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atientinnen und Patienten mit Al- koholproblemen sind sehr häufig in den Praxen niedergelassener Ärzte und Abteilungen der Allgemeinkran- kenhäuser zu finden (Grafik 1). Dabei sind Ärzte auf kaum eine andere Pati- entengruppe durch Studium und Wei- terbildung so wenig vorbereitet (25).Die Folge sind Unbehagen im Umgang mit Suchtpatienten und Mängel bei der Diagnosestellung. In der Regel werden weniger als die Hälfte der therapiebe- dürftigen Alkoholprobleme richtig er- kannt (30, 37) (Tabelle 1). Als Grund für die Defizite in Diagnosestellung und Einleitung einer adäquaten Therapie werden häufig die geringen Heilungs- aussichten genannt. Es ist ein Anliegen des vorliegenden Beitrags, diesen Ein- druck zu korrigieren und die ermuti- genden Erfolgszahlen jüngerer Thera- pieevaluationsstudien zu verbreiten (Tabellen 2 und 3). Angesichts der Inan- spruchnahme diagnostischer und thera- peutischer Leistungen wird das Poten- zial eines verstärkten ärztlichen Enga- gements deutlich (Grafik 2).
Eine Betrachtung von Prävalenzen, Mortalitätszahlen und volkswirtschaft- lichen Auswirkungen unterstreicht die Bedeutung von Alkoholproblemen und Alkoholfolgekrankheiten. In den westlichen Industrienationen gehen rund 25 Prozent aller Todesfälle direkt oder indirekt auf die Einnahme psy- chotroper Substanzen zurück (28).
Auch die durch Tod oder frühzeitige
Invalidität eingetretenen Verluste lie- gen bei etwa 25 Prozent: Zwölf Prozent sind durch regelmäßiges Rauchen be- dingt und elf Prozent durch Alkohol (32).
Neuere Untersuchungen in Deutsch- land beziffern die Zahl der Alkoholab- hängigen auf etwa 1,6 Millionen. Dies entspricht etwa drei Prozent der er- wachsenen Bevölkerung (fünf Prozent der Männer, knapp zwei Prozent der Frauen). Bei Frauen ist die Tendenz in den letzten Jahren ansteigend. Weni- ger als ein Drittel der alkoholabhängi-
Serie: Alkoholismus
Neue ärztliche Aufgaben bei Alkoholproblemen
Von der Behandlungskette zum Behandlungsnetz
Zusammenfassung
In Deutschland leben rund 4,3 Millionen Men- schen mit behandlungsbedürftigen Alkoholpro- blemen. Eine suchtspezifische Therapie erhalten weniger als fünf Prozent. Die Folgen sind Chroni- fizierung, frühzeitige Berentung und eine um 15 Jahre verkürzte Lebenserwartung. Gab es früher im Wesentlichen nur eine wohnortferne Standardbehandlung, so ist nach jüngsten For- schungsergebnissen das Ziel der Abstinenz durch die individuelle Kombination und den teil- weise auch wiederholten Einsatz ambulanter, teilstationärer oder stationärer Therapiemaß- nahmen für sehr viel mehr Patienten erreichbar.
Auf diesen Erkenntnissen baut ein neues, wis- senschaftlich begründetes Konzept für eine wohnortnahe Behandlung von Menschen mit Al- koholproblemen auf. Ein zentrales Element der Akutbehandlung ist der „qualifizierte Entzug".
Er führt zu mehr Weitervermittlungen in Rehabi- litationsbehandlungen und erzielt sechs bis acht Monate später Abstinenzquoten von 40 bis 50 Prozent. Die ärztlichen Möglichkeiten innerhalb des Therapienetzes werden durch bessere Fort- bildung (Zusatzqualifikation „Suchtmedizinische Grundversorgung“) und den Einsatz neuer Anti- Craving-Medikamente deutlich erweitert.
Schlüsselwörter: Alkoholabhängigkeit, Ent- zugstherapie, Therapiekonzept, Entgiftung
Summary
The Doctors’ New Role Within the Network for the Treatment of Alcohol Problems Currently about 4.3 million people with alcohol problems in Germany need treatment.
Although many of them are seen by their gen-
eral practitioner only about 5 per cent receive specific interventions for harmful drinking or al- cohol dependence. „Qualified withdrawal treat- ment" is a new approach which adds motivational techniques to standard acute treat- ment. Teaching courses of 50 hours duration are now offered to all doctors. Apart from impro- ving their diagnostic skills, doctors are taught new techniques to motivate patients for chan- ging their behavior. The prescription of “anticra- ving medication” such as acamprosate or naltr- exone improve the chances of patients considerably. Altogether addiction rese- arch and addiction medicine provide medical doctors with much better tools for hel- ping patients with alcohol and other substance-related problems nowadays.
