D
er Alkoholkonsum hat in den letzten Jahrzehnten in nahezu al- len europäischen Ländern und auch in den meisten Entwicklungslän- dern erheblich zugenommen. Nach jüngsten Daten der Bundeszentrale für gesundheitliche Aufklärung ist zwar der Gesamttrend des Alkoholkonsums für Jugendliche in Deutschland leicht rückläufig, es gibt aber eine beträchtli- che Zahl junger Menschen, die zu ei- nem besonders riskanten Alkohol- und auch Drogenkonsum neigen.In Deutschland leben etwa drei Mil- lionen alkoholabhängige Menschen.
Dies betrifft etwa fünf Prozent der er- wachsenen Männer und zwei Prozent der erwachsenen Frauen. Mit jährlich rund 12 L reinem Alkohol pro Person befindet sich Deutschland in der Spit- zengruppe des Alkoholkonsums, wo- bei sich ein weiterer Aufwärtstrend derzeit nicht ermitteln lässt. Junge Menschen sind an der Zunahme des Alkoholkonsums stark beteiligt. Ein in Australien durchgeführter Ver- gleich der Geburtskohorten 1980 bis
1984 mit den Geburtskohorten 1940 bis 1944 ergab, dass von den zuerst ge- nannten Geburtskohorten 56 Prozent und von den zuletzt genannten 16 Pro- zent bereits im Alter von 15 Jahren Alkohol zu sich genommen hatten (4).
Die Organschäden (28) und die psy- chischen sowie sozialen Folgen des übermäßigen Alkoholkonsums (29, 30) sind in allen Altersstufen gravie- rend. Bei jungen Menschen gibt es je- doch einige Besonderheiten, die ge- zielter angegangen werden müssen als in der Vergangenheit:
❃Rund fünf Prozent aller Todesfäl- le im Alter von 15 bis 29 Jahren sind direkt oder indirekt auf Alkoholkon- sum zurück zu führen (20).
❃Regelmäßiger Alkoholkonsum in jungen Jahren (vor dem 15. Lebens- jahr) ist signifikant assoziiert mit einer erhöhten Rate an Verkehrsunfällen, kriminellen Delikten und Suiziden.
❃Neue Trinkgewohnheiten wie das
„binge-drinking“ (Rauschtrinken) er- fassen bevorzugt junge Menschen, die für derartige Moden besonders anfäl- lig sind. Dies wird auch von der Ge- tränkeindustrie genutzt.
❃Es existiert ein zunehmender Trend zu einem frühzeitigen und ris- kanten gemeinsamen Konsum von Al- kohol, Tabak und illegalen Drogen (meist Cannabis und Ecstasy) (Bun- desministerium für Gesundheit: Sucht und Drogenbericht 2000; www.bmge- sundheit.de/themen/drogen/drogen.
htm).
❃Die Werbung der Getränkeindu- strie ist stark auf junge Menschen aus- gerichtet und benutzt zunehmend in- direkte Werbemethoden, in denen das beworbene Produkt (zum Beispiel ei- ne Biersorte) als integraler Bestand- teil des Lebensstiles junger Menschen dargestellt wird.
❃Nicht zuletzt entsteht durch Al- kohol auch ein hoher wirtschaftlicher Schaden, der sich sowohl auf direkte Alkoholauswirkungen (zum Beispiel
Serie: Alkoholismus
Alkoholabhängigkeit bei jungen Menschen
Zusammenfassung
Etwa neun Prozent der 16- bis 17-jährigen Ju- gendlichen betreiben Alkoholmissbrauch, vier Prozent können als alkoholabhängig betrach- tet werden. Regelmäßiger Alkoholkonsum in jungen Jahren ist signifikant assoziiert mit ei- ner erhöhten Rate an Verkehrsunfällen, Suizi- den und Straftaten. Neue Trinkgewohnheiten wie das „binge-drinking“ (Rauschtrinken) und riskante Konsummuster von Alkohol und ille- galen Drogen nehmen zu, wohingegen der Ge- samttrend des Alkoholkonsums bei Jugendli- chen leicht rückläufig ist. Sowohl die Ge- brauchsmuster als auch das Abhängigkeitssyn- drom sind oft durch die gleichzeitige Einnahme illegaler Drogen (meist Marihuana oder Ecsta- sy) kompliziert. Bezüglich Ätiologie und Gene- se ist von einer Interaktion zwischen geneti- schen Faktoren, der Eigenwirkung des Alko- hols und psychosozialen Einflüssen auszuge- hen, unter denen widrige familiäre Umstände und das Scheitern an Entwicklungsaufgaben eine maßgebliche Rolle spielen. Therapie und
Rehabilitationsmaßnahmen folgen einem sy- stematischen Stufenplan (Entgiftung, Entwöh- nung, Wiedereingliederung), der eine interdis- ziplinäre Zusammenarbeit erfordert.
