Literatur
1. Faivre-Finn J, Bouvier-Benhamiche AM, Phelip JM, Manfredi S, Dancourt V, Faivre J: Colon cancer in France: evidence for improvement in management and survival. Gut 2002; 51: 60–4.
2. Brenner H, Hakulinen T: Are patients diagnosed with breast cancer below age 50 ever cured? J Clin Oncol 2004; 22: 432–38.
3. Brenner H, Arndt V: Long-term survival rates of pa- tients with prostate cancer in the PSA screening era:
population-based estimates for the year 2000 by pe- riod analysis. J Clin Oncol 2005; 51: 321–7.
Prof. Dr. med. Hermann Brenner Abteilung Epidemiologie
Deutsches Zentrum für Alternsforschung Bergheimer Straße 20
69115 Heidelberg
Dipl.-Med. Inform. Christa Stegmaier Dipl.-Vw. Hartwig Ziegler
Epidemiologisches Krebsregister Saarland Postfach 10 24 64
66024 Saarbrücken
Die Autoren aller Diskussionsbeiträge erklären, dass kein Interessenkonflikt im Sinne der Richtlinien des Internatio- nal Committee of Medical Journal Editors besteht.
Händewaschen noch kosteneffizienter
Es ist doch bemerkenswert, dass sich die Kardiologen Laufs und Böhm Ge- danken darüber machen, dass die Grippeschutzimpfung die kosteneffi-
zienteste pharmakologische Maßnah- me zur Verhinderung kardiovaskulä- rer Ereignisse bei Patienten mit koro- narer Herzkrankheit darstellen könn- te. Dazu ist zum einen festzustellen, dass es sich bei einer Grippeschutz- impfung um die Anwendung eines im- munbiologischen Arzneimittels han- delt (vom Bundesamt für Sera und Impfstoffe zugelassen) und in keinem Fall um eine pharmakologische Maß- nahme.
Zum anderen stützt sich die Aussa- ge mit auf die einzige bislang vorlie- gende prospektive Untersuchung zur kardiovaskulären Prävention durch eine Grippeimpfung: die FLUVACS- Studie. Diese Studie steht auf sehr wackeligen Füßen, wie die argentini- schen Autoren Gurfinkel et al. selber in ihren ausführlichen Studienlimitie- rungen ausführen: Ungeklärt ist bei- spielsweise die hohe Übersterblich- keit in der Kontrollpatientengruppe mit Myokardinfarkt ohne ST-Erhe- bung. In der Gruppe Myokardinfarkt mit ST-Hebung wurde überhaupt kein Vorteil gesehen.
Die Studie sollte wohl eher als Denk- anstoß zur Initiierung weiterer Studi- en gewertet werden, als zusammen mit einigen Beobachtungsstudien zu solch einer Aussage im Deutschen Ärzte- blatt führen.
Noch einige Worte zur Grippeimp- fung: Grippeimpfstoffe haben bei älte- ren Menschen nur einen bescheidenen Effekt, und dies ist in der Tat besorg- niserregend, weil die Grippe in dieser Gruppe natürlich zu höheren Kompli- kationsraten und Todesfällen führt wie bei jüngeren Patienten und die Impfung in dieser Gruppe Standard sein sollte. Eine aktuelle systemati- sche Übersicht (1) zeigt, dass der Nut- zen einer Grippeschutzimpfung für die Gemeinschaft nur von bescheidenem Nutzen ist. Ältere Patienten in Alten- heimen profitieren dagegen deutlich.
Wie der Autor der Studie in einem In- terview ausführte, ist Händewaschen die beste Therapie.
Wenn nun schon die Grippeimp- fung nach Meinung der Autoren die kosteneffizienteste Therapie der koro- naren Herzerkrankung darstellen könn- te, wie sieht es dann erst mit dem Hän- dewaschen aus?
Literatur
1. Jefferson T: Cochrane Vaccines Field, ASL, Italien.
Lancet 2005; 366: 1165–74.
Prof. Dr. med. Stefanie M. Bode-Böger Institut für Klinische Pharmakologie
Universitätsklinikum der Otto-von-Guericke-Univer- sität Magdeburg
Leipziger Straße 44 39120 Magdeburg
Gesunde Lebensart beste Prävention
Die Autoren stellen dar, dass Perso- nen, die sich einer Grippeimpfung un- terziehen, weniger gefährdet sind, an kardiovaskulären Erkrankungen zu sterben, und wollen daraus erkennen, dass die Grippeimpfung selbst kardio- protektiv durch Verminderung von in- fektiösen Immunprozessen und respi- ratorischen Erkrankungen wirkt. Wie kommen die Autoren darauf?