Key words: alcohol dependence, withdrawal tre- atment, therapy concept, detoxification
Klinik für Abhängiges Verhalten und Suchtmedizin (Di- rektor: Prof. Dr. med. Karl F. Mann), Zentralinstitut für Seelische Gesundheit, Mannheim, Universität Heidelberg
Karl F. Mann
Grafik 1
Patienten mit Alkoholproblemen in Arztpraxen und Allgemeinkrankenhäusern
gen Personen ist in Behandlung, viele davon nur sporadisch (37). In den Allge- meinkrankenhäusern erhalten nur neun Prozent spezifische Hilfen bezüglich der zugrunde liegenden Alkoholproble- me. 91 Prozent werden ausschließlich wegen ihrer somatischen Folgekrank- heiten behandelt (14). Sechs Prozent aller Alkoholabhängigen finden den Weg in Suchtabteilungen der psychia- trischen Krankenhäuser und drei Prozent den in Suchtfachkliniken. Ne- ben den Alkoholabhängigen gibt es etwa 2,7 Millionen Erwachsene, die einen „schädlichen Gebrauch“ von Alkohol betreiben und weitere 5 Mil- lionen Personen mit einem „riskan- ten Konsum“ (5) (Grafik 3) (Defi- nition: Textkasten 1). Nimmt man die-
se drei Gruppen zusammen, dann besteht in Deutschland bei etwa 9,3 Millionen Menschen alkoholbe- dingter Beratungs- oder Behandlungs- bedarf.
Neue Evaluationen belegen eine ge- nerelle Wirksamkeit therapeutischer Maßnahmen (Tabelle 2 und 3). Dies gilt sowohl für die pharmakologische (34, 38) wie für die psychotherapeuti- sche Behandlung alkoholabhängiger Personen (27, 35, 47). In größerem Umfang durchgeführt, würden sucht- spezifische Behandlungen nicht nur die Lebenssituation der Patienten ver- bessern, sondern auch einen Beitrag zur Senkung der auf rund 20 Milliar- den A pro Jahr geschätzten Folgeko- sten leisten.
Die Rechtslage
Die Alkoholabhängigkeit wurde 1968 in einem Grundsatzurteil als Krankheit an- erkannt. Somit besteht gemäß § 27 SGB V für krankenversicherte und behand- lungsbedürftige Alkoholabhängige ein umfassender Anspruch auf Krankenbe- handlung einschließlich der Sekundär- prävention, das heißt der Früherken- nung und Verkürzung der Dauer einer Krankheit. Die Behandlung umfasst körperliche, soziale und seelische As- pekte. Nach § 70 Abs. 1 SGB V muss eine Versorgung der Versicherten ent- sprechend dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse sichergestellt werden. Ferner muss die Versorgung „ausreichend und zweck- mäßig“ sein und „wirtschaftlich er- bracht“ werden. Weiterhin haben die Versicherten gemäß § 39 Abs. 1 SGB V Anspruch auf eine vollstationäre Be- handlung in einem zugelassenen Kran- kenhaus, wenn das Behandlungsziel nicht durch teilstationäre, vor- und nach- stationäre oder ambulante Behandlung einschließlich häuslicher Pflege erreicht werden kann. In einer 1978 getroffenen und 2001 erneuerten „Empfehlungsver- einbarung“ zwischen Krankenkassen und Rentenversicherungsträgern wurde die Zuständigkeit bezüglich der Kosten- übernahme geregelt: Die medizinische Grundversorgung wird von den Kran- kenkassen übernommen, während die Rehabilitation der Patienten mit dem
´ Tabelle 1 ´
Häufigkeit von Patienten mit Alkoholproblemen und Anteil der richtigen Diagnosestellung durch die Stationsärzte (modifiziert nach 30)
Häufigkeit von Alkoholproblemen Davon richtig diagnostiziert
(Prozent) (Prozent)
HNO 43 –
Psychiatrie 30 67
Innere Medizin 24 52
Chirurgie 21 20
Neurologie 19 46
Gynäkologie 12,5 7
n = 2002
´ Tabelle 2 ´
Ergebnisse nach qualifiziertem Entzug
Olbrich 2001 Stetter und Mann 1997 Veltrup 1995 Böning et al. 2001 Bauer und Hasenöhrl 2000
(33) (46) (48) (3) (2)
Behandlung 3 Wochen 3 Wochen 6 Wochen 6 Wochen 4 bis 8 Wochen
allgemein- Suchtstation Suchtstation Suchtstation Suchtstation psychiatrische Station
Zeitpunkt der 6 Monate 8 Monate 8 Monate 12 Monate 28 Monate
Nachuntersuchung
Anzahl der Patienten 102 227 196 151 92
Durchführung Persönlich Telefonisch Persönlich Persönlich Postalisch
Abstinenzrate der nach- 58 % 52 % 58 % 45 % 51 %
untersuchten Patienten
Abstinenzrate bezogen 48 % 46 % 38 % 36 % 32 %
auf die Ausgangsstichprobe
Ziel einer Wiederherstellung der Er- werbsfähigkeit durch die Rentenversi- cherungsträger zu leisten ist. Zur Errei- chung dieses Ziels ist die Erlangung einer dauerhaften Abstinenz wesentlich. Hier- aus kann jedoch nicht gefolgert werden, dass das Ziel der absoluten Abstinenz ausschließlich Gegenstand von Rehabili- tationsmaßnahmen sein könne, die Ab- stinenz somit gewissermaßen mono- polisiert würde. Die genannten Rechts- grundlagen sind insofern von großer Be- deutung, als in den letzten Jahren immer wieder versucht wurde, die stationä- re Behandlung von Alkoholabhängigen unter Bezug auf die Empfehlungsverein- barung von 1978 auf eine körperliche Entgiftung von wenigen Tagen zu be- schränken. Eine derartige Verwaltungs- vereinbarung regelt jedoch nicht den Gesamtumfang einer stationären Akut- behandlung von Suchtkranken, sondern lediglich ein bestimmtes Abgrenzungs- problem zum Beispiel zwischen verschie- denen Kostenträgern. Für Art und Um- fang der stationären Behandlung sind, wie oben aufgeführt, lediglich die Para- graphen des SGB V maßgeblich. Hierauf stützt sich auch die Formulierung der Behandlungsbereiche Sucht 1 bis Sucht 6 der Psychiatriepersonalverordnung.
