THEMEN DER ZEIT
chen Fakultäten zunächst unreali- stisch erscheinen. Das Praktikum der Berufsfelderkundung läßt sich aber auch andernorts mit Hilfe von ambu- lanten Einrichtungen der gesund- heitlichen Versorgung und in Koope- ration mit anderen, nichtärztlichen Berufsgruppen realisieren. Auch die Auswertung über Falltutorien muß kein UWH-Spezifikum bleiben.
Grundsätzlich bietet das Praktikum für die Medizinsoziologie, aber auch für die Medizinische Psychologie ei- nen guten Ansatzpunkt, ihre Inhalte zu veranschaulichen und praxisnäher zu gestalten.
Übertragbar bleibt schließlich die Erkenntnis, daß eine auf das Krankenhaus beschränkte Ausbil- dung den heutigen Erfordernissen ei- ner adäquaten medizinischen Ver- sorgung nicht mehr gerecht werden kann.
91 (1994) A-952-956 [Heft 14]
Literatur
[1] World Conference on Medical Education:
Report, Edinburgh 1988
[2] Robert-Bosch-Stiftung: Das Arztbild der Zukunft, Gerlingen 1989
[3] Wissenschaftsrat: Leitlinien zur Reform des Medizinstudiums, Drs. 814/92, Bre- men 1992, S. 2
ebd. S. 45
Bundesministerium für Jugend, Familie, Frauen und Gesundheit: Siebente Verord- nung zur Änderung der Approbationsord- nung für Ärzte, Bundesrats-Drucksache 632/89
[6] Barrows, Howard, S.: How to Design a Problem-based-Curriculum for the Precli- nical Years, New York 1985
s. World Conference on Medical Educati- on, aaO., ebenso: Wissenschaftsrat, aaO., S. 51
s. Wissenschaftsrat, S. 62/63
siehe zum Beispiel das SGB V sowie die Vorschläge der Enquete-Kommission zur Strukturreform in der gesetzlichen Kran- kenversicherung von 1990 zum Bereich Prävention und Rehabilitation, aber auch das Jahresgutachten des Sachverständi- genrates für die Konzertierte Aktion im Gesundheitswesen 1992 zum Primärarzt- modell und zur ambulanten Rehabilita- tion.
Anschrift der Verfasser.
Dipl.-Sozialarbeiter W. Kunstmann, Prof. Dr. J. Bircher,
Universität Witten/Herdecke, Medizinische Fakultät, Alfred-Herrhausen-Str. 50 58448 Witten
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AUFSÄTZE / BERICHTE
Mammographie-Studie
Im Oktober 1990 begann die dreijährige flächendeckende Mam- mographie-Studie unter Mitwirkung aller 44 mammographierenden Ärzte in den Bezirken Aurich und Braun- schweig der Kassenärztlichen Verei- nigung Niedersachsen. Die wissen- schaftliche Leitung hatten Prof. Dr.
med. Hans-Joachim Frischbier, Hamburg, und Prof. Dr. med. Wal- ther Hoeffken, Köln. Die Deutsche Gesellschaft für Senologie, klinische und methodische Hochschuleinrich- tungen, Selbstverwaltungsgremien und das Bundesministerium für For- schung und Technologie waren betei- ligt.
Qualität in der Versorgung wird nicht durch externe Vorschriften ge- währleistet, sondern durch die Ärzte und ihre Mitarbeiter in den Praxen, die die Qualität in der täglichen Ar- beit sicherstellen. Ihr Bewußtsein, ih- re Fähigkeiten und ihre Möglichkei- ten im Hinblick auf Aufgaben, In- strumente und Ziele der Qualitätssi- cherung galt es zu erweitern. Das Qualitätssicherungsprogramm der Deutschen Mammographie-Studie (DMS) umfaßte die Fortbildung der mammographierenden Ärzte und des Praxispersonals, technische Quali- tätssicherungsmaßnahmen und die Entwicklung einer Standarddoku- mentation. Die Untersuchungsergeb- nisse konnten so den mammogra- phierenden Ärzten zurückgemeldet werden.