Hier eine andere Phantasie: Men- schen, die sich einer Grippeimpfung unterziehen, sind gesundheitsbewus- ster. Sie rauchen weniger, wenn über- haupt, sind weniger stark von Überge- wicht betroffen, ernähren sich gesün- der, machen viel Sport. Oder können die zitierten Studien solche Faktoren ausschließen?
Die beste kardiovaskuläre Präven- tion ist eine gesunde Lebensweise – gerne auch mit Grippeimpfung.
Dr. (H) Marion Raitzig Kolbergweg 5 32425 Minden
Schlusswort
Zu Frau Dr. Raitzig: Klinische Beob- achtungen zeigen, dass die Grippeimp- fung unzweifelhaft mit einer Redukti- on kardiovaskulärer Ereignisse assozi- iert ist (1), diese Beobachtung hat sich in einer prospektiven Studie bestätigt und ist pathophysiologisch plausibel (2, 3).
Die Wirksamkeit der Grippeimp- fung in den zitierten epidemiologi- schen Untersuchungen ist sicher nicht durch einen Selektionsirrtum zugun- sten gesundheitsbewusster Menschen zu erklären, im Gegenteil: Es waren gerade die kränkeren Patienten mit M E D I Z I N
A
A630 Deutsches Ärzteblatt⏐⏐Jg. 103⏐⏐Heft 10⏐⏐10. März 2006
zu dem Beitrag
Die Grippeimpfung – eine kosteneffiziente Prophylaxe der
koronaren Herzkrankheit
von
Priv.-Doz. Dr. med. Ulrich Laufs Prof. Dr. med. Michael Böhm in Heft 40/2005
DISKUSSION
höherem Risiko, die geimpft wur- den – und dennoch wurden weniger Krankenhausaufnahmen wegen Herz- erkrankungen registriert, das heißt, der Effekt der Impfung ist eher unter- als überschätzt.
Zu Frau Prof. Bode-Böger:
1. Bei einer Impfung handelt es sich um eine pharmakologische Maßnah- me (Pharmakologie = Lehre von der Wirkung fremder und körpereigener Stoffe auf den Organismus).
2. Die FLUVACS-Studie ist eine prospektive randomisierte Studie, die in zwei angesehenen Zeitschriften pu- bliziert wurde (2, 3). Sie zeigt einen eindeutigen und signifikanten Vorteil für die Grippeimpfung bei Patienten mit manifester koronarer Herzkrank- heit. Die Studie ist wichtig, aber zu klein für sinnvolle retrospektive Sub- gruppenanalysen. Selbstverständlich sind weitere Studien zu diesem Thema notwendig.
3. Die Wirksamkeit der Grippeimp- fung ist gerade bei älteren Menschen zweifelsfrei belegt (1, 4).
4. Wir sehen im Unterschied zu Frau Prof. Bode-Böger keinen Gegensatz zwischen den Interessen von Patien- ten, Ärzten und Krankenkassen bei der Propagierung einer kosteneffekti- ven Maßnahme.
Literatur
1. Nicol KL, Nordin J, Mullooly J, Lask R, Fillbrandt K, Iwane M: Influenza vaccination and reduction in hos- pitalizations for cardiac disease and stroke among the elderly. N Engl J Med 2003; 348: 1322–32.
2. Gurfinkel EP, de la Fuente RL: Two-year follow-up of the FLU vaccination acute coronary syndromes (FLUVACS) registry. Tex Heart Inst J 2004; 31: 28–32.
3. Gurfinkel EP, Leon de la Fuente R, Mendiz O, Maut- ner B: Flu vaccination in acute coronary syndromes and planned percutaneous coronary interventions (FLUVACS) study. Eur Heart J 2004; 25: 25–31.
4. Vu T, Farish S, Jenkins M, Kelly H: A meta-analysis of effectiveness of influenza vaccine in persons aged 65 years and over living in the community. Vaccine 2002; 20: 1831–6.
Für die Verfasser:
Priv.-Doz. Dr. med. Ulrich Laufs Prof. Dr. med. Michael Böhm Klinik für Innere Medizin II
Kardiologie, Angiologie und Internistische Intensivmedizin
Universitätsklinikum des Saarlandes 66421 Homburg/Saar
Die Autoren aller Diskussionsbeiträge erklären, dass kein Interessenkonflikt im Sinne der Richtlinien des Internatio- nal Committee of Medical Journal Editors besteht.
