Evaluation der Videotherapie bei Patienten mit Schlaganfall

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Evaluation der Videotherapie bei Patienten mit Schlaganfall

Dissertation zur Erlangung des akademischen Grades eines Doktors der Naturwissenschaften (Dr. rer. nat.)

vorgelegt von Nedelko, Violetta

an der

Mathematisch-Naturwissenschaftliche Sektion Fachbereich Psychologie

Tag der mündlichen Prüfung: 17.12.2012 1. Referent: Prof. Dr. Dettmers

2. Referent: Prof. Dr. Elbert

Konstanzer Online-Publikations-System (KOPS) URL: http://nbn-resolving.de/urn:nbn:de:bsz:352-211855

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Danksagung

Mein besonderer Dank gilt Prof. Ariel Schoenfeld, dafür, daß er mich wegweisend und tatkräftig mit seinem Zuspruch, seinen Anregungen und Erfahrungen unterstützt, gefördert und geprägt hat.

Prof. Christian Dettmers danke ich für die Betreuung meiner Arbeit sowie für die Unterstützung und die Möglichkeit zur selbstständigen Arbeit, die mir im Rahmen des Projekts eröffnet wurden.

Ein Dankeschön ebenfalls an:

• Prof. Thomas Elbert für die bereitwillige Übernahme der Zweitbegutachtung

• die wissenschaftlichen Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter¹ von Prof. Weiller von der Uniklinik Freiburg für die angenehme Kooperation

• die Mitarbeiter der Kliniken Schmieder in Allensbach und Konstanz, die auf vielen Wegen zum Gelingen dieser Studie beigetragen haben – v.a. für die Unterstützung bei der Erhebung, Aufbereitung und Auswertung der Daten ein Dank insbesondere an das Ergotherapeuten-Team in Allensbach, Michael Arndt, Klaus Starrost und Claudia Rothmeier

• allen Patienten dieser Studie für ihre engagierte Mitarbeit

• meinen lieben Kollegen Thomas, Inga, Sabine, Sonya, Achim für die eine oder andere hilfreiche Anregung, zu jeder Zeit und in jeder Hinsicht

• sowie meinem „Schneckerl“ für die unzähligen großen und kleinen Dinge, die mich zur Vollendung dieser Dissertation bewegt haben

1 Aus Gründen der einfacheren Lesbarkeit wird im Folgenden bei Personenbezeichnungen auf eine geschlechtsspezifische Differenzierung (z.B. Mitarbeiter/ -innen; Arbeitnehmer/ -innen) verzichtet.

Soweit im nachfolgenden Text jeweils nur eine der beiden geschlechtsspezifischen Varianten genannt ist, soll dies im Sinne der Gleichbehandlung grundsätzlich für beide Geschlechter gelten.

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Inhaltsverzeichnis

Danksagung... II Inhaltsverzeichnis... III

Zusammenfassung... 1

1. Einführung und theoretischer Hintergrund... 3

1.1. Schlaganfall und seine Folgen ... 3

1.2. Rehabilitation und Therapiemethoden... 5

Traditionelle Behandlungsansätze ... 6

neuere innovative Therapieverfahren ... 7

1.3. neuronale Plastizität ... 15

1.4. Grundlagen der Videotherapie ... 17

Spiegelneurone ... 18

Spiegelneuronensystem (SNS) bei Menschen... 20

Videotherapie ... 21

1.5. Untersuchungsabsicht und Hypothesen ... 23

2. Methoden... 25

2.1. Versuchspersonen ... 25

2.2. Studiendesign... 26

2.3. Studienablauf ... 28

2.4. Evaluationskriterien und Messinstrumente... 28

Baseline-Parameter... 28

Outcome-Parameter ... 31

2.5. Statistische Analyse der Verhaltensdaten ... 33

2.6. fMRT-Daten... 35

Versuchspersonen... 35

Versuchsbedingungen... 36

Untersuchungsdesign ... 36

Versuchsablauf ... 36

Datenakquisition ... 37

Datenauswertung ... 38

3. Ergebnisse ... 41

3.1. Verhaltensdaten... 41

3.2. fMRT-Ergebnisse... 47

Netzwerk für Bewegungsbeobachtung und Bewegungsvorstellung ... 47

À priori Aktivierungsunterschiede zwischen den Gruppen ... 49

Videotrainingspezifische Veränderungen der Aktivierungen... 51

4. Diskussion... 54

4.1. Zusammenfassung der Ergebnisse ... 54

4.2. Verhaltensdaten... 55

Wirkung des Videotrainings ... 55

Vergleich Video- vs. Text-Gruppe... 56

Videotraining vs. „usual care“ ... 57

4.3. Neurophysiologische Korrelate des Videotrainings ... 58

Aktivitätsveränderungen in der Video-Gruppe ... 58

4.4. Kritische Würdigung... 63

4.5. Schlussfolgerung und Ausblick ... 67

Literaturverzeichnis... 69

Anhang ... 84

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Zusammenfassung

Spätestens seit der Entdeckung der Spiegelneurone wird Bewegungsbeobachtung als Neuromodulator in der neurologischen Rehabilitation propagiert (Binkofski et al., 2004;

Buccino et al., 2006; Pomeroy et al., 2005). Erste Ansätze zur Nutzung des Spiegelneuronensystems (SNS) für zusätzliche therapeutische Effekte z. B. bei Schlaganfallpatienten erfolgten u. a. im Rahmen der Videotherapie. Dabei handelt es sich um ein Therapieverfahren, bei dem die konzentrierte Beobachtung von alltagsrelevanten Bewegungen mit deren aktivem Üben abgewechselt wird (Ertelt et al., 2007). Das Ziel dieser Studie war es, wissenschaftlich fundierte Erkenntnisse über Nutzen und Wirkungsweise eines sechswöchigen heimbasierten Videotrainings auf motorische Fertigkeiten anhand verschiedener multidimensionaler Variablen zu gewinnen. Ferner sollten die zugrundeliegenden zentralen Reorganisationsprozesse mittels funktioneller Magnetresonanztomographie (fMRT) untersucht werden.

An der vorliegenden zweifach kontrollierten klinischen Längsschnitt-Studie nahmen insgesamt 56 Schlaganfallpatienten mit einer behandlungsbedürftigen Handparese teil.

Davon floßen 39 Datensätze in die fMRT-Auswertung ein. Die Patienten wurden randomisiert einer der drei Gruppen zugewiesen. Die Teilnehmer der Video-Gruppe übten sechs Wochen lang täglich ca. eine Stunde anhand von Videos. In der Text- Gruppe erfolgte die Instruktion der Übungen schriftlich anhand einer Stichwortliste.

Eine Kontrollgruppe von Patienten, die sogenannte „usual care“-Gruppe, führte kein spezifisches Training durch. Vor und nach dem Training wurden die Patienten untersucht sowie ein fMRT durchgeführt. Es wurden standardisierte motorische Tests und Skalen zur Selbst- und Fremdbeurteilung der Qualität und Quantität der Beeinträchtigungen durch den Schlaganfall, der Motorik und der Bewegungsvorstellung verwendet. Bei der fMRT-Untersuchung bekamen die Probanden Hand-Objekt- Interaktionen dargeboten. Diese schauten sie entweder in Form von statischen Bildern an, oder sie beobachteten Bewegungsvideos (obs), und sollten sich diese gleichzeitig vorstellen (ima).

Beide übende Verfahren (Video- und Text-Gruppe) haben sich als wirksamer gegenüber der Kontrollgruppe ohne besondere Intervention erwiesen. Dies zeigen sowohl die subjektiven Angaben der Patienten in den beiden Fragebögen (Motor Activity Log,

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MAL und Stroke Impact Scale, SIS), als auch der objektive motorische Test, der Nine Hole Peg Test (NHPT). Die SIS spricht sogar für die bessere Wirksamkeit des Videotrainigs im Vergleich zur Text-Gruppe.

Im fMRT zeigten die drei Gruppen ein relativ ähnliches Aktivierungsmuster bei der PRE- und POST-Messung während der Bewegungsbeobachtung und der Bewegungsvorstellung. Die Berechnung der Aktivierungsunterschiede zwischen den beiden Messzeitpunkten ergab in der „usual care“-Gruppe keinerlei Veränderungen. In der Text-Gruppe nahm die Aktivität im kontraläsionalen präfrontalen Kortex (PFC) ab.

In der Video-Gruppe hingegen waren zahlreiche Aktivitätszunahmen und -abnahmen zu beobachten. Diese spiegelten sich auch in der direkten Kontrastierung der Video- Gruppe mit der „usual care“-, bzw. mit der Text-Gruppe wieder.

Die Evaluation der Videotherapie auf Verhaltensebene belegt deren Wirksamkeit. Des Weiteren deutet sie auf eine bessere Wirksamkeit und Nachhaltigkeit des Videotrainings im Gegensatz zu den beiden anderen untersuchten Therapieverfahren.

Im fMRT zeigten sich in der Video-Gruppe trainingsinduzierte (vor versus nach dem Training) Veränderungen in einem Netzwerk aus visuellen, somatosensiblen und motorischen Arealen und Kontrollstrukturen. Diese waren in der Text-Gruppe deutlich weniger ausgeprägt und in der „usual care“-Gruppe nicht zu beobachten.