Präventivansätze verfolgen das Ziel, die „Erst- droge“ zu vermeiden, die häufig das Rauchen darstellt, und einen gezügelten Umgang mit Alkohol zu erreichen, weil ein vollkommenes Vermeiden des Alkoholkonsums bei vielen Ju- gendlichen unrealistisch ist.
Schlüsselwörter: Alkoholmissbrauch, Alkohol- abhängigkeit, Adoleszenz, Epidemiologie, Be- handlung, Rehabilitation
Summary
Alcohol Abuse and Alcohol Dependency in Adolescents
Approximately nine per cent of 16 to 17 year-old adolescents are alcohol abusers and four per cent are alcohol dependent. Regular consump- tion of alcohol in young adolescents is associat-
ed with high rates of traffic accidents, suicides and criminal offences. New drinking patterns like „binge-drinking“ and high risk consumption of alcohol together with illegal drugs are increasing while the general trend of alcohol abuse is diminishing to some extent in Ger- many. The alcohol-induced clinical syndromes in adolescents are frequently complicated by the combined use of alcohol and illegal drugs like Marihuana or Ecstasy. As far as etiological factors are concerned an interaction between genetic factors, alcohol itself and environmental factors is assumed among which a failure to solve the age-appropriate developmental tasks seems to be important. Treatment and reha- bilitation is carried out by a step-by-step proce- dure including detoxification, dehabituation and reintegration within an interdisciplinary approach. Preventive measures aim at avoiding the first drug which usually is smoking.
Key words: alcohol abuse, alcohol dependency, adolescence, epidemiology, etiology, treat- ment, rehabilitation
Klinik und Poliklinik für Kinder- und Jugendpsychiatrie (Direktor: Prof. Dr. med. Dr. phil. Helmut Remschmidt), Philipps-Universität, Marburg
Helmut Remschmidt
verschiedene Erkrankungen) als auch auf indirekte (Verkehrsunfälle, krimi- nelle Delikte et cetera) bezieht. Nach Berechnungen in den USA belaufen sich Schäden durch alkoholbedingte Verkehrsunfälle Jugendlicher in den USA jährlich auf 18,2 Millarden Dollar und bezüglich gewalttätiger Delikte auf 35,9 Millarden (11).
Epidemiologie
Nach Erhebungen der WHO, die sich auf Befragungen Jugendlicher ver- schiedener Altersstufen beziehen, ha- ben in nahezu allen europäischen Län- dern über 90 Prozent der 15-jährigen Jungen und Mädchen Alkohol pro- biert. Auch der wöchentliche Konsum liegt in den meisten Ländern im Durchschnitt bei rund 30 Prozent bei männlichen und bei etwa 17 Prozent der weiblichen Jugendlichen. Minde- stens zweimal betrunken waren im Durchschnitt 39 Prozent der 15-jähri- gen Jungen und 31 Prozent der 15- jährigen Mädchen.
Die Tabelle 1 zeigt neben den Durchschnittszahlen, dass bezüglich der Lebenszeitprävalenz ein relativ einheitliches Bild besteht, jedoch hin- sichtlich des durchschnittlichen Kon- sums und im Hinblick auf den Sach- verhalt mindestens zweimal betrun- ken gewesen zu sein, erhebliche Un- terschiede zwischen den einzelnen Ländern existieren. In Israel ist so- wohl die Lebensprävalenz als auch der wöchentliche Konsum und die Erfah- rung mit Trunkenheit am geringsten.
Nach Erhebungen der WHO (2001) hat sich das Trinkverhalten junger Menschen in Europa in den letzten Jahren verändert und zunehmend ver- einheitlicht. Auch in Südeuropa ist der Bierkonsum auf dem Vormarsch während der Wein- und der Schnaps- konsum zurückgeht. Allerdings er- freuen sich Cocktails und so genannte
„energy-drinks“ allenthalben in Euro- pa bei den Jugendlichen einer zuneh- menden Beliebtheit. Sie enthalten bis zu 20 Prozent Alkohol, bewegen sich in derselben Preislage wie Bier, haben den geschätzten süßen Geschmack und sind in der Werbung mit dem Image der Jugendlichkeit assoziiert.
Im Zusammenhang mit der Verbrei- tung von Alkoholkonsum und Alkohol- abhängigkeit sind auch individuelle Vulnerabilitätsfaktoren und besondere Risikogruppen von jungen Menschen zu betrachten. Zu ersteren gehören zum Beispiel ungünstige Tempera- mentsmerkmale wie leichte Irritier- barkeit und Impulsivität, Stimula- tionssuche, eine verminderte Fähigkeit zum Gratifikationsaufschub und Defi- zite in den sozial adaptiven Fähigkei- ten. Zu den letzteren zählen: Aufwach- sen in Risikofamilien, die durch Alko- hol- und Drogenmissbrauch, Dishar- monie und Strukturmangel gekenn- zeichnet sind (15), eine ungünstige Peergroup (5), bestimmte psychiatri- sche Auffälligkeiten wie Störung des Sozialverhaltens und Hyperaktivität so- wie eine berufliche Tätigkeit mit leich- tem Zugang zu Alkoholgetränken.