M E D I Z I N
Deutsches Ärzteblatt⏐⏐Jg. 103⏐⏐Heft 10⏐⏐10. März 2006 AA631
Strumpfsystem ist besser
Dem Autor ist zuzustimmen: Eine suffizi- ente Kompressionstherapie ist die Basis in der Behandlung des Ulcus cruris veno- sum, neben anderen Maßnahmen wie zum Beispiel Sklerosierung und chirurgi- schen Optionen. Allerdings wird die Qualität des Kompressionsverbandes in der häuslichen Versorgung überschätzt.
Hier fehlen bis heute entsprechende Stu- dien, um die reale Versorgungsqualität abzubilden, insbesondere wenn der Pati- ent den Kompressionsverband selbst an- legt. In unserer Praxis haben wir bei rela- tiv schlechter Erfahrung mit Kompressi- onsverbänden (zu locker, Einschnürun- gen et cetera) daher vor mehr als drei Jahren konsequent auf die Versorgung mit einem Strumpfsystem umgestellt.
Nach einer Testphase entschieden wir uns für ein System, bei dem über einen Unterstrumpf ein rhomboidal gestrickter Überstrumpf gezogen wird. In unserer Praxis wurde die Versorgung damit we- sentlich verbessert. Diesem Thema hätte man mehr Raum als nur eine beiläufige Bemerkung widmen sollen.
Dr. med. Martin Hahn Königstraße 25 78628 Rottweil
Weitere Therapieoptionen
Sicher ist man bei Vorgabe dieses Titels ans Thema gebunden.Allerdings sind ne- ben der Kompression auch andere kau- sale Therapieformen des chronischen Ul- cus cruris venosum wichtig. So erwähnen Sie auch in einem Satz „invasive Eingrif-
fe in Form einer Venenoperation oder Sklerosierung“.
Damit ist die kausale operative Be- handlung für Sie aber schon abgetan. Das Shaving mit Meshgraft-Hauttransplanta- tion, die Fascienchirurgie oder der Va- kuumverband werden nicht erwähnt.
Gerade hier liegt aber ein weites Feld vor uns, das nur bestellt werden muss und angesichts der Patientenzahlen und des Anteils der rezidivierenden Ulzera auch dringend bestellt werden sollte. Nach Hach, Salzmann, Schmeller, Schwahn- Schreiber, Hermanns und auch eigenen Ergebnissen (1–3) stellen die genannten operativen Therapieformen eine echte Alternative dar zur oft langjährigen, nicht nur geruchsbelästigenden, sondern häufig frustranen und gefährlichen Me- thode der alleinigen Kompressionsthera- pie. In diese Richtung gingen auch die ab- schließenden Bemerkungen der Sitzung
„Chronische Wunden – Ulcus cruris“ auf dem Jahreskongress der Deutschen Ge- sellschaft für Phlebologie vor zwei Mo- naten in Köln, sodass man hier sicher nicht mehr von Außenseitermethoden oder experimenteller Chirurgie reden kann. Des Weiteren erlaube ich mir, das gerade erschienene Buch „Venenchirur- gie“ von W. Hach mit dem Kapitel
„Chronisch venöse Insuffizienz“ zu emp- fehlen, in dem die gesamte chirurgische Therapiepalette ausführlich dargestellt ist.
Ich hoffe, mit diesen offenen Worten Sie und Ihre Facharztgruppe nicht ver- prellt zu haben, sondern bitte, die kon- struktive Kritik zu akzeptieren, damit Dermatologen und (Gefäß-)Chirurgen spätestens bei rezidivierendem Ulcus cruris venosum zur oft fruchtbaren Zu- sammenarbeit finden.
Literatur
1. Dahl P, Schweiger H: Krurale Fascienchirurgie, Meshgraft und Vakuumverband als simultanes OP-Konzept beim chronischen Ulcus cruris. Vasomed 2004; 3: 95–8.
2. Hach W, Schwahn-Schreiber C, Kirschner P, Nestle HW:
Die crurale Fasciektomie zur Behandlung des inkurablen Gamaschenulkus (chronisches Fascienkompressionssyn- drom). Gefäßchirurgie 1997; 2: 101–7.
3. Hermanns HJ, Gallenkemper G, Kanya S, Waldhausen P:
Die Shave-Therapie im Konzept der operativen Behand- lung des therapieresistenten Ulcus cruris venosum. Phle- bologie 2005; 4: 209–15.
Dr. med. Peter Dahl Klinik für Gefäßchirurgie Parkkrankenhaus Leipzig Südost Strümpellstraße 41, 04289 Leipzig
zu dem Beitrag
Kompressionstherapie bei Patienten mit Ulcus cruris venosum
von
Priv.-Doz. Dr. med. Joachim Dissemond
in Heft 41/2005