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1. Einführung und theoretischer Hintergrund

1.1. Schlaganfall und seine Folgen

Der Schlaganfall, im Englischen stroke, ist eine plötzlich auftretende Erkrankung des Gehirns. Diese wird durch kritische Störungen der Blutversorgung verursacht und führt oft zu einem anhaltenden Ausfall von Funktionen des Zentralnervensystems. Die Hirnverletzung ist in rund 80 Prozent aller Schlaganfälle auf einen akuten Durchblutungsmangel (Ischämie) einer Hirnregion mit nachfolgendem Hirninfarkt und in etwa 20 Prozent auf eine Blutung des Gehirns zurückzuführen. Unter dem Begriff

"Schlaganfall" werden verschiedene Krankheitsbilder zusammengefasst, die man auch als zerebrovaskuläre Erkrankungen bezeichnet. Synonym zum Schlaganfall werden auch die Begriffe Hirnschlag, Gehirnschlag, zerebraler Gefäßinsult, vaskulärer zerbraler Insult, apoplektischer Insult, Apoplexia cerebri oder Apoplexie gebraucht. In der medizinischen Umgangssprache wird er häufig verkürzend Apoplex oder Insult genannt. Der Schlaganfall ist ein lebensbedrohliches Ereignis, welches das Leben der Betroffenen schlagartig verändert oder auch beenden kann. Nach Angaben des Statistischen Bundesamtes (Statistisches Bundesamt Deutschland, http://www.destatis.de), der Europäischen Schlaganfall-Gesellschaft (The European Stroke Organisation (ESO), http://www.eso-stroke.org) und der American Psychological Association (APA, http://www.apa.org) stellt er in Deutschland und in anderen westlichen Industrieländern, sowie in den USA, nach Herz-/Kreislaufsystems- und Krebserkrankungen die dritthäufigste Todesursache dar und somit eine der schwerwiegendsten Erkrankungen. Epidemiologischen Untersuchungen zufolge erleiden jährlich ca. 196000 Bundesbürger in Deutschland erstmalig und 66000 wiederholt (Stand 2008) einen Schlaganfall (Heuschmann et al., 2010).

Ungefähr jeder vierte Schlaganfallpatient in Deutschland stirbt an den Folgen (2008 waren es ca. 63000 Todesfälle), mehr als die Hälfte der Überlebenden bleiben dauerhaft behindert. Lediglich 40 % dieser Patienten weisen nach einer Genesungsphase keinerlei Einschränkungen bei der Bewältigung der Aktivitäten des täglichen Lebens auf. Die übrigen 60 % sind, je nach Schweregrad des Schlaganfalls, durch diesen stark beeinträchtigt. Sie sind dementsprechend mehr oder weniger auf fremde Hilfe angewiesen (entnommen von http://www.neuro-wiki.de am 27.06.2011). Aus diesem

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Grund ist der Schlaganfall in Europa die dritthäufigste Ursache für Behinderungen und frühzeitige Invalidität. Weltweit ist er sogar die häufigste Ursache für erworbene Behinderungen im Erwachsenenalter (Johnston et al., 2009). Aufgrund der demographischen Entwicklung, i.e. steigenden Lebenserwartung der Bevölkerung und dem Einhalten eines Lebensstils, welcher kardiovaskuläre Risikofaktoren begünstigt, wird ein weiterer Anstieg der Inzidenz des Schlaganfalls erwartet. Deshalb werden in Zukunft voraussichtlich immer mehr Menschen mit den Folgen eines Schlaganfalls leben (Foerch et al., 2008). Das klinische Erscheinungsbild eines Schlaganfalls ist abhängig von der Lokalisation und dem Ausmaß der Schädigung im zentralen Nervensystem. Daher ist das Spektrum von möglichen Einschränkungen durch einen Schlaganfall sehr breit. Neben Sinnes-, Sprach- und Bewustseinsstörungen sowie kognitiven und emotionalen Beeinträchtigungen sind motorische Defizite die mit Abstand häufigsten Symptome. Sie kommen bei etwa 90 % der Schlaganfallpatienten vor (Arbeitgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften (AWMF), 2005). Mit einem Anteil von über 80 % im akuten Stadium und über 40 % im chronischen Stadium (Gresham et al, 1995) ist die Halbseitenlähmung (Hemiparese bzw. -plegie) eine sehr häufige Folge eines Schlaganfalls. Bei einer Hemiplegie kommt es zu vollständigen Ausfällen motorischer Funktionen bzw. Beeinträchtigungen einzelner Muskeln oder ganzer Muskelgruppen. Bei Hemiparesen sind die Schwächen inkomplett, wobei im Bereich der oberen Extremität distale Muskeln eher als die proximalen Muskeln betroffen sind. Finger- oder Handbewegungen des betroffenen Armes sind also meist schwieriger zu realisieren als beispielsweise ein Hochziehen oder Anheben der Schulter (Bauder et al., 2001). Zwar kann in den ersten Wochen nach dem Schlaganfall eine spontane Rückbildung der initialen Funktionsverluste beobachtet werden, jedoch sind viele Patienten auch 6 Monate nach einem Schlaganfall weiterhin auf fremde Hilfe angewiesen (Cumberland Consensus Working Group, 2009). Das Ausmaß der Erholung von akuten Hirnschädigungen und den damit verbundenen Beeinträchtigungen ist schwer vorhersagbar und individuell unterschiedlich (Knab, 2000). Es steht im Zusammenhang mit der Schwere der Schädigung, dem Alter und der Händigkeit des Betroffenen. In den ersten 12 Wochen nach dem Schlaganfall werden bei der Rückbildung von motorischen Störungen die größten Fortschritte erzielt. Bei mittelschweren und schweren Fällen kann sich der Rückbildungsprozeß auf mehrere Monate oder gar Jahre ausdehnen. Nur fünf Prozent der Schlaganfallpatienten mit motorischen Beeinträchtigungen können ihre Arme und Hände nach einem Schlaganfall

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wieder ohne Einschränkungen einsetzen, 20% aller Betroffenen sind dazu gar nicht mehr in der Lage. Ein Viertel der Patienten mit Hemiparese bleibt bettlägerig oder an den Rollstuhl gebunden, während bei 75% eine zum Teil selbständige Gehfähigkeit erreicht wird (Arbeitgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften (AWMF), 2005).

Zahlreiche unterschiedliche therapeutische Ansätze versuchen eine Funktionsrestitution zu erreichen. Da allerdings der Grad der Rückbildung einer Hemiparese sehr variabel ist, bleiben meist trotz rehabilitativer Maßnahmen mehr oder weniger schwere Funktionsdefizite der betroffenen Körperhälfte bestehen. Die Restitution der beeinträchtigten Funktionen erfordert meist intensives, regelmässiges und lang anhaltendes Training der entsprechenden Extremitäten.

1.2. Rehabilitation und Therapiemethoden

Einhergehend mit der Statistik zur Häufigkeit des Schlaganfalls bilden die Patienten nach Schlaganfall in der neurologischen Rehabilitation die größte Gruppe.

Rehabilitation zielt darauf ab, dem Patienten eine möglichst umfassende Teilnahme am normalen Leben zu ermöglichen. Grundvoraussetzungen dafür sind Basisfähigkeiten wie die Kommunikation mit und die Orientierung in der Umwelt sowie weitgehende Unabhängigkeit in den Aktivitäten des täglichen Lebens. Die rehabilitative Behandlung der Handmotorik hat auf Grund des hohen Leidensdrucks durch die im Zusammenhang mit einer Hemiparese oft entstehenden Behinderung eine entscheidende Bedeutung für die Betroffenen. Sie kann sich aus verschiedenen medikamentösen, physiotherapeutischen und psychologischen Maßnahmen zusammensetzen. Daher stellt auch die motorische Rehabilitation nicht nur isolierte Anwendung von Einzeltechniken dar, sondern immer eine interdisziplinäre und teamintegrierte Behandlung. Zwar hat sie auch eine erfolgreiche Bewältigung der Krankheitsfolgen zum Ziel, das Hauptziel der motorischen Rehabilitation ist und bleibt dennoch, gestörte motorische Funktionen so gut wie möglich wiederherzustellen, um die Alltagskompetenzen der Patienten wieder möglich zu machen.

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Weil gezielte Handbewegungen für die Lebensqualität der Betroffenen von entscheidender Bedeutung sind, nehmen therapeutische Ansätze zur Verbesserung der Handfunktion einen breiten Raum ein. Die Therapieziele können mit unterschiedlichen Methoden erreicht werden, da ein vielfältiges Repertoire an therapeutischen Interventionen existiert. Dieses ist einerseits durch den Einsatz etablierter Techniken und andererseits durch neue, teilweise noch experimentelle Therapieansätze geprägt.

Traditionelle Behandlungsansätze

Zu den gängigen etablierten physiotherapeutischen Verfahren zählen Therapien nach Bobath, Vojta, Affolter, Perfetti sowie Propriozeptive neuromuskuläre Fazilitation (Hermsdoerfer; Ziemainz et al., 2008). Manche dieser Therapiekonzepte beruhen ausschliesslich auf empirischen Beobachtungen, bzw. klinischen Erfahrungen; zu den wenigsten liegen systematische wissenschaftliche Untersuchungen über deren Effizienz vor. In den meisten Schulen werden Teile traditioneller krankengymnastischer Konzepte übernommen und bei der Durchführung von Alltagshandlungen integriert, wie beispielsweise im Rahmen eines aktivitätsorientierten Trainings von Handfunktionen. Die Patienten werden meistens, je nach angewandtem Konzept unterschiedlich, von den Therapeuten bei der Ausführung ihrer Bewegungen unterstützt oder bekommen Kompensationsstrategien durch den Einsatz der gesunden Hand vermittelt (Hermsdörfer & Hagmann, 1999). Diese traditionellen Verfahren lehnen sich teilweise an neurophysiologischen Konzepten an und sollen über unterschiedliche Stimulationsarten eine (Re-)Aktivierung der neuronalen Strukturen erreichen, die für die Kontrolle der betroffenen Körperseite zuständig sind. Zwar wurden und werden durch diese vorwiegend somato-sensorisch orientierten Therapieverfahren gute Erfolge erreicht, jedoch besteht oftmals das Problem, daß mit einer Lähmung auch eine Einschränkung der Körperwahrnehmung einhergeht, so daß die verschiedenen Stimulationsmechanismen unter Umständen nur eingeschränkt zentral verarbeitet werden können. Des Weiteren wird neben der Wahrnehmung der Körperstellung, der sogenannten Propriozeption, die visuelle Wahrnehmung des eigenen Körpers bei diesen Therapien eher vernachlässigt bzw. teilweise sogar gezielt ausgeschaltet (z.B. durch Schließen der Augen). Keines der etablierten Therapieverfahren macht sich den visuellen „Eingang“ explizit zu Nutzen.

