as Mammakarzinom reprä- sentiert nach wie vor eine der wichtigsten Todesursa- chen der Frau, wobei sogar eine stei- gende Inzidenz zu beobachten ist. Je- de neunte Frau erkrankt heute an Brustkrebs (4); bei familiärer Bela- stung liegt das Risiko noch deutlich höher.
Hauptziel der Mammadiagno- stik ist heute die Detektion von Mammakarzinomen im frühen, sub- klinischen Stadium, da nur so eine Chance besteht, die Prognose der Pa- tientin entscheidend zu verbessern.
Die Röntgen-Mammographie ist oh- ne jeden Zweifel nach wie vor das Verfahren der Wahl für die primäre Diagnostik und Nachsorge sowohl der asymptomatischen wie auch (in Kombination mit dem hochauflösen- den Mamma-Ultraschall) der sym- ptomatischen Patientin (51). Insbe- sondere die Einführung der Scree- ning-Mammographie hat erstmals zu einer signifikanten Reduktion der Mortalität von Brustkrebspatientin- nen geführt.
Parallel zu den operativen und nichtoperativen Fortschritten in der
chirurgisch-/gynäkologischen Onkolo- gie hat sich jedoch in den letzten Jah- ren auch das Anforderungsprofil an die bildgebende onkologische Dia- gnostik verändert. Neben der pri- mären Karzinomdiagnostik muß un- ter den verschiedenen prinzipiell ver- fügbaren Differentialtherapien die je- weils geeignete Behandlungsform festgelegt und die Nachsorge der mul- timodal therapierten Patientin mit ho- her diagnostischer Sicherheit gewähr- leistet werden.
Die heutigen diversifizierten Therapieentscheidungen sollten auf einem bildgebenden Verfahren beru- hen, das maligne Läsionen mit höch- ster Sensitivität erfaßt und dessen dia- gnostische Genauigkeit durch die ver- schiedenen operativen und nichtope- rativen Verfahren, denen die Brust unterworfen wird, nicht beeinträch- tigt wird.
Mit der MR-Mammographie (MRM) steht heute ein Verfahren zur Verfügung, das eine bislang uner-
reichte Sensitivität bei der Diagnostik des primären Mammakarzinoms wie auch bei der Diagnostik selbst klein- ster Rezidivherde in der vortherapier- ten Brust bietet (30, 38, 52). Damit die Patientinnen von den Vorteilen des Verfahrens jedoch tatsächlich profi- tieren können, ist ein gezielter und sachgerechter Einsatz des Verfahrens sowie eine optimale Untersuchungs- technik unabdingbare Voraussetzung.
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Die MR-Tomographie ist ein mo- dernes Schnittbildverfahren, das auf der Charakterisierung unterschiedli- cher Gewebe aufgrund ihrer magneti- schen Eigenschaften basiert. Für die Bildgenerierung werden ein starker Magnet (Feldstärke bis 1,5 Tesla, ent- sprechend dem 15 000fachen Erdma- gnetfeld) und Hochfrequenzwellen etwa im Bereich von UKW-Radiosen- dern eingesetzt.
Die MR-Mammographie ist ein MR-tomographisches Spezialverfah- ren, bei dem die Detektion von Tumo- ren über die Darstellung angioneo-
MR-Mammographie
Christiane Kuhl · Hans Schild
Von allen derzeit zur Verfügung stehenden mammadia- gnostischen Untersuchungsverfahren ist die Magnetre- sonanztomographie der Brust (MR-Mammographie) das bei weitem sensitivste Verfahren zur Detektion invasiver Mammakarzinome. Diese werden aufgrund ihrer angio- neogenetischen Aktivität zuverlässig dargestellt. Die MR- Mammographie sollte gezielt vor allem dann eingesetzt werden, wenn die konventionellen Verfahren (Mammogra- phie und Mammasonographie) keine Klärung ermögli- chen: bei erschwerter Beurteilbarkeit von Mammographie und Ultraschall (zum Beispiel durch Narben nach bruster- haltender Therapie und Radiatio, bei Prothesenträgerin-
nen), bei unklaren mammographi- schen Befunden, bei klinischem Kar-
zinomverdacht und unauffälligem Befund in den konven- tionellen Verfahren, vor geplanter brusterhaltender Thera- pie zum Ausschluß weiterer, konventionell okkulter multi- zentrischer Tumorherde. Da die angioneogenetische Akti- vität von präinvasiven, intraduktalen Karzinomen variiert, ist auch die Sensitivität der MR-Mammographie für diese Tumorstadien deutlich niedriger als für invasive Karzino- me.
