ORIGINALARBEIT
Einschränkungen der Sexualität und ihr
Einfluss auf die Lebensqualität bei Patienten mit Rektumkarzinom
Christian Schmidt, Anna Daun, Björn Malchow, Thomas Küchler
ZUSAMMENFASSUNG
Hintergrund: Die Effekte der Rektumchirurgie auf die Le- bensqualität (LQ) und Sexualfunktion der Patienten im postoperativen Verlauf sind bisher wenig untersucht. Ziel der Studie war es, diese Einflüsse im Verlauf nach der Operation zu untersuchen.
Methode: Eingeschlossen wurden 519 Patienten, die we- gen eines Rektumkarzinoms im Zeitraum von Januar 1997 bis Januar 2003 operiert wurden. Über zwei Jahre wurden den Patienten der Fragebogen EORTC-QLQ-C-30 und ein tumorspezifisches Modul vor der Operation, bei Entlassung sowie nach drei, sechs, zwölf und 24 Monaten ausgeteilt.
Verglichen wurden Männer und Frauen, Altersgruppen und die Operationsverfahren abdominoperineale Resektion (APR) und anteriore Resektion (AR).
Ergebnisse: Signifikante Unterschiede waren in den Funk- tions- und Symptomskalen zwischen Männern und Frauen zu finden. Frauen hatten eine eingeschränkte physische Funktion und Gesamt-LQ sowie höhere Werte für Fatigue.
Beide Geschlechter erfuhren im postoperativen Verlauf Einschränkungen ihrer Sexualität, wobei Männer signifi- kant höhere Werte aufwiesen und stärker unter den Ein- schränkungen litten. Die physische Funktion und Gesamt- LQ war besser für Patienten im Alter von 69 Jahren und jünger, während Patienten ab 70 Jahren und älter an Fati- gue litten. Jüngere Patienten hatten stärkere Einschrän- kungen ihrer Sexualität und diese verursachten über den Beobachtungszeitraum starke psychische Beschwerden.
Für Patienten nach APR war die Sexualität stärker einge- schränkt als nach AR.
Schlussfolgerung: Die Ergebnisse zeigen, dass sich die LQ im Verlauf nach der Operation verändert und Geschlecht, Alter und Operationsverfahren sie beeinflussen.
Zitierweise: Dtsch Arztebl Int 2010; 107(8): 123–30 DOI: 10.3238/arztebl.2010.0123
D
as kolorektale Karzinom ist mit über 70 000 Neuerkrankungen und circa 30 000 Todesfäl- len pro Jahr in Deutschland einer der häufigsten ma- lignen Tumoren (1). Bei Männern und Frauen ist es der zweithäufigste Krebs nach dem Bronchial- bezie- hungsweise Mammakarzinom und tritt durchschnitt- lich in der 7. Lebensdekade auf (1).Die häufigste Lokalisation stellt das Rektum mit einem Anteil von 30 Prozent dar (1). Die Therapie des Rektumkarzinoms kann sowohl mit Inkontinenz als auch mit eingeschränkter Sexualfunktion einher- gehen (1–7). Die bisherigen Fortschritte in der Früh- erkennung und Behandlung des Tumors weisen da- rauf hin, dass in Zukunft eine zunehmende Anzahl von Patienten mit den Folgen der Erkrankung leben wird. Da bisher nur wenig über die täglichen Ein- schränkungen der Patienten nach der Behandlung be- kannt ist, erscheint es sinnvoll, diese zu erfassen.
Hierzu hat sich die Messung der Lebensqualität (LQ) etabliert (2–5).
Bisher wurden nur wenige Studien zum Verlauf von Lebensqualität und Sexualität nach Rektumre- sektion publiziert. Häufig lag der Fokus auf dem Vergleich von Operationsverfahren (OP-Verfahren) (4–8). Untersucht wurden jedoch auch Einflüsse ei- nes Stomas (7), der adjuvanten Therapie (5) oder schwerer Komplikationen (7) auf Sexualität und Le- bensqualität.
Für den postoperativen Verlauf ist darüber hinaus bekannt, dass auch Alter und Geschlecht sowohl die Lebensqualität als auch die Sexualität beeinflussen (2–8).
In den meisten Fällen war die Messung der Sexu- alfunktion erschwert, da die Patienten in Fragebögen ungern detaillierte Aussagen zum Grad der Ein- schränkungen ihrer Sexualität machten (2, 4–6). Erst neuere Studien versuchten, mit neurophysiologi- schen Untersuchungen vor und nach der OP diese Messungenauigkeiten zu verbessern (4).
Da die meisten Studien die Sexualfunktion nur einmal postoperativ und nicht kontinuierlich erfass- ten, war das Ziel der vorliegenden Untersuchung, Sexualfunktion und LQ unter Berücksichtigung wichtiger Einflussfaktoren im Verlauf zu untersu- chen.