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neuere innovative Therapieverfahren

Neben den etablierten physiotherapeutischen Verfahren wurden neuere innovative Therapieverfahren entwickelt und in Studien erprobt; wie beispielsweise die Constraint- Induced Movement Therapie (CIMT) oder etwa das Spiegeltraining. Diese zielen eher auf das Training betroffener Leistungen ab und sind in vielen Fällen durch aktives und aufgabenorientiertes Bewegungstraining mit repetitiven Bestandteilen und durch hohe Intensität im Rahmen spezifischer Settings gekennzeichnet. Ausserdem, wie es randomisierte kontrollierte klinische Studien für die Entwicklung und Beurteilung von Rehabilitationsmethoden nahe legen, sind diese innovative Behandlungstechniken den traditionellen Behandlungen überlegen (Arbeitgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften (AWMF), 2005). Zudem sind aufgabenspezifische und zielorientierte Verfahren nicht nur effektiver im Hinblick auf das Behandlungsziel, vielmehr bleiben die Behandlungsergebnisse länger erhalten.

Überlegen macht die neuen Therapieansätze vermutlich der problemorientierte Einsatz spezifischer therapeutischer Verfahren (Arbeitgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften (AWMF), 2005). Diese sollten „als Module einer wissenschaftlich nachgewiesenen effektiven Therapie in der Behandlung motorischer Störungen“ (Beck, 2004, S. 3) betrachtet werden. In der alltäglichen klinischen Praxis werden die neueren Therapieformen trotz ausreichender Belege für ihre Überlegenheit gegenüber herkömmlichen Verfahren bislang nur in geringem Maße eingesetzt (Beck, 2004; Mayer et al., 2003). Woldag und Hummelsheim stellen in der neurologischen Rehabilitationsmedizin jedoch zumindest einen Fortschritt „hin zu evidenzbasierter rationaler Therapie“ (Woldag & Hummelsheim, 2006, S. 96) fest. Auch Ärzte und Therapeuten fordern immer häufiger die Integration neuer Erkenntnisse aus der Motorikforschung. Besonders psychologische Therapieansätze scheinen im Bereich der Rehabilitation von Schlaganfallpatienten noch Entwicklungspotential zu bergen. Dies scheint daran zu liegen, daß die Schwerpunkte bisher lediglich auf die Behandlung kognitiver Funktionsstörungen und weniger auf die Therapie motorischer Beeinträchtigungen gelegt wurden (Bauder et al., 2001).

Zu diesen neuen und teilweise viel versprechenden Behandlungsansätzen gehören auch das repetitive Training, CIMT, das Spiegeltraining oder das Mentale Training, welche im Folgenden detailliert dargestellt werden sollen.

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das repetitive Training

Zu den Therapieansätzen, bei denen Verbesserungen beeinträchtigter Handfunktionen nachgewiesen werden konnten, gehört beispielsweise das repetitive Training von Teilbewegungen (Hermsdörfer & Hagmann, 1999). Ein zentraler Bestandteil des repetitiven Trainings ist die häufig wiederholte Ausführung gestörter Bewegungen, Bewegungskomponenten oder komplexerer Handlungsaufgaben. Die gleichen Gelenkbewegungen werden unter variablen Aufgabenbedingungen immer wieder geübt.

Dabei sollen durch die wiederholte Benutzung gleicher synaptischer Verbindungen zentralnervöse Plastizitätsprozesse angeregt werden (Bauder et al., 2001, S. 17). 1995 konnte Bütefisch mit einer Untersuchung zeigen, daß sich bei Patienten mit spastischen Paresen durch repetitives Üben von Greifbewegungen die Kontraktionskraft und die Dekontraktionsgeschwindigkeit verbesserten (Butefisch et al., 1995). Eine Studie von (Hummelsheim & Eickhof, 1999 ) belegte beispielsweise, daß das repetitive Training einfacher Hand- und Fingerbewegungen zu deutlichen Verbesserungen der biomechanischen und funktionellen Parameter der Handmotorik führte. Des Weiteren war das repetitive Training der konventionellen Physiotherapie überlegen (Hummelsheim et al., 1997). Die repetitive Wiederholung isolierter Bewegungen führte bei Schlaganfallpatienten sowohl in der akuten als auch in der subakuten Phase zu signifikanten Verbesserungen auf funktionellen Skalen und bei Parametern der Hand- bzw. Armfunktion. Ausserdem konnte Feys und ihre Kollegen zeigen, daß repetitives Üben im Hand- und Fingerbereich in der Akutphase nach Schlaganfall besonders effektiv ist (Feys et al., 1998) und die funktionellen Verbesserungen auch 5 Jahre später noch nachweisbar sind (Feys et al., 2004). Die häufige Wiederholung gleicher Bewegung ist also von essentieller Bedeutung für das motorische Lernen bei Gesunden sowie für die Erholung motorischer Funktionen bei Patienten mit zentralen Lähmungen (Hummelsheim, 1998). Das intensive Üben ist somit eines der wichtigsten lerntheoretischen Prinzipien, das die übungsbedingte kortikale Plastizität begünstigt (Jenkins et al., 1990). Doch diese kann und wird durch eine Reihe weiterer Lernbedingungen beeinflußt. So ist neben dem intensiven Training der betroffenen Hand die Verhaltensrelevanz ein wesentlicher Faktor, der das gesamte Potential an Funktionswiedererholung fördert und somit zur übungsbedingten kortikalen Plastizität führt (Kopp et al., 1999; Liepert et al., 2000; Liepert et al., 1998).

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CIMT

Ein neueres innovatives Therapieverfahren stellt auch die Constraint-Induced Movement Therapie (CIMT) dar, die auf lerntheoretischen Prinzipien und Erkenntnissen zur Neuroplastizität basiert. Die sogenannten forced-use-Strategien wurden postuliert, als das fortschreitende Verständnis der zerebralen Organisation von Motorik die Erkenntnis brachte, daß schon alleine der Nichtgebrauch einer betroffenen Extremität durch die Verringerung der kortikalen Repräsentation zu einer Funktionsverschlechterung führt (Liepert et al., 1995). CIMT zielt darauf ab, den Einsatz der betroffenen Extremität durch Verhinderung kompensatorischer Bewegungen der weniger beeinträchtigten Extremität (constraint) zu fördern. So sollen beispielsweise chronische Schlaganfallpatienten mit gelerntem Nicht-Gebrauch mittels verstärkter Verwendung des betroffenen und zum Teil wieder funktionsfähigen Armes dazu gebracht werden, diesen entsprechend seinen Möglichkeiten im Alltag vermehrt einzusetzen. Hierfür wird der nicht betroffene Arm bzw. die nicht betroffene Hand mittels einer Schlinge oder Schiene temporär immobilisiert, wodurch kortikale Reorganisationsprozesse in Gang gesetzt werden sollen (Bauder et al., 2001).

Gleichzeitig erfolgt ein intensives motorisches Training mit dem paretischen Arm, bei dem ein sukzessiver Bewegungsneuaufbau gefördert wird. Das Training ist dabei nach Shapingprinzipien aufgebaut, d.h. die motorischen Übungen sind in ihrer Schwierigkeit gestuft. Die Therapie erstreckt sich in der Regel über einen Zeitraum von zwei Wochen und dauert täglich drei bis sechs Stunden (Elbert et al., 2003). Daher ist sie nur therapeutisch belastbaren, motivierten Patienten zu empfehlen, die außerdem gewisse Mindestkriterien der Bewegungsfähigkeit am betroffenen Arm bzw. der betroffenen Hand aufweisen sollten. Des Weiteren ist die Methode sehr personalintensiv, da der so zusätzlich in der Motorik eingeschränkte Patient idealerweise einen Therapeuten haben sollte, der ihn während des gesamten Tages begleitet. Allerdings kann mit CIMT selbst nach jahrelangem Nichtgebrauch eine Verbesserung der von zentralnervösen Schädigungen beeinträchtigten motorischen Funktionen erreicht werden, sowohl in klinischen Parametern als auch in neurophysiologischen Messungen (Bauder et al., 2001; Wolf et al., 2006; Wolf et al., 2008)

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Spiegeltherapie

Ein weiteres relativ junges Therapieverfahren für neurologische Patienten mit einer Hemiparese bzw. einer Hemiplegie, beispielsweise nach einem Schlaganfall (Dohle et al., 2005, 2009) ist das Spiegeltraining (mirror visual feedback; Ramachandran, 2005).

