Archiv "Psychiatrische Tageskliniken: Heute notwendiger denn je" (28.09.1989)

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DEUTSCHES

ÄRZTEBLATT

THEMEN DER ZEIT

Chinesisch-Deutsche Begegnung

Eine 23köpfige Delegation der Chinesisch-Deutschen Gesellschaft besuchte am 13. September die Bun- desärztekammer Der Präsident der Bundesärztekammer, Dr. Karsten Vilmar, hob die traditionellen wis- senschaftlichen Bande beider Län- der und die bisherige fruchtbare Zu- sammenarbeit hervor. Ungeachtet staatlicher Systeme und derzeitiger politischer Entwicklungen bleibe die Medizin eine internationale Angele- genheit. Zusammenarbeit und Infor- mation aller Ärzte sei im Interesse einer möglichst guten medizinischen Versorgung der Bevölkerung notwendig.

Die Ärzte aus der Volksrepublik China, von denen die meisten zum erstenmal die Bundesrepublik Deutschland besuchten, hatten zu- vor in Münster an der IV. Tagung der „Deutsch-Chinesischen Gesell- schaft für Medizin" teilgenommen, die am 8. und 9. September in der Westfälischen Wilhelms-Universität stattfand. Die Tagungsleitung hatte Prof. Dr. Fritz H. Kemper, Präsident der Deutsch-Chinesischen Gesell- schaft für Medizin, übernommen

Schwerpunkte

Schwerpunkte der Konferenz waren: Wissenschaftliche Werkstatt- gespräche über entzündliche Er- krankungen des Herzens, bakterielle Infektionen im Kindesalter, lokale bakterielle Infektionen ohne und nach chirurgischen Eingriffen sowie entzündliche Erkrankungen des Ver- dauungstraktes. Außerdem gab es Begegnungen mit Doktoranden aus der VR China und chinesischen Sti- pendiaten.

Die Deutsch-Chinesische Ge- sellschaft für Medizin wurde am 26.

Juni 1984 in Köln ins Leben gerufen;

ein Jahr später entstand die Schwe- stergesellschaft, die Chinesisch- Deutsche Gesellschaft für Medizin in Wuhan. Die nächste Tagung wird in Tangshan (Provinz Hubei, VR China) stattfinden. WZ

Neben dem Beginn einer extra- muralen Behandlung psychisch Kranker entwickelte sich in der west- lichen Welt nach dem Zweiten Welt- krieg das Konzept, die Behandlung dieser Kranken mehr oder weniger unabhängig neben der Krankenhaus- behandlung zu sehen.

Im April 1946 wurde im Allan Memorial Institute für Psychiatrie in Montreal von Cameron die erste Ta- gesklinik in der Absicht errichtet, eine völlig neue psychiatrische Be- handlungsmodalität zu entwickeln.

Etwa zur gleichen Zeit, als Ca- meron seine Arbeit in Montreal be- gann, eröffnete unabhängig davon Joshua Bierer — ein Emigrant aus Wien — die Marlborough Tagesklinik in London, die in den ersten Jahren als das Social Psychotherapy Centre bekannt war. Darauf folgten 1951 das Bristol Day Hospital und 1953 das Maudsley Day Hospital.

Die angelsächsische Literatur hierüber hat heute noch ein gewisses Flair des Internationalen im sozial- psychiatrischen Bereich. In der Bun- desrepublik Deutschland entsprach jedoch die prinzipielle Akzeptanz keineswegs ihrer quantitativen Ver- breitung (Rainer Kukla): . . . Die Ta- geskliniken . . . haben zwar ihren fe- sten Platz in der Palette psychiatrischer Versorgungsangebote gesi- chert; dieser Platz ist vom Umfang her aber immer noch recht klein. Da-

bei ist die Entwicklung im Rheinland für die Verhältnisse in der Bundes- republik Deutschland insgesamt eher untypisch: nämlich im Ver- gleich zu der sonst eher schleppen- den Entwicklung fast schon „stür- misch" zu nennen. Im Rheinland existieren inzwischen 34 Tageskliniken mit 683 Plätzen, davon 12 mit 205 Plätzen in den Rheinischen Landes- kliniken und sechs selbständige Ta- geskliniken (also ohne direkte An- bindung an eine stationäre Einheit) mit zusammen 144 Plätzen.

Diese Zahlen sind im Vergleich zu anderen Bundesländern beacht- lich, aber immer noch recht klein im Vergleich zu Zahlen etwa in Groß- britannien, und mit den knapp 700 Plätzen auch klein zum stationären Bereich, der im Rheinland fast 14 000 Betten groß ist.

Entwicklungshemmnisse Offenbar existieren Entwick- lungshemmnisse — vielleicht auch Ängste —, die von Bedeutung sind.