Erhebungen zu Alkoholabusus und Alkoholabhängigkeit in einer deut- schen Bevölkerungsgruppe von jun- gen Menschen im Alter von 14 bis 24 Jahren ergaben, dass rund 1,2 Pro- zent der 14- bis 15-Jährigen, aber 11,3 Prozent der 18- bis 21-Jährigen Alkoholabusus betrieben (10, 21). Die Raten für die Alkoholabhängigkeit derselben Altersgruppen betrugen 1,2 beziehungsweise 6,7 Prozent, wo- bei zum Teil beträchtliche Geschlech- terunterschiede, durchweg in Rich- tung einer stärkeren Belastung der männlichen Jugendlichen, bestehen (Tabelle 2).
An der Einstiegsdrogenfunktion von Rauchen für den Alkoholkonsum und von Rauchen und Alkoholkon- sum für illegale Drogen kann mittler- weile kein Zweifel mehr bestehen (6, 13).
´ Tabelle 11
Alkoholkonsum bei 15-Jährigen in ausgewählten europäischen Ländern und Israel im Jahr 1997
Lebenszeitprävalenz Wöchentliche Prävalenz Mindestens zweimal betrunken gewesen
Land M W M W M W
(%)(%) (%)(%)(%)(%)
Österreich 94 96 39 23 40 36
Dänemark 95 96 46 38 71 63
England 96 96 47 36 51 52
Finnland 94 95 11 8 52 58
Frankreich 87 85 31 15 29 20
Deutschland 94 94 29 22 36 31
Griechenland 96 96 52 31 24 21
Ungarn 91 93 29 11 43 22
Irland 93 94 27 12 42 29
Israel 78 62 25 10 18 10
Norwegen 84 86 16 12 37 41
Polen 82 81 20 8 39 21
Portugal 88 95 29 9 35 16
Russische 94 95 28 24 32 25
Föderation
Schweden 96 95 17 11 40 40
Schweiz 87 83 19 9 25 16
M, männlich; W, weiblich; Modifiziert nach (12)
Klassifikation und klinische Bilder
Gemäß der ICD-10 werden bei allen psychischen Verhaltensstörungen durch psychotrope Substanzen folgende Stö- rungsmuster unterschieden: die akute Intoxikation, der schädliche Gebrauch, das Abhängigkeitssyndrom, das Ent- zugssyndrom, das Entzugssyndrom mit Delir, die psychotische Störung, das am- nestische Syndrom und verschiedene seltenere Störungen. Im Kindes- und Jugendalter sind vor allem die ersten drei wichtig.
Akute Alkoholintoxikation
Das jedem Kliniker geläufige Bild ei- ner akuten Alkoholintoxikation (ein- facher Rausch; [F10.0]) ist bei jungen Alkoholkonsumenten heute oft da- durch verändert, dass zusätzlich noch andere Substanzen eingenommen wer- den (zum Beispiel Haschisch/Marihua- na, Ecstasy). Für die Diagnostik ist zunächst wichtig, dass – gegebenen- falls durch Begleitpersonen oder, so- fern möglich, vom Patienten selbst – die eingenommenen Substanzen ge- nau erfragt werden. Nach ICD-10 ist die Störung durch folgende Merkmale gekennzeichnet: Enthemmung, Streit- barkeit, aggressives Verhalten, Affekt- labilität, Aufmerksamkeitsstörung, Ein- schränkung der Urteilsfähigkeit und Beeinträchtigung der persönlichen Leistungsfähigkeit. Neben diesen Ver- haltensmerkmalen ist mindestens ei- nes der folgenden objektiv feststell- baren Anzeichen erforderlich: Gang- unsicherheit, Standunsicherheit, verwa- schene Sprache, Nystagmus, Bewusst- seinsstörung (Somnolenz, Koma), Ge- sichtsrötung, konjunktivale Injektion.
Die akute Alkoholintoxikation ist im Jugendalter besonders bedeutsam wegen der häufig im alkoholisierten Zustand begangenen Straftaten. Hier sind einerseits die schwerwiegenden Folgen im Rahmen von Verkehrsun- fällen zu bedenken (ein Großteil der tödlichen Verkehrsunfälle geht auf junge Menschen zurück, häufig wegen Trunkenheit am Steuer), zum anderen Gewalt- und Sexualdelikte. Eine Ana- lyse konsekutiv durchgeführter Be- gutachtungen bei jugendlichen Ge-
walttätern an der Marburger Klinik ergab, dass in 60 Prozent der Fälle Al- kohol eine entscheidende Rolle spiel- te (26). Die Wechselwirkung zwischen Persönlichkeit, Alkohol und situati- ven Einflüssen ist dabei sehr bedeut- sam.