Das Grundprinzip der Spiegeltherapie besteht darin, daß die Kombination von selbst initiierter Bewegung und spezifischer visueller Stimuli eine Aktivierung der betroffenen Hemisphäre bewirkt. Hierbei werden motorische Übungen mit der nicht betroffenen Extremität ausgeführt und gleichzeitig visuelles feedback dargeboten, als wären es Bewegungen der beeinträchtigten Extremität. Dazu wird ein Spiegel in sagittaler Ausrichtung zur Körpermitte vor dem Patienten auf einem Tisch platziert und die betroffene Extremität hinter dem Spiegel, für den Patienten nicht sichtbar, gelagert. Der Patient schaut in den Spiegel und beobachtet dort das Spiegelbild seiner nicht betroffenen Extremität. Bewegt der Patient seine gesunde Extremität, entsteht so der Eindruck, als ob sich die betroffene Extremität bewegen würde. Das Spiegeltraining eignet sich insbesondere für schwer betroffene Patienten auch mit ausgeprägtem propriozeptivem Defizit, da insbesondere der Aspekt der visuellen Reizaufnahme betont wird (Dohle et al., 2005). Für Patienten mit ausreichender Kooperationsfähigkeit und bereits wieder erlangten motorischen Funktionen bietet es eine gute und effiziente Ergänzung zu einer rein motorischen Therapie, die insbesondere auch mit geringem personellen Aufwand zu realisieren ist. „Allerdings scheint die zerebrale Aktivierung in erheblichem Maße von der Aufmerksamkeit des Patienten abzuhängen. Daher ist ein sinnvoller Einsatz nur bei den Patienten möglich, die in der Lage sind, die Ausführungsanweisungen sinnvoll umzusetzen.“ (Dohle et al., 2005, S. 64). Der besondere Aspekt, den die Spiegeltherapie in die motorische Rehabilitation einbringt, ist die gezielte Aktivierung der visuellen Repräsentation des Körperschemas.

Bewegungsvorstellung und mentales Training

Zu den neueren innovativen Therapieverfahren zählt auch das Mentale Training, welches über die „Hintertür“, wie es Sharma, Pomeroy und Baron im Titel ihres Reviews formulieren, „Zugang zum motorischen System“ versucht sich zu verschaffen (Sharma et al., 2006; Übersetzung der Autorin). Die Zeit, die eine Person direkt nach einem Schlaganfall mit physischem Training verbringen kann, ist aufgrund von Schwäche, mangelnder Ausdauer und Gleichgewichtsschwierigkeiten stark beschränkt.

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An dieser Stelle bietet sich das Mentale Training als entlastende und erhaltende Methode an (Malouin et al., 2004).Ausserdem ist das Mentale Training nicht an hohe Personal- und Materialkosten geknüpft, so daß der Patient es weitgehend selbständig ausüben (Bauder et al., 2001) und die Durchführung seiner motorischen Handlungen verbessern und optimieren kann (Arbeitgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften (AWMF), 2005). Die Patienten können selbständig am Erlernen und Verfeinern ihrer sensomotorischer Fertigkeiten bzw. am Behalten von Bewegungssequenzen arbeiten (Narciss, 2001).

Ursprünglich wurde die Technik des Mentalen Trainings für den Sport entwickelt. Die Idee war, daß äußere motorische Abläufe besser gelingen, wenn man diese durch spezielle kognitive Prozesse fördert (Eberspächer, 2001). Grundlegend hierfür war der Einsatz neuer technischer Verfahren, die es erlauben, Hirnaktivität beim Menschen nicht-invasiv abzubilden. So konnte gezeigt werden, daß die zerebrale Organisation von Bewegungsausführung durchaus ähnlich zu der von Bewegungsbeobachtung und -vorstellung ist, bzw. daß einige der Hirnareale, die für die Organisation von Bewegung zuständig sind, bereits bei deren Vorstellung und Beobachtung aktiviert werden. Eine ausführliche Übersicht der Gemeinsamkeiten und der Unterschiede der Aktivierungsmuster unter den verschiedenen Bedingungen findet sich beispielsweise bei Grèzes und Decety (Grèzes & Decety, 2001).

Das Mentale Training beruht auf planmäßiger Wiederholung, des bewußten Sich- Vorstellens eines einschlägigen Bewegungsablaufs, ohne dessen gleichzeitiger Durchführung (Mayer et al., 2003). Dabei ist zu betonen, daß eine bloße Bewegungsvorstellung ohne gleichzeitige Ausführung in der Praxis noch kein Mentales Training darstellt (Eberspächer et al., 2002). Eine Bewegungsvorstellung wird erst dann zum Mentalen Training, wenn sie planmäßig wiederholt und bewußt erfolgt. Als grundsätzliches Ziel wird verfolgt, einen psychischen Zustand herbeizuführen, „der es ermöglicht, unter allen denkbaren Bedingungen die eigenen realistischen Leistungsmöglichkeiten zu entfalten“ (Eberspächer, 2001, S. 83). Durch das intensive Sich-Vorstellen von Bewegungsabläufen sollen ganz allgemein die Bewegungsausführungen verbessert werden (Kemmler, 1973; Mayer et al., 2003). Im Bereich der Rehabilitation scheinen Strategien der Selbstbeobachtung und Selbstinstruktion Patienten langfristig dabei helfen zu können, in der Regel automatisch

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ablaufende, bei ihnen jedoch beeinträchtigte Aktionen aktiv und teilweise elegant zu kompensieren (Knab, 2000).

Das Mentale Training ist nachgewiesenermaßen ein wirksames, und gleichzeitig das bekannteste und meistüberprüfte kognitiv orientierte Trainingsverfahren im Spitzensport (Singer & Munzert, 2000). Auch im Bereich der Rehabilitation nach Schlaganfall gibt es inzwischen zahlreiche Studien und Einzelfallberichte zur Anwendung und Wirksamkeit von Mentalem Training. Darunter lassen sich drei Gruppen mit unterschiedlichem Untersuchungsziel unterscheiden: Studien zur Erforschung der Voraussetzungen für die Durchführung von Mentalem Training bei Schlaganfall, Studien zur Prüfung der Wirksamkeit und Reviewartikel, die über Effektstärkenberechnung die Bedeutsamkeit der Effekte prüfen.

Studien zu Voraussetzungen der Durchführung von Mentalem Training untersuchen, ob Mentales Training bei Schlaganfallpatienten grundsätzlich durchgeführt werden kann.

Sie gehen der Frage nach, ob die Patienten überhaupt über die Fähigkeit verfügen, sich eine Bewegung vorzustellen, die sie aufgrund einer Lähmung nicht ausführen können.

Dazu wird den Patienten auf einem Monitor eine modifizierte Hand-Rekognitions- Aufgabe nach Parsons, also eine Abbildung von einer Hand oder einem Fuß in einer bestimmten verdrehten Stellung präsentiert. Die Versuchspersonen müssen so schnell wie möglich die Abbildung nach ihrer Seitigkeit (rechte oder linke) bewerten. Eine andere Aufgabe besteht darin eine Griffart (Ristgriff oder Kammgriff) zu antizipieren.

Bei derartigen Tests wird angenommen, daß Patienten eine Vorstellung von der Bewegung generieren und anwenden (Johnson, 2000). Decety & Boisson (Decety &

Boisson, 1990) konnten zeigen, daß Patienten mit unilateralen zerebralen Läsionen nach Schlaganfall durchaus in der Lage sind sich Bewegungen mit der betroffenen Extremität vorzustellen. Johnson-Frey (2004) bestätigten den Befund, daß Bewegungsvorstellung in der chronischen Phase des Schlaganfalls möglich ist (vgl. Sirigu et al., 1996) und belegen darüber hinaus, daß dies in der akuten Phase des Schlaganfalls auch zutrifft.

Die Autoren weisen allerdings auch darauf hin, daß in Einzelfällen bei bestimmten Läsionen (z.B. bei Störungen der Vorstellungsfähigkeit nach kontralateralen parietalen und prämotorischen Läsionen) Gegenteiliges berichtet wird. Somit kann die Frage, ob Mentales Training bei Schlaganfallpatienten durchgeführt werden kann, letztendlich nur individuell in Abhängigkeit des Läsionsgrades und der Läsionsart beantwortet werden.

Vor diesem Hintergrund erscheint es zwar grundsätzlich sinnvoll, Mentales Training als

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Instrumentarium in der Rehabilitation von Schlaganfallpatienten einzusetzen, allerdings ist es unablässig, von vorneweg die Fähigkeit der Bewegungsvorstellung zu überprüfen.

Zur Klärung der anwendungsorientierten Frage, ob Mentales Training in der Rehabilitation von Schlaganfallpatienten ein wirksames Verfahren darstellt, wurden Wirksamkeitsstudien durchgeführt, deren Fokus sowohl ganz eng auf die Bewegungsverbesserung der oberen oder unteren Extremität gelegt wurde, als auch weitergefaßt wurde auf die Verbesserung der Gehfähigkeit, der Alltagskompetenz oder des Umgangs mit interaktiven Technologien. Studien zur Bewegungsverbesserung der oberen Extremität erbringen zwei wesentliche Ergebnisse: Erstens führen vierwöchige bis sechswöchige kombinierte Trainingsprogramme aus Mentalem und physischem Training zu einer nachweislichen Optimierung der Bewegungsfähigkeit hinsichtlich Arm- (Miltner et al., 1999) und Handgelenksbeweglichkeit, Greifbewegung (Dijkerman et al., 2004; Miltner et al., 2000; Weiss et al., 1994) oder Greifstärke. Zweitens wird der Nachweis der Wirksamkeit für alle Phasen der Rehabilitation erbracht: sowohl für die Phase im Akutkrankenhaus (Liu et al., 2004) für den Zeitraum unter einem Jahr nach dem Schlaganfall (Crosbie et al., 2004; Page et al., 2001a; Page et al., 2001b), als auch im chronischen Stadium der Erkrankung, i.e. nach einem Jahr und mehr (Dijkerman et al., 2004; Page, 2000; Stevens & Stoykov, 2003). Die Evaluation des Mentalen Trainings an anderen Extremitäten, bzw. anhand weiterer Parameter ergibt ebenfalls Verbesserungen der Bewegungen, zeigt Generalisierungseffekte auf und gibt vielversprechende Anstöße für weitere Untersuchungen (Dickstein et al., 2004; Liu et al., 2004). Bei der Durchsicht der bisherigen Publikationen lassen sich eine Vielzahl von Umsetzungsmöglichkeiten in der Art und Weise der Vorstellunsgenerierung sowie der Durchführungsmodalitäten des Mentalen Trainings feststellen. Welche Methode favorisiert werden sollte, lässt sich letztendlich nur im Kontext der Folgen des Schlaganfalls und der verbliebenen Ressourcen und Fähigkeiten der Patienten entscheiden. Zusammenfassend läßt sich festhalten, daß sich bei Schlaganfallpatienten vorgegebene Instruktionen durch Audiotapes (Page, 2000; Page et al., 2001a; Page et al., 2001b) oder durch Vorlesen des Therapeuten (Dijkerman et al., 2004) und der Einsatz von Videodarstellungen eines Modells oder des Patienten selbst (Miltner et al., 1999) positiv auf die Durchführung der Zielbewegung auswirken. Taktilkinästhetische, propriozeptive Stimulierung der betroffenen Seite durch den Therapeuten (Miltner et al., 1999), kontralaterale Ausführung (Crosbie et al., 2004) oder visuelle Stimulation

