T H E M E N D E R Z E I T
A
A606 Deutsches Ärzteblatt⏐⏐Jg. 103⏐⏐Heft 10⏐⏐10. März 2006
stems leider nicht Schritt gehalten.Viel- fach werden Kommunikationsmängel und Informationsverluste beklagt.
Anders bei der Rentenversicherung:
Bereits beim Zugang zu Rehabilitati- onsleistungen wird seit Mitte der 90er- Jahre in der Regel der Hausarzt des Ver- sicherten beteiligt. Sein Hausarztbe- fundbericht gewährleistet, dass die rich- tige Leistung ausgewählt und die Reha- Einrichtung bestimmt wird, die für den Bedarf des Versicherten am besten ge- eignet ist. Zusätzlich bekommt die Re- ha-Einrichtung alle erforderlichen In- formationen aus der Vorgeschichte des Rehabilitanden mit. Nach der Rehabili- tation kann der weiterbehandelnde Hausarzt oder Facharzt ,mit Einwilli- gung des Versicherten den kompletten Entlassungsbericht erhalten. Er be- kommt dann zeitnah und kostenfrei alle Informationen über den gesundheitli- chen Status seines Patienten aus erster Hand und kann mit ihm zusammen die weitere Therapie abstimmen. Erstaun- lich:Vorangegangene Fehl-, Unter- oder Überversorgungen der Versicherten werden oft erst in der Rehabilitation aufgespürt und angegangen. Hier wird die Rehabilitation künftig allen übrigen Akteuren wertvolle Impulse geben und so zu einer deutlichen Qualitätsverbes- serung und einem wirtschaftlicheren Ressourceneinsatz in der gesamten Ver- sorgung beitragen können.
Zahlreiche Chancen
Die medizinische Rehabilitation der Rentenversicherung bietet nicht nur für Rehabilitanden zahlreiche Chancen. Ih- re Innovationsfähigkeit und ihr hoher Professionalisierungsgrad macht sie at- traktiv für Ärzte und andere Angehörige von Heilberufen. Sie bietet in privaten oder trägereigenen Reha-Einrichtungen zahlreiche qualifizierte Beschäftigungs- möglichkeiten zu fairen Bedingungen und mit vielfältigen Entwicklungschan- cen. Die Rehabilitation bleibt damit auch in der Zukunft eine zuverlässige Jobmaschine und ein regional überaus bedeutsamer Wirtschaftsfaktor.
Dr. jur. Herbert Rische
Präsident der Deutschen Rentenversicherung Bund Ruhrstraße 2
10704 Berlin
D
ie Gesundheitssysteme der mei- sten westlichen Industriegesell- schaften definieren sich über die Behandlung von Krankheit und eine schwerpunktmäßige Ausrichtung auf die kurative Versorgung. Diese Systeme funktionieren so lange gut, wie die zu behandelnden Krankheiten tatsächlich geheilt werden können, wovon aber bei den heute vorherrschenden chroni- schen Krankheiten nicht mehr ausge- gangen werden kann. Die demographi- sche Entwicklung zieht eine Vielzahl von gesundheitspolitischen und sozia- len Folgen nach sich. Probleme der Zu- kunft werden zum Beispiel altersassozi- ierte Erkrankungen im Bereich des Herz-Kreislauf-Systems, Bewegungsap- parats, Nervensystems und der Onkolo- gie sein (1, 2). Die Grenzen der Lei- stungsfähigkeit der Versorgungssyste- me werden für jeden spürbar. Vorbeu- gende Ansätze zur Minderung der Krankheitslast gewinnen aus diesen Gründen sowohl an ökonomischer als auch sozialer Bedeutung. Nur wenn präventive und gesundheitsfördernde Strategien zu einem selbstverständli- chen Bestandteil des medizinischen Versorgungssystems und ärztlicher Ar- beit werden, können die sozialen und ökonomischen Herausforderungen des veränderten Krankheitsspektrums be- wältigt werden.Die Begriffe Krankheitsprävention und Gesundheitsförderung werden in der internationalen Fachliteratur nicht einheitlich verwendet. Der historisch ältere Begriff Krankheitsprävention, meist verkürzt als „Prävention“ be- zeichnet, entwickelte sich in der Sozial- medizin des 19. Jahrhunderts aus der
Debatte um soziale Hygiene und Volks- gesundheit. Wesentliches Ziel ist, das Auftreten von Krankheiten zu vermei- den. Es sollen vor allem die Auslösefak- toren von Krankheiten zurückgedrängt oder ganz ausgeschaltet werden.