Pathologische Alkoholintoxikation Unter einem pathologischen Rausch (F10.07) versteht man einen, auch durch relativ niedrige Alkoholdosen ausgelösten Dämmerzustand, der durch als persönlichkeitsfremd emp- fundene Verhaltensauffälligkeiten ge- kennzeichnet ist. Unter ihnen domi- nieren häufig aggressives Verhalten, gereizte Stimmung oder Angstzustän-
de, gepaart mit einer Störung der Ori- entierung und des Bewusstseins. Cha- rakteristisch sind folgende Merkmale:
❃eine im Verhältnis zum psychopa- thologischen Bild geringe Trinkmen- ge;
❃als persönlichkeitsfremd impo- nierende Verhaltensauffälligkeiten (meist verbale Aggressivität oder kör- perliche Gewalttätigkeit), die für die Person im nüchternen Zustand unty- pisch sind;
❃Auftreten der Symptomatik meist wenige Minuten nach dem Alkoholge- nuss, im Gegensatz zum einfachen Rausch;
❃kein Hinweis auf eine andere orga- nisch bedingte Hirnfunktionsstörung oder andere psychische Störungen.
Der pathologische Rausch ist insge- samt sehr selten. Er wird manchmal im Kindes- und Jugendalter beobachtet
nach erstmaligem Alkoholkonsum, zum Beispiel auf Klassenausflügen. Es stellt sich dann oft die Frage, ob der betreffende Jugendliche Alkohol al- lein oder gemeinsam mit anderen Sub- stanzen zu sich genommen hat. Dies ist jeweils über andere Jugendliche zu eruieren, die den Alkoholkonsum des betreffenden Patienten beobachtet haben.
Schädlicher Gebrauch
Nach der ICD-10 ist ein schädlicher Gebrauch durch folgende Merkmale gekennzeichnet:
❃den deutlichen Nachweis, dass der Alkoholgebrauch verantwortlich ist für die körperlichen oder psychi-
schen Probleme des Patienten (zum Beispiel eingeschränkte Urteilsfähig- keit oder gestörtes Verhalten);
❃Bestehen des Gebrauchsmusters seit mindestens einem Monat oder wiederholtes Auftreten in den letzten zwölf Monaten;
❃Ausschluss einer anderen psychi- schen Störung, die durch dieselbe Sub- stanz bedingt ist, zum gleichen Zeit- punkt (außer akute Alkoholintoxika- tion).
Alkoholabhängigkeitssyndrom
Das Alkoholabhängigkeitssyndrom wird diagnostiziert, wenn drei oder mehr der folgenden Kriterien gemein- sam mindestens einen Monat lang be- standen haben, oder, falls sie nur für kürzere Zeit gemeinsam aufgetreten sind, innerhalb von zwölf Monaten
´ Tabelle 2C21´
Ergebnisse einer Erhebung zum Alkoholkonsum in einer Bevölkerungsstichprobe von jungen Menschen im Alter von 14 bis 24 Jahren (N = 3 021)
DSM-IV-Diagnose Altersgruppe M W Gesamt
(Jahre) (%) (%) (%)
Alkoholabusus ohne 14 – 15 1,7 0,7 1,2
Abhängigkeit 16 – 17 11,3 6,6 8,9
18 – 21 17,8 4,9 11,3
Alkoholabhängigkeit 14 – 15 0,9 1,4 1,2
16 – 17 5,8 2,1 3,9
18 – 21 10,2 3,2 6,7
Signifikant erhöhtes Risiko für eine „Alkoholdiagnose“ bei Trinkbeginn vor dem 15. Lebensjahr; M, männlich; W, weiblich; Modifiziert nach (22)
wiederholt beobachtet werden konn- ten (ICD-10):
❃starkes Verlangen oder eine Art Zwang, Alkohol zu konsumieren;
❃verminderte Kontrolle über den Alkoholgebrauch. Dies äußert sich zum Beispiel darin, dass über Beginn, Beendigung oder Menge des Konsums keine Kontrolle mehr besteht oder Kontrollversuche gescheitert sind;
❃körperliches Entzugssyndrom, wenn es zur Reduktion oder zum Ab- setzen des Alkoholkonsums kommt.
Hierzu gehört auch, dass sich die Ent- zugssymptomatik abmildert, wenn wieder getrunken wird;
❃Toleranzentwicklung, das heißt Dosissteigerung, um den gewünschten Effekt zu erzielen;
❃Einengung auf den Alkoholge- brauch, was deutlich zu der Aufgabe oder Vernachlässigung anderer wichti- ger Interessenbereiche führt. Die In- teressen richten sich darauf, die Sub- stanz zu bekommen, zu konsumieren oder sich davon zu erholen;
❃fortgesetzter Alkoholkonsum trotz bereits eingetretener schädlicher Fol- gen und Kenntnis des Betreffenden über Art und Ausmaß der Schädi- gung.
Das Alkoholabhängigkeitssyndrom kann mit oder ohne ausgeprägte kör- perliche Symptomatik vorkommen.