Kliniken der Stadt Köln gGmbH, Akademische Lehrkrankenhäuser der Univer- sität zu Köln: PD Dr. med. Schmidt, MPH
Klinik für Innere Medizin, Klinikum Links der Weser, Bremen: Dr. med. Daun Referenzzentrum Lebensqualität in der Onkologie, Universitätsklinikum Schleswig-Holstein, Campus Kiel: MA Malchow, Prof. Dr. phil. Küchler
Methode
In die Studie wurden 519 Patienten aufgenommen, die in der Klinik für Allgemeine Chirurgie und Tho- raxchirurgie des Universitätsklinikums Schleswig- Holstein, Campus Kiel, im Zeitraum zwischen Janu- ar 1997 bis Januar 2003 wegen eines Karzinoms des Rektums oder rektosigmoidalen Übergangsbereichs mit kurativer Absicht operiert wurden. Eine Einver- ständniserklärung zur Forschung mit Patientendaten („informed consent“) wurde routinemäßig bei Auf- nahme in die Klinik eingeholt.
Die Fragebögen wurden vor der Operation, bei Ent- lassung sowie nach drei, sechs, zwölf und 24 Monaten ausgeteilt beziehungsweise versandt. Vor der postali- schen Versendung der Fragebögen kontaktierten die Autoren die Hausärzte der Patienten, um festzustellen, welche Patienten tumorassoziiert verstorben waren.
Den Patienten sandte man dann Fragebögen zu, die ne- ben soziodemographischen Daten den Einfluss der Tumorchirurgie auf die LQ erfassten und über das Ziel der Studie informierten. Angaben zur medizinischen Behandlung, Histologie und adjuvanten Therapie wur- den den Patientenakten entnommen.
Die LQ wurde mit dem EORTC-QLQ-C-30 der European Organisation for Research and Treatment of Cancer (EORTC) gemessen (8). Dieser Fragebo- gen besteht aus 30 Items, die sich in Funktions-, Symptom- und Globalskalen überführen lassen. Ta- belle 1 gibt einen Überblick über Inhalte und Anzahl der Fragen (Items). Zusätzlich wurde ein tumorspe- zifisches Modul für Patienten mit kolorektalen Kar- zinomen eingesetzt, welches nach den Richtlinien der EORTC entwickelt wurde (10, 11). Dieses Zu- satzmodul ist auf seine Messgüteeigenschaften über- prüft (11). Es umfasst die Bereiche Stuhlinkonti- nenz, Durchfall, Einschränkungen der Sexualität so- wie stomabezogene Probleme. Im Konsens mit den behandelnden Ärzten stellte man die Fragen zur Se- xualität nur nach Entlassung.
Der EORTC-QLQ-C-30 und das Modul beziehen sich auf die letzte Woche. Vier Antwortmöglichkeiten von 1 („überhaupt nicht“) bis 4 („sehr“) sind möglich.
Hohe Werte in den Funktionsskalen zeigen eine bes- sere Funktion an, hohe Werte in den Symptomskalen jedoch ausgeprägtere Symptome (Probleme) (9). Die statistischen Prozeduren sind in einem Manual der EORTC festgelegt (12). Der Mittelwert aller Items, TABELLE 1
Der EORTC-QLQ-C-30 enthält fünf Funktionsskalen, zwei Symptomskalen, acht Einzelitems (Fragen) und zwei globale Items
Skalen funktionale Skalen
Symptomskalen
Einzel-Items
globale Skalen
Körperfunktion
Rollenfunktion
emotionale Funktionen
kognitive Funktionen soziale Funktionen Fatigue
Schmerz
Übelkeit Erbrechen Luftnot Schlafstörungen Appetitverlust Verstopfung Durchfall finanzielle Schwierigkeiten Gesundheitsstatus Lebensqualität
Anzahl Items 5
2
4
2
2
3
2
Inhalte Koffer tragen lange Spaziergänge kurze Gehstrecken Bettlägerigkeit Hilfe bei der Körperpflege Beruf
Hobbys Anspannung Sorgen Reizbarkeit Niedergeschlagenheit Konzentration Gedächtnis Familienleben Kontakt zu Freunden Müdigkeit Schwäche Ruhebedürfnis Schmerz
Beeinträchtigung durch Schmerzen
TABELLE 2
Anzahl von Patienten mit und ohne Lebensqualitäts- daten* (LQ-Daten) zu allen Messzeitpunkten bei N = 519
*für 368 Patienten lagen Daten zu mindestens einem Messzeitpunkt vor;
verstorben waren 105, von denen für 50 Patienten ein Fragebogen vorlag;
ausgeschlossen wurden insgesamt 96 Patienten: 33, benigner/gyn Tumor; 3, psychiatrische Erkrankung; 5, älter 85 Jahre;
55, Studienteilnahme nicht gewünscht Zeitpunkt
prä-OP post-OP nach 3 Monaten nach 6 Monaten nach 12 Monaten nach 24 Monaten
LQ-Daten vorhanden 172 (33,1 %) 166 (31,9 %) 193 (37,1 %) 170 (32,7 %) 241 (46,4 %) 95 (18,3 %)
keine LQ-Daten vorhanden 347 (72,9 %) 353 (68,1 %) 326 (62,9 %) 349 (67,3 %) 278 (54,6 %) 424 (81,7 %)
die zur Skala beitragen („raw score“) wird mithilfe ei- ner linearen Transformation so transformiert, dass die Wertebereiche von 0 bis 100 reichen (12).