Der Begriff Gesundheitsförderung ist erheblich jünger. Er entwickelte sich aus den gesundheitspolitischen Debat- ten der Weltgesundheitsorganisation (WHO), in die neben bevölkerungs- medizinischen auch ökonomische, poli- tische, kulturelle und soziale Impulse eingingen. Der Begriff etablierte sich nach der WHO-Konferenz in Ottawa 1986. Im Unterschied zur Krankheits- prävention mit ihrer im Vordergrund stehenden Vermeidungsstrategie geht es bei der Gesundheitsförderung um ei- ne Promotionsstrategie, bei der Men- schen durch die Verbesserung ihrer Le- bensbedingungen eine Stärkung ihrer gesundheitlichen Ressourcen erfahren sollen (3).
Krankheitsprävention bedeutet sinn- gemäß, einer Krankheit zuvorkommen, um sie zu verhindern. Zugrunde liegt die Annahme, dass die zukünftige Ent- wicklung des Krankheitsgeschehens in- dividuell und/oder kollektiv vorherge- sagt werden kann. Wie jede andere In- terventionsform auch, beruht Präventi- on also auf einer Zukunftsprognose.
Der ideale Zeitpunkt für die präventive Intervention orientiert sich an den Risi- kofaktoren, die als Ursache für die sich anbahnende weitere Entwicklung des
Prävention und Gesundheitsförderung
Ziel ist anhaltend hohe Lebensqualität
Nur mit der Umsetzung präventiver Strategien können die sozialen und ökonomischen Herausforderungen des veränderten Krankheitsspektrums bewältigt werden.
Theodor Klotz1, Jochen Haisch2, Klaus Hurrelmann3
1Klinik für Urologie, Andrologie und Kinderurologie, Kli- nikum Weiden
2Abteilung für Allgemeinmedizin, Universität Ulm
3Institut für Gesundheitswissenschaften, Universität Bie- lefeld
Krankheitsverlaufes angenommen wer- den (4). Risikofaktoren können in drei Gruppen eingeteilt werden:
>genetische, organische, physiologi- sche und psychische Dispositionen, zum Beispiel Arterienverengungen, Stoff- wechselstörungen;
>behaviorale Dispositionen und Verhaltensweisen, zum Beispiel Ziga- rettenrauchen, fettreiche Ernährung, wenig Bewegung;
>umweltbezogene individuelle Dis- positionen, zum Beispiel erhöhte Strah- lenbelastung durch Uranerze, Ozonbe- lastung, erhöhte Sonnenexposition.
Gesundheitsförderung baut im Un- terschied zur Krankheitsprävention auf einem Wirkungsprinzip auf, welches ei-
ne bestimmte dynamische Abfolge von Gesundheitsstadien unterstellt. Im Rahmen der Gesundheitsförderung sollen Ressourcen gestärkt werden, die als Voraussetzungen für die Verbesse- rung der Gesundheitsentwicklung er- kannt wurden (5, 6).
Ziel von Interventionen ist es deshalb, so früh wie möglich die voraussichtliche Entwicklung des Gesundheitszustandes eines Einzelnen oder einer Gruppe so zu beeinflussen, dass ein höheres Niveau der Gesundheitsqualität erreicht wird (7, 8, 9). Die wichtigsten Zielgrößen liegen in den folgenden Bereichen:
>soziale und wirtschaftliche Fakto- ren – Verbesserung der Bedingungen am Arbeitsplatz und der sozioökonomi- schen Lebenslage;
>Umweltfaktoren – Verbesserung der Luft-/Wasserqualität und der Wohn- bedingungen;
>Faktoren des Lebensstils – Förde- rung von angemessener Bewegung, Ernährung, reduzierter Konsum von le- galen und illegalen Drogen;
>Zugang zu gesundheitsrelevanten Leistungen und Institutionen, insbe- sondere zu Krankheitsversorgung, Re- habilitation und Gesundheitsberatung, aber auch Bildungs- und Sozialeinrich- tungen.