Schlüsselwörter: Mammakarzinom, Diagnostik, Mammo- graphie, MR-Mammographie, Sensitivität
ZUSAMMENFASSUNG
MRI of the Breast
Of all breast imaging modalities, breast MRI has been dem- onstrated to be by far the technique with highest sensitivity for invasive breast cancers. Detection of malignant lesions by breast MRI is based on their angiogenic activity. Breast MRI should be used selectively in cases where conventional im- aging modalities (mammography and high-frequency breast ultrasound) remain inconclusive: In cases with impaired diag- nostic potency of conventional methods (e. g. scar formation
after breast-conservation and radiation therapy or in cases after implant surgery), in cases with
questionable conventional imaging findings, to rule out con- ventionally occult multicentric tumor growth before a breast- conserving therapy is initiated. Because the angiogenic activi- ty of intraductal cancers (DCIS) is variable, sensitivity of breast MRI for DCIS is lower than for invasive cancer stages.
Key words: Breast cancer, diagnosis, mammography, breast MRI, sensitivity
SUMMARY
D
Radiologische Universitätsklinik (Direktor:
Prof. Dr. med. Hans H. Schild), Rheinische Friedrich-Wilhelms-Universität, Bonn
genetisch aktiver Areale nach i. v.- Injektion eines MR-Kontrastmittels (Gadolinium-Verbindungen) erfolgt.
Das Prinzip der MRM besteht darin, pathologische Veränderungen aufgrund ihres besonderen Kontrast- mittel-Anreichungsverhaltens zu de- tektieren und zu charakterisieren.
Hierzu wird eine Gadolinium-Verbin- dung (in der Regel Gd-DTPA) i. v.
injiziert, die in malignen Tumoren rasch und stark anflutet.
Ursächlich ist nach derzeitigem Kenntnisstand eine angioneogene- tisch bedingte lokale Änderung der Gewebsvaskularisation (7, 10, 12, 21, 61, 62). Diese Änderung der Vaskula- risation findet sich regelhaft bei inva- siven Karzinomen (allerdings auch bei einer Anzahl benigner Verände- rungen). Maligne Veränderungen sind daher nach Gadolinium-Injektion als frühzeitig anreichernde (das heißt sig- nalreiche) Strukturen gegenüber dem umgebenden signalarmen Drüsenge- webe abgrenzbar. Um diese relativ rasch ablaufenden Veränderungen zu erfassen, erfolgen die Aufnahmen re- petitiv in sehr rascher Folge (soge- nannte dynamische Untersuchung).
Gleichzeitig erfordert die genaue Be- urteilung morphologischer Details und die Detektion auch kleinster (we- nige mm großer) anreichernder Her- de eine sehr hohe räumliche Auflö- sung. Die MRM stellt damit beson- ders hohe Anforderungen an die tech- nische Leistungsfähigkeit der MR-Sy- steme.
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Für die MRM werden keine ioni- sierende (Röntgen-)Strahlung oder radioaktive Substanzen benötigt; das Verfahren ist damit in etwa so scho- nend wie der Ultraschall. Das für die MR-Tomographie verwendete Kon- trastmittel zeichnet sich – auch im Vergleich zu modernen Röntgenkon- trastmitteln – durch eine extrem gute Verträglichkeit aus. Gängige Kontra- indikationen wie Schilddrüsen- oder Nierenfunktionsstörungen spielen hier keine Rolle; entsprechend ist eine spezielle Vorbereitung der Patientin (zum Beispiel Nüchternheit) nicht er- forderlich.
Für die Untersuchung wird die Patientin in Bauchlage im MR-Tomo- graphen positioniert. Die Untersu- chungsdauer beträgt im Regelfall un- ter 20 Minuten und liegt damit deut- lich unter der Untersuchungsdauer praktisch aller sonstigen MR-tomo- graphischen Verfahren – obwohl in dieser Zeit weitaus mehr Aufnahmen angefertigt werden. Während der Un- tersuchung treten laute Klopfgeräu- sche auf. Dieser Lärm wie auch die mehr oder weniger beengten Platz- verhältnisse im Magneten sind ur- sächlich dafür, daß die Untersuchung von vielen Patientinnen als subjektiv belastend und unangenehm empfun-
den wird. Zur Vermeidung von Äng- sten ist sicher der persönliche Zu- spruch vor und während der Untersu- chung das wichtigste; eine dennoch auftretende Klaustrophobie kann nor- malerweise durch Injektion von bei- spielsweise Diazepam über den lie- genden venösen Zugang problemlos beherrscht werden.
