50 verschiedene Diagnosen fast aller medizinischen Fachgebiete (Grafik).
Leistungsverlagerung von der Klinik in die Praxis
Die ambulanten Operationen in Arztpraxen haben nicht nur deutlich zugenommen: Die Zuwächse im ver- tragsärztlichen Bereich übersteigen sogar bei manchen Operationsarten die im Krankenhausbereich regi- strierten Rückgänge. Damit steht außer Zweifel, daß ein Teil der ehe- mals stationär ausgeführten Opera- tionen in den ambulanten Sektor ver- lagert wurde. Bei insgesamt steigen- den Operationszahlen geht der Trend offensichtlich zur ambulanten Opera- tion.
Der Nachweis einer deutlich rückläufigen Entwicklung bei Kran- kenhausfällen mit Operation hat je- doch nicht nur statistische Relevanz –
er ist vielmehr aufschlußreich für die gesundheitspolitische Diskussion. Er widerlegt nämlich die von den Kran- kenkassen immer wieder vorgetra- gene Behauptung, daß – trotz zuneh- mender Operationszahlen in Arztpra- xen – die stationär durchgeführten Operationen nicht abnehmen wür- den.
Es mag von Vertretern der Kran- kenkassen eingewandt werden, daß die Zahl der in Arztpraxen operierten Fälle in einzelnen Diagnosebereichen stärker zugenommen hat als die ent- sprechende Menge der in Kranken- häusern eingesparten Fälle. Dieser Sachverhalt ist zwar zutreffend, er entkräftet aber nicht das Argument der Leistungsverlagerung. Der ge-
samte Leistungsbedarf für die Be- handlung der Krankenversicherten kann nicht als unveränderliche Größe betrachtet werden; er unterliegt der Veränderung in Abhängigkeit vom Morbiditätsgeschehen und nicht zu- letzt auch in Abhängigkeit von den je- weils verfügbaren medizintechni- schen Möglichkeiten.
Auch wenn nicht jedem die Ex- pansion des ambulanten Operierens im Zuge der Verbreitung der endosko- pischen Technologie willkommen sein mag, so bleibt es doch eine Tatsache, daß die Krankenhäuser im Leistungs- segment „operative Behandlungen“
entlastet wurden, während die ver- tragsärztliche Versorgung hier zusätz- liche Versorungsaufgaben übernom- men hat. Diese Entwicklung ist kei- neswegs zufällig. Die Leistungsverla- gerung vom stationären in den ambu- lanten Sektor beruht letztlich auf der Entscheidung vieler Patienten, die ei- ne ambulante Operation dem sta- tionären Eingriff vorziehen.
Viele Gründe führen zur Entscheidung der Patienten
Eine im letzten Jahr abgeschlos- sene, von der DKI GmbH Deutsches Krankenhausmanagement in Zusam- menarbeit mit dem Zentralinstitut
A-2374 (26) Deutsches Ärzteblatt 95,Heft 39, 25. September 1998
P O L I T I K AKTUELL
Ambulantes Operieren
Arztpraxen verzeichnen spürbare Zuwächse
Das Zentralinstitut für die kassenärztliche Versorgung hat die Krankenhausfall-Statistik für die Jahre 1993 bis 1995 ausgewertet. Das Ergebnis: Es gab eine
deutliche Leistungsverlagerung von der Klinik in die Praxis.
D
Rückgang der Krankenhausfälle mit Operation im Jahr 1995 gegenüber 1993 Rückgang der Krankenhausfälle mit Operation (in Tausend)
0 5 10 15 20 25 30 35 Krankheiten/OP-Anlässe
Katarakt Leistenbruch Innere Kniegelenksschädigung Sonstige Gelenkschädigungen Menstruationsstörungen Uteruslleiomyom Neubildung des Ovariums Prostatahyperplasie
8 000
19 600 11 300
7 800
32 000 5 500
8 100 8 300 Grafik
Uterusleiomyom
ichts geht mehr. Auf diese kurze Formel kann das aktu- elle Vertragsverhältnis zwi- schen Kassenärztlichen Vereinigun- gen auf der einen und dem Ersatzkas- senverband VdAK auf der anderen Seite gebracht werden. Von der ur- sprünglichen Funktion dieses Ver- tragsverhältnisses als „Zugpferd“ und Taktgeber für die gesamte Gesetzli- che Krankenversicherung ist damit faktisch nichts mehr übrig geblieben.