Von der Behandlungskette zum Behandlungsnetz
In den „Empfehlungen der Experten- kommission der Bundesregierung zur Reform der Versorgung im psychiatri- schen und psychotherapeutisch/psycho-
somatischen Bereich“ (6, 13) wird be- tont, dass das therapeutische Ziel der Abstinenz bei verschiedenen Patienten nur durch eine unterschiedliche Kom- bination von Maßnahmen (zum Bei- spiel ambulante, stationäre oder teilsta- tionäre Behandlung, Betreuung durch Suchtberatungsstellen) zu erreichen ist.
Dabei muss immer berücksichtigt wer- den, dass Rückfälle bei Patienten wenig mit Willen und nichts mit Charakter zu tun haben, sondern als Teil der Störung anzusehen sind und häufig erst einen weiterführenden therapeutischen Zu- gang eröffnen.
Aus diesem Grund empfahl die Ex- pertenkommission, dass nur eine Viel- zahl differenzierter und leicht zugängli- cher Einrichtungen und Versorgungs- angebote, sowie flexible Übergänge zwischen den Versorgungsformen ein notwendiges Gesamtkonzept suchtspe- zifischer Versorgung darstellen. Dabei sollten sich die jeweiligen Versorgungs- angebote flexibel den individuellen Be- handlungsbedürfnissen anpassen. Ein solches Verbundsystem von Versor- gungseinrichtungen lässt sich nur ge- meindenah realisieren. Durch diese Vorgehensweise kann die Familie und das soziale Umfeld in die Therapie leichter einbezogen werden. Außerdem wird der Tatsache Rechnung getragen, dass viele Patienten nicht in der Lage sind, sich über einen längeren Zeitraum aus ihrer gewohnten Umgebung zu ent- fernen.
Auch im Rahmen einer Expertise im Auftrag der Deutschen Hauptstelle gegen Suchtgefahren (1) wurde die
wohnortnahe Versorgung als eines der Grundprinzipien der Suchthilfe ge- nannt. Die Autoren empfehlen bezüg- lich der Weiterentwicklung der Sucht- krankenhilfe ausdrücklich die Bereit- stellung von Angeboten, welche für Betroffene leicht zu erreichen sind. So kann der bisherigen Vernachlässigung bevölkerungsbezogener, auf Public Health abzielender Angebote wirk- sam begegnet werden, womit in erster Linie Maßnahmen der Sekundär- prävention und Motivationsarbeit ge-
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Grafik 2
Anteil der Alkoholabhängigen, die in verschiede- nen Einrichtungen behandelt werden (nach 41, 50).
´ Tabelle 3 ´
Ergebnisse nach stationärer Entwöhnungsbehandlung
Stationäre Stationäre Stationäre/Ambulante Stationäre/Ambulante
Langzeittherapie Langzeittherapie Therapie Therapie
(20) (53) (23) (26)
Behandlung Stationäre Stationäre 6 Wochen stationär 6 Wochen stationär
Entwöhnungs- Entwöhnungs- 1 Jahr ambulant 1 Jahr ambulant
behandlung behandlung
4 bis 6 Monate 6 Monate (21 Kliniken)
Zeitpunkt der Nachuntersuchung 6 Monate 1 Jahr 1 Jahr 1 Jahr
Anzahl der Patienten 1 410 3 060 790 212
Abstinenzrate 67 % 60 % 68 % 67 %
meint sind. Auf dieser Basis könnte die zeitgemäße Versorgung von alko- holabhängigen Personen die Kompo- nenten enthalten, die in Grafik 4auf- geführt sind.
Behandlungsziele differenzieren
Diese Empfehlungen erfordern ein Umdenken bei den Behandlungszie- len. Auch wenn die dauerhafte Absti- nenz das Endziel sämtlicher therapeu- tischer Bemühungen bleiben muss, so ist doch eine Formulierung von indivi- duell erreichbaren Zwischenzielen hilfreich, die sich an der momentanen Situation der Betroffenen orientiert.