Die beiden Interventionsformen Krankheitsprävention und Gesund- heitsförderung spielen gegenwärtig in der Versorgungslandschaft der meisten westlichen Länder eine untergeordnete
Rolle. Die aktuelle Ausrichtung der Versorgungssysteme auf Heilung von Krankheiten bedingt einen hohen Res- sourcenverbrauch und erzieht Lei- stungsanbieter wie Patienten zu ver- mehrtem Leistungsangebot und großer Nachfrage im Falle einer Erkrankung.
Die Eigenverantwortung wird dadurch eher geschwächt (1, 10). Die Fixierung des gesundheitlichen Versorgungssy- stems auf Kuration wird sich in den nächsten Jahren nicht aufrechterhalten lassen. Hier sind es vor allem die Verän- derungen im Krankheitsspektrum, die eine Umstellung der Gesundheitspoli- tik erfordern. So sind chronische Er- krankungen durch kurative Interven- tionen mittelfristig nur wenig zu beein- flussen (2, 11).
Durch die Integration von Präventi- on und Gesundheitsförderung in die Versorgung ließe sich die Effizienz der Gesundheitsversorgung deutlich er- höhen. So kann zum Beispiel das Risiko für Herz-Kreislauf- und Tumorerkran- kungen sowie Erkrankungen der Atem- wege, der Verdauungsorgane und des Muskel-Skelett-Systems durch eine bessere Ernährung, mehr Bewegung, Tabakabstinenz und die Vermeidung von Übergewicht massiv reduziert wer- den (1, 2). Setzt man allein auf Heilung dieser Erkrankungen, kann dagegen das Ziel einer Gesundheitsverbesse- rung nur schwer erreicht werden, da die Krankheiten um den Patienten „kon- kurrieren“: So lebt ein vom Herzinfarkt geheilter Diabetiker noch lange genug, um einen Schlaganfall zu erleiden. Wird der Diabetes durch eine verbesserte Prävention verhindert, sinkt gleichzei- tig auch das Risiko für einen Schlagan- fall. Allein dadurch, dass eine gezielte Präventionspolitik die Überschneidung von Risikofaktoren verhindert, könn- ten schätzungsweise 20 bis 30 Prozent der heutigen Gesundheitsausgaben in Deutschland vermieden werden (7, 11).
Die Ergebnisse des Bundesgesund- heits-Surveys (Enquete-Kommission demographischer Wandel 2002) zeigen, dass es für eine Reihe von Risikofakto- ren ein deutliches Schichtgefälle gibt.
Sozioökonomisch Schwache sind da- nach häufiger Raucher, haben deutlich häufiger Übergewicht und sind weni- ger sportlich aktiv. Das Problem von Präventionsprogrammen ist, dass sie vor allem von den Bevölkerungsgrup- pen genutzt werden, die sozial bes- ser gestellt sind. Menschen in schwieri- gen sozialen Lagen werden schlechter erreicht (3, 7). Eine klare Zielgruppen- Ausrichtung muss die Grundlage aller präventiven Interventionen sein, da sich allgemein ausgerichtete Program- me als zu wenig wirksam erwiesen ha- ben. Dieser Erkenntnis wurde auch mit der Fassung des § 20 SGB V „Präventi- on und Selbsthilfe“ im Gesundheitsre- formgesetz 2000 durch eine Ausrich- tung an Bedarfs- und Zielgruppenori- entierung und durch eine genaue Nen- nung von Zugangswegen Rechnung ge- tragen. Beim „alten“ § 20 SGB V war kritisiert worden, dass der Mangel an definierten Zielgruppen zu einer Mit- T H E M E N D E R Z E I T
A
A608 Deutsches Ärzteblatt⏐⏐Jg. 103⏐⏐Heft 10⏐⏐10. März 2006
Gesundheitsförderung soll früh auf ein eigenverantwortliches Verhalten einwirken.