Daß die Kostenträger diese Entwick- lung trotz ihrer unbestreitbaren Ko- stenvorteile nicht sehr viel aktiver

gefördert haben, hängt damit zusam- men,

daß sie der Indikation für eine tagesklinische Behandlung nicht immer trauen. Dies zeigt sich an ihrer gelegentlich ausgesprochenen Sorge,

Psychiatrische Tageskliniken:

Heute notwendiger denn je

Helmut Lehmann

Im wesentlichen auf Erfahrungen aus Frankreich stützten sich die Professoren Dr. Caspar Kulenkampff und Gregor Bosch bei der Gründung der ersten Tagesklinik zur Behandlung psychisch Kran- ker in der Bundesrepublik Deutschland 1959 in Frankfurt. Es folgten 1965 die Tagesklinik in Bonn (Initiator im Rheinland: der damalige Landesrat Prof. Dr. Hans-Werner Müller, Meerbusch) und 1967 die in Heidelberg. Im gleichen Jahr eröffnete Kulenkampff mit Jungjo- hann die Tagesklinik in Düsseldorf als dritte beziehungsweise vierte psychiatrische Tagesklinik in der Bundesrepublik. Diese war gleich- zeitig die erste „psychoanalytisch orientierte" psychotherapeuti- sche Tagesklinik überhaupt.

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daß Patienten behandelt werden könnten, für die sonst eine ambulante Behandlung ausreichen würde.

Hinzu kommt die Unsicherheit, daß bei rehabilitativ orientierten Tages- kliniken auch Behandlungsansätze durchgeführt werden, für die nach Ansicht der Krankenkassen eigent- lich die Rehabilitationsträger zustän- dig sind. Ähnliche Unsicherheiten ließen sich wohl auch beim Gesetz- geber selbst nachweisen. Sowohl im Gesetz zur Weiterentwicklung der psychiatrischen Versorgung als auch in dem am 1. Januar 1989 in Kraft getretenen "Gesundheits-Reformge- setz" läßt sich kein nachdrücklicher Impuls für eine Ausweitung der tagesklinischen Behandlungsangebote feststellen. Es wird toleriert, aber nicht forciert.

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Überzeugungsarbeit leisten

Es ist daher noch viel Überzeu- gungsarbeit - möglichst wissen- schaftlich untermauert - zu leisten, zumal dann, wenn einfach Bettenka- pazitäten in tagesklinische Platzka- pazitäten umgewandelt werden sol- len. Das Gesundheitsministerium in Nordrhein-Westfalen hat sich bisher kooperativ gezeigt. Es zeigt sich aber auch, daß die Definition des Kran- kenhauses vom vollstationären Sta- tus her geprägt ist. Das belegt das Definitionselement: "Patienten müs- sen ... untergebracht und verpflegt werden können."

Es ist sicher auch so, daß die fachlich reizvolle Vorstellung der möglichst bürgernahen selbständi- gen Tagesklinik in einem angerniete- ten Hause oder in einer alten Villa angesichts der Konstruktion förder- rechtlicher Bestimmungen im Kran- kenhausbereich oftmals exotisch empfunden wird. Es gibt gelegentlich auch Hemmnisse innerhalb der Psychiatrie selbst. Tageskliniken haben auch im Bewußtsein der in der Psychiatrie Tätigen gelegentlich Schwierigkeiten, sich im Zwischen- bereich zwischen der stationären und der ambulanten Behandlung zu behaupten ...

Darüber hinaus besteht der Ein- druck, daß auch gewisse Ängste

bremsend wirken. Damit sind aber die gesellschatten Erwartungen hinsichtlich des kontrolleabweichenden Verhaltens psychisch Kranker auch nur relativ eingeschränkt zu erfüllen.

Dies drückt sich u. a. auch in den Ausschlußkriterien für die Aufnah- me in die Tageskliniken aus; etwa hinsichtlich suizidaler Patienten oder Suchtkranker. Dies bremst aber möglicherweise unterschwellig auch ihr Verbreitungstempo insgesamt.

... Es ist schon sehr bedauer- lich, wenn man sich die unbestreitbaren Vorteile und Chancen der tagesklinischen Behandlung vergegenwär- tigt. Um nur einige Stichworte zu nennen: Die Tagesklinik bietet die Chance einer offenen Psychiatrie, in der Stigmatisierung und Aussonde- rung vermieden werden. Durch die Hereinnahme des Lebensalltags des Patienten eröffnen sich neue Be- handlungsqualitäten. Die passive Rolle des Patienten läßt sich eher vermeiden. Die verschiedenen Aspekte der psychischen Problema- tik werden sichtbar und behandel- bar. Damit werden in der Regel auch die verschiedenen Behandlungsan- sätze und verschiedenen professio- nellen Ansätze weniger additiv als vielmehr integriert und sich gegen- seitig ergänzend realisiert.