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mittels Spiegelvorrichtung können die Generierung der Bewegungsvorstellung unterstützen (Miltner et al., 1999; Moseley, 2004; Stevens & Stoykov, 2003). Die gemeinsame Erkenntnis vieler klinischen Studien, die verschiedene Interventionsbedingungen vergleichen, ist folgende Rangfolge: Effekte eines kombinierten Ansatzes vom praktischen mit Mentalem Training erbringen die größten Verbesserungen motorischer Fähigkeiten, gefolgt vom praktischen Training allein, dann die alleinige mentale Intervention, was wiederum keinem Training überlegen ist (Malouin et al., 2004; Page et al., 2001a).

Verschiedene Reviewartikel prüfen über Effektstärkenberechnung die Bedeutsamkeit der Effekte von Mentalem Training nach Schlaganfall (Braun et al., 2006; Sharma et al., 2006; Ziemainz et al., 2008; Zimmermann-Schlatter et al., 2008). Das gemeinsame Fazit der Reviewartikel ergibt aufgrund mittlerer (ESkorr > 0,5) bis hoher Effektstärken (ESkorr > 0,8; nach Ziemainz et al., 2008) die Empfehlung, Mentales Training in der Rehabilitation von Schlaganfallpatienten als Zusatzbehandlung zu herkömmlichen bewegungstherapeutischen Maßnahmen einzusetzen. Folgende Erkenntnisse lassen sich aus der Betrachtung der Studien zu Mentalem Training in der neurologischen Rehabilitation zusammenfassen:

• Die (publizierten) Studien bestätigen einvernehmlich, daß auch im Bereich der Rehabilitation die größte Effektivität bei der Kombination von körperlichem Training und Mentalem Training entsteht (Jackson et al., 2001). Mentales Training erzielt seine größte Wirkung, wenn motorische Übungseinheiten direkt an kognitive anschließen (Ziemainz et al., 2008).

• Mentales Training kann jedoch nicht uneingeschränkt bei allen neurologischen Patienten eingesetzt werden (Überblick bei Mulder, 2007). Wenn beispielsweise durch kontralaterale parietale oder prämotorische Läsionen die Fähigkeit sich Bewegungen vorzustellen abhanden gekommen ist (Johnson-Frey, 2004), stellt Mentales Training eine sinnlose Intervention dar. Daher wird vor dem Einsatz des Mentalen Trainings die Erfassung der Vorstellungsfähigkeit empfohlen (Schott, 2004). Zudem kann die Genauigkeit sowie die zeitliche Kopplung der Bewegungsvorstellung (chaotic motor imagery, Sharma et al., 2006) gestört sein. Im Einzelfall kann jedoch trotz einer solchen Funktionsstörung mental trainiert werden (Sharma et al., 2006, 2009). Bleibt also festzuhalten, daß im

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Bereich der neurologischen Rehabilitation der zusätzliche Einsatz des Mentalen Training bei einer Vielzahl von Erkrankungen diskutiert und evaluiert wird.

• Bei Schlaganfallpatienten sprechen die vorliegenden, empirisch gut gesicherten Befunde, eindeutig für die Anwendung des Mentalen Trainings: „We believe that the main question is no longer whether mental practice can help in the rehabilitation of neurologic patients, but rather, what is the best way to implement this cost-efficient technique into current practice” (zitiert nach Jackson et al., 2001, S. 1139).

1.3. neuronale Plastizität

Ein Ziel, das all den oben beschriebenen Therapieverfahren gemeinsam ist, ist eine Reaktivierung neuronaler Strukturen, die für die Kontrolle des gelähmten Körperteils zuständig sind. Denn die biologische Grundlage der motorischen Rehabilitation ist die beachtliche neuronale Plastizität. Unter dem Begriff „Plastizität“ versteht man die Fähigkeit des zentralen Nervensystems, seine funktionelle und strukturelle Organisation zu ändern (Liepert et al., 2004; Nudo, 2006). Diese Umorganisation wird als Anpassung an körpereigene und umweltbedingte Veränderungen verstanden, und ermöglicht eine vollständige oder teilweise Rückbildung von verloren gegangenen Funktionen. Das Gehirn ändert somit seine Organisation nicht nur in der kritischen Entwicklungsphase, wie man lange Zeit glaubte, sondern es ist fähig, sich während des ganzen Lebens funktionell und strukturell zu reorganisieren (Nudo et al., 1990). Die plastische Modulation im Zentralen Nerven System (ZNS) konnte tierexperimentell und beim Menschen mit ZNS-Schäden vielfach nachgewiesen werden (Krakauer, 2006). So führt Hallett (2001) beispielsweise eine Reihe von Grundsätzen auf, die plastischen Prozessen unterliegen. Einer davon ist der permanente Wettbewerb unter den Körperteilen um die Repräsentation im ZNS. Ein zweiter besteht darin, daß der Gebrauch von Körperteilen ihre Repräsentation steigert, was in der Regel auch mit einer Funktionsverbesserung assoziiert wird (Sterr, 2004), und umgekehrt der Nicht-Gebrauch zum Verlust der kortikalen Repräsentation führt. Diese Gesetze wurden bei Menschen mit Deafferenzierung (Liepert et al., 1995) und motorischem Lernen (Classen et al., 1998;

Pascual-Leone et al., 1993, 1995) aufgezeigt. Und sie werden nach und nach angewandt beim Verstehen der Spontanremission bei Gehirnverletzungen und in der Rehabilitation.

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Spontanremission nach einem Schlaganfall führt zu plastischen Veränderungen in beiden Hemisphären, der beschädigten und der nicht beschädigten Hemisphäre (ipsilateral zum betroffenen Körperteil). Allgemein kann man sagen, daß mit der Plastizität der beschädigten Hemisphäre bessere Erholung resultieren wird. Die nicht beschädigte Hemisphäre scheint früh nach dem Schlaganfall von Bedeutung zu sein und erlangt eine wichtige Rolle, wenn die beschädigte Hemisphäre sich nicht gut erholt (Werhahn et al., 2003). Physiologische Studien zeigen auch eine Erhöhung der Funktion in der beschädigten Hemisphäre nach der Physiotherapie.

Bei der funktionellen Reorganisation nach Schlaganfall können zahlreiche plastizitätvermittelnde Mechanismen beobachtet werden (Romero et al., 2006). Der Untergang von Nervenzellen führt zu einer Zunahme der Exzitabilität in der Umgebung der Läsion, die mit einer Erholung und Funktionsübernahme des periläsionellen Gewebes verbunden ist. Bei großen Läsionen werden auch homologe Areale ipsilateral zur betroffenen Extremität (kontraläsional), insbesondere im Bereich des prämotorischen Kortex, sowie weiter entfernte, jedoch funktionell verbundene Areale rekrutiert. Gleichzeitig ist das Gehirn in der Lage, verlorengegangene Funktionen durch eine bessere Nutzung von intakt gebliebenen Strukturen (wenigstens teilweise) zu kompensieren (Liepert et al., 2000).

Diesen plastischen Veränderungen liegen auf zellulärer Ebene vielfältige Mechanismen zugrunde. Zum Einen wurde immer wieder gezeigt, das angereicherte Umgebungen und das Lernen von Fertigkeiten bei erwachsenen Tieren mit einem Wachstum der Dendrite, Zunahmen in dendritischen Spines und Synaptogenese assoziiert wird (Ivanco &

Greenough, 2000, zitiert nach Ward & Cohen, 2004, S. 1844). Zweitens sind Langzeitpotenzierung (LTP) und Langzeitdepression (LTD) unter bestimmten Bedingungen (Hess & Donoghue, 1996, zitiert nach Ward & Cohen, 2004, S. 1844).

Mechanismen der sich verändernden synaptischen Wirksamkeit im Hippocampus und im Neokortex. In der Tat wird das Erlernen motorischer Fertigkeiten in Tiermodellen begleitet von Veränderungen der Verbindungsstärke mit dem primären motorischen Kortex (Rioult-Pedotti et al., 1998). Ausserdem gibt es Hinweise dafür, daß diese Mechanismen beim menschlichen motorischen Lernen ebenso wirksam sind (Butefisch et al., 2000; Ziemann et al., 2004). Drittens können kortikale Karten zumindest zum Teil durch γ-Aminobuttersäure aufrechterhalten und entsprechend durch pharmakologische Manipulationen (Jacobs & Donoghue, 1991, zitiert nach Ward &

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Cohen, 2004, S. 1844) absichtlich oder auch durch Läsionen unabsichtlich verändert werden. Die Verknüpfung zwischen der Veränderung der Gehirnstruktur und Veränderung des Verhaltens ist sicher nachgewiesen.