Foto:ddp
telstandsorientierung geführt hatte. Die Ausrichtung von gesundheitsfördern- den und präventiven Maßnahmen sollte sich deshalb vor allem an den unter- schiedlichen Bedürfnissen der Ziel- gruppen (Kinder, sozioökonomisch Schwache, Alte, chronisch Kranke) ori- entieren (8).
Andere Prioritäten setzen
Nationale Präventionsprogramme sind die „Königdisziplin“ von Gesundheits- förderung und Prävention, da sie theo- retisch eine bevölkerungsweite Beein- flussung des Gesundheitszustandes er- möglichen. Nationale Präventionspro- gramme (zum Beispiel Speisesalzjodie- rung, Impfungen) basieren auf formu- lierten Gesundheitszielen und sind ein wichtiger Bestandteil einer strukturier- ten Gesundheitsversorgung. Der Auf- bau qualitativ gesicherter, nationaler Präventionsprogramme gegen die wich- tigsten Volkskrankheiten bietet die Chance, das hohe Versorgungsniveau des deutschen Gesundheitssystems zu erhalten und langfristig die Finanzier- barkeit zu gewährleisten. Da solche Präventionsprogramme eine lange Vor- laufzeit haben, muss endlich damit be- gonnen werden, die Prioritäten in Rich- tung Prävention zu verlagern. Die Ent- wicklung schichtspezifischer Präven- tionsprogramme ist eine der wichtig- sten Aufgaben einer nachhaltigen na- tionalen Gesundheitspolitik. Zwar ist hierfür die Bereitstellung von Finanz- mitteln erforderlich, jedoch dürfte der mittel- und langfristige ökonomische Nutzen schnell erkennbar sein. Die Zuständigkeit für Krankheitspräventi- on in der Gesundheitsförderung liegt in Deutschland schwerpunktmäßig bei den Krankenkassen. Dafür sind diese jedoch nicht vorbereitet. Die Kranken- kassen werden in der Regel erst tätig, nachdem Einschränkungen und Proble- me der Lebensbedingungen zu einer Krankheit geworden sind. Prävention und Gesundheitsförderung stehen trotz aller Lippenbekenntnisse nicht im Fo- kus der Krankenkassen.
Bisher gingen Kostenträger und Poli- tiker von der Existenz erheblicher Effi- zienz- und Wirtschaftlichkeitsreserven im Gesundheitswesen aus. Seit Jahren
wird die These energisch vertreten, dass durch Organisationsoptimierung, Bud- getierung und Qualitätsmanagement die Finanzierungsprobleme in den Griff zu bekommen sind. Zweifellos beste- hen noch Wirtschaftlichkeitsreserven und Möglichkeiten zur Qualitätsver- besserung, jedoch ist die Effizienzstei- gerung in der Medizin nicht linear und unendlich, das heißt, die benötigten Ressourcen und Bürokratie steigen kontinuierlich und sind zunehmend nicht mehr konsensfähig. Bedingt durch die demographische Entwicklung und durch kurze Innovationszyklen, wird sich das Indikationsspektrum und An- gebot für medizinische Dienstleistun- gen weiter ausdehnen. Der Bedarf an medizinischen Dienstleistungen ist prinzipiell immer unersättlich. Dies be- legen nicht nur die ungebrochene Lei- stungsausweitung, sondern auch das zunehmende Bedürfnis der Patienten nach alternativen Methoden, Medizin- ratgebern, Aufklärung et cetera. Da zu- dem die technische Entwicklung und der medizinische Wissenszuwachs expo- nentiell zunehmen, sind alle staatlichen Steuerungsversuche, die verfügbare Leistungen zu budgetieren suchen, mit- telfristig zum Scheitern verurteilt. Für präventive und gesundheitsfördernde Maßnahmen bedeutet dies die Unter- teilung in eine Individualprävention und nationale Präventionsprogramme.
Die individuelle Prävention wird vom Patienten selbst nachgefragt und von Ärzten stark gefördert. Die Kosten ge- hen tendenziell immer mehr zulasten des Patienten (Stichwort: IGeL), wobei die Wirksamkeit der Maßnahmen kaum evaluiert wird. Nationale Präventions- programme sind steuer- oder solida- risch finanziert, haben das Ziel, vor al- lem sozial-schwächere Bevölkerungs- schichten zu erreichen, und benötigen eine exakte Evaluation.
