MEDIZIN
Magenlymphome. Wie die Autoren sind wir der Meinung, daß eine Klä- rung nur durch prospektive Studien bei dieser seltenen Lymphomentität erzielt werden kann.
Neuere Übersichtsarbeiten, auch in der chirurgischen Fachliteratur, stellen den Wert der primären Tumor- resektion zunehmend in Frage und diskutieren ein konservatives Vorge- hen durch eine kombinierte Radio-/
Chemotherapie (1, 2). Eine Klärung der Wertigkeit der unterschiedlichen Therapiemodalitäten läßt sich durch das von den Autoren empfohlene Be- handlungskonzept im Rahmen ihrer Multicenterstudie nicht erzielen, da bei Operabilität lediglich die Tumor- resektion vorgesehen ist.
Entschließt man sich zu einem operativen Vorgehen, halten wir bei niedrigmalignen Lymphomen im Sta- dium IE die Empfehlung der alleini- gen Resektion ohne additive Thera- pie für nicht vertretbar. Wother- spoon et al. haben gezeigt, daß Ma- genlymphome häufig multifokal in Form von sogenannten Mikrolym- phomen auftreten, die das gesamte Organ durchsetzen und der klini- schen und radiologischen Diagnostik entgehen (3). Sie sind Ursache der Lokalrezidive nach sogenannten ku- rativen Resektionen.
„Kurativ" wäre lediglich die Gastrektomie, die nach der Literatur bei dem in der Regel höheren Le- bensalter der Patienten (durch- schnittlich etwa 58 Jahre) mit einer erheblichen Letalität (2,3 bis 23,5 Prozent) behaftet sein kann (4, 5).
Außerdem verhindert die postopera- tive Morbidität häufig eine eventuell erforderlich werdende additive The- rapie (6).
Gleiche Bedenken gelten auch für die Empfehlung zur Behandlung hochmaligner Lymphome des Ma- gens. Zusätzlich muß die Tatsache berücksichtigt werden, daß etwa ein Drittel der Fälle simultan oder se- kundär aus niedrigmalignen Lym- phomen entsteht (7). Entgeht dem Untersucher dieser Befund, trägt ad- ditive Behandlung mit dem CHOP- Protokoll lediglich der hochmalignen Komponente Rechnung. Eine mögli- che kurative Therapie des niedrigma- lignen Anteils bedarf der zusätzli- chen lokalen Bestrahlung.
DISKUSSION
Wir sind der Meinung, daß das vorgeschlagene Therapiekonzept nicht uneingeschränkt für alle Ma- genlymphome angewendet werden sollte und aus den genannten Grün- den einer Ergänzung bedarf.
Literatur bei den Verfassern
Dr. med. Peter Koch
Prof. Dr. med. Jürgen van de Loo Westfälische Wilhelms-Universität Medizinische Klinik und Poliklinik
— Innere Medizin A — Albert-Schweitzer-Straße 33 48129 Münster
Schlußwort
Der Diskussionsbeitrag von A.
Landsberger hebt auf unsere Aussa- ge ab, „die gesunde Magenschleim- haut enthalte kein lymphatisches Ge- webe". Er gibt uns die Gelegenheit, dies etwas detaillierter auszuführen.
Die normale Magenschleimhaut zeigt ein streng gegliedertes Immun- system. Hauptbestandteil sind intra- epitheliale a43-T-Zellen, welche die Foveolae und die Drüsen besiedeln.
Sie sind mehrheitlich CD8 + und sel- ten CD4 + ; einzelne exprimieren zu- dem y-S-Rezeptoren (1). Diese zell- vermittelte Immunität dient einer lo- kalen Immunüberwachung der mu- kosalen Integrität. Im Gegensatz zum physiologischen MALT (Muco- sa-associated-lymphoid-tissue) des Dünn- und Dickdarmes verfügt die Magenschleimhaut nicht über ein Sy- stem der aktiven humoralen Immun- antwort.
Die Ausbildung intramukosaler Lymphfollikel und die Akkumulation von sekretorischen Immunglobuline produzierenden Plasmazellen wird durch eine Helicobacter-pylori(Hp)- assoziierte Gastritis induziert (1). In- sofern kann die Hp-Gastritis als Wegbereiter des erworbenen MALT angesehen werden. Hinsichtlich der pathogenetischen Zusammenhänge wird auf die entsprechende Literatur verwiesen (1, 2).