Die Ergebnisse sind als Mittelwerte mit Standard- abweichung angegeben. Verteilungen und Häufigkei- ten der klinischen Parameter (zum Beispiel Tumor- stadium) wurden mittels Chi-Quadrat-Test vergli- chen. Da Lebensqualitätsdaten in der Regel nicht normalverteilt sind, wurden nicht parametrische Testverfahren in der statistischen Auswertung ver- wendet. Als globales Signifikanzniveau wurde p <
0,05 festgelegt. Zur Datenanalyse verwendeten die Autoren SPSS für Windows (Version 10.1).
Ergebnisse
Im Zeitraum von Januar 1997 bis Januar 2003 wurden in der Klinik für Allgemeine Chirurgie und Thorax- chirurgie des Universitätsklinikums Kiel 519 Patien- ten operiert. Während des Beobachtungszeitraums waren 105 Patienten tumorassoziiert verstorben, von denen für 50 Patienten ein Fragebogen vorlag. Ausge- schlossen wurden 33 Patienten, bei denen eine ante- riore Rektumresektion wegen eines gynäkologischen beziehungsweise benignen Tumors durchgeführt wurde, sowie drei Patienten mit psychiatrischen Be- gleiterkrankungen. Fünf Patienten, die zum Operati- onszeitpunkt das Alter von 85 Jahren überschritten hatten, und 55 Patienten, die auf eigenen Wunsch nicht an der Studie teilnehmen wollten, wurden ebenfalls ausgeschlossen.
Insgesamt lagen Daten von 368 Patienten für min- destens einen Befragungszeitpunkt vor. Tabelle 2 gibt hierzu einen Überblick. Das Durchschnittsalter der Patienten betrug 64,9 Jahre. 183 Teilnehmer wa- ren weiblichen, 185 Teilnehmer männlichen Ge- schlechts. Die durchschnittliche 5-Jahres-Überle- benszeit lag bei 67,1 %, die Komplikationsrate im Durchschnitt bei 8,7 %. Typische Komplikationen waren Anastomoseninsuffizienz, Wundinfektion, Nachblutung, Pneumonie und Sepsis (1–8). Die Ver- teilung von Tumorstadium, Operationsmethode, Al- ter und Komplikationsraten war zwischen Patienten mit und ohne Lebensqualitätsdaten vergleichbar.
Gleiches traf für die Gruppen nach Geschlecht, Alter und OP-Verfahren zu.
Tabelle 3 beschreibt das Patientenkollektiv. Für die Auswertung wurden Gruppen gebildet und nach LQ beziehungsweise Sexualität analysiert. Beim ers- ten Vergleich wurden Männer und Frauen gegen- übergestellt. Anschließend wurden Altersgruppen (69 Jahre oder jünger beziehungsweise 70 Jahre und älter) und OP-Verfahren verglichen.
Funktionsskalen
Tabelle 4 illustriert die Unterschiede zwischen den Gruppen Männer/Frauen, Patienten im Alter von 69 Jahre oder jünger beziehungsweise 70 Jahre und äl- ter und den OP-Verfahren anteriore Resektion (AR) beziehungsweise abdominoperineale Rektumresekti- on (APR). In den Funktionsskalen beurteilten Frauen
TABELLE 3
Das Patientenkollektiv im Überblick
*1nicht für jedes Tumorstadium wird eine adjuvante Therapie empfohlen; Tis, Tumor in situ Anzahl
Durchschnittsalter Komplikationsraten durchschnittliche Überlebens- zeit nach fünf Jahren Geschlecht Frauen Männer Primärtumor Tis T1 T2 T3 T4 Tx
befallene Lymphknoten N0
N1 N2 Nx Metastasen M0 M1 Mx
Operationsverfahren anteriore Resektion anteriore Resektion mit Pouchanlage abdominoperineale Rektumresektion Sigmaresektion adjuvante Therapie*1 nur Chemotherapie Radiochemotherapie nicht bekannt
mit LQ-Daten 368 64,9 8,7 % 67,1 %
183 (49,7 %) 185 (50,2 %)
1 (0,2 %) 45 (12,2 %) 92 (25 %) 185 (50,2 %) 34 (9,2 %) 11 (2,9 %)
190 (51,6 %) 94 (25,5 %) 78 (21,1 %) 6 (1,6 %)
270 (73,3 %) 88 (23,9 %) 10 (2,7 %)
223 (60,5 %) 26 (7 %) 38 (10,3 %) 81 (22 %)
52 (13,1 %) 177 (48 %) 17 (4,6 %)
ohne LQ-Daten 151 66,7 10,1 % 66,2 %
75 76
0 13 (8,6 %) 42 (27,8 %) 78 (51,6 %) 13 (8,6 %) 5 (3,3 %)
73 (48,3 %) 43 (28,4 %) 23 (15,2 %) 12 ( 7,9 %)
110 (72,8 %) 37 (24,5 %)
4 (2,6 %)
89 (58,9 %) 11 (7,2 %) 18 (11,9 %) 33 (21,8 %)
19 (12,5 %) 76 (50,3 %) 56 (37 %)
gesamt 519 65,5 9,2 % 66,8 %
258 261
1 (0,1 %) 58 (11,1 %) 134 (25,8 %) 263 (50,6 %) 47 (9 %) 16 (3 %)
263 (50,6 %) 137 (26,3 %) 101 (19,4 %) 18 (3,4 %)
380 (73,2 %) 125 (24 %)
14 (2,6 %)
312 (60,1 %) 37 (7,1 %) 56 (10,7 %) 114 (21,9 %)
71 (13,6 %) 253 (48,7 %) 71 (13,6 %)
ihren funktionellen Status vor der OP und während der postoperativen Periode signifikant schlechter als Männer. Die LQ wurde von Männern nach drei Mo- naten bis zum Messzeitpunkt nach zwei Jahren signi- fikant besser bewertet als von Frauen. Beim Ver- gleich der Altersgruppen wurden der funktionelle Status und die LQ nach der OP bis nach 24 Monaten von jüngeren Patienten (≤ 69 Jahre) besser als von älteren Patienten (≥ 70 Jahre) bewertet. Beim Ver- gleich der OP-Verfahren fanden die Autoren keine signifikanten Unterschiede.