Heute werden die Orts- und die Be- triebskrankenkassen von den Kas- senärztlichen Vereinigungen als we- sentlich flexiblere Verhandlungspart- ner eingeschätzt.
Für diesen rasanten Verfall des Ersatzkassen-Image sind im wesentli- chen zwei Ursachen auszumachen:
zum einen der Risiko-Strukturaus- gleich, durch den die Ersatzkassen je- des Jahr Milliardenbeträge an andere Krankenkassen zu zahlen haben, und zum anderen die Regionalisierung der Vertragsbeziehungen, die für die Er- satzkassen als bundesweit operieren- de Krankenkassen naturgemäß be- sonders problematisch ist. Beide Fak- toren sind unmittelbare Auswirkun- gen des Gesundheitsstrukturgesetzes von 1992. Hinzu kommt, daß es im früher geschlossenen Lager der Er- satzkassen zu einem Auseinanderdrif- ten der Interessenlagen des Ersatz- kassenverbandes als gesetzlichem Vertragspartner einerseits und der mächtigen Einzelkassen andererseits kommt.
Im Ergebnis hat dies bereits heu- te zu einer weitgehenden Entmach- tung des VdAK geführt, der in seiner rigiden und ganz auf die sektorale Ko- stendämpfung ausgerichteten Politik offensichtlich nur noch von der DAK
unterstützt wird. Während die BEK als größte deutsche Krankenkasse den Weg in eine eigenständige Ver- tragspolitik mit vielversprechenden Modellversuchen bereits eingeschla- gen hat, ist die Techniker-Kranken- kasse mit einem Anteil von 40 Prozent freiwillig versicherter Mitglieder oh- nehin schon eine „halbe“ Privatversi- cherung und will sich dementspre- chend ein eigenes vertragspolitisches Profil geben.
Anfang September: Der Tiefpunkt ist erreicht
Anfang September 1998 wurde der bisherige Tiefpunkt der Vertrags- beziehungen erreicht. Anläßlich eines Symposiums teilte ein Vertreter des VdAK beiläufig mit, daß sich die Er- satzkassen im Hinblick auf die Ge- samtverträge für 1998 definitiv nicht dem Einigungsangebot der Kas- senärztliche Bundesvereinigung für eine Bundeslösung nähern könnten.
Damit ging eine zwölf Monate währende Verhandlungs-Posse defini- tiv zu Ende, in deren Verlauf die Er- satzkassen von Mal zu Mal schlechte- re „Kompromißvorschläge“ unter- breiteten, von denen sie sich im An- schluß an die jeweiligen Sitzungen je- desmal wieder distanzierten (Tabelle).
So auch im letzten Spitzengespräch am 10. August 1998, als die KBV mit den Vorständen der großen Einzel- kassen bereits eine Einigung erzielt hatte, die im Anschluß an das Ge- spräch vom VdAK unter Berufung auf ein angebliches „Mißverständnis“
kassiert wurde. Im Ergebnis hatten die Ersatzkassen ihre Verhandlungs- angebote im Verlauf eines Jahres stu- A-2376
P O L I T I K AKTUELL
(28) Deutsches Ärzteblatt 95,Heft 39, 25. September 1998 durchgeführte Studie zur Evaluierung
endoskopischer Operationsverfahren zeigte, daß bei den Entscheidungen von Patienten für die Arztpraxis als ambulante Behandlungseinrichtung, in der sie operiert werden wollen, nicht zuletzt die Liege- beziehungs- weise die Genesungsdauer, die Dauer der Arbeitsunfähigkeit und die Hand- lungseinschränkungen durch einen Krankenhausaufenthalt eine wichtige Rolle spielen. Darüber hinaus spre- chen der geringere Behandlungsauf- wand und die daraus resultierenden Einsparmöglichkeiten für die ambu- lante Leistungserbringung.
