tengruppen (septische, neurochirur- gische Patienten) sind auch heute noch als besonders blutungsgefähr- det anzusehen. Um Mißverständnis- se zu vermeiden, sei ausdrücklich darauf hingewiesen, daß die vermin- derte Ansprechbarkeit auf H 2-Ant- agonisten erst im septischen Zustand beobachtet wird.
Über die Häufigkeit von post- operativen Pneumonien nach Ga- strektomien liegen kaum relevante prospektive Studien vor. Insoweit sind klinische Eindrücke verständli- cherweise nur von begrenztem Wert.
Betrachtet man jedoch die mikrobio- logischen Verhältnisse im oberen Gastrointestinaltrakt, stellt man fest, daß normalerweise das Duodenum und obere Jejunum keimfrei sind.
Erst unter einer extensiven Keimbe- siedlung des Magens kommt es auch zu einer Besiedlung der oberen Darmabschnitte mit den gleichen Keimen (7). Fällt der anazide Magen als Keimquelle weg, entfällt wahr- scheinlich auch die Ursache für die Besiedlung der oberen Darmab- schnitte. Daß andererseits eine län- gerfristige präoperative Behandlung mit H2-Antagonisten das Risiko postoperativer Pneumonien nach Magenoperationen signifikant er- höht, haben Lundell et al. (8) schon 1983 gezeigt.
Zu 2. Der Kommentar von Herrn Dr. Görlich zur Driks-Studie macht dankenswerterweise auf eini- ge Schwierigkeiten aufmerksam, die bei der Interpretation dieser Arbeit entstehen können. Zur Klärung die- ser Fragen habe ich mich deshalb mit dem Leiter dieser Studie (D. E. Cra- ven) in Verbindung gesetzt.
Das Studiendesign sah einen Vergleich zwischen Sucralfat und ei- ner pH-anhebenden Medikation vor, wobei den Ärzten überlassen wurde, entweder H 2-Antagonisten oder Antazida allein beziehungsweise in Kombination zu applizieren. Eine randomisierte Zuteilung zur Antazi- da- oder H2-Blockertherapie erfolgte nicht. Da die meisten beteiligten Ärzte der Wirksamkeit einer allei- nigen Prophylaxe mit H2-Antagoni- sten nicht vertrauten, erhielt die überwiegende Zahl der Patienten Antazida allein oder in Kombina- tion. Nur mit H2-Antagonisten wur-
den überwiegend (signifikant häufi- ger) internistische Patienten mit kür- zerer Intensivliegedauer behandelt.
Internistische Patienten weisen be- kanntermaßen ein geringeres Pneu- monie- und Blutungsrisiko auf als chirurgische Intensivpatienten.
Von entscheidender Bedeutung für die Interpretation der Ergebnisse sind jedoch die Analysen des Magen- saft-pH bei den Patienten unter alleiniger H2-Blocker-Medikation.
Von den 17 Patienten wiesen 11 ei- nen mittleren Magensaft-pH unter vier auf, während andererseits unter Antazidamono- oder insbesondere Kombinationsmedikation kaum Ma- gensaft-pH-Werte unter vier beob- achtet wurden. Diese Befunde — auch unter Einschluß der H 2-Blok- ker-Gruppe — unterstützen also die übereinstimmenden Ergebnisse aller anderen Studien, daß die Pneumo- nierate in direktem Zusammenhang mit der Alkalisierung des Magensaft- pH steht.
Andererseits zeugt eine pH- Versagerrate von 65 Prozent in die- sem speziellen Kollektiv nicht unbe- dingt von der Effektivität der Pro- phylaxe mit H2-Antagonisten. Dies wird letztlich auch in der Rate ma- kroskopischer frischer Blutungen deutlich. Wenn Herr Kollege Gör- lich bei den höchst unterschiedlichen Gruppengrößen schon Prozentzah- len bemüht, dann sollte nicht uner- wähnt bleiben, daß trotz der oben aufgeführten Selektion die Blutungs- rate unter den mit Ranitidin behan- delten Patienten 10 Prozent betrug, während in den weit größeren Ant- azida- und Sucralfatgruppen die Blu- tungsraten bei 0 Prozent beziehungs- weise 3,6 Prozent lagen.
Trotz der jeder klinischen Studie dieser Art anhaftenden Unzuläng- lichkeiten bestätigt also auch diese Untersuchung den Zusammenhang zwischen intragastralem pH und Pneumonierate. Durch zwei kürzlich vorgestellte Untersuchungen (9, 10) konnte mittels technetiummarkier- ten Magensaftes nun der direkte Nachweis erbracht werden, daß es auch bei intubierten Intensivpatien- ten innerhalb weniger Stunden in ei- nem hohen Prozentsatz zur Aspira- tion von geringen Mengen Magen- saft in den Respirationstrakt kommt
Selektive Dekontamination des Ga- strointestinaltraktes und Verzicht auf säuresupprimierende Streßblu- tungsprophylaxe stellen zwei aus- sichtsreiche Ansätze dar, die Gefahr pulmonaler und systemischer Infek- tionen zu vermindern. Erste positive Ergebnisse (2) weisen darauf hin, daß durch Kombination beider Ver- fahren bei Risikopatienten eine rele- vante Verminderung der Sterblich- keit auf Intensivstationen erzielt werden könnte.
Die Zahlen in Klammem beziehen sich auf das Literaturverzeichnis im Sonder- druck, anzufordem über den Verfasser.
Privatdozent
Dr. med. Michael Tryba Universitätsklinik für Anästhesiologie, Intensiv- und Schmerztherapie
Berufsgenossenschaftliche Kranken- anstalten Bergmannsheil
Ruhr-Universität Bochum Gilsingstraße 14 • 4630 Bochum
NOTIZ
Eine Entschuldigung an die Urologen
Der zuständige Redakteur versi- chert, daß er nicht der Meinung ist, Urologen übten ein Gewerbe aus (obwohl einer der Väter der Urolo- gie, unser früherer Leiter der medi- zinisch-wissenschaftlichen Redak- tion, Prof. Carl Alken, sich selbst im- mer als „Kanalarbeiter" bezeichne- te!). Trotz dreimaligen Lesens der umbrochenen Seite hat der Redak- teur nicht gemerkt, daß in dem Arti- kel „Weitere Fortschritte in der Urologie" in Heft 14/89 das prosta- taspezifische Antigen (PSA) als „ge- werbespezifischer Marker" bezeich- net worden ist — natürlich mußte es
„gewebespezifisch" heißen. bt A-1862 (70) Dt. Ärztebl. 86, Heft 24, 15. Juni 1989