• Insgesamt 58 627 systema- tisch dokumentierte Untersuchungen an 33 353 über den Studienzweck und die Datenspeicherung aufgeklär- ten Frauen zeigten eine deutliche Verbesserung der Untersuchungs- qualität. Dies wurde im Zeitverlauf erkennbar an einer Abnahme der Häufigkeit veranlaßter Zusatzunter- suchungen bei gleichzeitigem An- stieg der Entdeckungsraten und des positiven Prädiktionswertes einer durchgeführten Biopsie.
Wurde im ersten Studienjahr noch bei 26 Prozent aller Biopsien ein Karzinom entdeckt, war dies im dritten Jahr bei 46 Prozent aller Bi- opsien möglich. Damit war eine Ein- sparung von stationären Leistungen verbunden. Das Qualitätssicherungs- programm erwies sich damit als ko- stensparende Investition. Spätestens im dritten Jahr sind die Prozeß- und frühen Ergebnisparameter der de- zentralen ambulanten Versorgung vergleichbar mit denen internationa- ler Studien, die in zentralisierten Versorgungsstrukturen durchgeführt worden waren. Nach einer Hoch- rechnung werden die Kosten je geret- tetem Lebensjahr in der Bundesre- publik Deutschland aber deutlich hö- her sein als beispielsweise im zentra- lisierten Früherkennungsprogramm der Niederländer.
Die Anforderungen der DMS an die Gerätequalität sind bereits in die im Jahr 1993 modifizierte technische Deutsches
Arzteblatt
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Systematische
Früherkennung ab Fünfzig
1989 empfahl der Arbeitsausschuß „Krebsfrüherkennungsrichtlinien" des Bun- desausschusses der Ärzte und Krankenkassen eine Feldstudie, um die Modali- täten einer Einbeziehung der Mammographie in das deutsche Krebsfrüherken- nungsprogramm zu prüfen (Deutsche Mammographie-Studie). Grundlage wa- ren Studienergebnisse aus den USA, Schweden, England und den Niederlan- den, die zeigen konnten, daß die Sterblichkeit am Mammakarzinom durch ei- ne Früherkennungs-Mammographie bei symptomlosen Frauen ab 50 Jahren um 30 bis 50 Prozent gesenkt werden kann.
A-956 (28) Deutsches Ärzteblatt 91, Heft 14, 8. April 1994
Foto: Berufsverband der Frauenärzte e.V./ Sigrun Heibach, Public Communications, Frankfurt
Die „Deutsche Mammographie-Studie" hat ermittelt, daß die Sterblich- keit am Mammakarzinom durch eine Früherkennungs-Mammographie bei Frauen ab 50 Jahren um 30 bis 50 Prozent gesenkt werden kann.
THEMEN DER ZEIT
Richtlinie eingegangen. Weitere Empfehlungen zur Einführung der Mammographie in das Krebsfrüher- kennungsprogramm betreffen unter anderem:
die Teilnahme der mammogra- phierenden Ärzte an spezifischen Fortbildungsveranstaltungen in Form von mindestens drei gestuften Kur- sen mit je acht Stunden, abgeschlos- sen durch je ein Testat. Wegen des raschen technischen Fortschritts soll- te die Zulassung auf zwei Jahre befri- stet und jährlich von weiteren Kursen begleitet sein.
Kontinuierliche Fortbildung
Praxismitarbeiterinnen sollten kontinuierlich fortgebildet werden, nicht zuletzt wegen der hohen Fluk- tuation in den Arztpraxen. Vor-Ort- Schulungen sind dabei besonders zu empfehlen. Der Ausbildungsstand von MTA-R ist aufgrund ihrer Aus- bildungsordnung höher, deshalb soll- te die Screening-
Mammographie nur von entsprechend qualifiziertem Perso- nal durchgeführt werden.