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Beispiel Tagesklinik Dösseidorf

Wie man gerade an der ersten Düsseldorfer psychotherapeutischen Tagesklinik - hier werden vorwiegend schwer neurosekranke, verhal- tensgestörte, Borderline-Patienten und depressive Patienten behandelt - und ihrer zwanzigjährigen Ent- wicklung sehen kann, kommt es durch die 40-Stunden-Woche der Behandlung und die immerwähren- de Rückkehr in den Alltag und das soziale Umfeld nicht zu so schweren und gar malignen Regressionen wie bei der vollständigen Hospitalisa- tion. Der Patient setzt sich nur mit einem Therapeuten oder besser einem therapeutischen Behandlungs- team auseinander und nicht mit drei Therapeutengruppen, wie es sich sonst bei vollstationären Patienten aus dem Schichtwechsel ergibt.

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Tageskliniken bieten therapeutische Konstanz

Es ist somit eher eine therapeuti- sche Konstanz vorhanden, der man zu Recht bei einem vollstrukturierten Tagesablauf große Bedeutung für den psychisch kranken Patienten beimißt. Durch eine tagesklinische Behandlung verliert der Patient nicht seine eigentliche Identität, die er sonst im vollstationären Bereich gegen die eines Krankenhauspatien- ten eintauscht.

Eine wissenschaftliche Auswer- tung der verschiedensten tagesklinischen Behandlungszentren des In- und Auslandes ist außerordentlich schwierig. Sie scheitert oftmals an den unterschiedlichen Behandlungs- konzepten und an der Unterschied- lichkeit der Institutionen und auch an einem dauernden Wandel, in dem diese Institutionen begriffen sind.

Anläßlich der 20-Jahr-Feier in Düsseldorf hat Ambras Uchtenha- gen (Zürich) versucht, die Auswer- tung in bezug auf Tagesbehandlun- gen bei akut psychisch Kranken, bei Patienten, die sonst vollstationär behandelt worden wären, zusammen- zufassen: "Wirklich kontrollierte prospektive Studien gibt es nur wenige, aber auch sehr gute. Eine davon, 1985 publiziert unter Dick und Mit- arbeitern aus Schottland, hat knapp 100 Patienten, die man nach dem Prinzip des Zufalls entweder einer tagesklinischen oder einer vollstatio- nären Behandlung zugewiesen hat, vier Monate und zwölf Monate nach der Aufnahme "auswahlsfrei" unter- sucht.

~ Es ließ sich feststellen, daß es keine Unterschiede bei den Pa- tienten bezüglich der psychopathalo- gischen Entwicklung und bezüglich der Notwendigkeit des Einsatzes von Psychopharmaka, bezüglich ihrer Arbeitsfähigkeit und Vermittelbar- keit, bezüglich der Rehabilitations- rate gab. Eines konnten die Wissen- schaftler allerdings deutlich heraus- arbeiten:

Die Tagespatienten waren we- sentlich zufriedener mit ihrer Be- handlung als die Patienten, die sich in vollstationärer Behandlung befan- den, und die Tagesbehandlung ko- stete ungefähr die Hälfte."

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Andere Psychiatrie:

kürzerer Aufenthalt

Eine zweite Studie wurde 1985 von Gudemann und Mitarbeitern publiziert. Es handelte sich um die Untersuchung von Auswirkungen einer Umfunktionierung eines Psychia- trischen Dienstes.

Ab 1981 wurden innerhalb des Einzugsbereiches dieses Dienstes al- le akut erkrankten Patienten direkt einer von zwei Tageskliniken zugewiesen, wobei diese über eine hotel- oder pensionsähnliche Einrichtung verfügten und gleichzeitig mit einer 27-Betten-Einheit, einer „Intensive Care Unit", verbunden waren. Der- selbe Dienst hat früher diese akut erkrankten Patienten in stationäre Be- handlung aufgenommen Bei der gleichen Aufnahmezahl vor und nach der Umstrukturierung verän- derte sich das Verhältnis nicht hinsichtlich der Zwangsmaßnahmen, wie etwa Polizeieinsätze, und auch nicht in bezug auf Wiederaufnah- men. Auch die Zahl der Suizide war unverändert Hingegen fand sich ei- ne deutlich verkürzte Aufenthaltsdauer in diesen teilstationären Einrichtun- gen vor den vollstationären. Es gab weniger gewalttätige Auseinander- setzungen zwischen Patienten und Mitarbeitern, weniger „drop outs", also weniger Abbrüche von Thera- pien, wie Gudemann herausfand.

Diese Studie gilt als die überzeu- gendste dafür, daß die Umwandlung eines psychiatrischen Versorgungssy- stems in Richtung primäre Tagesbe- handlung besonders wirksam sein kann.