Dieses Umdenken greift Erfahrungen aus der Behandlung Drogenabhängi- ger auf, wo mit dem Begriff der „Scha- densminimierung“ schon länger erfolg- reich operiert wird (40).
Die Übertragung des Konzeptes der Schadensminimierung wird dabei der chronischen Verlaufsform des Al- koholismus besser gerecht als das
„chirurgische Modell“ einer einmali- gen Operation, deren Erfolg dann am fehlenden „Willen“ des Patienten scheitert. Das Erreichen von Zwi- schenzielen vermittelt dagegen Er- folgserlebnisse und hilft, die allseiti- gen Frustrationen bei noch nicht er- reichter dauerhafter Abstinenz abzu- bauen. Eine mögliche Hierarchie der Therapieziele für Menschen mit Alko- holproblemen ist im Textkasten 2dar- gestellt.
Bausteine des Behandlungsnetzes
Primär ambulante Behandlung
Das Prinzip der ambulanten Versor- gung vor der stationären Behandlung gilt auch für Alkoholabhängige. Hier bietet sich ein weites Betätigungsfeld für niedergelassene Ärzte in Zusam- menarbeit mit den Beratungsstellen (Grafik 1). Durch die Zusatzqualifika- tion der „Suchtmedizinischen Grund- versorgung“ sowie durch die Ein- führung Abstinenz fördernder Medi- kamente wird der Bereich der haus-
ärztlichen Betreuung in Zukunft sehr an Bedeutung gewinnen. Neu ent- wickelte Verfahren zur Gesprächs- führung mit Abhängigen wurden in dieser Serie bereits beschrieben (16).
Ideal wäre eine zusätzliche Facham- bulanz, die Patienten von niedergelas- senen Ärzten und Beratungsstellen zur Diagnostik und eventuell zur Wei- terbehandlung übernehmen könnte.
Seit April 2001 besteht die Möglich- keit (§118 Abs. 2 SGB V), dass Allge- meinkrankenhäuser mit selbstständi- gen, fachärztlich geleiteten psychiatri- schen Abteilungen mit regionaler Ver-
sorgungsverpflichtung psychiatrische Institutsambulanzen betreiben. Diese neue gesetzlich ermöglichte Behand- lungsoption ist für psychisch Kranke mit einem chronischen oder chronisch rezidivierenden Verlauf vorgesehen, wobei Suchtkranke mit Komorbidität als Patientengruppe eigens genannt sind.
Ambulante Entgiftung
Inzwischen liegen positive Befunde darüber vor, dass Entgiftungen bei re- lativ wenig beeinträchtigten Patienten (sozial integriert und motiviert) auch in einem ambulanten Rahmen mit gut- em Erfolg durchgeführt werden kön- nen, sofern tägliche Arztkontakte gesi- chert sind (39). Soyka et al. (45) be- richten von einem Modell, in dem die Patienten täglich für etwa eine Woche in eine Suchtambulanz kamen, wo sie eine pharmakologische Behandlung ihrer Entzugssymptomatik und zu- sätzlich etwa drei psychotherapeuti- sche Einzelsitzungen nach den Prinzi- pien der „motivierenden Gesprächs- führung“ (29) erhielten. Von 141 Pati- enten konnten 90 Prozent die Entgif- tung erfolgreich beenden. 86 Prozent begaben sich nach ihrem Abschluss in eine weiterführende ambulante Thera- pie. Zehn Monate nach Beendigung Grafik 3
Häufigkeit von Alkoholproblemen in der Bevöl- kerung (5). Es sind 9,3 Millionen Personen be- troffen oder gefährdet.
Definitionen und Diagnosen
Die Weltgesundheitsorganisation WHO ordnet die Zuständigkeit für Diagnostik, Behandlung und für Teil- aspekte der Prävention von „substanzinduzierten Störungen“ dem Bereich der seelischen Gesundheit zu.
In der derzeit gültigen 10. Version der ICD 10 werden die entsprechenden Diagnosegruppen genau defi- niert, abgegrenzt und operationalisiert. Von einer Abhängigkeit wird gesprochen, wenn mindestens drei von insgesamt sechs Kriterien im Laufe eines Jahres nachweisbar waren.
❃Starker Wunsch oder Zwang, Alkohol zu konsumieren,
❃Minderung der Kontrolle über Beginn, Umfang und Beendigung des Konsums von Alkohol,
❃eine Toleranzentwicklung,
❃das Auftreten von Entzugserscheinungen,
❃die Vernachlässigung anderer Neigungen und Interessen zugunsten des Alkoholkonsums,
❃die Fortführung des Alkoholkonsums trotz eindeutig eingetretener körperlicher, psychischer oder so- zialer Folgeschäden.
Der „schädliche Gebrauch“ ist von der Alkoholabhängigkeit abzugrenzen. Dies wurde früher als Missbrauch oder Abusus bezeichnet und definiert ein Konsummuster, das zu einer physischen (zum Beispiel Gastritis oder Pankreatitis infolge Alkoholkonsums) oder psychischen (zum Beispiel kognitive Störungen oder depressive Epi- sode nach massivem Alkoholkonsum) Gesundheitsschädigung führt ohne die Kriterien einer Abhängigkeit zu er- füllen.
