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5. Februar 2010PSYCHIATRISCHE PATIENTEN
Anhaltend hohe Sterblichkeit
Wichtig ist eine allgemeinmedizinische Behandlung, die auf die spezifischen Belange dieser Patientengruppe zugeschnitten ist.
Walter Hewer
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rotz unbestreitbarer Verbesse- rungen der psychiatrischen und allgemeinmedizinischen Be- handlungsmöglichkeiten ist bei Menschen mit schweren psychi - schen Erkrankungen, wozu insbe- sondere schizophren und bipolar Erkrankte zählen, nach wie vor eine drastisch erhöhte Sterblichkeit zu verzeichnen. In der englischspra- chigen Literatur wird in diesem Zu- sammenhang häufig das Kürzel SMI (severe/serious mental illness) verwendet, welches auch im Fol- genden benutzt werden soll.Das Wissen um eine erhöhte Sterblichkeit bei Menschen mit psy- chischen Erkrankungen ist nicht neu. Entsprechende Beobachtungen und Statistiken wurden bereits im 19. Jahrhundert publiziert. Aktuelle Daten aus verschiedenen Ländern (unter anderem Finnland, Schwe- den, Dänemark, den USA) zeigen, dass SMI-Patienten auch heute noch eine substanziell geringere Lebens- erwartung haben. In Finnland etwa ist die Lebenserwartung von schizo- phren Erkrankten, verglichen mit der Allgemeinbevölkerung, um mehr als 20 Jahre verkürzt (1). Vergleichbare Daten wurden auch aus den USA berichtet (2). Diese Befunde stehen im Einklang mit den Ergebnissen umfangreicher Metaanalysen, in de- nen Sterblichkeitsdaten aus zahlrei- chen Ländern – auch aus Deutsch- land – ausgewertet wurden (3, 4).
Reduzierte Lebenserwartung In der wissenschaftlichen Literatur zu dem Thema herrscht weitgehend Einigkeit darüber, dass die Über- sterblichkeit von SMI-Patienten zu einem größeren Teil, und zwar etwa 60 bis 70 Prozent, durch natürliche Todesursachen bedingt ist. Das heißt, dass unter Berücksichtigung
der oben referierten Zahlen davon auszugehen ist, dass bei Bestehen einer SMI die Lebenserwartung in- folge natürlicher Todesursachen um mehr als eine Dekade reduziert ist.
Analysen der Todesursachen in zahlreichen Studien haben ergeben, dass der durch natürliche Todes- ursachen bedingten Übersterblich- keit von SMI-Patienten ein breites Spektrum von Erkrankungen zu- grunde liegt. Quantitativ besonders wichtig sind Herz-Kreislauf-Er- krankungen, aber auch bronchopul- monale und Magen-Darm-Erkran- kungen haben einen großen Anteil (3, 4). Hingegen ist die Sterblich- keit aufgrund von bösartigen Er- krankungen bei SMI in den meisten Studien nicht oder allenfalls gering erhöht (5, 6). Erklärungsansätze für
die nach wie vor erschreckend hohe Übersterblichkeit psychisch Kran- ker betreffen zum einen patienten- oder krankheitsassoziierte Fakto- ren. Damit angesprochen sind die mit der Psychopathologie von SMI verknüpften Einschränkungen beim Krankheitsverhalten und bei der Symptomwahrnehmung. Dies gilt etwa für wahnhafte Situationsver- kennungen, die sich auch auf den Bereich der körperlichen Gesund- heit beziehen können, oder die bei chronischen Psychosen häufig vor- liegende Negativsymptomatik, die oft zu einer Indifferenz gegenüber körperlichen Problemen führt (7, 8).
In diesem Zusammenhang ver- dient eine in der Literatur immer wie- der beschriebene und auch aus der klinischen Erfahrung heraus nach- vollziehbare reduzierte Schmerz - sensitivität bei manchen schizophre- nen Patienten Erwähnung. Nach ei- ner kürzlich erschienenen Übersicht könnte diese eine Rolle spielen hin- sichtlich der Erklärung einer erhöh- ten Rate postoperativer Komplika- tionen bei dieser Patientengruppe (9). Es liegen auch empirische Da- ten vor, wonach der Lebensstil von SMI-Patienten ungesünder ist, etwa hinsichtlich einer Über- und Fehler- nährung sowie Bewegungsmangel (10, 11). Diesbezüglich sind auch Zusammenhänge mit der sozialen Schicht zu bedenken. Soweit dazu Erkenntnisse vorliegen, sind erhöh- te Gesundheitsrisiken bei SMI-Pa- tienten zumindest nicht vollständig durch eine vom Durchschnitt der Gesellschaft abweichende Schicht- zugehörigkeit zu erklären (6).