In der neurologischen Rehabilitation werden zwei unterschiedliche Formen der Neuroplastizität unterschieden: die läsions- und die trainingsinduzierte Plastizität (Diener & Putzki, 2008). Die läsionsinduzierte Plastizität tritt als eine Art Anpassungsvorgang in Folge von Erkrankungen oder Verletzungen, wohingegen die trainingsinduzierte Plastizität durch Therapien und Training hervorgerufenen wird.

Nach einer Hirnschädigung greifen läsionsinduzierte sowie trainings-, bzw.

gebrauchsinduzierte Plastizität in einer komplexen, zeitabhängigen Kaskade ineinander.

Da solche post läsionalen Plastizitätsveränderungen sowohl adaptiv als auch maladaptiv sein können, dient die aktuelle Forschung dem Verständnis wie Plastizität moduliert werden kann (Nudo, 2006). Behandlungsansätze in der Rehabilitation motorischer Störungen werden mehr und mehr durch Erkenntnisse aus der Neurowissenschaft und Verhaltenspsychologie modifiziert und weiterentwickelt. Ein vertieftes Verständnis für die Mechanismen der neuronalen Plastizität ebenso wie neue Erkenntnisse bezüglich motorischen Lernens bilden die Grundlage für die noch jungen wissenschaftlich begründeten Rehabilitationsansätze. Neuere Behandlungstechniken sind inzwischen durchaus in der Lage, die Plastizität des Gehirns positiv zu beeinflussen und den Umfang der motorischen Rückbildung zu vergrößern (Nelles, 2004).

1.4. Grundlagen der Videotherapie

In die Reihe der jungen wissenschaftlich begründeten Rehabilitationsansätze läßt sich auch die Videotherapie einordnen – ein neuer Therapieansatz, der basierend auf den neurowissenschaftlichen und verhaltenspsychologischen Erkenntnissen entwickelt wurde und noch weiterhin wird. Grundlegend für die Entwicklung der Videotherapie war die Entdeckung der Spiegelneurone – der Nervenzellen, die sowohl bei Ausführung von einfachen zielgerichteten Bewegungen feuern, als auch bei reiner Beobachtung der gleichen Handlung bei einem anderen Individuum (Rizzolatti et al., 2006). Sie bilden die theoretische Basis für das Videotraining und werden daher im Folgenden näher beschrieben. Des Weiteren werden im nachfolgenden Abschnitt neben dem Grundprinzip auch die praktischen Aspekte bei der Anwendung des Videotrainings,

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neurophysiologische Erklärungsansätze der Wirkung sowie empirische Befunde vorgestellt.

Spiegelneurone

Anfang der 90er Jahre erforschte Rizzolatti und seine Arbeitsgruppe an der Universität von Parma in Italien das motorische System. Eigentlich wollten sie mit Hilfe von Einzelzellableitungen bei Schweinsaffen (Macaca nemestrina) Unterschiede zwischen stimulus- und bewegungsbedingten Aktivierungen visuomotorischer Neurone des prämotorischen Kortex untersuchen (di Pellegrino et al., 1992). Die prämotorische Area F5 der Affen wurde damals bereits mit objektbezogenen Hand- und Mundbewegungen assoziiert. Daher bekamen die Makaken die Aufgabe, verschiedene zielgerichtete Handlungen, wie beispielsweise das Ergreifen eines Fruchtstückes, auszuführen.

Zufällig beobachteten die Forscher zu ihrer Überraschung, daß die gleichen Neurone der Area F5 auch aktiv waren, wenn die Affen nur zusahen, wie der Experimentator ein Stückchen Futter ergriff. Die Beobachtung des Experimentators beim Nachahmen der Tätigkeit ohne Objekt oder beim Ausführen einer nicht-objektgerichteten Geste, aber auch die Betrachtung des Objektes oder des Futters alleine war hingegen ineffektiv (Gallese et al., 1996). Somit war das neuronale Aktivierungsmuster, das mit der beobachteten Handlung assoziiert wurde – und zwar unabhängig davon wer sie ausführte – als cerebrale Repräsentation der Handlung anzusehen. Da diese Neurone Handlungen, die durch jemand anderen ausgeführt werden, im Gehirn des Beobachters quasi zu reflektieren schienen, wurden sie Spiegelneurone genannt (Buccino et al., 2004; Rizzolatti et al., 2006).

Untersuchungen der Spiegelneurone zeigten im Weiteren folgende grundlegende Eigenschaften der Spiegelneurone in der Area F5 der Affen auf (Buccino et al., 2004;

Rizzolatti & Craighero, 2004):

Um Spiegelneurone beim Beobachten zu aktivieren ist ein biologischer Effektor (Hand oder Mund) bei der Interaktion mit dem Objekt erforderlich. Das Ausführen der Tätigkeit mit einem Werkzeug reicht dafür nicht aus. Hingegen scheint die Signifikanz des Objektes keinen Einfluß auf die Antwortintensität der Spiegelneurone zu haben. Ob Futter oder geometrische Körper ergriffen werden, spielt für die Spiegelneurone offensichtlich keine Rolle. Auch besitzen

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die Spiegelneurone einen hohen Grad an Generalisierung, da sehr unterschiedliche visuelle Stimuli (menschliche sowie Tier-Hände) gleich effektiv sind, solange sie die gleiche Handlung repräsentieren. Des Weiteren bleibt die neuronale Antwort unverändert trotz sich ändernder Objekt- oder Handgröße bei Nähe versus größerer Entfernung und ist unabhängig von der Belohnung. Selbst bei hohem Verstärkungswert des Objektes bleibt die Antwortintensität gleich, ohne Unterschied, ob das Futter für den Affen selbst oder für einen anderen Affen bestimmt ist. Die Spiegelneurone werden weiterhin nach einem wichtigen funktionellen Aspekt, der Verwandtschaft zwischen ihren visuellen und motorischen Eigenschaften in „strikt kongruente“ und „breit kongruente“ Neurone unterteilt. Bei ca. einem Drittel der Spiegelneurone ist eine strikte Übereinstimmung erforderlich zwischen der visuellen Handlung auf die sie antworten und den motorischen Antworten, die sie kodieren. Die weiteren zwei Drittel der Spiegelneurone in der Area F5, die so genannten „breit kongruenten“ Neurone, erfordern nicht die Beobachtung exakt der gleichen Handlung im Bezug auf das Handlungsziel (z.B. Greifen) und das Mittel zur Erreichung des Zieles (z.B. Pinzetten-Griff), welche sie motorisch kodieren.

Neurone, die auf Beobachtung von durch jemand anderen ausgeübten Tätigkeiten antworten, gibt es bei Affen ausser in der Area F5, dem rostralen Teil des ventralen prämotorischen Kortex (vPM), auch im superiorem temporalem Sulcus (STS) und dem rostraler Teil des inferioren Parietallappens (IPL, Rizzolatti & Craighero, 2004). Die zur Aktivierung der Neurone im STS effektiven Bewegungen sind, Gehen, Kopfdrehen, Rumpfbeugung und Bewegung der Arme, aber auch zielgerichtete Handbewegungen.

Im Gegensatz zu Spiegelneuronen der Area F5 scheinen sie größeres Repertoire an Bewegungen zu codieren und nicht mit motorischen Eigenschaften ausgestattet zu sein.

Der rostrale Teil des IPLs entsprechend der Area 7b oder PF nach Von Economo erhält Input vom STS und liefert Output zum vPM einschließlich Area F5. Er enthält funktionell heterogene, sowohl sensorische als auch motorische Neurone, von denen ca.

24% die Spiegeleigenschaft aufweisen. Zusammenfassend kann man sagen, daß das kortikale Spiegelneuronen-Netzwerk aus zwei Hauptregionen besteht: dem rostralen Teil des IPLs und dem vPM. STS ist zwar stark damit verwandt, kann jedoch aufgrund der fehlenden motorischen Eigenschaften nicht als Teil des SNS betrachtet werden (Rizzolatti & Craighero, 2004).

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Eine grundlegende Funktion der Spiegelneurone bei Affen scheint im Verständnis beobachteter Handlungen zu bestehen (Rizzolatti et al., 2001, 2006). Die Spiegelneurone feuern aber auch, wenn das Verständnis einer Handlung auf nicht visueller Basis, wie beispielsweise anhand des Klanges, möglich ist oder bei einer mentalen Repräsentation, um die Bedeutung der Handlung zu signalisieren. Dieser Befund wurde durch die Entdeckung der audio-visuellen Spiegelneurone (Keysers et al., 2003; Kohler et al., 2002) untermauert. Die Autoren konnten nämlich zeigen, daß Handlungen auch aufgrund ihres typischen Klangbildes erkannt werden. Ferner stellten sie fest, daß ungefähr 15% der Spiegelneurone neben den visuellen Eigenschaften, die sie besitzen, auch auf spezifische Klänge von Tätigkeiten reagieren. Des Weiteren gelang es Umiltà und seinen Kollegen, in einer Studie zu zeigen, daß die Aktivität der Spiegelneurone allein schon bei Vorstellung des Handlungsausgangs, d. h. ohne ihn tatsächlich zu sehen und somit ohne visueller Eigenschaften, ausgelöst wird (Umiltà et al., 2001). Somit sorgen die Spiegelneurone für eine direkte interne Erfahrung, in dem sie visuelle Information in Wissen transformieren, um es dann auf motorische Art und Weise zu reproduzieren. Daher bilden die Spiegelneurone die Basis für das Handlungsverständnis.