Neuere MR-Systeme bieten durch eine wesentlich großzügigere Bauweise mehr Platz für die Patientin;
mit den meisten der heute verfügba- ren „offenen MR-Systemen“ ist eine
MR-mammographische Diagnostik jedoch nicht möglich, da diese Syste- me den besonderen technischen An- forderungen (erforderliche räumliche beziehungsweise zeitliche Auflösung) nicht genügen. Nach derzeitigem Kenntnisstand sind für die MRM-Sy- steme mit einer Feldstärke von min- destens 0,5 T erforderlich.
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Die diagnostische Leistungs- fähigkeit der MRM ist für invasive und präinvasive (intraduktale, In-situ-) Karzinome unterschiedlich.
Dies erklärt sich dadurch, daß eine substantielle Angioneo- genese erst mit invasivem Tu- morwachstum regelhaft asso- ziiert ist (möglicherweise so- gar invasives Wachstum über- haupt erst ermöglicht), während sie im präinvasiven Stadium noch fehlen kann.
Da andererseits die durch Angioneogenese veränderte Vaskularisation die entschei- dende Grundvoraussetzung für die MR-mammographi- sche Detektabilität einer Lä- sion ist, unterscheidet sich die Treffsicherheit der MRM für invasive und intraduktale Tu- morstadien erheblich. Im fol- genden werden daher intra- duktale und invasive Karzi- nome getrennt abgehandelt.
Wie bei den anderen Verfah- ren der diagnostischen Radio- logie gilt genauso auch für die MRM, daß die praktische Er- fahrung des Untersuchers die diagnostische Treffsicherheit des Verfahrens maßgeblich beein- flußt. Dieser Faktor ist nach unserer Sicht mindestens ebenso wichtig wie sämtliche technischen Gesichtspunk- te.
Sensitivität für invasive Karzinome
Von allen heute verfügbaren mammadiagnostischen Untersu- chungsmethoden ist die MRM das bei weitem sensitivste Verfahren zum Nachweis invasiver Mammakarzino-
1 a
1 b
Abbildungen 1a) und b): Röntgen-Mammographie in cranio-cau- daler Ebene beidseits. 44jährige Patientin, die aufgrund einer langjährigen Mammillenretraktion links zur Mammographie überwiesen wurde. Röntgenmammographisch links unauffälliger Befund. Rechts fand sich auf der kranio-kaudalen Aufnahme in- nen eine suspekte irreguläre Verdichtung (1a) ohne Mikroverkal- kungen, die in der mediolateralen sowie der MLO-Aufnahme ohne sicheres Korrelat blieb.
me. Durch eine Reihe von Studien ist an mittlerweile über 25 000 Patientin- nen dokumentiert worden, daß die Sensitivität für invasive Karzinome bei 98 bis 99 Prozent liegt (11, 13, 23, 25, 26, 31–36, 44, 52, 65). Ein MR- mammographisch nicht darstellbares, das heißt nicht KM-anreicherndes in- vasives Mammakarzinom ist
so selten, daß ein solcher Fall stets Anlaß zur Suche nach technischen Fehlern geben sollte (14).
Die Sensitivität der konventionellen Untersu- chungsverfahren wird durch den additiven Einsatz der MRM substantiell verbessert.
Die konkreten Ergebnisse schwanken je nach Patien- tenselektion: Bei den MR- mammographisch untersuch- ten Patientinnen handelt es sich in der Regel um vorselek- tierte diagnostische Problem- fälle, so daß in den zur The- matik publizierten Studien die Sensitivität der konven- tionellen Verfahren deutlich niedriger ausfällt als unter Screening-bedingungen. In der Regel liegt die Sensitivität der konventionellen Verfah- ren im Vergleich zur MRM bei 50 bis 85 Prozent; je nach Zusammensetzung des Patientenkollektivs kann die MRM somit eine Verdoppe- lung der Sensitivität bewir- ken! Speziell beim Einsatz bei präoperativen Patientinnen werden in bis zu 34 Pro- zent der Fälle zusätzliche ipsi- laterale, in weiteren 5 Pro- zent zusätzliche kontralatera- le konventionell okkulte Kar- zinome gefunden (13, 25, 26, 52, 65).
Bei den ausschließlich MR-mammographisch detek-
tierten Karzinomen handelt es sich darüber hinaus in der Regel um Früh- stadien; in unserem Kollektiv lag die durchschnittliche Größe der aussch- ließlich MR-mammographisch sicht- baren Karzinome bei 8 mm (44). Die MRM trägt somit möglicherweise zur Verbesserung der Prognose durch ei- ne Vorverlegung der Diagnose bei.