Gerne greifen wir die in dem Beitrag von Koch und van de Loo an- gesprochene Ergänzung auf. Die Kri- tik, „daß bei Operabilität lediglich die Tumorresektion vorgesehen ist", ist sachlich nicht korrekt. Die alleini-
ge Operation beschränkt sich nur auf die niedrigmalignen MALT-Lympho- me des Stadiums EI1 und EI2 ohne Risikofaktoren (siehe Tabelle 3 in unserem Beitrag). Diese Empfehlung gründet auf den Ergebnissen zweier wegweisender Studien, die als bislang einzige durchgehend die MALT- Klassifikation angewandt haben (3, 4). Die 5-Jahres-Überlebensraten der nahezu ausnahmslos operierten Patienten waren mit 95 Prozent be- ziehungsweise 90 Prozent exzellent.
In den Stadien EI2 mit Risikofakto- ren und EII wird auch von uns eine additive Radiotherapie angeregt.
Hochmaligne Lymphome bedürfen immer einer Chemotherapie.
Die Autoren beschränken sich in ihrer Diskussion über Sinn und Notwendigkeit einer Operation aus- schließlich auf therapeutische As- pekte, wenngleich sie selbst mit dem Hinweis auf die mögliche multifokale Lokalisation der Lymphome und dem Nebeneinander von niedrig- und hochmalignen Anteilen indirekt die Problematik der Diagnostik anspre- chen. Man muß den Stellenwert der Operation jedoch auch unter dem Aspekt einer exakten histologischen Klassifikation und zuverlässigen Be- urteilung von Infiltrationstiefe, Tu- morgröße und Lymphknotenbeteili- gung betrachten. Selbst bei sorgfälti- ger Biopsietechnik erscheint die end- oskopische Erfassung von Mikroher- den oder einer fokalen hochmalignen Transformation problematisch. Der Beitrag der Endosonographie zur Differenzierung der Stadien EI1, EI2 und EH bleibt prospektiv zu belegen.
Ein Fortschritt in der Therapie gastraler Lymphome hängt indessen entscheidend von einer exakten Dia- gnostik unter Einschluß dieser ent- scheidenden prognostischen Fakto- ren (3, 4) ab. Dies wurde in der Ver- gangenheit beispielhaft von der Deut- schen-Hodgkin-Studiengruppe erar- beitet, die der Staging-Laparotomie in limitierten Stadien des M. Hodgkin ohne Risikofaktoren unverändert ei- nen festen Platz einräumt (5).
Vielleicht stellt schon bald die Hp-Eradikation eine weitere, bislang nicht beachtete Therapie niedrigma- ligner Magenlymphome des MALT im Stadium EI dar. Isaacson beob- achtete jüngst in sechs Fällen unter A-1832 (68) Deutsches Ärzteblatt 91, Heft 25/26, 27. Juni 1994
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einer erfolgreichen Therapie eine Regression der Lymphome (persönli- che Mitteilung). Trotz des noch präli- minären Charakters dieser Erkennt- nis empfehlen wir schon heute bei niedrigmalignen Lymphomen im Sta- dium EI eine Hp-Eradikation vor weiterführenden therapeutischen Maßnahmen.
Dies zeigt einmal mehr, daß un- ser Verständnis der B-Zell-Lympho- me des MALT als eigenständige En- tität in jeder Hinsicht noch sehr be- grenzt ist. Im Rahmen unserer pro- spektiven deutsch-österreichischen Multicenterstudie „Gastrointestinale Lymphome" wollten wir daher nicht
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die einmalige Chance vergeben, eine möglichst umfassende Information zu gewinnen.
Literatur:
1. Kirchner, T., A. Melber, W. Fischbach, K.
L. Heilmann, H. K. Müller-Hermelink: Im- munohistological Patterns of the Local Im- mune Response in Helicobacter pylori Gastritis. In: Helicobacter pylori, Gastritis and Peptic Ulcer, Malfertheiner, P., H. Dit- schuneit (eds), Springer-Verlag, Berlin—
Heidelberg (1990) 213-222.
2. Fischbach W., S. Böhm: Helicobacter-pylo- ri-assoziierte Gastritis und primäres Ma- genlymphom. Z. Gastroenterol. 31 (1993) 327-328.
3. Cogliatti, S. B., U. Schmid, U. Schumacher, F. Eckert, M. L. Hansmann, J. Hedderich,
H. Takahashi, K. Lennert: Primary B-Cell Gastric Lymphoma: A Clinicopathological Study of 145 Patients. Gastroenterology 101 (1991) 1159-1170.
4. Radaszkiewicz, T., B. Dragosics, P. Bauer:
Gastrointestinal Malignant Lymphomas of the Mucosa-Associated Lymphoid Tissue:
Factors Relevant to Prognosis. Gastroen- terology 102 (1992) 1628-1638.