Spiegelneuronensystem (SNS) bei Menschen

Der Entdeckung der Spiegelneurone bei Affen folgte alsbald die Suche nach einem entsprechenden System bei Menschen. Verschiedenste Arbeitsgruppen auf der ganzen Welt haben sich mit diesem Thema inzwischen befaßt. Zahlreiche neurophysiologische, Verhaltens- und bildgebende Studien wurden mit unterschiedlichsten Fragestellungen durchgeführt. Zusammenfassend sprechen all diese Studien dafür, daß es ein SNS auch beim Menschen gibt. Dieses verfügt darüber hinaus über einige wichtige Eigenschaften, die bisher bei Affen nicht beobachtet werden konnten (Rizzolatti & Craighero, 2004).

Im Gegensatz zu den Affen, bei denen zielgerichtete Bewegungen erforderlich sind, um motorische Resonanz des SNS auszulösen, reichen bei Menschen dafür bereits bedeutungslose Bewegungen aus (Fadiga et al., 1995; Maeda et al., 2002; Patuzzo et al., 2003, zitiert nach Rizzolatti & Craighero, 2004). Des Weiteren scheint das menschliche SNS bereits einzelne Bewegungskomponenten, aus denen eine Handlung besteht, und nicht nur ganze abgeschlossene Handlungen zu kodieren. Das SNS scheint sich beim Menschen über das Verständnis der Handlungen, Intentionen oder Emotionen anderer Individuen hinaus zu einer wichtigen Komponente in der menschlichen Kapazität für

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beobachtungsbasiertes Lernen von hoch entwickelten kognitiven Fertigkeiten entwickelt zu haben.

Hinsichtlich der anatomischen Lokalisation des SNS bei Menschen haben zahlreiche bildgebende Studien und Arbeitsgruppen gezeigt, daß der rostrale Teil des inferioren Parietallappens (IPLs) und der inferiore Teil des präzentralen Gyrus zusammen mit dem posterioren Teil des inferioren frontalen Gyrus (IFG) den Kern des menschlichen SNS bilden (Rizzolatti & Craighero, 2004). Die beiden Areale (IPL & IFG), deren Funktion im Wesentlichen oder überwiegend motorisch ist, entsprechen den jeweiligen IPL und ventralen prämotorischen Kortex, einschließlich der Area F5 bei Affen, wo bereits zuvor Spiegelneurone gefunden wurden. Weitere Aktivierungen bei Beobachtung von objektgerichteten Handbewegungen, die durch jemanden anderen ausgeführt werden, gibt es unter anderem im Bereich des superioren temporalen Sulcus (STS). Hierbei handelt es sich um ein Areal, das dafür bekannt ist, Neurone zu enthalten, die bei Beobachtung von bewegten Körperteilen aktiv werden. Ferner sind Aktivierungen in einem komplexen Netzwerk bestehend aus occipitalen, temporalen und parietalen visuellen, sensomotorischen und motorischen Arealen zu beobachten. Daher kann es nicht ausgeschlossen werden, daß weitere Areale Bestandteile des SNS bilden. Erste Hinweise dafür gibt es bereits beispielsweise aus Einzellzellableitungen in der SMA (Mukamel et al., 2010).

Videotherapie

Mit der Entdeckung der Spiegelneurone und der Entwicklung des SNS-Konzeptes wurde die Nutzung dieses System für zusätzliche therapeutische Effekte in der neurologischen Rehabilitation z.B. bei Schlaganfallpatienten mehrfach vorgeschlagen und diskutiert (Binkofski et al., 2004; Buccino et al., 2006; Celnik et al., 2006; Dettmers et al., 2007; Pomeroy et al., 2005). Angeregt wurden diese Überlegungen aufgrund der funktionellen Eigenschaft des SNS, welches uns Menschen befähigt, nicht nur die im eigenen Repertoir bereits vorhandenen Bewegungsmuster automatisch abzurufen, sondern diese einzelnen Bewegungselemente auch zu beliebigen neuen Bewegungen zu kombinieren, also durch Imitation zu lernen. Celnik und seine Kollegen (Celnik et al., 2008) untersuchten diesen Lernprozeß bei neurologischen Patienten nach einem Schlaganfall und kamen zu dem Schluß, daß kongruente Beobachtung von Bewegungen in Assoziation mit physischem Training zu einer Steigerung der motorischen

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Trainingseffekte führen kann. Diese Effekte lassen sich nicht nur hinsichtlich der kurzfristigen Formierung des motorischen Gedächtnisses zeigen, sondern wurden auch im Rahmen einer therapeutischen Intervention bereits nachgewiesen (Ertelt et al., 2007).

Ertelt und seine Kollegen untersuchten in einem 19 tägigen experimentellen Laborsetting die Wirkung der Bewegungsbeobachtung in Kombination mit repetitiver Übung bei acht Schlaganfallpatienten im Vergleich zu einer Kontrollgruppe von ebenfalls acht Patienten mit ausschließlicher physischer Übung identischer Aufgaben.

Dabei konnten sie eine signifikante Verbesserung der motorischen Funktionen im Rahmen der kombinierten Beobachtungs- und Übungstherapie auf der behavioralen Ebene aufzeigen. Die neurophysiologische Untersuchung mittels fMRT bei der Durchführung manueller Objektexplorationen zeigte beim direkten Vergleich zwischen der Messung vor und nach der Intervention und zwischen der Experimental- und Kontrollgruppe „eine Aktivitätserhöhung im bilateralen ventralen prämotorischen Kortex, dem bilateralen Gyrus temporalis superior, dem supplementärmotorischen Areal und dem kontralateralen Gyrus supramarginalis bei der Experimentalgruppe“

(Ertelt, 2006, S. 80). Er fand jedoch keinerlei Verbesserungen der motorischen Fähigkeiten und auch keine neurophysiologischen Veränderungen bei der Kontrollgruppe, die ebenfalls ein 19 tägiges Training mit repetitivem Üben, allerdings ohne Bewegungsbeobachtung, absolviert hatte. Ertelt vermutet daher, daß beim Videotraining „vorhandene interne Bewegungsmodelle im Spiegelneuronensystem reaktiviert werden und so zu funktionellen Verbesserungen führen“ (Ertelt, 2006, S. 80).

Mit der Idee, daß sich zusätzliche Verbesserung der Motorik so einfach, nämlich durch die Kombination des motorischen Trainings mit der Beobachtung, erzielen lassen und die Beobachtung der Übungen gleichzeitig auch einen Anreiz und Motivationsfaktor zur Durchführung des Trainings darstellen könnte, versuchte man als nächstes, das neurorehabilitative Potential der Bewegungsbeobachtung nach Schlaganfall weiterhin zu steigern. Die Videotherapie würde ausserdem noch einen weiteren Vorteil bieten: sie liesse sich nämlich auch in Form einer add-on Therapie in Eigenregie des Patienten zu Hause durchführen. Dies wäre mit relativ geringem Aufwand und Kosten im Rahmen des bestehenden Gesundheitssystems realisierbar, und könnte sich ausserdem positiv auf den Transfer der therapeutischen Interventionen der Reha-Kliniken in ihre häusliche Umgebung auswirken. Denn die vertraute Umgebung und die Übung von alltagsrelevanten Bewegungen mit eigenen Gebrauchsgegenständen soll die

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Generalisierung vom Training zum alltäglichen Leben steigern und für die Patienten erheblich erleichtern. Diese Überlegungen, zur Wirksamkeit des heimbasierten Videotrainings, wurden in einer Pilotstudie im Rahmen einer Diplomarbeit in den Kliniken Schmieder untersucht (Tavassoli, 2007). Dabei trainierten jeweils fünf Patienten nach Videos (Experimentalgruppe) und fünf nach schriftlicher Instruktion (Kontrollgruppe) eigenständig zu Hause. Ziel der Untersuchung war es zu erkunden, wie sich die Videotherapie in Einklang mit den bestehenden Reha-Strukturen unseres Gesundheitssystems bringen lassen, ob sie bei den Patienten in Form eines selbständigen täglichen Trainings zu Hause Akzeptanz finden wird und auch unter diesen gegebenen Bedingungen effektiv ist. Tavassoli konnte zeigen, daß das eigenständige Training sich sehr wohl realisieren lässt, von den Patienten akzeptiert wird und auch zur Verbesserung der Motorik führt, diese sich jedoch nicht von der in der Kontrollgruppe unterscheidet.