Allerdings gibt es Operationsar- ten, die sich für die ambulante Durch- führung weniger eignen. Vor allen an- deren Überlegungen muß bei der Ent- scheidung über den Ort der Lei- stungserbringung die Frage medizini- scher Risiken beachtet werden. Kei- nesfalls sollte aber nur deshalb auf medizinisch indizierte operative Ein- griffe verzichtet werden, weil Patien- ten sich ihnen ambulant unterziehen möchten und weil sie unter den gegen- wärtigen finanziellen Bedingungen ambulant nicht mehr kostendeckend zu erbringen sind.
Seit Jahren kontinuierlicher Rückgang der Vergütung
Die steigende Nachfrage auf der einen und die Begrenzung der Ge- samtvergütung für vertragsärztliche Leistungen auf der anderen Seite ha- ben seit 1993 einen kontinuierlichen Rückgang der Vergütungen für am- bulante Operationen verursacht.
Ambulant operierende Ärzte müs- sen überdurchschnittlich in Räume und Personal sowie in die medizi- nisch-technische Ausstattung inve- stieren, damit die Patienten von die- sen besonderen Behandlungsmög- lichkeiten profitieren können. Nur wenn die Krankenkassen auch dieser Tatsache Rechnung tragen, werden auch künftig nicht notwendige Kran- kenhausaufenthalte vermieden wer- den können. Dr. phil. Ingbert Weber
Zentralinstitut für die kassenärztliche Versor- gung: Rückgang der Krankenhausfälle mit Operation – Strukturwandel im Gesundheits- wesen und Leistungsinduktion im ambulanten Versorgungsbereich, Köln, Juni 1998
Kassenärzte
Ersatzkassen-Verband in der Sackgasse
Der einstige „Vorzeige-Partner“ der Kassenärztlichen Bundesvereinigung erweist sich als kaum mehr verhandlungsfähig. Ein Imageverlust ist die Folge.
N
fenweise um mehr als 220 Millionen DM reduziert.
Die Vertragsverhandlungen mit den Ersatzkassen werden dabei über- lagert von einem Urteil des Bundesso- zialgerichts, das sich auf die Berech- nung der Gesamtvergütungen des Jahres 1993 bezieht. Aus diesem Ur- teil leiten die Ersatzkassen Forderun- gen gegen die Kassenärzte in der Größenordnung von mehreren 100 Millionen DM ab.
Rückforderungen nach dem BSG-Urteil
Zum Hintergrund: Die im Zuge von Wiedervereinigung und Aussied- lerstrom deutlich erhöhten Mitglie- derzahlen der Ersatzkassen wurden
von der KBV und dem Ersatzkassen- Verband in Abstimmung mit dem Bundesgesundheitsminister bei der Berechnung der Gesamtvergütung des Jahres 1993 einbezogen. Nachdem nun das Bundessozialgericht die Berücksichtigungsfähigkeit der Mit- gliederentwicklung für 1993 verneint hatte, wollen die Ersatzkassen nichts mehr davon wissen, daß die Kas- senärzte im Jahre 1993 Hunderttau- sende neue Ersatzkassen-Versicherte tatsächlich versorgt und daß die Er- satzkassen im Konsens mit der KBV die entsprechende Vergütung der Kassenärzte einvernehmlich geregelt hatten. Allerdings erweist sich die daraus abgeleitete Rückforderung bei
näherem Hinsehen als höchst proble- matisch, da sie nur dann realisiert werden kann, wenn es den Ersatzkas- sen gelänge, für die 18 Kassenärztli- chen Vereinigungen der alten Bun- desländer rückwirkend für das Jahr 1993 regionale Gesamtvergütungen festzulegen. Diese regionalen Ge- samtvergütungen hat es jedoch tatsächlich erst ab dem Jahr 1996 ge- geben, so daß eine „Rückrechnung“
und damit eine Spezifizierung der Er- satzkassen-Forderungen nahezu un- möglich ist.