An wichtigen körperlichen Sympto- men zu nennen sind:
❃Appetitstörungen und Gewichts- verlust,
❃reduzierter Allgemeinzustand,
❃Schlafstörungen,
❃gastrointestinale Symptome (Ga- stritis, Magen- und Zwölffingerdarm- geschwüre, Durchfälle),
❃Muskelatrophie,
❃in späteren Stadien gerötete Ge- sichtshaut mit Teleangiektasien.
Alkoholentzugssyndrom
Zum Alkoholentzugssyndrom (F10.3) kommt es durch gewolltes oder unge- wolltes Absetzen des Alkohols. Es tritt erst ein nach längerem und inten- sivem Alkoholkonsum und darf nur diagnostiziert werden, wenn der Zu- stand nicht durch eine vom Alkohol- konsum unabhängige körperliche Er- krankung verursacht ist. Nach ICD-10
sind mindestens drei der nachfolgend genannten Symptome für die Diagno- se konstituierend: Tremor der vorge- haltenen Hände, der Zunge oder der Augenlider; Schwitzen; Übelkeit, Würgen und Erbrechen; Tachykardie oder Hypertonie; psychomotorische Unruhe; Kopfschmerzen; Insomnie;
Krankheitsgefühl oder Schwäche; vor- übergehende optische, taktile oder akustische Halluzinationen oder Illu- sionen; Krampfanfälle (Grand Mal).
Das Alkoholentzugssyndrom ist im Jugendalter selten und setzt bereits ei- ne längere Alkoholabhängigkeit und kontinuierlichen Alkoholgenuss vor- aus. In solchen Fällen muss man an ein Alkoholentzugssyndrom durchaus denken, wie der im Folgenden geschil- derte Fall zeigt:
Eine 17-jährige Patientin, die seit ihrem achten Lebensjahr zu Hause im- mer wieder heimlich Alkohol getrun- ken hatte (meist Wein) und bei der sich etwa ab ihrem 15. Lebensjahr eine deut- liche Alkoholabhängigkeit entwickelt hatte, zeigte nach stationärer Aufnah- me ein ausgeprägtes Alkoholentzugs- syndrom mit erheblicher psychomotori- scher Unruhe, feinschlägigem Tremor der Hände und vegetativen Störun- gen (Kreislauflabilität, Schwitzneigung, Tachykardie, Kopfschmerz). Die Ab- hängigkeit wurde auch dadurch sicht- bar, dass die Patientin darum bat, etwas Bier oder Underberg trinken zu dürfen, weil dadurch dieser quälende Zustand beseitigt würde.
In Tabelle 2 sind die Ergebnisse ei- ner Erhebung zum Alkoholkonsum in einer größeren Bevölkerungsstichpro- be junger Menschen wiedergegeben (21). Unterschieden wird dabei zwi- schen Alkoholabusus ohne Abhängig- keit nach DSM-IV (entspricht dem schädlichen Gebrauch nach ICD-10) und Alkoholabhängigkeit.
Wie aus der Tabelle 2hervorgeht, ist bei beiden Kategorien (Alkoholab- usus ohne Abhängigkeit und Alkohol- abhängigkeit) ein progredienter An- stieg vom 15. bis 21. Lebensjahr zu verzeichnen. Für die Gruppe der 14- bis 15-Jährigen ist bemerkenswert, dass 1,2 Prozent bereits Alkoholab- usus betreiben und ein gleicher Pro- zentsatz abhängig ist. In der Gruppe der 18- bis 21-Jährigen ist Alkohol-
abusus in 11,3 Prozent der Fälle festzu- stellen, Alkoholabhängigkeit in knapp sieben Prozent. Dies sind durchaus alarmierende Zahlen.
Ätiologie und Genese
Die Entwicklung einer Alkoholabhän- gigkeit wird heute aus dem Zusam- menspiel dreier Faktorenkomplexe erklärt:
❃Disponierende biologische Fak- toren (Genetik),
❃Eigenwirkung des Alkohols und
❃intervenierende Variablen aus dem psychosozialen Bereich.
Disponierende biologische Faktoren
Familienuntersuchungen zeigen, dass Kinder Alkoholkranker ein fünfmal höheres Risiko haben, selbst an Alko- holismus zu erkranken im Vergleich zu Kindern nichtpsychiatrischer Patien- ten. Zwillingsuntersuchungen weisen darauf hin, dass eineiige Zwillinge weitaus häufiger hinsichtlich Trinkver- halten und Alkoholabhängigkeit kon- kordant sind als zweieiige Zwillinge.
Nach einer jüngst veröffentlichten Stu- die liegt das Risiko für den eineiigen Zwillingsbruder eines Alkoholikers, ebenfalls einschlägig zu erkranken, bei 50 Prozent; bezogen auf einen zweiei- igen Zwillingsbruder ist die Wahr- scheinlichkeit nur halb so groß (24).
