MEDIZIN KONGRESSBERICHT
Intensive Insulintherapie erfolgreich Ergebnisse der nordamerikanischen DCCT-Studie
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eim Kongreß der American Diabetes Association im Juni dieses Jahres (Las Vegas/U- SA) wurden die mit Span- nung erwarteten Ergebnisse der DCCT (Diabetes Complications and Control Trial)-Studie in einer Son- dersitzung vorgestellt. Diese Resulta- te sind für alle mit dem Diabetes be- trauten Kollegen so wichtig, daß sie hier schon vor ihrer Publikation (New England Journal of Medicine) der deutschen Ärzteschaft vorgestellt werden sollen.Die Langzeitfolgen des Diabetes mellitus betreffen unter anderem ei- ne erhöhte Morbidität an Herzin- farkten, Schlaganfällen, Nephropa- thie bis zur chronischen Niereninsuf- fizienz, Retinopathie bis zur Erblin- dung, neuropathische Veränderun- gen und Amputationen. Darüber hinaus sind insbesondere Patienten mit einem Typ-1-Diabetes und einer frühen Diabetesmanifestation mit ei- ner deutlich erhöhten Mortalität be- lastet. Die Frage, ob die Entstehung oder die Progression diabetischer Langzeitfolgen durch eine gute Blut- zuckereinstellung günstig beeinflußt werden kann, war bisher wissen- schaftlich nicht eindeutig zu beant- worten. In bisher publizierten offe- nen Studien (beispielsweise Steno- Studie, Oslo-Studie, Kroc-Studie, Stockholm-Studie), die an Patienten mit einer unterschiedlich langen Dia- betesdauer durchgeführt worden sind, waren zum Teil widersprüchli- che Ergebnisse erzielt worden.
Die DCCT-Studie hatte 1985 be- gonnen und wurde im Juni 1993 of- fengelegt. Die Patienten waren im Durchschnitt über sechs bis sieben, mindestens aber über drei Jahre in der aufwendigen Studie betreut wor- den. Insgesamt waren 29 Zentren be- teiligt, und 1422 Patienten kamen zur Auswertung. Es ist sehr beachtlich, daß nur 19 der ursprünglich rekru-
tierten Patienten ausfielen, und zwar elf durch das Ableben der Probanden und nur acht durch ein Ausscheren aus der Studie. Dies zeigt das hohe Engagement, mit dem das Programm von seiten der beteiligten Zentren betrieben wurde. Mir ist keine ähn- lich große Studie mit einer so gerin- gen Ausfallrate bekannt.
In die Studie waren ausschließ- lich Typ-1-Diabetiker mit einem Al- ter von 13 bis 39 Jahren aufgenom- men worden. Außerdem wurden Pa- tienten mit einer Kreatininerhöhung und Patienten mit einer schweren nicht-proliferativen Retinopathie und solche mit einer proliferativen Retinopathie ausgeschlossen. Initial wurde randomisiert in eine Gruppe, die mit einer „konventionellen" Insu- lintherapie, und eine zweite, die mit einer „intensivierten" Insulinthera- pie behandelt wurde. Die intensiv be- handelten Patienten wurden zu Be- ginn stationär eingestellt, geschult und durch ein Team aus Diabetes- schwester, Diätberaterin, Psychologe und Arzt betreut. Diese Patienten wurden mit drei oder mehr Insulinin- jektionen pro Tag behandelt, oder sie bekamen eine kontinuierliche subku- tane Insulinzufuhr über eine Pumpe und mußten mindestens vier Blut- zuckerkontrollen pro Tag durchfüh- ren. Die Einstellung und die Anpas- sung der Insulindosis erfolgte nach metabolischen Kriterien durch Mes- sung des Nüchternblutzuckers, eines postprandialen Blutzuckerwerts und eines nächtlichen Blutzuckerspiegels.
Die Patienten dieser Gruppe wurden dann vom gleichen Team in Abstän- den von einem Monat ambulant ge- sehen.