Dies ist (neben der fehlenden Strah-
lenbelastung) ein grundsätzlicher Un- terschied zur Szintimammographie, die Karzinome in aller Regel erst dann detektiert, wenn sie klinisch oh- nehin auffällig, das heißt tastbar, wer- den. Entsprechend verweisen die Ver- treter der Szintimammographie dar- auf, daß die Abklärung palpabler Be-
funde die Domäne dieses Verfahrens darstelle. Zur endgültigen histologi- schen Abklärung palpabler Herde steht aber heute die Stanzbiopsie zur Verfügung; da gleichzeitig eine Früh- erkennung von Karzinomen mit der Szintimammographie nicht möglich ist, ist der Stellenwert dieses Verfah- rens in der modernen Mammadiagno- stik für uns kaum erkennbar.
Sensitivität für intraduktale (In-situ-)Karzinome
Die Sensitivität der MRM für intraduktale (In-situ-)Karzinome (DCIS) liegt aufgrund der variablen angioneogenetischen Aktivität dieser Läsionen deutlich niedriger als für in- vasive Stadien. Nur etwa 85 Prozent der intraduktalen Karzinome ent- wickeln überhaupt eine MR-mammo- graphisch nachweisbare Kontrast- mittelanreicherung (16, 22, 53). Die Sensitivität der MRM für In-situ-Kar- zinome ist demnach aufgrund der bio- logischen Hürde der „Angioneogene- se“ a priori begrenzt. Unter der anrei- chernden Fraktion der In-situ-Karzi- nome ist darüber hinaus in bis zu der Hälfte der Fälle eine nur unspezifi- sche Anreicherung zu verzeichnen, so daß die Diagnose längst nicht in allen Fällen allein aufgrund der MRM zu stellen wäre. In der Röntgenmam- mographie können In-situ-Karzinome meist durch den Nachweis von Mikro- kalk diagnostiziert werden; dieser ist in der MRT jedoch prinzipiell nicht sichtbar, so daß auch auf diese Weise keine Diagnose möglich ist. Somit ist für die DCIS-Diagnostik die Rönt- gen-Mammographie weiterhin uner- läßlich. Andererseits können – wenn auch sehr viel seltener – durch die MRM zusätzliche (insbesondere ent- differenzierte) In-situ-Karzinome dia- gnostiziert werden, wenn diese keinen Mikrokalk ausprägen und damit dem röntgenmammographischen Nach- weis entgehen. Somit ergeben sich beim additiven Einsatz von Mammo- graphie und MRM – und nichts ande- res wird befürwortet – mögliche Vor- teile auch für die Diagnostik des DCIS.
Spezifität
Eine lokal verstärkte Vaskulari- sation ist nicht spezifisch für malignes Wachstum, sondern kann auch durch reparativ-entzündliche, durch beni- gne neoplastische wie auch nichtneo- plastische Veränderungen induziert werden. Demnach kann allein qualita- tiv, das heißt nach Vorhandensein oder Fehlen einer Kontrastmittelan- reicherung, nicht über Benignität oder Malignität entschieden werden;
die Spezifität läge dann bei unter 30
1 c
1 d
1 e
Abbildungen 1c) und d): MR-Mammographie, eine Schicht der dy- namischen Serie vor (c) beziehungsweise in der Frühphase nach (d) Gd-DTPA-Injektion. 1e): Zu c und d korrespondierende Schicht nach Subtraktion. In der MR-Mammographie zeigt sich hier in allen Aufnahmen ein 1,5 cm großes Mammakarzinom rechts im oberen/inneren Quadranten mit intraduktalem Ausläufer.
Prozent. Daher wurde schon früh nach Wegen zur Differenzierung von benignen beziehungsweise physiolo- gischen gegenüber malignen anrei- chernden Veränderungen gesucht. In initialen Publikationen wurden eine Quantifizierung der Anreicherung und „Anreicherungsschwellenwerte“
vorgeschlagen, um die Differenzie- rung zu verbessern (31, 34, 38); mit zu- nehmender Erfahrung wurde jedoch deutlich, daß dies bei weitem nicht ausreicht (17). Seither wurden vielfäl- tige Studien zur Verbesserung der Spezifität unternommen; heute sind diverse funktionelle und morphologi- sche Kriterien zur Charakterisierung anreichernder Läsionen (2, 6, 9, 17, 20, 24, 39, 43, 46–48, 50) etabliert.