Der „riskante Konsum“ leitet sich von der durchschnittlichen täglichen Trinkmenge beziehungsweise dem Kon- sum überhaupt ab (4). Die WHO nennt einen täglichen Alkoholkonsum von 20 g (0,2 Liter Wein oder 0,4 Liter Bier) für Frauen und 40 g (0,4 Liter Wein oder 0,8 Liter Bier) für Männer als Grenzwerte, deren Überschreitung innerhalb eines interindividuell unterschiedlichen Zeitraums zu Gesundheitsschädigungen führt. Manche Exper- ten halten diese Grenze für zu hoch angesetzt.
Textkasten 1
der Entgiftung waren 50 Prozent die- ser Patienten abstinent und befanden sich weiterhin in ambulanter Therapie.
Stationäre Entgiftungen in Allgemeinkrankenhäusern
Die traditionelle körperliche Entgif- tung konzentriert sich auf die Sicher- stellung des Überlebens unter adäqua- ter medikamentöser Behandlung der vegetativen Entzugserscheinungen oder des Vollbilds eines Delirium tre- mens (21, 39, 45). Wie bereits erwähnt, werden spezifische Maßnahmen gegen die Grunderkrankung der Abhängig- keit bisher in weniger als zehn Prozent der Fälle durchgeführt (14). Die Nachuntersuchungszahlen dieser tra- ditionellen Entgiftung sind mit rund 40 Prozent Verstorbenen und nur fünf Prozent Abstinenten nach durch- schnittlich acht Jahren außerordent- lich schlecht (51). Entsprechend häu- fig müssen die Patienten zu weiteren Entgiftungen in die stationäre Be- handlung zurückkehren (9). Somit wird das Überleben akut zwar gesi- chert, Krankheitseinsicht und die Mo- tivation zur Veränderung des Verhal- tens mit dem endgültigen Ziel der Ab- stinenz werden jedoch nicht systema- tisch gefördert und kaum erreicht.
Im Laufe der letzten Jahre wurde wissenschaftlich belegt, dass wieder- holte Entzüge zu immer gravierende- ren Schäden führen zum Beispiel durch exzitotoxische Schädigungen von Neuronen (10). Als Kindlingphä- nomen wurde ein von mal zu mal stär- keres Ansprechen der in das Entgif- tungsgeschehen involvierten Neuro- transmittersysteme mit einer Kaskade weiterer Folgen beschrieben (zum Beispiel zerebrale Krampfanfälle). Es ist also nicht gleichgültig, ob jemand drei oder 13 Entgiftungen mitmacht.
Die alte Vorstellung, wonach durch besonders schwere Entzüge eine be- sonders gute Motivation für weiter- führende Behandlungen zu erzielen sei, erwies sich als deletär. Der frühere therapeutische Grundsatz, wonach die Patienten erst an einem Tiefpunkt an- gekommen sein müssen, um entspre- chende Schritte einzuleiten, ist aus heutiger Sicht obsolet. Leider führt der administrative Aufwand infolge
der Trennung der Zuständigkeiten zwischen Krankenkassen und Renten- versicherern immer noch zu Wartezei- ten und unbefriedigender Inan- spruchnahme der Rehabehandlung, womit erneute Entgiftungen mit allen geschilderten Konsequenzen nötig werden können.
Eine wesentliche Verbesserung des bestehenden Versorgungssystems kann erreicht werden durch Liaison-Dienste im Rahmen der stationären Entgiftung in Allgemeinkrankenhäusern. Dabei
übernimmt eine suchtmedizinisch ge- schulte Fachkraft die Weiterbildung und Supervision der Ärztinnen und Ärzte sowie des Pflegepersonals. Von Fall zu Fall können auch direkte Pa- tientenkontakte wahrgenommen wer- den. Nach Pörksen et al. (36) könnte ei- ne zusätzliche Fachkraft im Rahmen eines Alkohol-Liaison-Dienstes für etwa 320 Betten zuständig sein. Die Rate der Vermittlung in weiterführen- de Therapieangebote kann mit die- sen Maßnahmen nahezu verdoppelt werden (von 29 Prozent auf 42 Prozent [11], von 29 Prozent auf 56 Prozent [14], von 19 Prozent auf 33 Prozent [19]).
Qualifizierte Entzugsbehandlung
Eine weitere Möglichkeit zur Verbes- serung der Versorgung von alkoholab- hängigen Personen liegt in der besse- ren therapeutischen Nutzung der Pha-
sen der körperlichen Entgiftung. An- statt die Entgiftung passiv zu erleiden, kann sie aktiv genutzt und gestaltet werden. Ansätze hierzu wurden schon 1988 in den Empfehlungen der Exper- tenkommission angedeutet. Unter dem programmatischen Titel „Keine Entgiftung ohne psychotherapeuti- sche Begleitung“ stellten Mann und Stetter 1991 (22) eine Konzeptualisie- rung dieser Ideen vor.