• Sämtliche Mammographien so- wie die Zusatzunter- suchungen und die Biopsieempfehlun- gen sollten mit ihren Ergebnissen standar- disiert dokumentiert, ausgewertet und zu- rückgemeldet wer- den. Eine funktions- fähige Konsiliarebe- ne — Angebot der Be- ratung bei schwieri- gen Fällen — wird als
notwendige Bedingung für die Orga- nisation des mammographischen Früherkennungsprogramms angese- hen. Eine fallbezogene und ärztliche, primär der Patientenversorgung die- nende Organisation der Qualitätssi- cherung dürfte Akzeptanz- und Wirksamkeitsvorteile gegenüber ei- ner überwiegend statistisch organi- sierten Struktur haben. Eine periodi- sche Auswertung der Konsil-Doku-
BERICHTE
mentation ergibt fortbildungsrele- vante Hinweise, mit welchen Proble- men und Konsequenzen das Konsil- verfahren durchgeführt wird.
Anforderungskatalog definiert
Für die Bestellung eines Konsi- liarius ist von der DMS ein Anfor- derungskatalog definiert worden.
Grundsätzlich sollte jeder Vertrags- arzt selbstverantwortlich entscheiden können, mit welchem Konsiliarius er zusammenarbeitet und wieviele Fälle er zuweist. Die Verantwortung für das Management der Patientinnen verbleibt in der Hand der niederge- lassenen Ärzte.
Eine partielle Doppelbefundung
— Einholen einer Zweitmeinung zu allen Biopsieempfehlungen — er- scheint nach den Ergebnissen der DMS praktikabel und finanzierbar.
Die Dokumentation aller Biopsie- ergebnisse sollte über die Konsiliar- einrichtungen erfolgen. So wird auch
ohne Krebsregister die Registrierung von Intervallfällen und ihre systema- tische Analyse durch die Konsiliarii möglich.
In Übereinstimmung mit Ent- wicklungen auf europäischer Ebene wird über die Aufgaben der Konsili- arstufe hinaus die Einrichtung einer kleinen Anzahl von Referenzzentren für die Screeningmammographie für nötig gehalten. Die Aufgaben dieser
Zentren sind durch das Programm EUREF der Europäischen Union de- finiert und können auch im dezentra- len System der Bundesrepublik Deutschland übernommen werden.
Diese Zentren sollen den Stand der Qualitätssicherung systematisch be- obachten, die wissenschaftliche Wei- terentwicklung der Brustkrebsfrüh- erkennung betreiben und (regionale) Arbeitsgemeinschaften der mam- mographischen Konsiliarärzte leiten.
Eines der Zentren muß besondere Verantwortung für Zulassungsprü- fungen und Fortbildung übernehmen (Trainingszentrum).
Im Sinne einer Einstiegslösung empfiehlt die DMS, mit einem syste- matischen Füherkennungsprogramm für Frauen ab 50 Jahre zu beginnen Auf eine obere Altersgrenze kann wegen der ohnehin stark abnehmen- den Beteiligung höherer Altersgrup- pen verzichtet werden. Untersu- chungswillige Frauen zwischen dem 40. und 50. Lebensjahr sollten in ko- ordinierte kontrollierte Forschungs- vorhaben wie das geplante der UICC aufgenommen werden, um an mög- lichst großen Kollektiven zügig stati- stisch aussagefähige Daten zur Frage der unteren Altersgrenze zu erhal- ten. Das Früherkennungsintervall sollte ein bis zwei Jahre betragen.
Ein einjähriges Intervall ist zum Bei- spiel zu empfehlen bei positiver Fa- milienanamnese, für Frauen mit dichten Brüsten, bei Fehlen von Vor- aufnahmen und bei mammogra- phisch nachweisbaren Mikroverkal- kungen benigner Genese.
Die Allgemeinmediziner halten den wichtigsten Schlüssel für die In- anspruchnahme der Mammographie.
Sie müssen über den Wert der mam- mographischen Früherkennung gründlich informiert, ihr Zuwei- sungsverhalten beobachtet werden.
Ergebnisse und Empfehlungen der Deutschen Mammographie-Stu- die werden zur Zeit im Arbeitsaus- schuß „Krebsfrüherkennungsrichtli- nien" geprüft. Der Abschlußbericht der Studie wird in Kürze als Buch er- scheinen.
Prof. Dr. med. Bernt-Peter Robra Universität Magdeburg
Dipl.-Päd. Marie-Luise Dierks Medizinische Hochschule Hannover
Deutsches Ärzteblatt 91, Heft 14, 8. April 1994 (29) A-957