Symptomskalen
Bis sechs beziehungsweise zwölf Monate nach der OP hatten Frauen signifikant stärkere Ausprägungen von Fatigue-Symptomen (Müdigkeit, Abgeschlagen- heit) und litten stärker unter Schlafstörungen als Männer. Zusätzlich beklagten Frauen vor der OP und nach drei Monaten häufiger Durchfall. Ältere Patien-
ten hatten stärkere Ausprägungen von Fatigue- Symptomen bis drei Monate nach der OP. Patienten nach AR hatten stärkere Probleme mit Durchfall bis drei Monate nach der OP (Tabelle 4).
Sexualität
Die Autoren befragten die Patienten zweierlei. „Ha- ben sich durch die OP Einschränkungen Ihrer Sexua- lität ergeben?“ „Wie sehr hat Sie das belastet?“.
Beide Geschlechter erfuhren Einschränkungen ih- rer Sexualität. Bei Männern waren die Beschwerden stärker ausgeprägt als bei Frauen. Die Beschwerden verbesserten sich bis 24 Monate nach der OP nicht.
Die psychischen Belastungen für Männer nahmen bis 24 Monate nach OP weiter zu und lagen nach zwei Jahren signifikant über den Werten nach drei Monaten (Grafik 1).
Bei der Gegenüberstellung der Altersgruppen konn- ten starke Einschränkungen der Sexualität gemessen TABELLE 4
Signifikante Unterschiede in den Funktions- und Symptomskalen des EORTC QLQ-C-30 für die Vergleichsgruppen, angegeben sind Mittelwerte
FS, funktioneller Status; LQ, Lebensqualität; FT, Fatigue; SSt, Schlafstörungen; DF Durchfall;
n.s. =nicht signifikant; APR, abdominoperineale Resektion; AR, anteriore Resektion es wurde keine Bonferroni-Adjustierung durchgeführt, da es sich um eine explorative Studie handelt Funktionsskalen
Männer Frauen Männer Frauen
≤ 69 Jahre
≥ 70 Jahre
≤ 69 Jahre
≥ 70 Jahre
Symptomskalen Männer Frauen Männer Frauen Männer Frauen
≤ 69 Jahre
≥ 70 Jahre APRAR
Vor OP
FS p = 0,04 (m = 86,12;
w = 78,51) n.s.
FS p = 0,03 (≤ 69 = 85,76;
≥ 70 = 74,94) LQ p = 0,04 (≤ 69 = 63,80;
≥ 70 = 54,41) n.s.
n.s.
DF p = 0,04 (m = 29,46;
w = 28,39) n.s.
n.s.
Bei Entlassung
FS p = 0,04 (m = 64,36;
w = 50,36) n.s.
n.s.
n.s.
FT p = 0,04 (m = 50,78;
w = 64,33) n.s.
n.s.
n.s.
n.s.
Nach 3 Monaten FS p = 0,03 (m = 74,52;
w = 60,38) LQ p = 0,03 (m = 61,39;
w = 54,37) FS p = 0,03 (≤ 69 = 73,39;
≥ 70 = 56,30) LQ p = 0,04 (≤ 69 = 61,79;
≥ 70 = 52,42) FT p = 0,04 (m = 39,81;
w = 52,21) SSt p = 0,03 (m = 31,35;
w = 42,76) DF p = 0,04 (m = 27,70;
w = 34,04) FT p = 0,04 (≤ 69 = 42,93;
≥ 70 = 52,40) DF p = 0,02 (APR = 8,89, AR = 33,33)
Nach 6 Monaten FS p = 0,03 (m = 76,78;
w = 66,35) LQ p = 0,04 (m = 63,26;
w = 58,14) FS p = 0,04 (≤ 69 = 74,80;
≥ 70 = 62,51) LQ p = 0,04 (≤ 69 = 62,78;
≥ 70 = 56,03) FT p = 0,04 (m = 43,90;
w = 44,58) SSt p = 0,02 (m = 25,56;
w = 39,58) DF p = 0,04 (m = 21,46;
w = 29,43) n.s.
DF p = 0,01 (APR = 19,23, AR = 35,88)
Nach 12 Monaten FS p=0,04 (m=78,12;
w=68,28) LQ p=0,04 (m=65,26;
w=61,03) FS p = 0,02 (≤ 69 = 77,76;
≥ 70 = 60,60) LQ p = 0,03 (≤ 69 = 66,49;
≥ 70 = 55,85) n.s.