Constock und Mitarbeiter haben in den USA 1985 eine ebenfalls auf- schlußreiche Studie vorgelegt. Sie haben darin festgestellt, daß innerhalb von zwei Jahren nach einem nur wenige Wochen dauernden Aufent- halt in einem tagesklinischen Trai- ningsprogramm die Benutzung psychiatrischer Hilfeleistungen innerhalb einer Zwei-Jahresperiode signifikant zurückging im Vergleich zur vorherigen Zwei-Jahresperiode bei den gleichen Patienten. Sie schließen daraus, daß es gelingt, die Patienten selbständiger zu machen und damit weniger in einem schäd- lichen Sinne abhängig von den

Dienstleistungen der Ambulanz und der Klinik.

Ferber und Mitarbeiter aus New York kommen zu folgendem Ergeb- nis:

> 137 Patienten, und zwar vorwiegend junge chronisch schizophre- ne, deren Langzeiteinrichtung in geographischer Nähe der Tagesein- richtung gelegen war - die Mitarbei- ter waren daher auch zum Teil die- selben - nahmen in der Zukunft ihre Behandlung gezielter, besser und mit persönlicher Motivation wahr. Sie erreichten ein hohes Erfolgsmaß.

Eine Untersuchung von Con- stock mit verwandter Fragestellung, bei der es um die Einsicht in die ei- gene Psychodynamik bei vorwiegend neurotischen Patienten ging (wobei diese Einsicht durch die ambulante Behandlung nicht erreichbar war), bestätigte die Annahme, daß ein sol- ches Intensivtagesprogramm mit gruppendynamischer Ausrichtung später weniger ambulante Therapie notwendig machte.

Dick und Mitarbeiter haben aus einem englischen Programm von zwölfwöchiger Dauer mit intensiv- gruppendynamischer Orientierung folgendes mitgeteilt:

Nach einer 14jährigen katamne- stischen Beobachtung dieser Patien- ten war eine deutliche Abnahme der Beanspruchung und zwar wiederhol- ter Beanspruchung psychotherapeu- tischer oder gar psychiatrischer Dienste feststellbar bei einer wesentlichen Besserung der subjektiven Zu- friedenheit mit der eigenen Lebens- qualität.

Krankheit als Krise

In den 90er Jahren wird auch die tagesklinische Behandlung von Kin- dern und Jugendlichen und geronto- psychiatrischen Patienten eine er- heblich größere Rolle spielen, ganz zu schweigen von Tageskliniken an- derer medizinischer Disziplinen.

Die Weiterbildung der Mitarbei- ter kann sehr anregend und reizvoll sein. Dabei muß aber vor Überquali- fikationen gewarnt werden, damit das Therapieprogramm auf die Patien- ten und auf die Notwendigkeit und Bedürfnisse der Patienten abgestellt

bleibt und nicht Patienten für ein be- stimmtes Therapieprogramm ge- sucht werden müssen.

Anregend sollte auch Uchtenha- gens Hinweis sein, daß sich das Selbst- verständnis vieler Patienten grundle- gend geändert hat: „Sie sind nicht mehr nur Patienten, sondern sie sind Menschen in Problemlagen, in Aus- nahmesituationen; sie wollen nicht mehr behandelt werden; sie fühlen sich nicht in erster Linie als Opfer einer Krankheit, sondern sie möchten, daß ihnen in ihrer Lebensproblematik und in der vorübergehenden - hof- fentlich vorübergehenden - Krisensi- tuation beigestanden wird."

Milieu in Therapie einbeziehen

Die Tagesklinik kann eben des- wegen ein so hervorragendes thera- peutisches Instrument sein, weil sie das krankmachende Milieu des Pa- tienten, insbesondere auch seine Fa- milie und den, Umgang mit ihr, unmittelbar in den rehabilitativen und therapeutischen Prozeß mit einbeziehen kann. Sie ist auch, wie Asmus Finzen (Basel) richtig feststellt, eine

„Therapeutenschule", weil hier eben der Arzt und das therapeutische Team überhaupt bezüglich der Zu- sammenhänge der psychischen Stö- rung und ihrer Verflechtung mit dem sozialen Umfeld unmittelbar praxis- bezogene Anschauung erfahren.

Es besteht die begründete Hoff- nung, daß gerade unter dem Diktat der leeren Kassen und der perma- nenten staatlich verordneten Ko- stendämpfung dem Thema „Tages- klinik" endlich die angemessene Aufmerksamkeit geschenkt wird. Ei- ner Weiterentwicklung und einem systematischen Denken in der The- rapie standen bisher verschiedene Gründe, vor allem Vorsicht und Skepsis, im Wege.

Anschrift des Verfassers:

Dr. med. Helmut Lehmann Ltd. Landesmedizinaldirektor

Rheinische Landesklinik

- Psychiatrische Klinik der Universität Düsseldorf Bergische Landstraße 2 4000 Düsseldorf

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