Das Therapieziel in der Gruppe der „konventionell" behandelten Typ-1-Diabetiker bestand in der Ver- meidung von Symptomen der Hypo- und der Hyperglykämie Sie bekamen ein bis zwei Insulininjektionen pro
Tag, mußten ihren Blutzucker min- destens einmal pro Tag kontrollieren und wurden nur einmal alle drei Mo- nate ambulant gesehen. Die Ergeb- nisse können wie folgt zusammenge- faßt werden:
> Erwartungsgemäß zeigte sich, daß alle Patienten zunächst von der Auf- nahme in die Studie profitierten und daß sich ihr mittlerer HbAlc-Wert innerhalb der ersten sechs Monate deutlich besserte. Die intensiviert be- handelte Gruppe wies dann aber über den gesamten Verlauf der Stu- die wesentlich besseren mittleren HbAlc-Werte auf (6,8 Prozent) als die „konventionell" behandelte Gruppe, deren mittlerer HbA1c- Wert bei 8,6 Prozent lag.
> Sowohl bei Patienten ohne vorbe- stehende Retinopathie als auch bei solchen mit einer leichten Retinopa- thie wurden im Verlauf der Beobach- tungszeit von neun Jahren im Durch- schnitt progrediente diabetesspezifi- sche Augenhintergrundsveränderun- gen beobachtet; allerdings war die Progredienz bei der „konventionell"
behandelten Gruppe ganz eindeutig und signifikant stärker ausgeprägt und häufiger, als bei den intensiviert behandelten Patienten.
> Unter der intensivierten Insulin- therapie nahm die Zahl der Patien- ten mit einer konstanten Mikroalbu- minurie oder einer Albuminurie (als Zeichen der beginnenden diabeti- schen Nephropathie) nur gering zu, während die kumulative Inzidenz bei den „konservativ" behandelten Dia- betikern signifikant höher lag und nach neun Jahren etwa 30 Prozent betrug.
> Bei den Patienten, die mit einer intensivierten Insulintherapie einge- stellt waren, war nach einem fünfjäh- rigen Verlauf auch eine signifikant niedrigere Rate an diabetesassoziier- ten pathologischen neurologischen Befunden festzustellen.
Deutsches Ärzteblatt 90, Heft 30, 30. Juli 1993 (43) A1-2075
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> Unter der intensivierten Insulin- therapie war das Risiko für schwere Hypoglykämien um den Faktor 3 er- höht, wobei es dadurch aber in der Studie offensichtlich keine Todesfäl- le gab. Auch war in der intensiviert behandelten Gruppe etwas häufiger eine Gewichtszunahme festzustellen.
Nicht zu Unrecht stellte die Of- fenlegung der Ergebnisse der DCCT- Studie den Höhepunkt des diesjähri- gen Amerikanischen Diabeteskon- gresses dar. Selbstverständlich blei- ben noch viele Fragen offen, wie zum Beispiel die Frage, ob auch ältere Pa- tienten von einer intensivierten Insu- lintherapie profitieren. Lassen sich die hier erzielten Ergebnisse für jün- gere Kinder mit Typ-1-Diabetes ex- trapolieren? Wie wirkt sich eine gute
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om 23. bis 25. April 1993 fand in Bonn das „European Sym- posium on Leukodystrophy"statt. Diese Tagung wurde von Priv.-Doz. Dr. Stephan Zierz von der Neurologischen Universitätsklinik Bonn und von Priv.-Doz. Dr. Diet- rich Klingmüller vom Institut für Kli- nische Biochemie der Universität Bonn in Zusammenarbeit mit Dipl.- Psych. Axel Wrede, Informationsnetz- werk Leukodystrophie e. V. Bonn, veranstaltet. Zahlreiche renommier- te Wissenschaftler aus Europa, Au- stralien und den USA präsentierten in insgesamt 30 Vorträgen die Ergeb- nisse ihrer Forschungen auf dem Ge- biet der Hirnerkrankungen, die durch eine Degeneration der weißen Hirnsubstanz gekennzeichnet sind.