Diese Ergebnisse unterstreichen einer- seits die Bedeutung genetischer Fakto- ren, weisen aber auch darauf hin, dass nichtgenetischen Faktoren ein minde- stens ebenso großer Einfluss beigemes- sen werden muss. Je höher die geneti- sche Belastung ist, umso früher scheint sich die Alkoholabhängigkeit zu mani- festieren (9). Dies ist insbesondere für das Jugendalter bedeutsam.
Adoptionsstudien mit Kindern von Alkoholikern, die in unterschiedli- chen Umgebungen aufwuchsen, zei- gen, dass das Risiko der Söhne von Al- koholikern, an Alkoholismus zu er- kranken, viermal so hoch ist wie bei den Söhnen von Nichtalkoholikern, unabhängig davon, ob sie bei ihren alkoholkranken Eltern aufwuchsen oder bei Adoptiveltern (7). Schließ- lich gibt es auch genetische Einflüsse
auf den Alkoholstoffwechsel und ge- netische Unterschiede hinsichtlich der Wirkung des Alkohols auf das ZNS (17, 25).
Eigenwirkung des Alkohols
Die Eigenwirkung des Alkohols als solche kann die Genese des Alkoholis- mus nicht erklären. Jedoch stellt sie im Zusammenwirken mit genetischen Faktoren und soziokulturellen Ein- flüssen dennoch einen zentralen Fak- tor dar. Diesbezüglich sind insbeson- dere jene Menschen gefährdet, bei de- nen Alkohol eine entspannende Wir- kung hervorruft, was sich auch im Elektroenzephalogramm nachweisen lässt (23). Eine weitere gefährdete Gruppe sind Menschen, die eine hohe Alkoholtoleranz aufweisen, sodass bei ihnen ein natürlicher Warnreiz bezüg- lich hoher Alkoholdosen fehlt (9).
Intervenierende Variablen im psychosozialen Bereich
Zu den intervenierenden Variablen im psychosozialen Bereich gehören ei- nerseits Persönlichkeitsfaktoren, die sich zum Beispiel in Affektlabilität, Neigung zu dysphorischer Stimmung und Selbstunsicherheit zeigen, zum anderen frühe Lernprozesse und nicht selten das elterliche Vorbild des Alko- holkonsums. Auch disponieren be- stimmte psychopathologische Zu- standsbilder und lebensgeschichtliche Risikofaktoren sowie Gruppenprozes- se unter Gleichaltrigen zu vermehr- tem Alkoholkonsum. Im Textkasten sind einige der wichtigsten Motivkon- stellationen, die sowohl für den Alko- hol- als auch für den Drogenkonsum bedeutsam sind, wiedergegeben.
Schließlich existieren besondere Risikogruppen, die aufgrund ihrer Vorgeschichte oder ihrer Lebenssitua- tion stark gefährdet sind, Alkohol in höheren Dosen zu sich zu nehmen und somit alkoholabhängig zu werden.
Solche Risikogruppen sind:
❃Kinder und Jugendliche aus Al- koholikerfamilien oder aus anderwei- tig gestörten Familien.
❃Kinder und Jugendliche, die mit ihren Entwicklungsaufgaben überfor- dert sind.
❃Kinder und Jugendliche mit be- stimmten psychopathologischen Auf- fälligkeiten, die das Risiko des Alko- holkonsums erhöhen (zum Beispiel Depressionen, Angststörungen, hy- perkinetisches Syndrom, Störung des Sozialverhaltens, Dissozialität, Ess- störungen).
❃Arbeitslose Jugendliche, die fa- miliär und gesellschaftlich nicht inte- griert sind.
❃Junge Aussiedler, die zu einem besonders riskanten Mischkonsum von Alkohol und Opiaten neigen (Bundesministerium für Gesundheit:
Sucht und Drogenbericht 2000;
www.bmgesundheit.de/themen/dro- gen/drogen.htm).
Therapie, Rehabilitation und Prävention
Bei der Therapie des Alkoholismus unterscheidet man zwischen Maß- nahmen bei akuten Zuständen (Al- koholintoxikation, Alkoholhalluzino- se) und solchen, die bei Zuständen chronischen Alkoholkonsums (chro- nischer Alkoholismus) durchgeführt werden.
Da die akuten Maßnahmen iden- tisch mit denen beim Alkoholismus im Erwachsenenalter sind, wird hierauf nicht näher eingegangen.
Im Folgenden werden die allgemei- nen Behandlungsrichtlinien beim ju- gendlichen Alkoholabhängigen be- schrieben. Bezüglich der speziellen Vorgehensweisen sei hier auf die Beiträge von Arend (1994) (1), Beck (1995) (2), Lindenmeyer (1999) (16) und Mann (2002, im Druck) verwie- sen. Die allgemeinen Behandlungs- richtlinien konzentrieren sich auf fünf Phasen:
❃Kontaktaufnahme und Ein- führung in das Behandlungspro- gramm: Ziel dieser Behandlungsphase ist, den jugendlichen Alkoholabhängi- gen möglichst freiwillig so weit zu bringen, dass er seine Therapiebedürf- tigkeit erkennt und sich zur Behand- lung bereit erklärt. Hierzu muss er motiviert werden, wobei es manchmal günstiger ist, wenn die Motivation durch andere Personen als Ärzte her- beigeführt wird (zum Beispiel durch
ehemalige Alkoholiker). Als wichtig- ste Vorgehensweise für den Arzt oder auch andere im Behandlungspro- gramm Mitwirkende hat sich die „mo- tivierende Gesprächsführung“ erwie- sen (vergleiche 12).