Werden sämtliche dieser verfügbaren diagnostischen Kriterien in die Befun- dung integriert, so ergibt sich bereits für die MRM alleine eine Spezifität von deutlich über 80 Prozent. Die Spezifität der MRM ist somit – bei gleichzeitig substantiellem Gewinn an Sensitivität – mit der der Mammogra- phie vergleichbar (54). Dabei sollte die MRM additiv zu den konventio- nellen Verfahren eingesetzt und alle Befunde – zusammen mit anamnesti- schen und klinischen Daten – in Sy- nopsis beurteilt werden.
Insbesondere bei sehr jungen prämenopausalen Patientinnen und bei postmenopausalen Patientinnen unter hormoneller Substitutionsthe- rapie (HST, speziell gestagenhaltige Kombinationspräparate) kann es zu fokalen Kontrastmittelanreicherun- gen kommen, die von malignen Ver- änderungen schwer zu unterscheiden sind (41, 45). Daher ist insbesondere bei sehr jungen Patientinnen (zum Beispiel bei Hochrisikopatientinnen mit vermutetem familiären Mamma- karzinom) die Indikation zur MRM restriktiv zu stellen; eine besondere Expertise des Untersuchers wird hier absolut unerläßlich. Bei HST ist unter Umständen ein Absetzen der Medi- kation für sechs Wochen erforderlich.
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Die Röntgen-Mammographie und die Sonographie (mit mindestens 7,5 MHz) sind und bleiben unange-
fochten die Verfahren der ersten Wahl zur Vorsorge der asymptomatischen wie auch zur primären Diagnostik der symptomatischen Patientin. Diagno- stische Schwierigkeiten können aller- dings bei dichtem Drüsenkörper, aus- geprägten fibrös-mastopathischen Veränderungen, inhomogener Involu- tion oder intramammären Vernarbun- gen auftreten. Die MRM sollte gezielt zur Lösung solcher diagnostischen
Problemfälle eingesetzt werden. Dar- über hinaus sollte die MRM zur Ver- besserung des präoperativen lokalen Staging vor geplanter brusterhalten- der Therapie eingesetzt werden (Text- kasten). Die verschiedenen Indikatio- nen sind im einzelnen:
1Identifikation von Tumorrezi- diven beziehungsweise Differenzie- rung von Narbe versus (Rezidiv-)Tu- mor.
Bei der brusterhaltenden Thera- pie verursachen die Karzinomextirpa- tion wie auch die nachfolgende Radia-
tio erhebliche Vernarbungen des Drü- senparenchyms, die die Treffsicher- heit der konventionellen Verfahren erheblich beeinträchtigen. Mammo- graphisch wie auch sonographisch im- ponieren intramammäre Narben – ge- nauso wie Karzinome – als irreguläre Strukturverdichtungen beziehungs- weise echoarme Raumforderung mit Schallschatten. Somit können Narben anhand konventioneller Verfahren oft nur durch Kontrolluntersu- chungen und im Verlauf von Rezidivtumoren unterschie- den werden. Gerade bei den als Risikogruppe geltenden brusterhaltend therapierten Patientinnen ist aber ein Ma- ximum an Sensitivität und Spezifität in der Diagnostik beziehungsweise dem Aus- schluß eines Rezidivs gefor- dert.
Diese Forderung wird durch die MRM erfüllt (35):
Nach Abklingen der akut- entzündlichen Veränderun- gen nach Strahlentherapie ist die resultierende Fibrosie- rung des Drüsenparenchyms für die MRM unproblema- tisch und erleichtert die Dia- gnostik sogar, so daß Karzi- nomrezidive MR-mammo- graphisch sehr einfach und zuverlässig von Vernarbun- gen zu unterscheiden sind.
Analoges gilt für Patientin- nen, die repetitiv Biopsien mit benignem Resultat unter- zogen wurden. In solchen Fäl- len kann die intramammäre Narbenbildung fokale Ver- dichtungen mit teils erhebli- chen Architekturstörungen verursachen, die zu entspre- chend großen diagnostischen Schwie- rigkeiten führen können. Die MRM kann hier hilfreich sein, um den dia- gnostisch-therapeutischen circulus vi- tiosus (diagnostisches Problem – ope- rative Klärung – verstärkte Vernar- bung – vergrößertes diagnostisches Problem) zu durchbrechen.