SSt p = 0,04 (m = 23,85;
w = 35,97) DF p = 0,04 (m = 20,25;
w = 25,08) FT p = 0,04 (≤ 69 = 32,51;
≥ 70 = 47,28) DF p = 0,01 (APR = 16,57, AR = 29,23)
Nach 24 Monaten FS p=0,03 (m=80,49;
w=68,86) LQ p=0,04 (m=66,24;
w=62,53) FS p = 0,03 (≤ 69 = 80,35;
≥ 70 = 64,44) LQ p = 0,04 (≤ 69 = 68,12;
≥ 70 = 62,72) n.s.
n.s.
DF p = 0,04 (m = 19,77;
w = 22,60) n.s.
DF p = 0,01 (APR = 5,43, AR = 21,12)
werden. Bei Patienten im Alter von 69 Jahren und jün- ger verbesserten sich diese geringfügig. Jüngere Pa- tienten (≤ 69 Jahre) hatten jedoch stärkere psychische Belastungen, die bis zwei Jahre nach der OP zunah- men. Grafik 2 zeigt die Unterschiede im Verlauf.
Beim Vergleich der OP-Verfahren AR und APR war festzustellen, dass Patienten nach APR signifi- kant stärkere Einschränkungen der Sexualität im Zeitraum von sechs bis 24 Monaten nach der OP er- fuhren als nach AR. Die daraus resultierenden psy- chischen Belastungen waren bei Patienten nach APR stärker ausgeprägt als nach AR (Grafik 3).
Diskussion
Die Weltgesundheitsorganisation (WHO) hat 1958 Gesundheit als „nicht nur Abwesenheit von Krank- heit sondern auch das Vorhandensein von physi- schem, psychischem, mentalem und sozialem Wohl- befinden“ definiert (13). Bei Patienten mit Rektum- karzinom ist dies von Bedeutung, da multimodale Therapieverfahren die Überlebenszeiten verlängern und zugleich die Belastungen erhöhen. Aus diesem Grunde werden zusätzliche Therapieendpunkte wie die LQ benötigt, insbesondere wenn die Einschrän- kungen des täglichen Lebens der Patienten durch die Erkrankung erfasst werden sollen (2–9, 11).
Im Speziellen kann die Therapie mit nachteiligen Effekten auf die Sphinkterfunktion und Sexualität der Patienten einhergehen (2–8). Die Erfassung der Sexualität beziehungsweise ihrer Einschränkung ist jedoch schwierig, da eine exakte Beurteilung des Ausmaßes der Einschränkungen (zum Beispiel erek- tile Dysfunktion) von den Patienten häufig als zu aufdringlich empfunden wird (2–8, 17–23). Als Kon- sequenz werden die Fragen nur unzureichend oder gar nicht beantwortet. Dieses Problem ist aus zahl- reichen Studien bekannt und hat dazu geführt, dass unterschiedliche Methoden von Interviews bis zu klinischen Tests angewendet wurden und zu unter- schiedlichen Ergebnissen kamen (2, 5–7, 18–23).
Bei Patienten mit Rektumkarzinom haben Fakto- ren wie das Alter, Geschlecht und die Wahl des OP- Verfahrens Einfluss auf die postoperativen Be- schwerden beziehungsweise das subjektive Wohlbe- finden und müssen berücksichtigt werden (2–8, 18–23). Ferner sind für die Beurteilung der Lebens- qualität Verlaufsbetrachtungen notwendig, die auch den Zeitpunkt vor der OP erfassen. Zusammenfas- send zeigt sich, dass die Messung der LQ und Sexua- lität von Patienten mit Rektumkarzinom besondere Anforderungen an die Methodik stellt (2–8, 18–23).
Diese methodischen Anforderungen wurden in der vorliegenden Studie erfüllt: Der QLQ-C-30 und das tumorspezifische Modul sind auf Ihre Messgüteei- genschaften überprüft (9, 11). Die Gruppen von Pa- tienten mit und ohne LQ-Daten waren hinsichtlich der Verteilung von Tumorstadium, adjuvanter Thera- pie und OP-Verfahren vergleichbar. Selbiges traf für die untersuchten Gruppen zu. Die Fragen zur Sexua- lität wurden beantwortet.
Es konnte dargestellt werden, dass signifikante Unterschiede zwischen Männern und Frauen bei physischer Funktion, LQ und Fatigue bestehen. Da- rüber hinaus leiden Frauen im ersten Halbjahr nach der OP häufiger unter Abgeschlagenheit und Schlaf- störungen, was für eine stärkere Belastung durch die Behandlung insgesamt spricht (2, 3, 8, 17, 18). Ver- gleichbare Ergebnisse konnten Engel und Mitarbei- ter (19) für Frauen mit Rektum- und Mammakarzi- nomen in einer prospektiven Studie finden. Dies wurde durch andere Studien bestätigt (2–4).
Erwartungsgemäß benötigen ältere Patienten nach dem Eingriff längere Zeit, um sich zu erholen und sich zum Beispiel an ein Stoma zu adaptieren (14, 17). Jüngere Patienten sind häufig noch in der Ver- antwortung für Familie und den Beruf, sodass eine größere Motivation zur Genesung besteht (17). Un- terschiede zwischen den OP-Verfahren fanden die Autoren nur bei Durchfällen, was auch in anderen Studien nachgewiesen werden konnte (2–8).