❃Entziehung und Entgiftung: In die- ser Phase dominiert naturgemäß die ärztliche Behandlung. Sie wird in der Regel stationär durchgeführt, jedoch haben auch ambulante Versuche in jüngster Zeit bemerkenswerte Erfolge gezeitigt (18). Besonders bedeutsam ist, dass bereits während dieser Behand- lungsphase weitergehende psychothe- rapeutische Behandlungsansätze be- gonnen werden und ein Vertrauensver- hältnis zum Patienten aufgebaut wird.
❃Entwöhnungsbehandlung: Im lük- kenlosen Übergang an Entziehung und Entgiftung schließt sich eine meh- rere Monate andauernde Entwöh- nungsbehandlung an. Dabei wird das Ziel verfolgt, dem alkoholabhängigen Jugendlichen zu helfen, wieder Halt, Sinn und Aufgaben zu finden. In die- ser Phase setzt eine intensive Psycho- therapie ein, vor allem eine Gruppen- psychotherapie, in der der Patient auch reichlich Gelegenheit hat, die Probleme der anderen Mitpatienten kennen zu lernen und somit zu der Er- kenntnis kommt, dass er mit seinen Problemen nicht allein ist (16). In der Entwöhnungsphase sind neben Ärz- ten auch Vertreter anderer Berufs-
Motivkonstellationen für Alkohol- und Dro- genkonsum
❃Früh erlernte Haltung, Störungen der Befind- lichkeit mit Alkohol oder Medikamenten zu be- heben
❃Gruppendruck: Zum „Cool-Sein“ gehört der Rausch
❃Konformitätsdruck zur Anpassung an Gruppen Gleichaltriger
❃Schwierigkeiten bei der sozialen Integration
❃Scheitern bei Entwicklungsaufgaben und Über- forderung
❃Psychopathologische Auffälligkeiten (z. B. De- pression, Selbstunsicherheit, Angststörungen, Essstörungen)
❃Statushandlung zur Erhöhung des Sozialpresti- ges
❃Untaugliche Problemlösestrategien
❃Bedürfnis nach entspannender Wirkung des Al- kohols
Textkasten
gruppen, insbesondere Psychologen und Sozialarbeiter, beteiligt.
❃Nachbehandlung und Wiederein- gliederung: In dieser Phase erfolgt die eigentliche Eingliederung in einen ge- ordneten Tagesablauf mit regelmäßiger Arbeit, Sport, Spiel, kreativen Tätigkei- ten bei Weiterführung der psychothera- peutischen Behandlung. Der Schwer- punkt der Behandlung und Betreuung liegt nunmehr im Bereich der Sozial- pädagogik und Soziotherapie. Entschei- dend ist dabei, dass auch die weitere schulische und berufliche Perspektive des Jugendlichen einbezogen wird und ein regionales Versorgungsnetz vorhan- den ist, das „leichte Rückfälle“ auffan- gen kann. Zu diesem Netz gehören Selbsthilfegruppen, Beratungsstellen, ambulante und stationäre Dienste und qualifiziertes ärztliches Personal, wobei die Zusatzqualifikation „Suchtmedizi- nische Grundversorgung“ einen zentra- len Stellenwert einnehmen sollte (18).
In der ambulanten Nachbetreuungs- und Wiedereingliederungsphase ge- winnt auch die medikamentöse Be- handlung mit Anti-Craving-Substan- zen zunehmenden Stellenwert. Es han- delt sich dabei um Medikamente, die in verschiedene Neurotransmittersyste- me eingreifen (zum Beispiel in das cho- linerge, glutamaterge, serotonerge und opioiderge System). Sie haben im We- sentlichen zwei miteinander zusam- menhängende Wirkungen: Reduktion des Verlangens nach Alkohol und da- durch Verminderung des Rückfallrisi- kos. Empfohlen wird dabei der Gluta- matmodulator Acamprosat, während der Opioidantagonist Naltrexon in Deutschland mit dieser Indikation noch nicht zugelassen ist (17, 18).
Zu beachten sind auch die rechtli- chen Rahmenbedingungen, die in ei- nem der nächsten Beiträge im Deut- schen Ärzteblatt von Mann (2002) aus- führlich dargestellt werden.