1Nachsorge von Patientinnen mit Wiederaufbau/Augmentation der Brust durch Prothese:
Die Nachsorge von Patientinnen mit Prothese ist mit den konven- tionellen Verfahren außerordentlich
1 f
1 g
Abbildungen 1f) und g): Weitere Schichten nach Subtraktion. Zu- sätzlich finden sich hier kontralateral zwei weitere, 8 mm bezie- hungsweise 5 mm große Herde zentral beziehungsweise im inne- ren unteren Quadranten. Die Exzisionsbiopsie nach MR-gesteuer- ter Markierung bestätigte ein bilaterales, multizentrisches tubulä- res Mammakarzinom pT1c mit pTis (rechte Brust) beziehungswei- se pT1b (m) (linke Brust).
schwierig (58). Weder röntgenmam- mographisch noch sonographisch ist der Raum dorsal der Prothese suffizi- ent beurteilbar. Aber gerade in die- sem Areal sind zur Rezidivdiagnostik bildgebende Verfahren gefragt; die Vorderseite der Prothese ist zu- mindest noch der klinischen Palpa- tion zugänglich. Dieses Problem ist bei präpektoral inserierten Prothesen noch gravierender als bei retropekto- ralen, da hier die Wahrscheinlichkeit eines Tumorrezidivs dorsal der Pro- these noch deutlich höher anzusetzen ist. Dies gilt insbesondere dann, wenn nach subkutaner Mastektomie noch substantielle Anteile des Drüsenpar- enchyms (insbesondere retromam- millär) verblieben sind.
Für die MRM sind Prothesen jed- weder Lokalisation oder Konfigurati- on unproblematisch. Entsprechend ist durch diverse Studien belegt worden, daß die MRM das Verfahren der Wahl zur Vor- und Nachsorge von Patien- tinnen mit Endoprothesen zum Wie- deraufbau beziehungsweise zur Aug- mentation darstellt (3, 27, 35, 37). Als zusätzliche diagnostische Information bietet die MRM bei Silikonprothesen die Erfassung von etwaigen Prothe- senkomplikationen wie Rupturen oder Leckagen, Entzündungen oder Kapselfibrosen, die mit der onkologi- schen Nach- oder Vorsorge in gleicher Sitzung erfolgen kann.
1Klärung unklarer mammogra- phischer, sonographischer und/oder klinischer Befunde:
Der positive prädiktive Wert (PPV) der Röntgen-Mammographie ist relativ niedrig: Auf 100 Biopsiein- dikationen kommen in Abhängigkeit vom Alter der Patientinnen und ab- hängig von der Erfahrung der Unter- sucher 8 bis 45, im Mittel 20 richtig- positive (das heißt maligne) Resultate (29, 40, 59, 60, 64). Die Daten zu Spe- zifität und PPV, die im Rahmen der Mammographie-Screening-Projekte insbesondere der niederländischen und skandinavischen Zentren publi- ziert werden, verstehen sich zumeist als Ergebnisse der Röntgen-Mammo- graphie nach (das heißt in Kombinati- on mit) röntgenmammographisch ge- steuerter Stanzbiopsie.
Ein Verfahren, das zur Klärung fraglicher konventioneller Befunde beiträgt, könnte falsch-positive Biop-
sien vermeiden helfen. Wenn die MRM hierfür eingesetzt werden soll, muß allerdings gewährleistet sein, daß der Untersucher eine besondere Erfahrung sowohl in der MRM als auch in den konventionellen Verfah- ren besitzt und die spezifischen Limi- tationen der einzelnen Verfahren ex- akt einzuschätzen weiß (8). Darüber hinaus ist zu berücksichtigen, daß die MRM ihrerseits zusätzliche falsch-po- sitive Befunde verursachen kann. Da- her ist eine (durch Tastbefund, Mam- mographie oder Sonographie geleite- te) Stanzbiopsie eine kostengünstige- re und im Zweifelsfall sicherere Alter- native zur MRM. Alleiniger Nachteil der Stanzbiopsie ist, daß sie über et- waige weitere Läsionen in derselben oder der kontralateralen Brust keine Auskunft gibt.
1 Hilfestellung in der Diagno- stik von Patientinnen mit mammogra- phisch sehr dichter Brust, wenn gleichzeitig ein erhöhtes Mammakar- zinomrisiko vorliegt:
Die röntgenmammographisch
„dichte“, mastopathische Brust stellt ein diagnostisches Problem dar. Da sich bei diesen Frauen aufgrund des dichten, zystisch umgebauten, unruhi- gen Drüsenparenchyms meist auch ein multifokal-knotiger Tastbefund erheben läßt, ist die resultierende Verunsicherung oftmals enorm. In vielen Fällen kann die Sonographie diese diagnostischen Problemfälle klären; die eingeschränkte Sensitivität und Spezifität der Sonographie limi- tiert aber ihren klinischen Nutzen.