1.5. Untersuchungsabsicht und Hypothesen

Die Studie von Ertelt et al. (2007) legte nicht nur die ersten Bausteine für den Aufbau eines Videotrainings in der Rehabilitation, sie zeigte bereits, daß das Videotraining effektiv ist und lieferte auch erste Hinweise für den Wirkmechanismus. Allerdings blieben einige Fragen weiterhin ungeklärt, bzw. warf sie neue Fragen auf. Würden sich die Daten in einer größeren und weniger stark selektierten Stichprobe und unter anderen Rahmenbedingungen replizieren lassen? Denn Ertelts Studie wurde an lediglich 16 Probanden durchgeführt. Ausserdem fand die Intervention in einem strengen Laborsetting unter Aufsicht des Studienleiters statt, wobei alle Patienten genau die gleichen Übungen durchführten. Diese Rahmenbedingungen sind zwar aus wissenschaftstheoretischer Sicht ideal, bergen jedoch auch den Nachteil der schlechten Generalisierbarkeit. Im praktischen alltäglichen Leben würde die Videotherapie auf ein mehr oder weniger breit gestreutes Patientenkollektiv mit motorischen Beeinträchtigungen unterschiedlichsten Grades und entsprechendem individuellen Behandlungsbedürfnis abzielen. Sie müsste sich ausserdem in die gegebenen gesellschaftlichen Stukturen eingliedern lassen. Daher wurden bei dieser Studie für jeden Patienten ein eigenes Set an Übungen entsprechend seinen therapeutischen Bedürfnissen zusammengestellt, die dann in eigener Regie von den entsprechenden Probanden zu Hause über sechs Wochen täglich beübt wurden. Zwar lies eine größere

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Stichprobe (ca. 18 Versuchspersonen pro Gruppe) auch eher signifikante Ergebnisse erwarten, jedoch erwarteten wir in dieser Studie aufgrund der weniger stark standardisierten experimentellen Bedingungen im Vergleich zu Ertelt entsprechend kleinere Trainingseffekte. Weiterhin stellte sich die Frage, ob und wie stark sich unter diesen Bedingungen die konzentrierte Beobachtung von alltagsrelevanten Bewegungen in Abwechslung mit deren aktiven Übung (Video-Gruppe) von reiner Übung nach schriftlicher Instruktion (Text-Gruppe) unterscheiden würde. Da auch die Kontrollgruppe täglich ein einstündiges Training durchführte, wären entgegen Ertelts Befunden und entsprechend den wissenschaftlichen Erkenntnissen (Platz & Roschka, 2009) und der Erfahrung in der Praxis auch in dieser Gruppe Verbesserungen der motorischen Fähigkeiten zu erwarten. Um zu überprüfen, ob und in wie fern die Veränderungen übungsbedingt sind, wurde ausserdem eine weitere Kontrollgruppe eingeführt, die keinerlei spezifisches Training durchführte. Für diese Kontrollgruppe wurden entsprechend auch keinerlei Veränderungen zwischen den beiden Messzeitpunkten PRE und POST erwartet.

Ein weiteres Ziel dieser Studie war es, differentielle Wirkungsweise des heimbasierten Videotrainings im Vergleich zu rein übenden Verfahren bei Schlaganfallpatienten mit einer Handparese auf neurophysiologischer Ebene mithilfe der funktionellen Magnetresonanztomographie (fMRT) zu untersuchen. Dabei sollte geklärt werden, welche neuronalen Korrelate dem Videotraining zugrunde liegen und wie sich die Aktivierungsmuster dieser Strukturen verändern. Insbesondere sollte die Studie zeigen, ob und inwiefern das SNS infolge des Videotrainings plastischen Veränderungen unterliegt. Ausgehend von der Studie von Ertelt et al. (2007) erwarteten wir Aktivitätszunahmen in den Arealen, die dem SNS zugeordnet werden.

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2. Methoden

Die vorliegende zweifach kontrollierte klinische Längstschnittstudie soll den Effekt eines sechswöchigen videobasierten Heimtrainings auf die motorischen Fertigkeiten von Patienten mit Schlaganfall untersuchen. Sie wurde unter dem Projekttitel

"Evaluation des Videotrainings bei Schlaganfallpatienten mittels funktioneller Kernspintomographie" der Ethikkommission der Universität Konstanz vorgelegt und erhielt am 13.07.2007 das Ethikvotum. Die Teilnahme an der Studie war freiwillig und kostenlos. Die Probanden erhielten dafür keine Vergütung, bekamen jedoch die Reisekosten für die Nachuntersuchung zurückerstattet.

2.1. Versuchspersonen

An der Studie nahmen insgesamt 56 Schlaganfallpatienten teil, die eine behandlungsbedürftige Handparese aufwiesen. Die relevanten klinischen und demographischen Variablen der Probanden sind in Tab. 1 dargestellt.

Vier weitere Patienten haben die Teilnahme an der Studie abgebrochen: eine Versuchsperson aufgrund eines Reinfarkts, eine aus persönlichen Gründen und zwei aufgrund von Untersuchungs-Schwierigkeiten im MRT.

Die Rekrutierung der Probanden erfolgte über die Kliniken Schmieder Allensbach und Konstanz, in welchen die Patienten zuvor einen Reha-Aufenthalt hatten. Ein Proband hatte sich infolge von einem Zeitungsartikel zum Videotraining gemeldet. Alle Probanden wurden von einem Neurologen gesichtet und hinsichtlich der Einschlusskriterien beurteilt. Zwar stand das Vorliegen einer behandlungsbedürftigen Handparese im Vordergrund, die Teilnahme an der Studie setzte jedoch ausreichende Kognition, Kooperation und Motivation voraus. Des Weiteren mussten alle Probanden sich bereit erklären zu einer Nachuntersuchung nach Konstanz und/oder Allensbach anzureisen.

Als wichtigste Ausschlusskriterien galten die Kontraindikation für fMRT sowie das Vorliegen von schwerer, nicht korrigierbarer Visusminderung, Hemianopsie oder visuellem Neglekt. Daneben wurden Patienten mit schwerer globalen Aphasie oder

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Kommunikationsstörung sowie alltagsrelevanter Apraxie ebenso von der Studie ausgeschlossen wie Patienten mit einer schweren Gedächtnisstörung oder fortschreitenden Hirnfunktionseinschränkungen (Demenz).

Tab. 1: Zusammenfassung klinischer und demographischer Variablen aller Probanden im Durchschnitt und nach Gruppen unterteilt. NIHSS: 0-36 je höher die Punktzahl, desto schwerer die Folgen des Schlaganfalls

Gruppe

Video Text

„usual

care“ Gesamt

Gesamtanzahl ¹⁹ ¹⁹ ¹⁸ ⁵⁶

Mittelwert ^62.79 ^53.89 ^58.83 ^58.50 Alter Standardabweichung ^11.48 ^14.74 ^11.25 ^12.93

w Anzahl ⁸ ⁵ ⁵ ¹⁸

Geschlecht

m Anzahl ¹¹ ¹⁴ ¹³ ³⁸

li Anzahl ⁴ ⁰ ³ ⁷

Haendigkeit re Anzahl ¹⁵ ¹⁹ ¹⁵ ⁴⁹

li Anzahl ¹¹ ¹⁰ ¹² ³³

Infarktseite re Anzahl ⁸ ⁹ ⁶ ²³

nein Anzahl ¹⁰ ⁹ ⁷ ²⁶

dominante Hand ja Anzahl ⁹ ¹⁰ ¹¹ ³⁰

Mittelwert ^37.91 ^55.37 ^26.74 ^40.25 Dauer seit

Infarkt

[in Monaten] Standardabweichung

69.96 106.93 61.69 81.61

Mittelwert ^1.68 ^1.89 ^1.67 ^1.75

Parese Schweregrad

[1:mild – 3:hoch- gradig]

Standardabweichung ^.75 ^.74 ^.77 ^.74

Mittelwert ^3.42 ^4.15 ^2.93 ^3.51

NIHSS Standardabweichung ^1.87 ² ^1.28 ^1.79

2.2. Studiendesign

Die Patienten wurden randomisiert drei Gruppen zugeordnet: der Experimentalgruppe (Video-Gruppe) und den beiden Kontrollgruppen (Text- und „usual care“-Gruppe). Die Video-Gruppe trainierte anhand von auf einer DVD gespeicherten Videos, die alltägliche Hand- und Arm-Übungen für die paretische Seite beinhalteten. Die Patienten sollten erst sich jeweils eine Übung ca. 45 Sekunden lang konzentriert anschauen und anschließend diese ca. viereinhalb Minuten lang nachmachen. Die Text-Gruppe trainierte - ebenfalls mit Hilfe von einer DVD getaktet - Übungen, die (anstatt wie

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Videos) durch eine schriftliche Instruktion initialisiert wurden. Die Probanden beider übenden Gruppen (Video- und Text-Gruppe) bekamen jeweils ein von ihrem Ergotherapeuten individuell ausgewähltes, dem aktuellen Stand der motorischen Beeinträchtigung und Paresegrad angepasstes Set von ca. 12 Übungen zusammengestellt. Dieses sollten sie sechs Wochen lang täglich ca. eine Stunde selbständig zu Hause trainieren. Eine weitere Kontrollgruppe, die sogenannte „usual care“-Gruppe, bekam von uns keinerlei spezifischen „Hausaufgaben“, bzw. führte kein zusätzliches (zu sonst üblichen Therapien) Training durch². Denn allen Studienteilnehmern stand es frei, weitere konventionelle Behandlungsmaßnahmen wie Krankengymnastik oder Ergotherapie auf Rezept uneingeschränkt durchzuführen. Die Probanden wurden gebeten ein Trainingstagebuch zu führen, in dem die Trainingszeiten/-daten sowie einige Rahmenbedingungen erfasst und zusätzliche therapeutische Interventionen dokumentiert wurden. Während des sechswöchigen Untersuchungszeitraums wurden mit den Patienten in unregelmässigen Abständen Telefonate geführt und jeder Patient wurde individuell betreut. Die Abbildung 1 fasst das Untersuchungsdesign mit den drei Gruppen (Video, Text und „usual care“) zusammen.

Abb. 1: Videotherapie-Studiendesign

fMRT und klin.Tests

Videotraining 1h/Tag

Training nach Textvorlage

1h/Tag kein Training

Randomisierung auf drei Gruppen

Nachuntersuchung:

ca. 6 Wochen

Voruntersuchung

:

ø1 Jahr

Nachbefragung:

VIDEO TEXT ‚usual

care‘

kein spezifisches Training

evtl.

Video- training

klin.Tests fMRT und klin.Tests