Während für Frauen die Belastungen durch die medizinische Behandlung insgesamt von besonderer Relevanz waren, stand bei Männern die Einschrän- kung der Sexualität im Vordergrund. Diese ging auch mit einer stärkeren psychischen Belastung einher.
Ursache für die Einschränkung der Sexualität ist die operationsbedingte Verletzung des Plexus hypogas- tricus (1–8). Schon vor 30 Jahren konnte gezeigt
GRAFIK 1
Darstellung des Vergleichs von Männern (blau) und Frauen (rot) für die Einschränkungen der Sexualität durch die Operation (Linie) und die daraus resultierenden psychischen Belastungen (gestrichelt be- ziehungsweise mit Kreuz) im Verlauf nach der OP; signifikante Unter- schiede (p < 0,05) sind mit Stern markiert (N = 368); LQ, Lebens- qualität
werden, dass durch die operative Entfernung des Rektums deutliche Einschränkungen der sexuellen Funktion bei Männern zu erwarten sind (1). Dennoch zeigen auch weibliche Patienten nach operativen Eingriffen im Beckenbereich wegen eines Rektum- karzinoms Dysfunktionen der Sexualität (17, 18).
Zahlreiche jüngere Studien konnten dies bestätigen und unterstreichen die Wichtigkeit einer geschlechts- spezifischen Aufklärung (2–8). Unabhängig vom Al- ter konnte eine stärkere psychische Beeinträchtigung der Männer durch die gestörte Sexualfunktion nach- gewiesen werden. Diese soll sich aus der höheren se- xuellen Aktivität von Männern erklären lassen (21, 22).
Bei den Items „Einschränkung der Sexualität“ und
„psychische Belastung durch diese Einschränkung“
waren über den gesamten Beobachtungszeitraum jüngere Patienten stärker beeinträchtigt als ältere.
Lange Zeit hat man die Altersgruppe der über 70-Jährigen als nicht sexuell aktiv wahrgenommen (21–23). Diese Haltung hat sich auch auf die Wissen- schaft ausgewirkt, sodass sich erst neuere Studien mit Sexualität in höherem Alter befassten. In einer Studie von Lindau (22) wurden 3 005 US-Bürger (1 550 weiblich, 1 455 männlich) zwischen 57 und
85 Jahren zu ihrem Sexualverhalten befragt. Dabei berichteten 73 Prozent der 57- bis 64-Jährigen, 53 Prozent der 65- bis 74-Jährigen und 26 Prozent der 75- bis 85-Jährigen, sexuell aktiv zu sein (22). Auch andere Studien belegen, dass die Sexualität im Alter zwar abnimmt, jedoch weiterhin für viele Menschen einen wichtigen Aspekt der LQ darstellt (2–5, 23).
Aufgrund der demographischen Entwicklung hat die Erhaltung der LQ beziehungsweise Sexualität dieser Altersgruppe eine immer größere Bedeutung (1). Dies gilt auch für Krebspatienten und sollte bei der Aufklä- rung zur Operation berücksichtigt werden (2–8).
Erwartungsgemäß beklagten Patienten, die eine APR erhielten, häufiger Einschränkungen ihrer Se- xualität und litten stärker darunter. Dieses Ergebnis hat sich auch in anderen Studien gezeigt (14, 17, 18) und lässt sich durch die größere Wundfläche erklä- ren. Zunehmend bessere Ergebnisse für die Sexual- funktion nach AR lassen sich durch die heute als ner- venschonende totale mesorektale Exzision (TME) durchgeführte Entfernung des Mesorektums erklären (2, 4, 25). Das Verfahren wurde von Heald (25) ein- geführt und hat sowohl die Lokalrezidivrate gesenkt als auch die Überlebensrate verbessert (1–9, 25).
Beim nervenschonenden Verfahren werden weniger GRAFIK 3
Darstellung des Vergleichs von Patienten nach abdominoperinealer Rektumresektion (APR mit Stoma) (blau) und nach anteriorer Rek- tumresektion (AR) (rot) für die Einschränkungen der Sexualität durch die OP (Linie) und die daraus resultierenden psychischen Belastun- gen (gestrichelt beziehungsweise mit Kreuz) im Verlauf nach der OP;
signifikante Unterschiede (p < 0,05) sind mit Stern markiert (N = 368);
LQ, Lebensqualität GRAFIK 2
Darstellung des Vergleichs von Patienten ≤ 69 Jahre (blau) und Pa- tienten ≥ 70 Jahre (rot) für die Einschränkungen der Sexualität durch die Operation (Linie) und die daraus resultierenden psy- chischen Belastungen (gestrichelt beziehungsweise mit Kreuz) im Verlauf nach der OP; signifikante Unterschiede (p < 0,05) sind mit Stern markiert (N = 368); LQ, Lebensqualität
Einschränkungen der Sexualfunktion verursacht, oh- ne dass die Radikalität der OP beeinträchtigt wird (2–7, 25).