Die MR-mammographische Dia- gnostik wird durch einen dichten Drü- senkörper nicht beeinträchtigt. Zu be- denken bleibt aber, daß es zu sponta- nen, oft schwer einzuordnenden Kon- trastanreicherungen durch mastopa- thische Adenoseherde kommen kann, die ihrerseits Anlaß zu differentialdia- gnostischen Problemen geben kön- nen. Unserer Erfahrung nach ist die MRM bei dieser Patientengruppe al- lerdings sehr hilfreich.
1Präoperatives Staging von Pa- tientinnen mit klinisch beziehungs- weise konventionell-radiologisch nach- gewiesenem Mammakarzinom:
Die präoperative Diagnostik ist eines der wichtigsten Anwendungs- gebiete der MR-Mammographie. Sie wird bei Patientinnen eingesetzt, bei
Indikationen für die MR-Mammographie:
1Differenzierung von Narbe versus (Rezidiv-)Tumor nach brusterhaltender Therapie und Radiatio
1Nachsorge beziehungsweise Vorsorge bei Patientinnen mit Wiederaufbauplastik oder Augmentationsplastik durch Prothese
1Abklärung unklarer mammographischer, sonographischer und/oder klinischer Befunde
1Hilfestellung in der
Diagnostik von Patientinnen mit mammographisch sehr dichter Brust, wenn gleichzeitig ein erhöhtes Mammakarzinomrisiko vorliegt
1Abklärung der Mamma bei der Primärtumorsuche (CUP-Situation; carcinoma unknown primary), insbesondere axilläre Lymphknotenfilialisierung, wenn konventionelle Verfahren unauffällig sind 1In Instituten, die eine MR-
gesteuerte Drahtmarkierung anbieten können:
Präoperatives Staging bei klinisch beziehungsweise konventionell-radiologisch nachgewiesenem
Mammakarzinom vor geplanter brusterhaltender Therapie zum Ausschluß multizentrischer oder kontralateraler Tumormanifestationen
Mögliche weitere Indikationen für die MR-Mammographie:
1Monitoring einer
primären/neoadjuvanten Chemotherapie
beziehungsweise Radiochemotherapie 1Kontrolle von
Hochrisikopatientinnen (mit familiärem
Mammakarzinom)
denen aufgrund eines konventionell suspekten Befundes eine PE bezie- hungsweise Tumorektomie geplant ist. Ziel ist hier der Nachweis weiterer, konventionell okkulter, multizentri- scher Karzinomherde, bevor eine brusterhaltende Therapie initiiert wird. Hier wird in bis zu 25 Prozent der Fälle eine therapeutisch relevante Zusatzinformation durch die MRM erhoben, die zu einer Änderung der Therapieentscheidung führt: Indikati- on zur Mastektomie statt Brust- erhaltung bei eindeutig multizentri- schem Mammakarzinom, Indikation zur Erweiterung der Tumorektomie, Indikation zur primären oder neoad- juvanten Chemotherapie, Indikation zur kontralateralen PE, aber auch Re- vidierung der Indikation zur Biopsie (13, 49, 52, 57).
Die präoperative MRM sollte al- lerdings Zentren vorbehalten bleiben, die eine präoperative MR-gesteuerte Markierung der möglicherweise zu- sätzlich in der MRM gefundenen Herde anbieten können (15, 18, 44).
Das Operieren nach reinen „Ortsan- gaben“ kann weder als ausreichend sicher gelten, noch ist es mit dem Prinzip einer gewebs- und organ- schonenden Chirurgie vereinbar.
1 Abklärung der Mamma bei der Primärtumorsuche (CUP-Situati- on, carcinoma unknown primary):
Die MRM sollte insbesondere dann eingesetzt werden, wenn axilläre Lymphknotenmetastasen vorliegen und die konventionellen Verfahren keinen Tumornachweis erbringen (5, 64, 67).
1 Weitere Indikationsbereiche, die derzeit evaluiert werden:
Das Monitoring einer neoadju- vanten (Radio-)Chemotherapie. Die MRM scheint von allen verfügbaren noch das geeignetste diagnostische Verfahren zu sein, um ein Ansprechen zu dokumentieren beziehungsweise residuale Tumoranteile nachzuweisen (1, 28, 56).