Prävention und Gesundheitsförde- rung sind Interventionen, die eine Mor- biditätskompression erreichen, das heißt die Ausnutzung der individuellen Lebenserwartung bei hoher Lebens- qualität. Vorbeugende Ansätze zur Re- duktion von Morbidität gewinnen aus diesen Gründen ebenso an Bedeutung wie Strategien zur Förderung der Ge- sundheitsqualität einzelner und ganzer Bevölkerungsgruppen. Dies hat sich er-
freulicherweise in der neuen ärztlichen Approbationsordnung niedergeschla- gen. Individuelle Prävention und Ge- sundheitsberatung werden sich zu einer der Hauptaufgaben der ärztlichen Tätigkeit entwickeln. Die Ärzteschaft muss medizinisch-ethische Normen vor allem für individuelle Präventionslei- stungen, aber auch für nationale Präventionsprogramme gestalten und deren Wirksamkeit evaluieren. Somit orientiert sich zukünftig ärztliche Tätig- keit auch unter eigennützigen ökono- mischen Aspekten mehr in Richtung des Erhalts der Gesundheit, wohinge- gen der krankheitsbezogene Tätigkeits- anteil immer mehr einer leitlinienorien- tierten Rationierungsdiskussion ausge- setzt sein wird.
❚Zitierweise dieses Beitrags:
Dtsch Arztebl 2006; 103(10): A 606-9 Literatur
1. Hurrelmann K, Klotz T, Haisch J (Hrsg.): Lehrbuch Prävention und Gesundheitsförderung. Bern, Göttin- gen, Toronto: Verlag Hans Huber 2004.
2. Wirth A: Lebensstiländerung zur Prävention und The- rapie von arteriosklerotischen Krankheiten. Dtsch Arztebl 2004; 101(24): A 1745–52.
3. Kickbusch I: Gesundheitsförderung. In: Schwartz FW et al. (Hrsg.): Das Public Health-Buch. Gesundheit und Gesundheitswesen. München: Urban & Fischer 2003; 181–89.
4. von Troschke J: Das Risikofaktorenmodell als hand- lungsleitendes Paradigma der Prävention in Deutsch- land. In: Stöckel S, Walter U (Hrsg.): Prävention im 20.
Jahrhundert. Weinheim: Juventa 2002; 190–203.
5. Antonovsky A: Salutogenese. Zur Entmystifizierung der Gesundheit. Deutsche Herausgabe von Alexa Franke. Tübingen: dgvt 1997.
6. Kolip P: Ressourcen für Gesundheit. Potenziale und ihre Ausschöpfung. Das Gesundheitswesen, 2003;
(65): 155–62.
7. Laaser U, Hurrelmann K: Gesundheitsförderung und Krankheitsprävention. In: Hurrelmann K, Laaser U (Hrsg.): Handbuch Gesundheitswissenschaften.
Weinheim: Juventa 2000; 395–434.
8. McKenzie JF, Smeltzer JL: Planning, implementing and evaluating health promotion programs. Boston:
Allyn & Bacon 1997.
9. Trojan A: Prävention und Gesundheitsförderung. In P.
Kolip (Hrsg.): Gesundheitswissenschaften. Eine Ein- führung. Weinheim: Juventa 2002; 195–228.
10. Froom P, Benbassat J: Inconsistencies in the classifi- cation of preventive interventions. Preventive Medi- cine 2000, 31: 153–58.
11. Curry SJ, Byers T, Hewitt M (Eds.): Cancer prevention and early detection. Washington: The national acade- mies press 2003.
Anschrift für die Verfasser:
Priv.-Doz. Dr. med. Theodor Klotz Klinik für Urologie, Andrologie und Kinderurologie Söllnerstraße 16, 92637 Weiden
E-Mail: klotz@klinikum-weiden.de T H E M E N D E R Z E I T
Deutsches Ärzteblatt⏐⏐Jg. 103⏐⏐Heft 10⏐⏐10. März 2006 AA609