Trotz der klaren Ergebnisse muss einschränkend auf einige Punkte hingewiesen werden: Es erfolgte keine präoperative Erfassung der Sexualität bezie- hungsweise Sexualfunktion, da die Patienten vor dem Eingriff nicht verunsichert werden sollten. Die Autoren versuchten, dies durch die Fragestellung zu kompensieren: „Haben sich durch die Operation Ein- schränkungen Ihrer Sexualität ergeben“. Im Fokus der Studie standen Einschränkungen und die psy- chische Belastung im Verlauf nach der OP. Spezifi- sche Aspekte, wie beispielsweise die erektile Dys- funktion oder die Intaktheit der Denonvilliersschen Faszie wurden nicht erfasst. Somit sind die Aussagen in diesen Punkten limitiert. Ferner ist im Zeitverlauf über zwei Jahre eine abnehmende Rücklaufquote zu verzeichnen. Das Studiendesign führt schließlich auch dazu, dass nicht für jeden Patienten zu allen Messzeitpunkten Daten vorliegen. Schlüsse aus den Ergebnissen sollten daher mit Vorsicht gezogen wer- den.
Fazit
Sexuelle Probleme nach chirurgischen Eingriffen beim Rektumkarzinom sind häufig (1–8, 17–23). Die vorliegende Arbeit zeigt, dass bei Männern die Be- schwerden durch eine sexuelle Dysfunktion im Ver- lauf nach der OP zunehmen und ausgeprägter sind als bei Frauen. Außerdem hatten jüngere Patienten größere Schwierigkeiten im Ausleben ihrer Sexuali- tät als ältere. Schließlich konnte der Einfluss des OP- Verfahrens auf die Sexualität gezeigt werden. Mit zunehmender Größe des Wundgebietes und aboraler Lage des Karzinoms steigt die Wahrscheinlichkeit von Einschränkungen der Sexualität. Die adjuvante Therapie (Bestrahlung/Chemotherapie) hatte in die- ser Arbeit keinen Einfluss auf die Sexualität.
Kenntnisse über die Effekte der Operationsverfah- ren, des Alters und des Geschlechts können bei der präoperativen Aufklärung der Patienten hilfreich sein (1–8, 17–23).
Interessenkonflikt
Die Autoren erklären, dass kein Interessenkonflikt im Sinne der Richtlinien des International Committee of Medical Journal Editors besteht.
Manuskriptdaten
eingereicht: 13. 1. 2009, revidierte Fassung angenommen: 27. 10. 2009
LITERATUR
1. Schmiegel W, Pox A, Reinacher-Schick G, et al.: S3-Leitlinie “Kolo- rektales Karzinom”: Ergebnisse evidenzbasierter Konsensuskonfe- renzen am 6./7. 2. 2004 und am 8./9. 6. 2007. Z Gastroenterol 2008; 46: 1–73.
2. Fisher SE, Daniels IR: Quality of life and sexual function following surgery for rectal cancer. Colorectal Dis 2006; 8: 40–2.
3. Schmidt CE, Bestmann B, Küchler T, Kremer B: Factors influencing sexual function in patients with rectal cancer. Int J Impot Res 2005;
17: 231–8.
4. Pietrangeli A, Pugliese P, Perrone M, Sperduti I, Cosimelli M, Jandolo B: Sexual dysfunction following surgery for rectal cancer—a clinical and neurophysiological study. J Exp Clin Cancer Res 2009; 17: 128.
5. Liang JT, Lai HS, Lee PH: Laparoscopic pelvic autonomic nerve-pre- serving surgery for patients with lower rectal cancer after chemora- diation therapy. Ann Surg Oncol 2007; 14: 1285–7.
6. Sterk P, Shekarriz B, Günter S, et al.: Voiding and sexual dysfunction after deep rectal resection and total mesorectal excision: prospec - tive study on 52 patients. Int J Colorectal Dis 2005; 20: 423–7.
7. Bloemen JG, Visschers RG, Truin W, Beets GL, Konsten JL: Long- term quality of life in patients with rectal cancer: association with severe postoperative complications and presence of a stoma. Dis Colon Rectum 2009; 52: 1251–8.
8. Davies RJ, O'Connor BI, Victor C, MacRae HM, Cohen Z, McLeod RS: A prospective evaluation of sexual function and quality of life af- ter ileal pouch-anal anastomosis. Dis Colon Rectum 2008; 51:
1032–5.
9. Aaronson NK, Ahmedzai S, Bergman B, et al.: The European Organi- zation for Research and Treatment of Cancer QLQ-C30: A quality- of-life instrument for use in international clinical trials in oncology. J Natl Cancer Inst 1993; 85: 365–76.
10. Sprangers MA, Cull A, Groenvold M, Bjordal K, Blazeby J, Aaronson NK: The European Organization for Research and Treatment of Can- cer approach to developing questionnaire modules: An update and overview. EORTC Quality of Life Study Group. Qual Life Res 1998;
7: 291–300.
11. Davidson-Homewood J, Norman A, Küchler T, Cunningham D, Wat- son M: Development of a disease specific questionnaire to supple- ment a generic tool for QoL in colorectal cancer. Psychooncology 2003; 12: 675–85.
12. Fayers P, Aaronson N, Bjordal K, Sullivan M: EORTC QLQ-C30 sco- ring manual. EORTC Quality of Life Study Group. EORTC, Brüssel, 1995.