Verbreiteter Nikotinabusus Besondere Bedeutung kommt dem bei chronisch psychisch Kranken verbreiteten Nikotinabusus zu. So ist davon auszugehen, dass der An- teil der Raucher bei schizophren Er- krankten mindestens doppelt so hoch ist wie in der Allgemeinbevöl- kerung (12). Es liegt auf der Hand, dass der gehäufte Nikotinkonsum bei SMI-Patienten angesichts seiner deletären Konsequenzen (Herz- Kreislauf- als auch Atemwegs- und Lungenerkrankungen) nach Mög- lichkeit präventiv angegangen wer- den sollte. Dabei ist neben dem be- Der Anteil der
Raucher ist bei schizophren Er- krankten mindest doppelt so hoch wie in der Allge- meinbevölkerung.
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5. Februar 2010 A 191 kannten Abhängigkeitspotenzial, dasgenerell mit dem Zigarettenrauchen verbunden ist (13), zu beachten, dass bei Menschen mit SMI vermutlich zusätzliche Faktoren die Abhängig- keit unterhalten. So wird vermutet, dass sich die mit dem Nikotinge- nuss verbundene neuropharmakolo- gische Wirkung stimulierend aus- wirkt auf bestimmte häufig im Rah- men der chronischen Psychose be- einträchtigte psychische Funktio- nen, wie Antrieb und Kognition (Selbstmedikationshypothese; 7, 14).
Höheres Risiko bei Eingriffen Neben diesen verhaltensbezogenen Risikofaktoren spielen möglicher- weise auch biologische Aspekte eine Rolle. Hier ist etwa eine bereits in der Vorpsychopharmaka-Ära beschriebe- ne erhöhte Prävalenz des Diabetes mellitus bei psychisch Kranken zu nennen (15). Andererseits ist auch zu bedenken, dass mit den genannten psychischen Erkrankungen assoziier- te protektive biologische Faktoren existieren könnten. So wird seit lan- gem diskutiert, dass solche protek- tiven Faktoren eine in manchen Kollektiven registrierte reduzierte Inzidenz von Malignomen erklären könnten. Bemerkenswert ist auch der Befund, dass die bei SMI-Patienten zu erwartende Häufung von Lungen- krebs nicht feststellbar ist, zumindest nicht in dem Umfang, der der Häu- figkeit des Rauchens in dieser Popu- lation entsprechen würde (5).
Zu beachten sind ebenfalls Risi- kofaktoren im medizinischen Ver- sorgungssystem. In zahlreichen Un- tersuchungen wurde gezeigt, dass Indikatoren der Behandlungsquali- tät bei SMI-Patienten im Vergleich zu Kontrollkollektiven schlechter ausfallen. Exemplarisch erwähnt sei eine kürzlich publizierte däni- sche Studie (16). Deren Autoren be- richten, dass die Sterblichkeit auf- grund von Herz-Kreislauf-Erkran- kungen bei SMI-Patienten etwa dreifach erhöht war, während inter- ventionelle kardiologische Eingrif- fe in dieser Gruppe signifikant sel- tener zur Anwendung kamen (7,02 Prozent versus 12,27 Prozent). Ver- gleichbare Daten wurden zur Quali- tät der Diabetesbehandlung bei psy- chisch Kranken publiziert (17).
Es liegt auf der Hand, dass sol- che Ergebnisse im Kontext der er - örterten patientenseitigen Risiko- faktoren gesehen werden müssen.
Dennoch sind sich Experten darin einig, dass ungünstige Qualitätsda- ten nicht allein durch diese erklärt werden können, sondern auch die Frage aufwerfen, auf welche Art und Weise medizinische Versor- gungssysteme besser als bisher ei- ner Hochrisikogruppe die Fort- schritte der heutigen Medizin zu- gänglich machen können (18).