Wesentliche Merkmale der erwei- terten Entgiftung, für die sich der Be-
griff „qualifizierte Entzugsbehand- lung“ durchgesetzt hat, sind neben ei- ner differenzierten, somatisch gut fun- dierten Diagnostik und Behandlung der Entzugssymptome und der körper- lichen Begleiterkrankungen und Fol- geerkrankungen (42, 52) vor allem das Fehlen abwehrender Aufnahmeproze- duren, motivationsprüfender Schwel- len oder abwertender Konfrontatio- nen.
Therapeutische Maßnahmen zur Motivationsbildung bezüglich Thera- pieantritt, Abstinenz und Verände- rungen im Verhalten und in der Le- bensführung sind essenzielle Bestand- teile und tragen wesentlich zur Qua- lifizierung des Entzugs bei (29).
Hier wird also die körperliche Entzugssituation als Chance aufge- fasst, durch gezielte psychotherapeuti- sche Beeinflussung Motivationsarbeit zu leisten. Ziel dieser Maßnahmen ist die konsequente Erarbeitung einer A
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Grafik 4
Behandlungsnetz für Alkoholabhängige
hinreichenden Krankheitseinsicht, die, über verschiedene Motivationsstrate- gien verstärkt, letztendlich zu der Be- reitschaft des Patienten führt, eine weiterführende Behandlung anzutre- ten. Ein derartiger Prozess ist langwie- rig, sodass die Behandlungsdauer mit drei bis sechs Wochen anzusetzen ist.
Damit wird auch das protrahierte Ent- zugssyndrom mit seiner erhöhten Rückfallgefährdung besser beherrscht.
Dieses Konzept konnte von der Ar- beitsgruppe des Autors empirisch vali- diert werden (24, 46).
Ähnliche Ergebnisse wurden auch von Forschungsgruppen in Jena, Lü- beck, Mannheim und Würzburg vorge- legt (Tabelle 2)(2, 3, 33, 48). Im Sinne von sekundärpräventiven Maßnahmen wurde damit ein nachhaltiger Beitrag zu einer früheren Diagnostik und In- tervention geleistet. Diese Resultate ließen sich nicht nur anhand von Er- folgszahlen bezüglich des Trinkverhal- tens belegen, sondern auch durch eine Senkung der Kosten aufgrund signifi- kant geringerer Inanspruchnahme von Krankenbehandlungen in der Folge- zeit (8).
Die bereits aufgeführten Merkmale des qualifizierten Entzugs wurden in jüngster Zeit auch von anderen Stel- len aufgegriffen und in Konsensuspa- pieren formuliert, zum Beispiel durch eine Arbeitsgruppe im Rahmen des
„Landesprogramms gegen die Sucht Nordrhein-Westfalen“. Dieses vom Sozialministerium in Auftrag gegebe- ne Konzept hat besonderes Gewicht, weil es einen Konsens zwischen den beteiligten Ärzten, Wissenschaftlern und Krankenkassen darstellt. Einver- nehmliche Regelungen zu einer mehr- wöchigen, stationären psychiatrischen Grundversorgung alkoholabhängiger Patienten wurden auch in Sachsen ver- einbart.
Tagesklinische Behandlung
Zur Ergänzung ambulanter und voll- stationärer Versorgung im Rahmen ei- nes gemeindeintegrierten Behand- lungssystems bietet sich eine tageskli- nische Behandlung von Patienten mit Alkoholproblemen an. Dabei handelt es sich um ein Akutprogramm zur Wiederherstellung von körperlicher
und psychischer Funktionsfähigkeit mit Finanzierung durch die Kranken- kassen (18). Hierfür haben sich ver- schiedene medizinische Maßnahmen und psychiatrisch psychologische In- terventionen bewährt. Der tagesklini- sche Ansatz ermöglicht eine große Alltagsnähe, sodass der Transfer der im Rahmen der Behandlung erworbe-
nen Coping-Strategien in die persönli- che Lebenswelt möglich wird.
Für die Tagesklinik geeignet sind Patienten, bei denen der Chronifizie- rungsprozess der Alkoholabhängig- keit noch nicht stark fortgeschritten ist, die noch sozial integriert sind und noch über ausreichend potenzielle Be- wältigungsressourcen verfügen sowie Patienten, bei denen nach Abschluss der körperlichen Entzugsbehandlung ein protrahiertes Entzugssyndrom be- steht, das sich in depressiven Verstim- mungen, erhöhtem Angstpegel und länger anhaltenden vegetativen Dys- regulationen, insbesondere Schlaf- störungen, ausdrückt. Bei diesen Pati- enten ist der rasche Übergang von der stationären Behandlung zurück in den Lebensalltag mit einem hohen Rück- fallrisiko verbunden.