Im übrigen weisen die KVen auf erhebliche eigene Nachzah- lungsansprüche aufgrund der Inan- spruchnahme-Steigerung nach Ein- führung der Chipkarte im Jahre 1995 hin. Inzwischen sind bundesweit rund fünf Milliarden DM aufgelaufen, oh-
ne daß es bislang gelungen wäre, die Krankenkassen zu entsprechenden Zahlungen zu bewegen. Der Chipkar- ten-Effekt kann gleichwohl als wis- senschaftlich eindeutig belegt gelten, zumal er sich nicht nur in einer Fall- zahlsteigerung, sondern – bedingt durch die höhere fachärztliche Pri- märinanspruchnahme – auch in einer Fallwertsteigerung niedergeschlagen hat.
Möglicherweise wird erst das Bundessozialgericht in einer erneuten Entscheidung darüber befinden, wer an wen Nachzahlungen in welcher Höhe zu leisten hat. Bemerkenswert ist allerdings, daß die Ersatzkassen bereit waren, wegen vermeintlicher
Rückzahlungsansprüche das ehemals gute Vertragsverhältnis zu den Kas- senärzten auf den Nullpunkt zurück- zufahren.
Einziges Ziel: Sektorale Kostendämpfung
In manchen Regionen gehen die Ersatzkassen sogar noch weiter. Un- ter Hinweis auf den niedrigeren Punktwert bei den Primärkassen wird in den regionalen Vertragsverhand- lungen eine 15prozentige Reduzie- rung der Preise für die ärztlichen Lei- stungen gefordert, obwohl diese Prei- se aufgrund des nur den Ärzten aufge- bürdeten Morbiditätsrisikos in den vergangenen fünf Jahren bereits um 30 Prozent gefallen waren. Dabei wird ferner vernachlässigt, daß die Ersatz- kassen in den vergangenen Jahren von dem mit dem höheren Punktwert verbundenen Image stark profitiert haben.
Allen Beteiligten ist klar, daß der derzeitige Punktwert bei den Primärkassen kaum mehr die Praxis- kosten abdeckt. Diese Politik läßt er- kennen, daß es den Ersatzkassen um eine sture sektorale Kostendämp- fung geht, ohne Rücksicht auf deren fatale Nebenwirkungen – insbeson- dere in Hinblick auf den enormen Kostenanstieg im Krankenhaus. Dies muß auf den entschiedenen Wider- stand der Kassenärztlichen Vereini- gungen stoßen.
Besonders aufschlußreich ist in diesem Zusammenhang der Ver- gleich der Fallwerte pro Kassenarzt:
Er liegt im Bundesdurchschnitt bei den Ersatzkassen mit 80,60 DM sogar noch um einiges schlechter als bei den Primärkassen mit 82,00 DM. Zudem gibt es Hinweise, daß der durch- schnittliche Ersatzkassen-Versicherte aufgrund seines höheren Anspruchs- niveaus den Arzt in bezug auf die ein- zelne ärztliche Leistung signifikant stärker in Anspruch nimmt als der Primärkassen-Patient. Dies sollte die Ersatzkassen zu der Erkenntnis brin- gen, daß ihre aggressive Vertragspoli- tik gegenüber den Kassenärzten in die Irre führen muß und eine Auswei- tung des bereits jetzt erkennbaren Mitgliederverlusts zur Folge haben könnte. Dr. med. Lothar Krimmel A-2378
P O L I T I K AKTUELL
(30) Deutsches Ärzteblatt 95,Heft 39, 25. September 1998 Tabelle
Ersatzkassen-Gesamtvergütung für 1998 in Westdeutschland (Entwicklung der „Kompromißvorschläge“)
Datum der Zahlung für Sockel für
Verhandlungen das Jahr 1998 für das Jahr 1999
25. September 1997 GL + 165 Mio. DM GL + 300 Mio. DM
ê ê
2. Dezember 1997 GL + 165 Mio. DM GL + 262 Mio. DM
ê ê
5. Februar 1998 GL – 52 Mio. DM GL + 75 Mio. DM
ê ê
10. August 1998 GL – 56 Mio. DM GL + 56 Mio. DM GL = Honorarzuwachs durch Entwicklung der Grundlohnsumme
(für 1998 geschätzt: + 270 Mio. DM)