Dabei müssen auch die Wechsel- wirkungen mit der bei SMI-Patien- ten meistens über lange Zeit statt- findenden psychopharmakologischen Behandlung diskutiert werden. Un- ter Antipsychotika können vital bedrohliche unerwünschte Arznei- mittelwirkungen auftreten. So spre- chen neue pharmakoepidemiologi- sche Daten aus den USA dafür, dass die Anwendung von Antipsychotika – unabhängig davon, ob es sich um Substanzen der ersten oder zweiten Generation handelt – mit einer dosis- abhängigen Häufung des plötzli- chen Herztodes verknüpft ist (19).
Versorgung verbessern
Weiterhin sind ungünstige primäre metabolische Effekte mancher Anti- psychotika klinisch relevant, eben- so wie mittelbar verursachte Aus- wirkungen auf den Stoffwechsel im Kontext mit Bewegungsmangel und dadurch begünstigtem Überge- wicht. Diese mit der psychophar- makologischen Behandlung assozi- ierten Risiken werden seit einigen Jahren in psychiatrischen Fachkrei- sen intensiv diskutiert hinsichtlich der Möglichkeiten, wie ihnen ent- gegengewirkt werden kann (12).
Die referierten, ohne Zweifel kri- tisch zu bewertenden Aspekte der Therapie mit Psychopharmaka soll- ten jedoch nicht vergessen lassen, dass die Einführung dieser Medika- mente die Behandlung von psy- chischen Störungen geradezu revo- lutioniert hat. Entwicklungen der letzten Jahrzehnte, wie zum Bei- spiel die Enthospitalisierung eines großen Teils der Betroffenen, wären ohne eine medikamentöse Behand- lung nicht möglich gewesen. Be- merkenswert ist, dass trotz des un-
zweifelhaft vorhandenen Potenzials unerwünschter Arzneimittelwirkun- gen auch Hinweise dafür vorliegen, dass eine regulär durchgeführte psychopharmakologische Behand- lung mittelbar positive Konsequen- zen für die körperliche Gesundheit der Betroffenen haben kann. In der bereits zitierten finnischen Studie (1) wurde gezeigt, dass trotz insge- samt drastisch erhöhter Sterblich- keit bei schizophrenen Patienten die Risiken bei denjenigen, die antipsy- chotisch behandelt wurden, signifi- kant niedriger lagen als bei den Unbehandelten.
Aufgrund der Befunde müssen Maßnahmen ergriffen werden, um die Versorgung von Patienten mit SMI hinsichtlich ihrer körperlichen Gesundheit zu verbessern. Zu den- ken ist an Behandlungsprogramme, die eine allgemeinmedizinische Ver- sorgung anbieten, die auf die spezifi- sche Situation der genannten Patien- tengruppe zugeschnitten ist ein- schließlich präventiver Maßnahmen bezüglich der erwähnten kardio- vaskulären Risikofaktoren (20–22).
Auch wäre eine verbesserte Integra- tion von psychiatrischer und allge- meinmedizinischer Patientenversor- gung erstrebenswert (23). Dass SMI- Patienten auch hinsichtlich ihrer kör- perlichen Gesundheit erheblichen Einschränkungen unterliegen, sollte nicht zuletzt auch bei der laufenden Diskussion über eine Neuordnung der Entgeltsysteme im stationär- psychiatrischen Bereich Beachtung finden. Aus Sicht des Verfassers ist zu wünschen, dass der körperlichen Gesundheit psychiatrischer Patien- ten vermehrt Interesse entgegenge- bracht wird. Nicht zuletzt unter dem Aspekt der Qualitätssicherung sollten auch in Deutschland aktuel- le Daten zur Lebenserwartung von Menschen mit psychischen Störun- gen erhoben werden.
❚Zitierweise dieses Beitrags:
Dtsch Arztebl 2010; 107(5): A 190–1
Anschrift des Verfassers Priv.-Doz. Dr. med. Walter Hewer Vinzenz-von-Paul-Hospital 78628 Rottweil E-Mail: w.hewer@VvPH.de
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Literatur im Internet:www.aerzteblatt.de/lit0510
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5. Februar 2010LITERATURVERZEICHNIS HEFT 5/2010, ZU:
PSYCHIATRISCHE PATIENTEN
Anhaltend hohe Sterblichkeit
Wichtig ist eine allgemeinmedizinische Behandlung, die auf die spezifischen Belange dieser Patientengruppe zugeschnitten ist.
Walter Hewer
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