Bei etwa 30 bis 50 Prozent der alko- holabhängigen Personen liegt neben den Alkoholproblemen eine aktuelle psychische Störung vor (Komorbidi- tät), die unter Umständen einer voll- stationären Behandlung nicht bedarf, wo aber ambulante Maßnahmen nicht ausreichend wären (17). Die genann- ten Teilgruppen sind potenzielle Inan- spruchnehmer einer tagesklinischen Behandlung. Alternativ zur hier ge- schilderten teilstationären Akutbe- handlung kann die Tagesklinik auch der Ort für Entwöhnungsbehandlun- gen sein. In diesem Fall gelten im We- sentlichen die nachfolgenden Ausfüh- rungen.
Ambulante Entwöhnungsbehandlung
Im Jahr 1991 vereinbarten die Renten- versicherungsträger die „ambulante Rehabilitation Sucht“. Multiprofessio- nell zusammengesetzte und entspre- chend qualifizierte Suchtbe- ratungsstellen werden hier- für auf Antrag zertifiziert.
Ende 2000 waren dies 369 von 1 390 Beratungsstellen (31). Nach ersten Auswer- tungen sind die Therapien erfolgreich (31, 44). Aller- dings berichteten Simon und Palazetti (41) über die Jahresstatistik 1998 der am- bulanten Beratungs- und Behandlungsstellen für Suchtkranke in Deutschland (EBIS- Bericht): „Gemessen an der Gesamt- zahl behandelter Klienten spielt die Fi- nanzierung nach der Vereinbarung über „ambulante Rehabilitation“ im- mer noch eine relativ geringe Rolle. Es handelt sich um insgesamt etwa acht Prozent der stationären Behandlun- gen.“
Stationäre Entwöhnungsbehandlung
Diese Behandlungsform war lange Zeit das Kernstück der Therapie von alkoholabhängigen Personen. Sie wur- de nach dem zweiten Weltkrieg ausge- baut, als Alkoholkonsum und Folge- probleme sprunghaft stiegen. Von den damals vorherrschenden Krankheits- vorstellungen zur Alkoholabhängig- keit als einer „Charakterneurose“ aus- Hierarchie der Therapieziele bei
Alkoholabhängigen
❃Sicherung des Überlebens
❃Behandlung von Folge- und Begleitkrankhei-
❃tenFörderung von Krankheitseinsicht und Motiva- tion zur Veränderung
❃Aufbau alkoholfreier Phasen
❃Verbesserung der psychosozialen Situation
❃Dauerhafte Abstinenz
❃Angemessene Lebensqualität Textkasten 2
„Bei Ärzten und Pflegepersonal herrschen die Vorurteile, dass Suchtpatienten vorsätzlich und
völlig freiwillig ihr Leben zerstören und es somit eigentlich nicht mehr verdient haben, im Krankenhaus versorgt zu werden. Schließlich
müssten sie ,ja nur aufhören‘, ihre Suchtmittel einzunehmen.“
M. P. Krankenschwester, 6. 10. 2001
gehend, betrugen die stationären Be- handlungszeiten neun bis zwölf Mona- te. Im Laufe der Zeit wurden sie auf sechs Monate reduziert und die Be- handlung wurde vollständig in die Fi- nanzierung der Rentenversicherungs- träger gelegt.
In den letzten Jahren haben immer mehr verhaltenstherapeutische Ele- mente Einzug in die Therapie gehalten und die tiefenpsychologischen Metho- den ergänzt oder auch ersetzt. Hierzu gehören Analysen von Rückfallsitua- tionen, Rollenspiele zur Rückfallpro- phylaxe, soziales Kompetenztraining, Alkoholexpositionstrainings und so weiter. Dank einer vom Verband Deut- scher Rentenversicherungsträger in Auftrag gegebenen Evaluation weiß man relativ gut über die Wirksamkeit dieser Behandlungen Bescheid. Küfner und Feuerlein (20) legten Daten von 1 410 Patienten aus 21 Fachkliniken vor (Tabelle 3). Diese Studie hat zu- gleich ein paradoxes Ergebnis geliefert:
Diejenigen Patienten, die nach gültigen Prognosekriterien die günstigsten Aus- sichten hatten, wurden zugleich am längsten behandelt. Langfristig werden Abstinenzraten von 46 Prozent nach vier Jahren (20) und 40 Prozent nach zehn Jahren berichtet (27).
In den letzten Jahren legen neuere und kürzere gemeindenahe Therapie- modelle den Schluss nahe, dass ver- gleichbare Therapieresultate auch mit weniger Aufwand erreichbar sind (23, 26). Somit trat neben der Effektivität der Gesichtspunkt der Effizienz in den Vordergrund. Es ist jedoch weitge- hend unbestritten, dass die stationäre Langzeittherapie auch in der Zukunft für eine Reihe von alkoholabhängigen Personen notwendig sein wird, zumal ein Zusammenhang zwischen Thera- piedauer und Therapieerfolg wahr- scheinlich ist (43).
Allerdings gehen die Empfehlun- gen dahin, die Fachkliniken stärker in die regionale Versorgung einzu- binden. Außerdem müssten klarere Indikationskriterien entwickelt wer- den, wonach eher die schwer abhängi- gen, bisher therapieresistenten und nicht die motivierten Patienten mit ohnehin schon guter Prognose tat- sächlich längerfristig stationär behan- delt werden.