13. World Health Organization. The first ten years of the World Health Organization Genf: World Health Organization, 1958.
14. Schmidt CE, Bestmann B, Küchler T, Longo WE, Kremer B: Ten-year historic cohort of quality of life and sexuality in patients with rectal cancer. Dis Colon Rectum 2005; 48: 483–92.
15. Gacci M, Bartoletti R, Figlioli S, et al.: Urinary symptoms, quality of life, and sexual function in patients with benign prostatic hypertrophy before and after prostatectomy: a prospective study. BJU 2003; 91:
196–200.
16. Derby CA, Araujo AB, Johannes CB, Feldman HA, McKinlay JB:
Measurement of erectile dysfunction in population-based studies:
the use of a single question self-assessment in the Massachusetts Male Aging Study. J Impot Res 2000; 12: 197–204.
KERNAUSSAGEN
●
Sexuelle Probleme nach chirurgischen Eingriffen beim Rektumkarzinom sind häufig.●
Bei Männern sind die Beschwerden durch eine sexuelle Dysfunktion im Verlauf nach der OP ansteigend und ausgeprägter als bei Frauen.●
Jüngere Patienten sind stärker im Ausleben ihrer Se- xualität eingeschränkt als ältere.●
Mit zunehmender Größe des Wundgebietes und abora- ler Lage des Karzinoms steigt die Wahrscheinlichkeit von Einschränkungen der Sexualität.17. Engel J, Kerr J, Schlesinger-Raab A, Eckel R, Sauer H, Hölzel D:
Quality of Life in rectal cancer patients: a four-year prospective stu- dy. Ann Surg 2003; 238: 203–13.
18. Engel J, Kerr J, Schlesinger-Raab A, Eckel R, Sauer H, Hölzel D:
Comparison of breast and rectal cancer patients' quality of life: re- sults of a four year prospective field study. Eur J Cancer Care 2003;
12: 215–23.
19. Fisher SE, Daniels IR: Quality of life and sexual function following surgery for rectal cancer. Colorectal Dis 2006; 8: 40–2.
20. Platell CF, Thompson PJ, Makin GB: Sexual health in women follow - ing pelvic surgery for rectal cancer. Br J Surg 2004; 91: 465–8.
21. Moreira ED Jr, Hartmann U, Glasser DB, Gingell C (GSSAB Investi- gators Group): A population survey of sexual activity, sexual dys- function and associated help-seeking behaviour in middle-aged and older adults in Germany. Eur J Med Res 2005; 10: 434–43.
22. Lindau ST, Schumm LP, Laumann EO, Levinson W, O´Muircheartaigh CA, Waite LJ: A study of sexuality and health among older adults in the United States. N Engl J Med 2007: 357; 762–74.
23. Smith LJ, Mulhall JP, Deveci S, Monoghan N, Reid MC: Sex after se- venty: a pilot study of sexual function in older persons. J Sex Med 2007; 4: 1247–53.
24. Lippert H, Gastinger U: Versorgung von Patienten mit Rektumkarzi- nomen in Deutschland. Dtsch Arztebl 2006; 103: A2704.
25. Heald RJ, Moran BJ, Ryall RD, Sexton R, MacFarlane JK: Rectal cancer: the Basingstoke experience of total mesorectal excision, 1978–1997. Arch Surg 1998; 133: 894–9.
Anschrift für die Verfasser PD Dr. med. Christian Schmidt MPH Medizinischer Geschäftsführer Kliniken der Stadt Köln gGmbH Neufelder Strasse 34 51067 Köln
E-Mail: schmidtc@kliniken-koeln.de
SUMMARY
Sexual Impairment and Its Effects on Quality of Life in Patients With Rectal Cancer
Background: The effects of rectal surgery on patients’ postoperative quality of life (LOQ) and sexual function has been little studied to date.
The present study aims to address this issue.
Methods: 519 patients who had undergone surgery for rectal cancer from January 1997 to January 2003 were included in the study. The EORTC-QLQ-C-30 questionnaire and an additional, tumor-specific mod - ule were administered prospectively multiple times over a 2-year pe- riod: before surgery, on discharge from the hospital, and at 3, 6, 12, and 24 months after surgery. Comparisons were made between men and women, different age groups, and different surgical procedures:
abdominoperineal resection (APR) versus anterior resection (AR).
Results: There were significant differences between men and women on scales of function and symptoms. Women had worse scores for phys ical function and overall quality of life and higher values for fatigue.
Sexual life was impaired in both men and women, but the impairment was significantly more severe in men, and men felt more distressed by it than women did. Physical function and overall quality of life were bet- ter in patients aged 69 and younger, while patients aged 70 and older suffered from fatigue. Younger patients had a more severe impairment of sexuality, which, over the time period of the study, led to severe emo- tional symptoms. Sexuality was more severely impaired in patients who had undergone APR than in those who had undergone AR.
Conclusion: These findings show that the quality of life is changed by surgery for rectal cancer and is influenced by the patient’s sex and age, as well as by the particular surgical approach used.
Zitierweise: Dtsch Arztebl Int 2010; 107(8): 123–30 DOI: 10.3238/arztebl.2010.0123
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The English version of this article is available online:www.aerzteblatt-international.de