Prävention
Der Konsum von Alkohol und ande- ren Abhängigkeit erzeugenden Sub- stanzen verläuft als schrittweiser Lern- prozess. Es ist nachgewiesen, dass jun- ge Menschen umso eher bereit sind, ei- ne weitere Substanz auszuprobieren,
wenn sie mit einer anderen bereits Er- fahrung gesammelt haben. Dieser Lernprozess beginnt in der Regel mit dem Rauchen, welches die Wahr- scheinlichkeit für intensiven Alkohol- konsum erhöht. Alkohol wiederum er- höht die Wahrscheinlichkeit, illegale Drogen einzunehmen. Von daher dürf- te eine wichtige Strategie der primären Prävention des Alkoholismus sein, das Rauchen zu bekämpfen (6, 14, 22). Ein zweiter Ansatz der Prävention muss dahin gehen, einen gezügelten Um- gang mit Alkohol zu erreichen. Dieses Ziel geht von der Erfahrung aus, dass ein gänzliches Vermeiden des Alko- holkonsums bei vielen jungen Men- schen nicht erreicht werden kann (12).
Weitergehende Präventionsmaß- nahmen zielen darauf ab, schon bei Kindern frühzeitig Lebensweise, Ein- stellungen und Werthaltungen so zu prägen, dass Alkoholkonsum als Mit- tel zur Problemlösung ausscheidet.
Dieser umfassende Ansatz setzt beim Erziehungsverhalten der Eltern und anderer Erzieher sowie deren Vorbild- funktion an und ist wohl schwer flächendeckend zu realisieren. Er müsste nämlich bereits bei Risiko- gruppen von Kindern beginnen. Denn schon in sehr jungem Alter werden Verhaltensauffälligkeiten sichtbar, die überzufällig häufig mit späteren Suchterkrankungen assoziiert sind (3, 8, 19). Diese Risikokinder zeigen be- reits im Kindergarten eine Reihe von Auffälligkeiten (27): aggressiv expan- sives Verhalten, mangelnde Selbst- kontrolle, erhöhte Impulsivität, eine ausgeprägte Suche nach unmittelba- ren Verstärkern, eine erhöhte Emp- fänglichkeit für Außenreize und deut- liche Defizite in den sozial adaptiven Fähigkeiten. Derartigen Kindern soll- te eine besondere Aufmerksamkeit zugewandt werden, um im Sinne einer Frühprävention (gezielte Elternbera- tung, besondere spezifizierte Förder- angebote) auch andere spätere Stö- rungen zu verhindern. Darüber hinaus ist natürlich Alkoholabusus oder Al- koholismus der Eltern ein außeror- dentlich hoher Risikofaktor. In jüng- ster Zeit wurden Informations- und Beratungsangebote via Internet eta- bliert, über deren Wirksamkeit noch keine Aussagen möglich sind.
Manuskript eingereicht: 21. 11. 2001, revidierte Fas- sung angenommen: 7. 1. 2002
❚Zitierweise dieses Beitrags:
Dtsch Arztebl 2002; 99: A 787–792 [Heft 12]
Die Zahlen in Klammern beziehen sich auf das Literatur- verzeichnis, das über den Sonderdruck beim Verfasser und über das Internet (www.aerzteblatt.de) erhältlich ist.
Anschrift des Verfassers:
Prof. Dr. med. Dr. phil. Helmut Remschmidt Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie des Kindes- und Jugendalters Philipps-Universität Marburg Hans-Sachs-Straße 6 35039 Marburg
In der Serie Alkoholismus sind bisher erschienen:
Alkoholmissbrauch und Alkoholabhängigkeit Prof. Dr. med. Rainer Tölle
Dtsch Arztebl 2001; 98: A 1957 [Heft 30]
Das Alkoholproblem in der Medizingeschichte Prof. Dr. med. Dr. phil. Heinz Schott
Dtsch Arztebl 2001; 98: A 1958–1962 [Heft 30]
Alkoholassoziierte Organschäden
Befunde in der Inneren Medizin, Neurologie und Geburtshilfe/Neonatologie
Prof. Dr. med. Manfred V. Singer, Priv.-Doz. Dr. med. Stephan Teyssen Dtsch Arztebl 2001; 98: A 2109–2120 [Heft 33]
Neurobiologie der Alkoholabhängigkeit Prof. Dr. med. Karl F. Mann
Dtsch Arztebl 2001; 98: A 2279–2283 [Heft 36]
Missbrauch oder Abhängigkeit von Alkohol Frühdiagnostik und Frühintervention in der Praxis Prof. Dr. phil. Ulrich John
Dtsch Arztebl 2001; 98: A 2438–2442 [Heft 38]
Beziehung von Alkoholismus, Drogen und Tabakkonsum
Priv.-Doz. Dr. med. Anil Batra
Dtsch Arztebl 2001; 98: A 2590–2593 [Heft 40]
Psychische und soziale Folgen chronischen Alkoholismus
Prof. Dr. med. Michael Soyka
Dtsch Arztebl 2001; 98: A 2732–2736 [Heft 42]
Neue ärztliche Aufgaben bei Alkoholproblemen
Von der Behandlungskette zum Behandlungsnetz Prof. Dr. med. Karl F. Mann
Dtsch Arztebl 2002; 99: A 632–644 [Heft 10]