Ambulante Nachbetreuung
Nach einer (teil-)stationären Entzugs- oder Entwöhnungstherapie sollte eine ambulante Nachbetreuung angeboten werden. Sie dient der Unterstützung bei der Wiedereingliederung ins All- tagsleben und bietet eine schnelle und für die Patienten unkompliziert zu er- reichende Interventionsmöglichkeit während akuter psychischer Krisen mit hoher Rückfallgefährdung. Der Schwerpunkt einer ambulanten Nach- betreuung ist die Beibehaltung der Abstinenz und die Stabilisierung der in der (teil-)stationären Phase initiier- ten Verhaltensänderung. Eine beson- dere Rolle sollte hier der Zusammen- arbeit von Beratungsstellen mit nie- dergelassenen Ärzten zukommen.
Dies setzt allerdings eine wesentlich bessere Aus-, Weiter- und Fortbildung in Suchtmedizin sowie eine angemes- sene Honorierung voraus. Neben der regelmäßigen ambulanten Betreuung der leichter Abhängigen und weni- ger Geschädigten durch Haus- und Fachärzte hat sich die regelmäßige Teilnahme an Selbsthilfegruppen be- währt (zum Beispiel Anonyme Alko- holiker, Blaukreuzler, Guttempler und so weiter).
Anti-Craving-Substanzen in der ambulanten Rückfallprophylaxe
In den letzten Jahren konnten die the- rapeutischen Möglichkeiten in der ambulanten Nachbetreuung mit der Einführung so genannter Anti-Cra- ving-Substanzen wesentlich erweitert werden. Sie reduzieren das Verlan- gen nach Alkohol und verdoppeln die Abstinenzaussichten annähernd.
Außerdem verblieben in einer gro- ßen Doppelblindstudie Patienten mit Acamprosat signifikant länger in der ambulanten Behandlung als mit Place- bo behandelte Patienten (38). Bisher wurden Substanzen mit Wirkungen auf das cholinerge, glutamaterge, serotonerge und opioiderge System klinisch geprüft. Auf der Basis die- ser Befunde kann eine Therapieemp- fehlung für den Glutamatmodulator Acamprosat gegeben werden. Nal- trexon, ein Opiatantagonist, ist eine viel versprechende Alternative, die in
Deutschland bisher aber nur in ande- rer Indikation zugelassen ist (21). Wei- tere Substanzen befinden sich derzeit in der klinischen Prüfung.
Manuskript eingereicht: 5. 11. 2001, revidierte Fassung angenommen: 16. 11. 2001
❚Zitierweise dieses Beitrags:
Dtsch Arztebl 2002; 99: A 632–644 [Heft 10]
Die Zahlen in Klammern beziehen sich auf das Literatur- verzeichnis, das über den Sonderdruck beim Verfasser und über das Internet (www.aerzteblatt.de) erhältlich ist.
Anschrift des Verfassers:
Prof. Dr. med. Karl F. Mann
Lehrstuhl für Suchtforschung Universität Heidelberg Klinik für Abhängiges Verhalten und Suchtmedizin Zentralinstitut für Seelische Gesundheit J 5 68159 Mannheim
E-Mail: sucht@as200.zi-mannheim.de
In der Serie Alkoholismus sind bisher erschienen:
Alkoholmissbrauch und Alkoholabhängigkeit Prof. Dr. med. Rainer Tölle
Dtsch Arztebl 2001; 98: A 1957 [Heft 30]
Das Alkoholproblem in der Medizingeschichte Prof. Dr. med. Dr. phil. Heinz Schott
Dtsch Arztebl 2001; 98: A 1958–1962 [Heft 30]
Alkoholassoziierte Organschäden
Befunde in der Inneren Medizin, Neurologie und Geburtshilfe/Neonatologie
Prof. Dr. med. Manfred V. Singer, Priv.-Doz. Dr. med. Stephan Teyssen Dtsch Arztebl 2001; 98: A 2109–2120 [Heft 33]
Neurobiologie der Alkoholabhängigkeit Prof. Dr. med. Karl Mann
Dtsch Arztebl 2001; 98: A 2279–2283 [Heft 36]
Missbrauch oder Abhängigkeit von Alkohol Frühdiagnostik und Frühintervention in der Praxis Prof. Dr. phil. Ulrich John
Dtsch Arztebl 2001; 98: A 2438–2442 [Heft 38]
Beziehung von Alkoholismus, Drogen und Tabakkonsum
Priv.-Doz. Dr. med. Anil Batra
Dtsch Arztebl 2001; 98: A 2590–2593 [Heft 40]
Psychische und soziale Folgen chronischen Alkoholismus
Prof. Dr. med. Michael Soyka
Dtsch Arztebl 2001; 98: A 2732–2736 [Heft 42]
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A644 Deutsches Ärzteblatt½½½½Jg. 99½½½½Heft 10½½½½8. März 2002