5. Lathan B., M. Pfreundschuh, V. Diehl:
Therapiestrategien des Morbus Hodgkin.
Internist 34 (1993) 146-154.
Priv.-Doz. Dr. med.
Wolfgang Fischbach, Prof. Dr. med. Klaus Wilms Medizinische Poliklinik der Universität Würzburg Klinikstraße 8 97070 Würzburg
Harnwegsdiagnostik in der ärztlichen Praxis
Proben konservierbar In dem wichtigen und als prak- tischer Leitfaden skizzierten Beitrag von Dr. Boege fehlen zwei relevante Tatsachen, die ich ergänzend erwäh- nen möchte.
1. In dem Abschnitt über „Pro- benart, Asservation, Zeitlimits und Bezugssysteme" wird hinsichtlich der Sedimentbegutachtung aufgeführt, daß die mikroskopische Begutach- tung des Harnsediments innerhalb von zwei Stunden abgeschlossen sein sollte. Bereits in einem früheren Le- serbrief (1) hatten wir auf eigene Un- tersuchungen hingewiesen (2), die sich mit dieser praktisch äußerst be- deutsamen Problematik auseinan- dergesetzt haben. Im Rahmen einer interdisziplinären Studie haben wir zeigen können, daß durch Hinzufü- gung des Konservierungsmittels Thiomersal glomerulär dysmorphe Erythrozyten ohne Änderung ihrer charakteristischen Form über einen Zeitraum von drei bis maximal sieben Tagen konservierbar sind.
Hierbei werden 50 mg des Pul- vers (etwa eine Messerspitze voll) ei- ner Urinportion von 10 bis 20 ml zu- gesetzt. Dadurch wird der zeit- und organisationsaufwendige Zwang zur
Zu dem Beitrag von Dr. med. Fritz Boege,
Dr. Hanneliese Schmidt-Rotte, Prof. Dr. med.
Jürgen E. Scherberich in Heft 22/1993
Akutdiagnostik aufgehoben. Die Konservierung ermöglicht einen Ver- sand des Urins an Laboratorien, Re- ferenzzytologen oder Nephrologen.
Die Studie zeigt, daß auch die alko- holische Zellfärbung nach Papanico- lalou entgegen allen Vorhersagen zu keiner alkoholbedingten Verände- rung der Erythrozytenmorphologie führt. Es ist möglich, die Untersu- chung an eine urinzytologische Be- gutachtung zu koppeln (Punkt 2).
Dem Urologen, für den die Ab- klärung einer Mikrohämaturie eines der diagnostischen Hauptprobleme darstellt, kommt eine wegweisende Funktion zu, betroffene Patienten mit einer glomerulären Blutung früh- zeitig einer adäquaten nephrologi- schen Diagnostik beziehungsweise Therapie zuzuführen. Die mangeln-
de Praktikabilität aufgrund der erforderlichen Sofortbeurteilung des Harnsediments war bislang zweifels- ohne ein Hindernis, die revolutionär einfache und treffsichere Methode der Erythrozytenmorphologie von Birch und Fairley konsequent anzu- wenden. Aufgrund unserer Studien- ergebnisse bleibt zu hoffen, daß die Sedimentbeurteilung hinsichtlich des Vorliegens glomerulär dysmor- pher Erythrozyten öfter als bislang er- folgt und dadurch möglicherweise die Rate der früh (rechtzeitig?) erkann- ten und dann nephrologisch abzuklä- renden Glomerulopathien ansteigt.
2. Im Rahmen des diagnosti- schen Stufenplans wird als speziell weiterführende Harnanalytik zwar auch die urologische Diagnostik er- wähnt, jedoch sollte meines Erach- tens begrifflich unbedingt die urinzy- tologische Analyse genannt werden.
Trotz moderner Methoden der Immunzytologie und Flowzytometrie bleibt die konventionelle Urinzytolo- gie eine einfache und bewährte Un- tersuchungstechnik (3). Insbesonde- re bei den entdifferenzierten Dyspla- sien und Karzinomen kommt der Urinzytologie eine über 90prozentige Sensitivität und Spezifität zu. Beson- ders problematisch ist das endosko- pisch schwierig zu diagnostizierende Carcinoma in situ der Harnblw:e, das als entdifferenzierter Uroth*umor für die Patienten von entscheidender prognostischer Relevanz ist. Selbst eine — immer punktuelle — Biopsie der Blasenschleimhaut kann die flä- Deutsches Ärzteblatt 91, Heft 25/26, 27. Juni 1994 (69) A-1833