KONGRESSBERICHT
Stoffwechselkontrolle auf die Lang- zeitkomplikationen beim Typ-2-Di- abetes aus? Die Ergebnisse der DCCT-Studie belegen aber erstmals mit wissenschaftlich unanfechtbaren Methoden, daß das Risiko für diabe- tische Folgeerkrankungen beim Typ- 1-Diabetes durch eine gute Stoff- wechselkontrolle deutlich verringert werden kann. Die Resultate wurden vom Chairman der DCCT-Studie mit dem prägnanten Satz zusammenge- faßt: „Metabolic control matters"!
Professor Dr. med.
Werner A. Scherbaum Ärztlicher Direktor
der Medizinischen Klinik III Universität Leipzig
Johannisallee 32 • 04103 Leipzig
Thema des Kongresses waren Er- krankungen des Gehirns und des Rük- kenmarkes, die auf angeborenen Stoff- wechseldefekten beruhen. In mehre- ren Referaten wurden die molekular- genetischen, biochemischen, patholo- gischen und immunologischen Grund- lagen verschiedener dieser Erkran- kungen dargestellt wie zum Beispiel der metachromatischen Leukodystro- phie, des Morbus Refsum, der Peli- zäus-Merzbacher-Erkrankung und der Bogaert-Bertrand-Erkrankung.
Prof. von Bergmann, Bonn, präsentier- te neue experimentelle Untersuchun- gen zur Therapie der Zerebrotendinö- sen Xanthomatose, einer Erkrankung, die auf Grund einer Störung des Gal- lensäuremetabolismus zu schweren neurologischen Symptomen führt.
Schwerpunktthema des Sympo- siums war jedoch die Adrenoleuko- dystrophie. Die Ursache dieser Er- krankung beruht auf einem Defekt des Abbaus überlangkettiger Fett- säuren (very long-chain fatty acids, VLCFA) in kleinen Organellen der Zelle, den Peroxisomen. Dies führt dazu, daß die überlangkettigen Fett- säuren im Nervensystem und in der Nebennierenrinde in abnorm hohen Konzentrationen akkumulieren, was zu einer Störung der Funktionen von Gehirn und Nebennierenrinde führt.
Mosser und Mitarbeiter aus Straß- burg, Paris und Heidelberg berichte- ten über ihre erst vor wenigen Wo- chen publizierten molekulargeneti- schen Ergebnisse, in denen sie erst- mals das mutmaßliche Gen der Adrenoleukodystrophie identifizie- ren konnten. Während man bislang immer von einem Enzymdefekt der peroxisomalen VLCFA-CoA-Synthe- tase ausging, konnten Mosser und Mitarbeiter zeigen, daß es sich eher um einen Defekt eines Transportpro- teins aus der sogenannten „ATP-bin- ding cassette transporter protein su- perfamily" handelt, das für den Im- port von VLCFA-CoA-Synthetase in die Peroxisomen verantwortlich ist.
Dieser Defekt würde somit dazu füh- ren, daß das für den Abbau überlang- kettiger Fettsäuren notwendige En- zym zwar normal gebildet wird, je- doch nicht an den Ort seiner Wir- kung, nämlich in die Peroxisomen, transportiert werden kann.
Das klinische Erscheinungsbild der Adrenoleukodystrophie ist sehr vielfältig. Unterschiedliche Erkran- kungsformen können sowohl in der Kindheit als auch im Erwachsenenal- ter auftreten. Während bei Kindern die Erkrankung innerhalb weniger Jahre zu schwerer geistiger und mo- torischer Behinderung und häufig zum Tode führt, äußert sich bei Ju- gendlichen die Erkrankung meist nur durch eine progrediente spastische Gangstörung und leichte Sensibili- tätsstörungen, was leicht als Multiple Sklerose fehldiagnostiziert werden kann. Die klinischen, diagnostischen und therapeutischen Aspekte der Adrenoleukodystrophie wurden von Hugo Moser, Baltimore, dem Nestor auf diesem Gebiet, dargestellt. Ne- ben einem Befall des Zentralnerven-
Adrenoleukodystrophie:
Lorenzos Öl — Therapie erster Wahl?
European Symposium on Leukodystrophy, Bonn, April 1993
A1-2076 (44) Deutsches Ärzteblatt 90, Heft 30, 30. Juli 1993