Das Screening von Risikopatien- tinnen mit familiärem Mammakarzi- nom, zum Beispiel Mutationsträgerin- nen der verschiedenen BRCA-Gene (breast and ovarian cancer susceptibi- lity genes). Unsere ersten Erfahrun- gen an bislang 180 Risikopatientinnen zeigen (42), daß die MRM die Sensiti- vität der konventionellen Verfahren
verdoppelt, ohne die Rate falsch-posi- tiver Biopsien zu erhöhen. Aufgrund ihrer hohen Sensitivität und aufgrund der fehlenden Belastung durch ioni- sierende oder radioaktive Strahlung könnte die MRM demnach ein geeig- netes Verfahren zur Frühdiagnostik dieser genetisch belasteten jungen Frauen darstellen.
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Für die MRM gelten die allgemei- nen Kontraindikationen für MR-to- mographische Untersuchungen. Be- stimmte metallene Implantate können Kontraindikationen für die MRM be- deuten; diese Einschränkungen gelten jedoch nicht pauschal, so daß zur Klärung der vor Ort tätige Radiologe kontaktiert werden sollte. Des weite- ren gilt es folgendes zu beachten: Prin- zipiell kann MR-mammographisch nicht zwischen einer entzündlichen Hyperämie und einer neoplastischen Angioneogenese differenziert wer- den. Entsprechend ist das Verfahren nicht geeignet, bekannte oder vermu- tete entzündliche Vorgänge artdiagno- stisch einzuordnen (zum Beispiel Dif- ferenzierung Mastitis versus inflam- matorisches Mammakarzinom) (55).
Die MRM darf nicht eingesetzt werden, um röntgenmammogra- phisch malignomsuspekte Mikrover- kalkungen „weiter abzuklären“: Ge- rade Mikroverkalkungen können Ausdruck eines intraduktalen Tumor-
wachstums sein. Die Empfindlichkeit der MRM ist aber für In-situ-Karzino- me im Zweifelsfall niedriger als die der Röntgen-Mammographie (14), so daß auch durch einen negativen MR- Befund die Indikation zur PE nicht entkräftet werden kann. (Die MRM ist dagegen durchaus indiziert, um bei suspektem Mikrokalk und geplanter PE weitere Tumormanifestationen im Rahmen des lokalen Stagings zu er- fassen.) Entsprechend kann die MRM nicht eingesetzt werden, um eine Mammographie „einzusparen“. Das Vorliegen einer aktuellen, qualitativ hochwertigen Röntgenmammogra- phie ist für eine sachgerechte MR- mammographische Diagnostik unver- zichtbar und ermöglicht eine optima- le, zuverlässige und hochsensitive Frühdiagnostik von intraduktalen wie auch invasiven, primären wie rekur- renten Mammakarzinomen.
Zitierweise dieses Beitrags:
Dt Ärztebl 1999; 96: A-1897–1904 [Heft 28-29]
Die Zahlen in Klammern beziehen sich auf das Literaturverzeichnis, das über den Son- derdruck beim Verfasser und über die Inter- netseiten (unter http://www.aerzteblatt.de) erhältlich ist.
Anschrift für die Verfasser Dr. med. Christiane Kuhl Radiologische
Universitätsklinik Bonn Sigmund-Freud-Straße 25 53105 Bonn
In den Jahren 1990 bis 1996 war es im Gebiet der ehemaligen Sowjet- union im Rahmen einer Diphtherie- epidemie zu einem 25fachen Anstieg der Diphtherieinfektionen gekom- men; am häufigsten betroffen waren Kinder im Alter von sieben bis zehn Jahren. Daraufhin wurde 1994 die zweite Booster-Impfung der Neun- jährigen auf das sechste Lebensjahr vorverlegt.
Die neue Impfstrategie zeigte Erfolg: Die Rate der Neuinfektionen konnte in dieser Altersgruppe signifi- kant gesenkt werden. Bei genauerer
Analyse erwies sich für einen ausrei- chenden Impfschutz die Zahl der Boosterungen einerseits sowie ein kurzer Abstand der Boosterungen voneinander als maßgeblich. Die neue Impfpolitik mit der frühen Zweit- Boosterung zu Schulbeginn wird da- her unverändert beibehalten. acc Vitek CR et al.: Risk of diphteria among schoolchildren in the Russian federation in relation to time since last vaccination.
Lancet 1999; 353: 355–358.
Dr. C. Vitek, Mailstop E-61, National Im- munization Program, Centers for Dis- ease Control, Atlanta, GA 30333, USA.
